CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN EL POLITRAUMATIZADO

Transcripción

1 CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS EN EL POLITRAUMATIZADO

2 ! FIJACION INTERNA PRECOZ en las primeras 24 horas. Early total care (ETC) CONTROL DEL DAÑO EN COT Damage control orthopedic surgery (DCO)

3 CONCEPTO DE CDO Cirugía mínimamente invasiva que permite: - Estabilizar los segmentos fracturados con fijadores externos provisionales, - Controlar la hemorragia, - Realizar un desbridamiento y lavado de las heridas, - Retrasar unos días el tratamiento definitivo de las fracturas BUSCANDO MEJORES CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE

4 CONCEPTO DE CDO

5 Cirugía mínimamente invasiva que pretende: - Reanimación rápida. - Primera prioridad restaurar la homeostasis. -Serie de pequeñas intervenciones quirúrgicas. - Minimizar el impacto fisiológico asociado a las intervenciones quirúrgicas. BUSCANDO MEJORES CONDICIONES GENERALES DEL PACIENTE

6 MINIMIZAR EL IMPACTO FISIOLÓGICO ASOCIADO A LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. 1. Fijación inmediata de las fracturas de huesos largos y pelvis, mediante fijación externa y/o técnicas poco invasivas 2. Reducción de luxaciones articulares. 3. Fasciotomías y desbridamiento de fracturas abiertas. 4. Técnicas radiológicas minimamente invasivas: arteriografía pélvica 5. Nuevo sistemas de fresado intramedular (RIA) 6. Enclavado de control de daños

7 FISIOPATOLOGÍA TRÍADA MORTAL DEL POLITRAUMATIZADO! 1. Hipotermia:! 2. Coagulopatía.! 3. Acidosis.

8 ! 1. Hipotermia: " Consecuencia de la hemorragia masiva y la hipoperfusión tisular. Riesgo de alteración hemodinámica, coagulopatía e inmunosupresión. " Grave si llega a <36ºC por más de 4 horas.! 2. Coagulopatía (por la hemodilución, fibrinolisis post-trauma y por la hipotermia).! 3. Acidosis (por anaerobiosis tisular y de causa yatrógena)

9 FISIOPATOLOGÍA Mecanismo para el FMO o el SDRA:! a) Hiperactivación del sistema inmune. First hit. Demostrado en ensayo clínico.! b) Varias activaciones consecutivas del sistema inmune por otras agresiones como cirugía o sepsis Second hit.! c) Activación de la respuesta compensatoria antiinflamatoria que deja al paciente en inmunosupresión.

10 Reduce la incidencia de complicaciones sistémicas y mortalidad? Estudio prospectivo DCO vs ETC (2005) 1. Reducción de la mortalidad respecto a la calculada por TRISS del 50% (20% vs 39.3%) 2. Reducción del tiempo quirúrgico 3. Reducción de los parámetros de inflamación sistémica postquirurgica en el grupo DCO

11 ! EPOFF Study Group. Impact of intramedullary instrumentation vs DCO for femoral fractures on inmunoinflamatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Pape HC, Grimme K, Van Grinsven M, Sott AH, Giannoudis P, Krettek C. J Trauma 2003! La fijación intramedular precoz de las fracturas de femur producía una respuesta inflamatoria mantenida (IL-6) que no se observaba en los pacientes tratados con CDO (2003)

12 2007! Estudio multicéntrico randomizado prospectivo.! El grupo de pacientes con shock borderline tratados con ETC tuvieron 6.69 mas de posibilidades de sufrir daño pulmonar agudo que los tratados según DCO! En los pacientes estables la esrategia ETC demostró ser más eficaz

