Enroll Online. Accidentes no suelen suceder... Accidents aren t supposed to happen... but they do. pero a veces suceden. Regístrese por Internet

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1 Accidents aren t supposed to happen... Accidentes no suelen suceder... but they do. Our Student Accident product protects millions of kids in thousands of schools throughout the nation. pero a veces suceden. Nuestro producto de accidentes para estudiantes protege a millones de niños de escuelas en todo el país. Enroll Online Regístrese por Internet K-12 Accident plans that are available through your school: School time Accident Only 24-Hour Accident Only Interscholastic Sports Underwritten by Special Markets Insurance Consultants, Inc. For further details of the coverage including costs, benefits, exclusions and any reductions or limitations, and the terms under which the policy may be continued in force, please refer to Student is able to purchase the coverage only if his/her school district is a policyholder with the insurance company. Seguro Escolar de Accidentes para Estudiantes (K-12) disponible a travez de su esculea: Accidentes en la escuela Accidentes las 24 horas al día Deportes Interescolares Endorsado por Special Markets Insurance Consultants, Inc. Para mas detalles de la cobertura incluyendo costos, beneficio, excepciones, reducciones ó limitaciones y los términos bajo los que la póliza puede continuar en vigor, por favor consultar en El estudiante puede comprar la cobertura solamente si su distrito escolar está asegurado con la compañía de seguros. For questions, call Para preguntas, llame al

2 How to Enroll C mo Matricularse Enrolling is easy and only takes a few minutes. Go to Matricularse por internet es fácil y lleva sólo unos minutos. Vaya a 1. Click on Coverage Details at top 1. Haga clic en Coverage Details en la parte superior 2. Select State and click Look Up 3. Click on School or District 4. Click on link to display plan details Parents can either print and complete the enrollment application to mail with check or money order #1 2. Selleccione su estado y haga clic en Look Up 3. Haga clic en su escuela o distrito escolar 4. Haga clic en el nombre para mostrar detalles del plan Parientes pueden imprimir y completar la aplicacion para mandarla por correo o por orden de pago. OR You can enroll online: 1. Enroll online by clicking Enroll Now #2 #3 O TAMBIEN: Pueden inscribirse via web: 1. Inscribase via web haciendo clic en "enroll now" 2. Select State and click Look Up 2. Seleccione su estado y haga clic en "look up" 3. Choose your school or district 3. Eliga su escuela o distrito 4. Select school location name (if applicable) 5. Check the plan options 6. Complete online application (more than one child can be enrolled on same application) 7. Pay by credit/debit 8. Print ID card #5 4. Seleccione el nombre de su escuela (si es posible) 5. Verifique las opciones del plan 6. Complete la aplicacion via web (dos o mas ninos pueden ser inscriptos en la misma aplicacion) 7. Pague con tarjeta de debito o credito 8. Imprima su tarjeta de identificacion

3 FORMULARIO DE RECLAMO SE REQUIERE QUE EL FORMULARIO DE RECLAMO SEA FIRMADO ENVIAR CORRESPONDENCIA A: WEB-TPA P.O. Box 2415 Grapevine, TX Número de Teléfono Gratuito: Fax: AVISO IMPORTANTE: Su plan de seguro está diseñado para ofrecer el mayor beneficio a cambio de una prima mínima. Este plan de seguro es secundario a cualquier otro seguro médico que usted tenga. Si usted tiene otra póliza de seguro, por favor envíe su reclamo a esa otra compañía de seguro primero. Cuando recibas tu Explicación de Beneficios, envíanoslo junto con una copia de tu factura médica detallada, la diagnosis, y esta forma llena en su totalidad. VEASE EL DORSO DE ESTA PLANILLA PARA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE COMO PROCESAR UN RECLAMO. Nota: Los beneficios de la póliza de accidentes son limitados y puede el 100% de los gastos no sean cubiertos. < SI LAS SECCIONES 1-A Y 1-B DE ESTE FORMULARIO NO ESTAN COMPLETAS, ESTE RECLAMO NO PODRA SER PROCESADO Y SERA DEVUELTO > SECCION 1-A PARA SER LLENADA POR LA ORGANIZACION/ESCUELA Organización/Nombre del Distrito Educativo Número de Póliza Escuela/Equipo/Nombre de la Liga Número de Teléfono ( ) Dirección Tipo de Actividad/Deporte Si es una institución de deporte, señale el tipo: Clase de Educación Física Programa Interno de Deportes Interescolar Juego Equipo Universitario Juvenil Equipo Universitario Juvenil Adulto Practica Otro Fecha del Accidente Hora del Accidente Fecha del Primer Tratamiento Dónde y cómo ocurrió el accidente? (Por favor, sea específico) Parte del cuerpo que fue lesionada Cuando ocurrió el accidente, estaba la persona que hace este reclamo involucrada en una actividad supervisada y patrocinada, y era un estudiante o miembro de la organización/distrito escolar al momento del accidente? Sí No Quién supervisaba la actividad? Fue esta persona testigo? Sí No Firma Posición Date (DEBESERFIRMADOPORUNREPRESENTANTEOFICIALDELAORGANIZACION/ESCUELA,EXCEPTOSILALESIONNOOCURRIODURANTEUNAACTIVIDADDEDICHAORGANIZATION/ESCUELA. LAFIRMAESREQUIRIDA) SECCION 1-B DEBE SER LLENADA POR EL SOLICITANTE. SI EL SOLICITANTE ES MENOR DE EDAD, DEBER SER LLENADA POR EL PADRE/REPRESENTANTE LEGAL Nombre del Solicitante Número de Seguro Social Fecha de Nacimiento Edad Nivel Educativo Masculino Femenino El Solicitante es Estudiante Jugador Entrenador Arbitro Voluntario Guardería Participante Estudiante de Educación Continua (Número de Créditos ) Dirección del Solicitante o Padre/Representante Legal Número de Teléfono ( ) Nombre y Dirección del Médico de Cabecera Número de Teléfono ( ) Ha culminado el tratamiento? Sí No Nombre del Solicitante o Padre/Tutor Nombre y dirección de la compañía de empleo Número de Teléfono ( ) Empleo autónomo Desempleado Nombre del Solicitante o Madre/Tutor Nombre y dirección de la compañía de empleo Número de Teléfono ( ) Empleo autónomo Desempleado El solicitante tiene cobertura a través de otra póliza de seguro de salud y/o seguro dental? Sí No El solicitante tiene cobertura a través de un plan de seguro patrocinado por el gobierno, por ejemplo, Medicare/Medicaid? Sí No POR FAVOR CONTINUE CON LA PROXIMA PAGINA DE ESTE FORMULARIO Y LLENELA EN SU TOTALIDAD

4 Mencione todas las compañías de seguro a través de las cuales el solicitante tiene cobertura de seguro o planes de salud prepagados. Nombre de la Compañía Dirección Número de Póliza Alguna de las compañías de seguro con las que el Solicitante tiene pólizas, deberán cubrir este reclamo parcial o totalmente? Sí No (Vea ANUNCIO IMPORTANTE en la parte superior de la primera pagina) Su hijo(a) esta cubierto como dependiente de un matrimonio previo, en una póliza de seguro, debido a un decreto de divorcio? Sí No Si la respuesta es Sí, por favor, proveer el nombre, dirección y número de teléfono de la persona responsable DECLARACIÓN JURADA: Yo certifico que toda la información declarada acerca de otros seguros es correcta y completa. Entiendo que proveer información incorrecta intencionalmente a través del U.S. Mail puede considerarse fraude y viola las leyes federales así como también las leyes estatales. Acepto que si posteriormente se comprueba que existen otros beneficios coleccionables en este reclamo, yo rembolsaré a Gerber Life Insurance Company el monto por el cual Gerber Life Insurance Company no era responsable. Firma: Solicitante, Padre o Tutor Fecha: Firma es requerida Autorización para la Divulgación de Información: Por medio de la presente, autorizo a cualquier empleador, plan de salud, compañía de seguro, hospital, médico, profesional del cuidado de la salud, clínica, laboratorio, farmacia, instalación médica o cualquier otra persona que haya desempeñado algún tratamiento, pago, o servicio relacionado con este reclamo a que divulgue, cuando sea solicitado, toda la información que esté relacionada con cualquier lesión, cobertura de la póliza, historial médico, consultas, medicinas o tratamientos, y que provea copia de todos los registros de hospitales o médicos y facturas detalladas a WebTPA, Inc. y Gerber Life Insurance Company, sus agentes, empleados y representantes. Por medio de la presente, autorizo a WebTPA, Inc. a discutir cualquier información que esté relacionada con gastos médicos o tratamientos otorgados en conexión con