13 ! Estudio prospectivo controlado, con una cohorte de 1070 pacientes, con un ISS de 20.7 y seguimiento de 3.5 años. Incluídos pacientes con ISS>15, supervivencia >24 hrs y no derivados a otros centros. En todos los pacientes con fracturas importantes se aplicó la estabilización inmediata con fijación externa (DCO). La OS definitiva se realizó lo más pronto posible. El grupo control fueron pacientes politraumatizados sin fracturas de gran magnitud. Se utilizó un hipotético grupo de osteosíntesis inmediata para comparar tiempos quirúrgicos, pérdida sanguínea y complicaciones, que correspondía a la conversión a osteosíntesis definitiva del grupo DCO.! CONCLUSIONES: CDO presenta menor tiempo quirúrgico menor pérdida sanguínea no asociación con mayor número de complicaciones (infección de pin, celulitis, infección de la herida quirúrgica o sepsis CDO es una estrategia segura, efectiva y ahorradora de tiempo quirúrgico en el paciente politraumatizado con múltiples lesiones.

14 INDICACION PARA CDO Y CRITERIOS DE GRAVEDAD Para la mayoría de los autores las INDICACIONES para el CDO son: # Ph<7.24 # Temperatura<35ºC # Tiempo quirúrgico>90min # Coagulopatía y transfusión de >10 unid de glóbulos rojos # Fractura bilateral de femur # Fractura inestable de pelvis con marcada hemorragia # Trauma múltiple # Pacientes ancianos traumatizados

15 INDICACIONES DE CDO. CRITERIOS DE GRAVEDAD " Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la lesión y el examen genético del paciente no son elementos prácticos para decidir la aplicación de CDO, de ahí que recurramos a la estado clínico del paciente. " Los pacientes con trauma mayor musculo-esquelético se clasifican en cuatro grupos en función de la clínica.

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18 Momento ideal para la OS definitiva en el politrauma

19 DIAS 5 a 10! Radiografía de torax sin evidencia de incremento de infiltración en el parénquima pulmonar 48 hrs antes de la intervención quirúrgica! Balance negativo de líquidos! Ppulmonar < 24 mmhg en las últimas 24 hrs.! Recuento plaquetaria > 95000! Recuento leucocitario entre 2000 y 12000! Pintracraneal de 15 cmh2o Medina Rodriguez, F. Prioridades de fijación en el polifracturado. Medigraphic Artemisa. Volumen 2, Número1. Ene-Mar 2006

20 PRIORIDADES EN EL CDO! Estabilización de fracturas pélvicas! Reducción y estabilización de luxaciones y deformidades! Desbridamiento de las fracturas abiertas! Amputación vs revascularización! Fasciotomías de las extremidades comprometidas! Estabilización de otras fracturas

21 6. Lesiones susceptibles de CDO $ Fracturas femorales. $ Fracturas pélvicas. $ Traumatismo torácico y lesión de huesos largos. $ Politraumatizado geriátrico. $ Traumatismo craneal. $ Fracturas abiertas.

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23 Fracturas femorales.! Presenta incremento de la mortalidad en relación a lesiones asociadas y alteraciones fisiológicas.! Aumento de la incidencia de SDRA y embolismo graso en fracturas bilaterales en comparación con unilaterales. Copeland CE, Mitchell KA, Brumback RJ, Gens DR, Burgess AR. Mortality in patients with bilateral femoral fractures. J.Orthop.Trauma. 1998;12:315-19! Las fracturas bilaterales indican severidad daño sistémico y mayor número de lesiones asociadas. Wu CC, Shi CH. Simultaneous bilateral femoral shaft fractures. J Trauma 1992;32: ! Fijación externa

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25 ! FRESAR: " Mayor diámetro Mayor resistencia " Más estabilidad " Menor pseudoartrosis " Más embolización " Más debris (autoinjerto)! NO FRESADO: " Menor diámetro " Menor estabilidad " Mayor pseudoartrosis " Menor embolización " Menor debris