este reclamo, con representantes de Special Markets Insurance Consultants, Inc. y sus agentes asignados y con oficiales de la escuela u organización a través de la cual se inició esta póliza. Una copia de esta autorización será considerada tan efectiva y valida como la original. Firma: Solicitante, Padre o Tutor Fecha: POR FAVOR LEER POR FAVOR SEGUIR ESTAS INSTRUCCIONES PARA ENVIAR UN RECLAMO SE DEBE PROVEER TODA LA INFORMACIÓN PARA PODER PROCESAR EL RECLAMO NOTA: Los beneficios de la póliza de accidentes son limitados y puede el 100% de los gastos no sean cubiertos. El hecho de completar este formulario no garantiza el pago de beneficios. Cada reclamo es revisado y procesado de acuerdo con las estipulaciones de la póliza. Responda detalladamente todas las preguntas (incluyendo las firmas en ambos lados del formulario). Se debe completar un formulario por cada accidente. Si tiene otra póliza de seguro, envíe su reclamo a la otra compañía de seguro. Cuando reciba la explicación de beneficios de su compañía de seguro primaria, envíela, con las facturas detalladas y con el formulario lleno en su totalidad. Se deben enviar facturas detalladas; estados de cuenta no serán procesados. Facturas detalladas incluyen: 1) HCFA-1500 (Formulario estándar usado por proveedores) 2) UB-40 o UB-92 (Formulario estándar usado por hospitales) Si usted ha pagado la factura, incluya un recibo o una copia de su cheque canjeado. A falta de estos requisitos, el pago será hecho a los proveedores de servicio (Hospital, Médico, u Otros), excepto en el caso de que un recibo de pago sea enviado con la factura al momento que el reclamo sea hecho. Envíe toda correspondencia a WebTPA, Inc. P.O. Box 2415 Grapevine, TX El formulario de reclamo debe ser enviado antes de cumplir 90 días de recibir el tratamiento médico. Las facturas que no sean incluidas con el formulario de reclamo deben ser enviadas a la Compañía antes de cumplir 90 días de recibir tratamiento médico y deben estar identificadas con el nombre del solicitante, Nombre de la Organización o Escuela y la fecha del accidente. Por favor, notifique a WebTPA, Inc. si cambia de dirección. Debe enviar una notificación por escrito para asegurar que no haya ningún retraso en el procesamiento de su reclamo. Por favor, contacte WebTPA, Inc. al teléfono para verificar el estatus de su reclamo, si tiene alguna pregunta acerca de cómo fue procesado su reclamo o del pago hecho. Causas Comunes que Retrasan el Procesamiento de su Reclamo 1. El formulario de reclamo no fue llenado en su totalidad o no fue enviado. 2. Estados de cuentas con balances son enviados en lugar de una factura detallada. 3. La Explicación de Beneficios de su Compañía de Seguro primaria no fue enviada con la factura GUARDE COPIAS DE TODOS LOS FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN, FACTURAS Y CORRESPONDENCIA PARA SUS PROPIOS REGISTROS HASTA QUE SU SOLICITUD HAYA SIDO PROCESADA.

5 DECLARACIÓN DE NOTICIA DE FRAUDE AVISO PARA APLICANTES: CUALQUIER PERSONA, QUE A SABIENDAS Y CON LA INTENCIÓN DE COMETER FRAUDE EN CONTRA DE UNA COMPAÑÍA DE SEGURO U OTRA PERSONA, PRESENTA UNA APLICACIÓN DE SEGURO O UNA DECLARACIÓN DE RECLAMO QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA, U OCULTA INFORMACIÓN PERTINENTE CON EL FIN DE ENGAÑAR, COMETE UN ACTO DE SEGURO FRAUDULENTO, LO CUAL ES UN CRIMEN Y PUEDE SOMETER A DICHA PERSONA A SANCIONES CRIMINALES Y CIVILES APLICANTES RESIDENTES DE ALASKA: UNA PERSONA QUE A SABIENDAS Y CON LA INTENCIÓN DE PERJUDICAR, DEFRAUDAR O ENGAÑAR UNA COMPAÑÍA DE SEGURO, PRESENTA UN RECLAMO QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O ENGAÑOSA PUEDE SER PROCESADO BAJO LEYES ESTATALES APLICANTES RESIDENTES DE ARKANSAS: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UN RECLAMO FALSO O FRAUDULENTO, QUE REQUIERA SER REMBOLSADO POR UNA PÉRDIDA O BENEFICIO O QUE INTENCIONALMENTE PRESENTE INFORMACIÓN FALSA EN UNA APLICACIÓN DE SEGURO ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SOMETIDO A UNA MULTA Y TIEMPO EN PRISIÓN APLICANTES RESIDENTES DE ARIZONA: PARA SU PROTECCIÓN LA LEY DE ARIZONA REQUIERE QUE LA SIGUIENTE DECLARACIÓN ESTÉ PRESENTE EN ESTE FORMULARIO. CUALQUIER PERSONA QUE INTENCIONALMENTE PRESENTE UN RECLAMO DE PAGO FALSO O FRAUDULENTO POR UNA PÉRDIDA ESTA SUJETO A SANCIONES CIVILES Y CRIMINALES APLICANTES RESIDENTES DE COLORADO: ES ILEGAL PROVEER A SABIENDAS INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O DATOS ENGAÑOSOS O INFORMACIÓN A UNA COMPAÑÍA DE SEGURO CON EL PROPÓSITO DE DEFRAUDAR O INTENTAR DEFRAUDAR A LA COMPAÑÍA. ENTRE LAS SANCIONES ESTÁN PRISIÓN, MULTA, NEGACIÓN DE SEGURO Y DAÑOS CIVILES. CUALQUIER COMPAÑIA DE SEGURO O AGENTE DE UNA COMPAÑIA DE SEGURO QUE INTECIÓN ALMENTE PROVEA INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O DATOS O INFORMACIÓN ENGAÑOSA A UN ASEGURADO O SOLICITANTE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR O INTENTAR DEFRAUDAR AL ASEGURADO O AL SOLICITANTE CON RELACIÓN AL ACUERDO O PAGO DE BENEFICIOS SERÁ REFERIDO A LA DIVISIÓN DE SEGURO DE COLORADO QUE ES PARTE DEL DEPARTAMENTO DE AGENCIAS REGULATORIAS APLICANTES RESIDENTES DEL DISTRITO DE COLUMBIA: ADVERTENCIA: PROVEER INFORMACIÓN FALSA O ENGAÑOSA A UNA COMPAÑIA ASEGURADORA CON EL PROPÓSITO DE DEFRAUDAR A LA COMPAÑÍA O A CUALQUIER OTRA PERSONA, ES UN CRIMEN. LAS SANCIONES INCLUYEN PRISIÓN Y/O MULTAS. ADICIONALMENTE, UN ASEGURADOR PUEDE NEGAR LOS BENEFICIOS DE SEGURO SI EL APLICANTE SUMINISTRÓ INFORMACIÓN FALSA PERTINENTE AL RECLAMO APLICANTES RESIDENTS OF FLORIDA: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS Y CON EL PROPÓSITO DE PERJUDICAR, DEFRAUDAR, O ENGAÑAR A UN ASEGURADOR PRESENTE UN DECLARACIÓN DE RECLAMO O UNA APLICACIÓN QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O ENGAÑOSA ES CULPABLE DE UN DELITO DE TERCER GRADO APLICANTES RESIDENTES DE KANSAS: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO Y CON INTECIÓN DE COMETER FRAUDE A CUALQUIER COMPAÑÍA DE SEGURO U OTRA PERSONA CAUSA LA PRESENTACIÓN O PREPARA CON CONOCIMIENTO QUE SERÁ PRESENTADO O POR UN ASEGURADOR, SUPUESTO ASEGURADOR, CORREDOR O AGENTE, CUALQUIER DECLARACIÓN ESCRITA COMO PARTE DE O EN SOPORTE DE UNA APLICACIÓN PARA LA EMISIÓN DE O RANQUEO DE UNA PÓLIZA DE SEGUROS, O RECLAMO DE PAGO U OTRO BENEFICIO PERTINENTE A UNA PÓLIZA DE SEGUROS DE LA PERSONA EN CUESTIÓN CONTIENE INFORMACIÓN FALSA MATERIAL CONCERNIENTE A UN HECHO MATERIAL O LO OCULTA, CON EL PROPÓSITO DE ENGAÑAR, INFORMACIÓN CONCERNIENTE A CUALQUIER HECHO MATERIAL, COMETE UN ACTO FRAUDULENTO DE SEGUROS LO CUAL ES UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A SANCIONES CRIMINALES Y CIVILES APLICATES RESIDENTES DE KENTUCKY: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO Y CON EL PROPÓSITO DE DEFRAUDAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS U OTRA PERSONA, PRESENTA UNA APLICACIÓN DE SEGURO QUE CONTIENE INFORMACIÓN PERTINENTE FALSA, U OCULTA CON EL OBJECTO DE ENGAÑAR, INFORMACIÓN REFERENTE A CUALQUIER DATO PERTINENTE, COMETE UN HECHO FRAUDELENTO DE SEGURO, EL CUAL ES UN CRIMEN APLICANTES RESIDENTES DE LOUISIANA: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO PRESENTE UN RECLAMO FALSO O FRAUDULENTO PARA OBTENER EL PAGO DE UNA PÉRDIDA O BENEFICIO O INTENCIONALMENTE PRESENTE INFORMACIÓN FALSA EN UNA APLICACIÓN DE SEGURO ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SOMETIDO A MULTAS Y TIEMPO EN PRISIÓN APLICANTES RESIDENTES DE MAINE: ES UN CRIMEN EL PROVEER NTENCIONALMENTE A UNA COMPAÑÍA DE SEGURO CON INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O ENGAÑOSA CON EL PROPÓSITO DE COMETER FRAUDE EN CONTRA DE LA COMPAÑÍA. LAS SANCIONES PODRÍAN INCLUIR PRISIÓN, MULTAS O NEGACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO. APLICANTES RESIDENTES DE MARYLAND: CUALQUIER PERSONA QUE INTENCIONALMENTE PRESENTE UN RECLAMO DE PAGO FALSO O FRAUDULENTO POR UNA PÉRDIDA O UN BENEFICIO O QUIEN SABIENDO E INTENCIONALMENTE PRESENTA INFORMACIÓN FALSA EN UNA APLICACIÓN DE SEGURO ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A MULTAS Y PRISIÓN APLICANTES RESIDENTES DE MINNESOTA: CUALQUIER PERSONA QUE CON INTENCIÓN DE DEFRAUDAR OR SABIENDO QUE ESTÁ FACILITANDO UN FRAUDE EN CONTRA DE CUALQUIER COMPAÑÍA DE SEGURO, PRESENTA UNA APLICACIÓN OR UN RECLAMO QUE CONTIENE UNA DECLARACIÓN FALSA O ENGAÑOSA ES CULPABLE DE FRAUDE DE SEGURO