26 ! Alternativa al CDO! En lugar de FE colocar un clavo retrógrado en las fracturas de femur de pequeño diámetro no fresado en pacientes politraumatizados como estabilizador inicial! Sin guía, sin fresa, broca iniciadora de 12.5 mm se limpia y aspira el contenido! Bloqueo distal, proximal dependiendo de situación del paciente! Excluidos pacientes con fractura bilateral de femur y MAIS torax >2

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32 Consulta quirúrgica e Inmovilización pélvica Presencia de sangre intraperitoneal? SI Laparotomía NO Angiografía Fijación pélvica

33 Posibles fuentes de sangrado en fracturas de pelvis! Dependientes de la fractura: " Extremos oseos " Plexos pélvicos venosos " Lesión arterial " Lesiones de partes blandas! Lesiones asociadas " Sangrado abdominal " Sangrado torácico " Fracturas de huesos largos

34 Puntos controvertidos: alernativas para el tratamiento inicial! CONTROL DEL SANGRADO: " Fijación externa/ No invasiva " Arteriografía/ Embolización " Laparotomía/ Packing! ESTABILIZACION DE LA PELVIS: " Fijación externa: anterior vs. Posterior " Estabilización no invasiva: cinturones pélvicos " Fijación interna inmediata

35 Axel Gansslena, Peter Giannoudis and Hans- Christoph Pape

36 EFECTOS DE LA FIJACION EXTERNA

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41 EMPAQUETAMIENTO/PACKING 1. Laparotomía media infraumbilical 2. Identificación fuente de sangrado 3. Empaquetamiento prevesical 4. Empaquetamiento 5. presacro 6. Revisión horas

42 Empaquetamiento/Packing! Revisión a la hrs. Sd compartimental, Infección! Desde las art sacroiliacas hasta area retropúbica( iliaca int + plexos venosos)! La alta proporción de lesión recomienda la suplementación con arteriografía, supervivencia 72%! Inestabilidad III-IV ATLS

43 ARTERIOGRAFIA

44 Defiende uso de C- clamp y Prepacking en paciente in extremis e inestable La angiografía es tiempo dependiente y a veces no disponible. Solo recomienda uso de angiografía en paciente estable

45 Tratamiento inicial! Estabilidad hemodinámica! Estabilidad de la fractura! Diagnóstico de la fuente de sangrado! Elección del procedimiento adecuado para detener el sangrado.

46 EVIDENCIA DISPONIBLE

47 Nivel I (proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados) No existen referencias clase 1 que permitan establecer recomendación alguna sobre el tratamiento inicial

48 Nivel II (proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar o un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes)! Qué paciente precisa fijación externa? " Paciente con fractura inestable asociada a hipotensión " Fracturas de pelvis inestables que precisen laparotomía! Qué paciente se puede beneficiar de angiografía y embolización? " Fractura de pelvis y signo de sangrado activo descartada otra causa " Fractura de pelvis y signos de sangrado intrapelvico ( hematoma retroperitoneal expansivo) durante la realización de la laparotomía " Paciente con evidencia de extravasación de contraste durante la realización del TAC con contraste

49 PUNTOS CLAVE 1. Detectar rápidamente la presencia de sangre intrabdominal 2. Elegir la mejor opción de tratamiento en caso de sangrado intrapélvico

50 T. Pohlemann, A. Gänsslen, T. Hüfner, Karim Brohi, London Hospital H.Tscherne Unfallchirurgische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover

51 Controversias! Americana: " Maniobra agresiva de resucitación " Estabilización mecánica de la pelvis (sábana) " Angioembolización inmediata " Alta mortalidad 40% en series! Centroeuropea: " Maniobra de resucitación " Estabilización mecánica de pelvis con FE o marco de Ganz " PPP (actúa sobre el sangrado venoso y disminuye el arterial), se puede complementar con angiografia para disminuir la mortalidad