6 APLICANTES RESIDENTES DE NEW JERSEY: CUALQUIER PERSONA QUE INCLUYE INFORMACIÓN FALSA O ENGAÑOSA EN UNA APLICACIÓN PARA UNA PÓLIZA DE SEGURO ESTA SUJETO A SANCIONES CIVILES Y CRIMALES APLICANTES RESIDENTES DE NEW MEXICO: CUALQUIER PERSONA QUE INTENCIONALMENTE PRESENTE UN RECLAMO DE PAGO FALSO O FRAUDULENTO POR UNA PÉRDIDA O BENEFICIO O QUE A SABIENDAS PRESENTE FALSA INFORMACIÓN EN UNA APLICACIÓN DE SEGURO ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A MULTAS CIVILES O SANSIONES CRIMINALES APLICANTES RESIDENTES DE NEW YORK: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO Y CON INTECIÓN DE DEFRAUDAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS U OTRA PERSONA PRESENTA UNA APLICACIÓN DE SEGURO O UNA DECLARACIÓN DE RECLAMO QUE CONTIENE INFORMACIÓN MATERIAL FALSA, U OCULTA, CON EL PROPÓSITO DE ENGAÑAR, INFORMACIÓN CONCERNIENTE A CUALQUIER HECHO MATERIAL, COMETE UN HECHO DE FRAUDE DE SEGURO, LO CUAL ES UN CRIMEN Y SERÁ SUJETO A SANCIONES CIVILES QUE NO EXCEDEN LOS CINCO MIL DÓLARES Y EL VALOR DEL RECLAMO POR CADA UNA DE ESTAS VIOLACIONES APLICANTES RESIDENTES DE OHIO: CUALQUIER PERSONA QUE, CON INTENCIÓN DE COMETER FRAUDE OR A SABIENDAS QUE ESTÁ FACILITANDO UN FRAUDE EN CONTRA DE CUALQUIER ASEGURADORA, PRESENTA UNA APLICACIÓN O UN RECLAMO QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA O ENGAÑOSA ES CULPABLE DE FRAUDE DE SEGURO APLICANTES RESIDENTES DE OKLAHOMA: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS Y CON INTENCIÓN DE PERJUDICAR, DEFRAUDAR OR ENGAÑAR A UNA COMPAÑÍA DE SEGURO, HACE CUALQUIER RECLAMO DE PAGO QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O ENGAÑOSA ES CULPABLE DE UN DELITO APLICANTES RESIDENTES DE OREGON: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO Y CON INTENCIÓN DE COMETER FRAUDE O SOLICITAR A OTROS QUE COMETAN FRAUDE EN CONTRA DE UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS: (1) PRESENTANDO UNA APLICACIÓN, O (2) PRESENTANDO UN RECLAMO QUE CONTENGA UNA DECLARACIÓN FALSA DE ALGÚN HECHO MATERIAL, PUEDE ESTAR VIOLANDO LA LEY DEL ESTADO APLICANTES RESIDENTES DE PENNSYLVANIA: CUALQUIER PERSONA QUE SABIENDO Y CON INTENCIÓN DE COMETER FRAUDE EN CONTRA DE CUALQUIER COMPAÑÍA DE SEGURO U OTRA PERSONA PRESENTE UNA APLICACIÓN PARA OBTENER SEGURO O UNA DECLARACIÓN DE RECLAMO QUE CONTIENE INFORMACIÓN FALSA MATERIAL CONCERNIENTE A UN HECHO MATERIAL O LO OCULTA, CON EL PROPÓSITO DE ENGAÑAR INFORMACIÓN CONCERNIENTE A CUALQUIER HECHO MATERIAL, COMETE UN ACTO FRAUDULENTO DE SEGUROS LO CUAL ES UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A SANCIONES CRIMINALES Y CIVILES APLICANTES RESIDENTES DE TENNESSEE: ES UN CRIMEN EL PROVEER A SABIENDAS INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA O ENGAÑOSA A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS CON EL PROPÓSITO DE COMETER FRAUDE EN CONTRA DE LA COMPAÑÍA. LAS SANCIONES INCLUYEN PRISIÓN, MULTAS Y LA NEGACIÓN DE LOS BENEFICIOS DEL SEGURO APLICANTES RESIDENTES DE TEXAS: SI UNA ASEGURADORA DE VIDA, SALUD O ACCIDENTE PROVEE UN FORMULARIO DE RECLAMO A UNA PERSONA PARA QUE ÉSTA PRESENTE UN RECLAMO, EL FORMULARIO DEBE CONTENER LA SIGUIENTE DECLARACIÓN O UNA DECLARACIÓN SUBSTANCIALMENTE PARECIDA: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UN RECLAMO FALSO O FRAUDULENTO PIDIENDO EL PAGO DE UNA PÉRDIDA ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A MULTAS Y TIEMPO EN UNA PRISIÓN ESTATAL APLICANTES RESIDENTES DE VERMONT: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UNA DECLARACIÓN FALSA EN UNA APLICACIÓN DE SEGURO PUEDE SER CULPABLE DE UNA OFENSA CRIMINAL Y SUJETO A SANCIONES BAJO LA LEY DEL ESTADO APLICANTES RESIDENTES DE VIRGINIA: ES UN CRIMEN EL PROVEER, A SABIENDAS, INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA, O ENGAÑOSA A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS CON EL PROPÓSITO DE COMETER FRAUDE EN CONTRA LA COMPAÑÍA. SANCIONES INCLUYEN PRISIÓN, MULTAS, Y NEGACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO. APLICANTES RESIDENTES DE WASHINGTON: ES UN CRIMEN EL PROVEER, A SABIENDAS, INFORMACIÓN FALSA, INCOMPLETA, O ENGANOSA A UNA COMPAÑÍA DE SEGUROS CON EL PROPÓSITO DE COMETER FRAUDE EN CONTRA DE LA COMPAÑÍA. SANCIONES INCLUYEN PRISIÓN, MULTAS Y NEGACIÓN DE BENEFICIOS DE SEGURO. APLICANTES RESIDENTES DE WEST VIRGINIA: CUALQUIER PERSONA QUE A SABIENDAS PRESENTE UN RECLAMO DE PAGO FALSO O FRAUDULENTO POR UNA PÉRDIDA O UN BENEFICIO O A SABIENDAS PRESENTE INFORMACIÓN FALSA EN UNA APLICACIÓN PARA OBTENER SEGURO ES CULPABLE DE UN CRIMEN Y PUEDE SER SUJETO A MULTAS Y PRISIÓN

7 CLAIM FORM SIGNED CLAIM FORM IS REQUIRED SEND ALL CORRESPONDENCE TO: WEB-TPA P.O. Box 2415 Grapevine, TX Toll-Free: IMPORTANT NOTICE: Your insurance plan is designed to provide maximum benefits for minimum premium. This plan of insurance is secondary to any health insurance you have. If you have other insurance, submit your claim to your other insurer. When you receive their Benefit Statement, send it to us along with your itemized bills, with diagnosis, and this completed form. SEE REVERSE SIDE FOR ADDITIONAL INSTRUCTIONS ON FILING A CLAIM. Note: The accident policy benefits are limited and may not provide 100% coverage. IF PART 1-A & PART 1-B ARE NOT COMPLETED IN FULL THIS CLAIM CANNOT BE PROCESSED AND WILL BE RETURNED Organization/School District Name PART 1-A TO BE COMPLETED IN FULL BY THE ORGANIZATION/SCHOOL Policy Number School/Team/League Name Phone No. ( ) Address Type of Activity/Sport If Athletics, designate P.E. Class Intramural Interscholastic Game Jr. Varsity Varsity Youth Adult Practice Other Date of Accident Accident Time Date of First Treatment Where and how did accident occur? (Please be specific) Part of body Injured At the time of the accident, was the claimant involved in a sponsored and supervised activity and were they a current student/member of the Organization/School District? Yes No Under whose supervision? Was he/she a witness? Yes No Authorized Signature Title Date (MUST BE SIGNED BY AN ORGANIZATION/SCHOOL OFFICIAL UNLESS INJURY DID NOT OCCUR DURING AN ORGANIZATION/SCHOOL ACTIVITY. SIGNATURE IS REQUIRED) PART 1-B TO BE COMPLETED IN FULL BY CLAIMANT OR BY PARENT/LEGAL GUARDIAN IF CLAIMANT IS A MINOR Claimant s Name Social Security # Date of Birth Age Grade Level Male Female Claimant is a Student Player Coach Official/Umpire Volunteer Day Care Participant CE Student (# of credits ) Address of Claimant or Parents/Guardian Phone No. ( ) Address Name and Address of Family Physician Phone No. ( ) Has treatment been completed? Yes No Claimant or Father/Guardian Name Employer Name and Address Phone No. ( ) Self Employed Unemployed Claimant or Mother/Guardian Name Employer Name and Address Phone No. ( ) Self Employed Unemployed Is claimant covered under any other medical and or dental insurance policy? Yes No Is claimant covered under a government sponsored insurance such as Medicare/Medicaid? Yes No PLEASE CONTINUE TO THE NEXT PAGE OF THE FORM WHICH MUST BE COMPLETED IN FULL

8 Name of all companies providing claimant insurance coverage or prepaid health plans Name of Company Address Policy # Are benefits due for this claim under these other insurance coverages? Yes No (See IMPORTANT NOTICE at top of form on page 1) Does your son or daughter have medical insurance coverage as an eligible dependent from a previous marriage as mandated in a divorce decree? Yes No If yes, please give name, address and phone number of responsible party AFFIDAVIT: I verify that the above statement on other insurance is accurate and complete. I understand that the intentional furnishing of incorrect information via the U.S. Mail may be fraudulent and violate federal laws as well as state laws. I agree that it is determined at a later date that there are other insurance benefits collectible on this claim I will reimburse Gerber Life Insurance Company to the extent for which Gerber Life Insurance Company would not have been liable. Signature: Claimant, Parent or Guardian SIGNATURE IS REQUIRED Date: AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION: I hereby authorize any employer, health plan, insurance company, hospital, physician, health care profession, clinic, laboratory, pharmacy, medical facility or other person that has provided treatment, payment, or services in connection with this claim to disclose, when requested to do so, all information with respect to any injury, policy