52 RESUMEN ACTITUD! Corriente centroeuropea: FE C-clamp y Packing! Corriente americana: Arteriografía y FE

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54 Fracturas abiertas! TIPO I: Fractura abierta con herida limpia de longitud menor de 1 cm.! TIPO II: Fractura abierta con herida mayor de 1 cm y sin lesión extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones.! TIPO III: Fractura abierta con laceración o pérdida amplia de tejidos blandos; o bien fractura segmentaria abierta o amputación traumática. Se establecen tres subtipos: " IIIA: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a pesar de estar asociada a lesión extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energía independientemente del tamaño de la herida. " IIIB: Fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos con exposición de los fragmentos óseos y despegamiento perióstico. Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminación masiva de la herida. " IIIC: Fractura abierta asociada a lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado de lesión de tejidos blandos.

55 ! Inmovilización del miembro.! Exploración clínica del miembro afectado: coloración, temperatura, relleno capilar distal, palpación de los pulsos periféricos, y exploración neurológica. Búsqueda de cuerpos extraños.! Examen radiológico: siempre en dos proyecciones mínimo (anteroposterior y lateral).! Estudio angiográfico: solamente cuando haya signos de isquemia aguda.! Antibioterapia. Mediante antibióticos de amplio espectro.! Profilaxis antitetánica.! Posibilidad de amputación: en grados IIIC y en algunos IIIB. Mediante la escala MESS: MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R, Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA; LEAP Study Group. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma.j Trauma. 2002;52:641-9.Erratum in: J Trauma.2002; 53:48.

56 Trauma torácico y lesión de huesos largos.! Dos escuelas divergentes: Fijación precoz (ETC): seguro y beneficioso (menos 24 hrs.) Meek RN, Vivoda EE, Pirani S. Comparison of mortality of patients with multiple injuries according to type of fracture treatment- a retrospective age and injury matched series. Injury 1986; 17:2-4 Goris RJ, Gimbrere Js, Van Niekerk JL, Schoots FJ, Booy LH. Early osteosynthesis and prophylactic mechanical ventilation in the multitrauma patient. J Trauma 1982;22: CDO: tasas similares de mortalidad, SDRA, requerimientos de ventilación mecánica y estancia media en UCI. Recomiendan decisión individualizada basada en: Severidad SDRA Estado hemodinámico Tiempo quirúrgico esperado Pérdida sanguínea estimada Tipo de fractura (abierta o cerrada) Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guidelines Work Group. Practice Guidelines for the optimal timing of long- bone fracture estabillization in polytrauma patient: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2001;50:958-67

57 Politraumatizado geriátrico.! Mayor índice de mortalidad: DL50 se reduce a 20 en mayores de 65 Fractura pélvica en mayores de 55 se asocia a mayor número de lesiones arteriales y requerimiento transfusional. Greenspan L, Mc Lellan BA, Greig H, Abbreviated Injury Scale and Injury Severity Score. A scoring chart. Journal Trauma :60-64! Aumento de la mortalidad asociado a un Glasgow bajo y mayor requerimiento transfusional: Promedio de 11.5 para los que murieron por 13.9 para supervivientes transfusiones de promedio para los fallecidos por 2.9 para supervivientes. Tornetta PIII, Mostafavi H, Riina J, et al. Morbidity and mortality in elderly trauma patients. Journal Trauma :702-06

58 CONCLUSIONES 1. CDO está especialmente indicado en el paciente inestable o de extrema gravedad, y en algunos casos del borderline. 2. Lesiones especificas en las cuales la CDO debe aplicarse son: fracturas femorales (bilaterales), fracturas pélvicas con hemorragia profusa y en el politraumatizado geriátrico. 3. Subgrupos específicos del politraumatizado que se pueden beneficiar de la CDO: politrauma con TCE, con trauma torácico y con lesiones complejas en extremidades. 4. En un futuro el estudio clínico y molecular debería dar respuestas a la pregunta de cuándo aplicar la CDO. 5. Es necesaria la existencia de más estudios prospectivos para entender el papel de la CDO en el manejo del politraumatizado