coverage, medical history, consultations, prescription or treatment, and copies of all hospital or medical records and itemized bills to WebTPA, Inc. and Gerber Life Insurance Company, it s agents, employees and representatives. I hereby authorize WebTPA, Inc. to discuss any information related to medical expenses incurred or treatments rendered in connection with this claim, with Special Markets Insurance Consultants, Inc. representatives and their assigned agents and to officials at the school or organization through which this policy is issued. A photo static copy of this authorization shall be considered as effective and valid as the original. Signature: Claimant, Parent or Guardian Date: PLEASE READ PLEASE FOLLOW THESE INSTRUCTIONS TO FILE A CLAIM ALL INFORMATION MUST BE PROVIDED IN ORDER FOR CLAIM TO BE PROCESSED NOTE: The accident policy benefits are limited and may not provide 100% coverage. Completion of a claim form does not guarantee benefit payment. Each claim is reviewed according to the policy provisions. Answer all questions in detail (including all signatures on the front and back of the form). A claim form needs to be completed for each accident. If you have other insurance, submit your claim to your other insurer. When you receive the explanation of benefits notice from your primary carrier, send it to us along with the corresponding itemized bills and with the fully completed claim form. You must submit itemized bills; balance due statements will not be processed. Itemized bills include: 1) HCFA-1500 (standard form used by Providers) 2) UB-04 or UB-92 (standard form used by Hospitals) If you already paid the bill, include a paid receipt or a copy of your cancelled check. Otherwise payment will be made to the providers of service (Hospital, Physician or Others), unless a paid receipt statement accompanies the bill at the time the claim is submitted. Send all correspondence to WebTPA, Inc., P.O. Box 2415 Grapevine, TX The claim form must be sent within 90 days of the date you first received medical care. Any bills not filed with the claim form should be sent, within 90 days of the date you received medical care, to the Company identified with claimant s name, Organization or School name and date of Accident. If you change your address, please notify WebTPA, Inc. by sending notification to WebTPA so that there is no delay in processing any claims. Please contact WebTPA, Inc. by calling if you would like to check the status of your claim or if you have any questions on how your claim was processed or the benefit paid. Common Causes For Delays In Processing Claims 1. Claim Forms Not Completed In Full or Not Submitted. 2. Balance Due, Balance Forward, or Past Due Statements Submitted for Bills. 3. Explanation of Benefits from Primary Carrier Not Provided with the Bills. KEEP COPIES OF ALL CLAIM FORMS, BILLS, AND CORRESPONDENCE FOR YOUR OWN RECORDS UNTIL YOUR CLAIM HAS BEEN PROCESSED.

9 FRAUD NOTICE STATEMENTS NOTICE TO APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD ANY INSURANCE COMPANY OR OTHER PERSON FILES AN APPLICATION FOR INSURANCE OR STATEMENT OF CLAIM CONTAINING ANY MATERIALLY FALSE INFORMATION, OR CONCEALS FOR THE PURPOSE OF MISLEADING, INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, COMMITS A FRAUDULENT INSURANCE ACT WHICH IS A CRIME AND MAY SUBJECT SUCH PERSON TO CRIMINAL AND CIVIL PENALTIES. RESIDENTS OF ALASKA APPLICANTS: A PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO INJURE, DEFRAUD OR DECEIVE AN INSURANCE COMPANY FILES A CLAIM CONTAINING FALSE, INCOMPLETE OR MISLEADING INFORMATION MAY BE PROSECUTED UNDER STATE LAW. RESIDENTS OF ARKANSAS APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY PRESENTS A FALSE OR FRAUDULENT CLAIM FOR PAYMENT OF A LOSS OR BENEFIT OR KNOWINGLY PRESENTS FALSE INFORMATION IN AN APPLICATION FOR INSURANCE IS GUILTY OF A CRIME AND MAY BE SUBJECT TO FINES AND CONFINEMENT IN PRISON. RESIDENTS OF ARIZONA APPLICANTS: "FOR YOUR PROTECTION ARIZONA LAW REQUIRES THE FOLLOWING STATEMENT TO APPEAR ON THIS FORM. ANY PERSON WHO KNOWINGLY PRESENTS A FALSE OR FRAUDULENT CLAIM FOR PAYMENT OF A LOSS IS SUBJECT TO CRIMINAL AND CIVIL PENALTIES." RESIDENTS OF COLORADO APPLICANTS: IT IS UNLAWFUL TO KNOWINGLY PROVIDE FALSE, INCOMPLETE, OR MISLEADING FACTS OR INFORMATION TO AN INSURANCE COMPANY FOR THE PURPOSE OF DEFRAUDING OR ATTEMPTING TO DEFRAUD THE COMPANY. PENALTIES MAY INCLUDE IMPRISONMENT, FINES, DENIAL OF INSURANCE, AND CIVIL DAMAGES. ANY INSURANCE COMPANY OR AGENT OF AN INSURANCE COMPANY WHO KNOWINGLY PROVIDES FALSE, INCOMPLETE, OR MISLEADING FACTS OR INFORMATION TO A POLICYHOLDER OR CLAIMANT FOR THE PURPOSE OF DEFRAUDING OR ATTEMPTING TO DEFRAUD THE POLICYHOLDER OR CLAIMANT WITH REGARD TO A SETTLEMENT OR AWARD PAYABLE FROM INSURANCE PROCEEDS SHALL BE REPORTED TO THE COLORADO DIVISION OF INSURANCE WITHIN THE DEPARTMENT OF REGULATORY AGENCIES. RESIDENTS OF DISTRICT OF COLUMBIA APPLICANTS: WARNING: IT IS A CRIME TO PROVIDE FALSE OR MISLEADING INFORMATION TO AN INSURER FOR THE PURPOSE OF DEFRAUDING THE INSURER OR ANY OTHER PERSON. PENALTIES INCLUDE IMPRISONMENT AND/OR FINES. IN ADDITION, AN INSURER MAY DENY INSURANCE BENEFITS IF FALSE INFORMATION MATERIALLY RELATED TO A CLAIM WAS PROVIDED BY THE APPLICANT. RESIDENTS OF FLORIDA RESIDENTS APPLICANTS: ANY PERSON WHO, KNOWINGLY AND WITH INTENT TO INJURE, DEFRAUD, OR DECEIVE ANY INSURER FILES A STATEMENT OF CLAIM OR AN APPLICATION CONTAINING ANY FALSE, INCOMPLETE OR MISLEADING INFORMATION IS GUILTY OF A FELONY OF THE THIRD DEGREE. RESIDENTS OF KANSAS APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD ANY INSURANCE COMPANY OR OTHER PERSON CAUSES TO BE PRESENTED OR PREPARES WITH KNOWLEDGE OR BELIEF THAT IT WILL BE PRESENTED TO OR BY AN INSURER, PURPORTED INSURER, BROKER OR ANY AGENT THEREOF, ANY WRITTEN STATEMENT AS PART OF, OR IN SUPPORT OF, AN APPLICATION FOR THE ISSUANCE OF, OR THE RATING OF AN INSURANCE POLICY, OR A CLAIM FOR PAYMENT OR OTHER BENEFIT PURSUANT TO AN INSURANCE POLICY WHICH SUCH PERSON KNOWS TO CONTAIN MATERIALLY FALSE INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, OR CONCEALS, FOR THE PURPOSE OF MISLEADING, INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, COMMITS A FRAUDULENT INSURANCE ACT WHICH IS A CRIME AND MAY SUBJECT SUCH PERSON TO CRIMINAL AND CIVIL PENALTIES. RESIDENTS OF KENTUCKY APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WITH INTENT TO DEFRAUD ANY INSURANCE COMPANY OR OTHER PERSON FILES AN APPLICATION FOR INSURANCE CONTAINING ANY MATERIALLY FALSE INFORMATION, OR CONCEALS FOR THE PURPOSE OF MISLEADING, INFORMATION CONCERNING ANY FACT MATERIAL THERETO, COMMITS A FRAUDULENT INSURANCE ACT WHICH IS A CRIME. RESIDENTS OF LOUISIANA APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY PRESENTS A FALSE OR FRAUDULENT CLAIM FOR PAYMENT OF A LOSS OR BENEFIT OR KNOWINGLY PRESENTS FALSE INFORMATION IN AN APPLICATION FOR INSURANCE IS GUILTY OF A CRIME AND MAY BE SUBJECT TO FINES AND CONFINEMENT IN PRISON. RESIDENTS OF MAINE APPLICANTS: IT IS A CRIME TO KNOWINGLY PROVIDE FALSE, INCOMPLETE OR MISLEADING INFORMATION TO AN INSURANCE COMPANY FOR THE PURPOSE OF DEFRAUDING THE COMPANY. PENALTIES MAY INCLUDE IMPRISONMENT, FINES OR A DENIAL OF INSURANCE BENEFITS. RESIDENTS OF MARYLAND APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY AND WILLFULLY PRESENTS A FALSE OR FRAUDULENT CLAIM FOR PAYMENT OF A LOSS OR BENEFIT OR WHO KNOWINGLY AND WILLFULLY PRESENTS FALSE INFORMATION IN AN APPLICATION FOR INSURANCE IS GUILTY OF A CRIME AND MAY BE SUBJECT TO FINES AND CONFINEMENT IN PRISON. RESIDENTS OF MINNESOTA APPLICANTS: ANY PERSON WHO, WITH INTENT TO DEFRAUD OR KNOWING THAT HE/SHE IS FACILITATING A FRAUD AGAINST ANY INSURER, SUBMITS AN APPLICATION OR FILES A CLAIM CONTAINING A FALSE OR DECEPTIVE STATEMENT IS GUILTY OF INSURANCE FRAUD. RESIDENTS OF NEW JERSEY APPLICANTS: ANY PERSON WHO INCLUDES ANY FALSE OR MISLEADING INFORMATION ON AN APPLICATION FOR AN INSURANCE POLICY IS SUBJECT TO CRIMINAL AND CIVIL PENALTIES. RESIDENTS OF NEW MEXICO APPLICANTS: ANY PERSON WHO KNOWINGLY PRESENTS A FALSE OR FRAUDULENT CLAIM FOR PAYMENT OF A LOSS OR BENEFIT OR KNOWINGLY PRESENTS FALSE INFORMATION IN AN APPLICATION FOR INSURANCE IS GUILTY OF A CRIME AND MAY BE SUBJECT TO CIVIL FINES AND CRIMINAL PENALTIES.

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