Sistema de Salud, Equidad y Fallos de Mercado: Ajuste Estructural o Regulatorio?

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1 Sistema de Salud, Equidad y Fallos de Mercado: Ajuste Estructural o Regulatorio? Debate de Coyuntura Económica y Social Fedesarrollo Bogotá, Agosto 30 de 2012 Fernando Ruiz Gómez

2 The Colombian Health Care System: Results in Equity and Progressiveness Fernando Ruiz Gómez Teana Zapata Jaramillo Liz Garavito Beltrán Hacia La Cobertura Universal en Salud en América Latina y el Caribe: Estudios de Caso sobre Medición de Inequidades en Salud - Caso Colombia Fernando Ruiz Gómez Teana Zapata Jaramillo Sistema de Salud y Aseguramiento Social: entre la reforma estructural y el ajuste regulatorio Fernando Ruiz Gómez Miguel Uprimny Yepes

3 Colombia giró dos botones del control de mando de manera simultánea: por un lado, se cambió la financiación y se introdujo un programa de seguro de salud social, asignando los recursos de manera diferente y ofreciendo a los pobres el régimen subsidiado; pero el otro botón tuvo que ver con la organización, para lo cual se utilizó la competencia administrada como modelo para tratar la eficiencia y la calidad de los servicios. William Hsiao* *Primer Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud

4 Condiciones de acceso a servicios de salud antes de la reforma de 1993 Variable % Necesidad final no atendida Cualquier persona Médico REGIÓN País 44,5 63,3 Atlántica 39,0 57,9 Oriental 61,6 75,1 Bogotá 23,2 33,8 Central 45,3 67,0 Pacífica 38,6 63,2 INGRESO de ,0 84, ,5 75, ,5 60, ,5 45, y más 0,7 15,7 Estudio Sectorial de Salud 1990 Fuente: Pabon, A & Cols (1984) (24)

5 Progresión de variables esenciales del sistema de salud. Colombia 2003, 2008 y Estado de Salud Estado de salud (menos que bueno) 34% 29% 26% Presencia de enfermedad crónica 19% 15% 15% Aseguramiento social en salud Cobertura de aseguramiento social 64% 87% 88% Utilización servicios salud Consulta médica preventiva anual 47% 54% 53% Consulta ambulatoria 69% 78% 78% Servicios hospitalarios 8% 7% 8% Calidad del servicio de salud Médico general especialista (menos que buena) 23% 23% 17% Servicios hospitalarios (menos que buena) 18% 17% 12% Suministro total o parcial de medicamentos 53% 75% 79% Días de espera: consulta médica u odontológica Días de espera: consulta especializada Gastos en salud Deflactado con IPC2010 Aportes a seguridad social en salud $ 68, $ 70, $ 71, Gasto de bolsillo servicios ambulatorios $ 53, $ 24, $ 24, Gasto de bolsillo servicios hospitalarios $ 259, $ 130, $ 135, Gasto de Bolsillo per capita (mes) $ 32, $ 19, $ 19, Fuente: Ruiz F., Zapata T., Garavito L. (2012). (The Colombian health care system: results in equity and progressiveness Pan American Journal of Public Health.

6 De la cobertura a la equidad en el acceso y la protección financiera

7 Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Equidad cobertura aseguramiento social Social Health Insurance 2003 Social Health Insurance Social Health Insurance Coverage Contributive Plan Affiliation Subsidized Plan Affiliation Social Health Insurance Coverage Contributive Plan Affiliation Subsidized Plan Affiliation Social Health Insurance Social Health Insurance Coverage Contributive Plan Affiliation Subsidized Plan Affiliation

8 Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Equidad en Utilización de Servicios 10 Health Care Utilization Health Care Utilization Any Preventive Physician Visit Any Referral or Visit to a Specialist Any Hospitalization Any Preventive Dentist Visit Any Curative Visit Equality curve Any Preventive Physician Visit Any Preventive Dentist Visit Any Referral or Visit to a Specialist Any Curative Visit Health Care Utilization Any Preventive Physician Visit Any Preventive Dentist Visit Any Referral or Visit to a Specialist

9 Diferencias según quintil de ingreso

10 Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Equidad en gasto de bolsillo Health Expenditure Contributions to Social Health Insurance Out-patient Out-of-Pocket Expenditure, Specific Health Problem Inpatient Out-of-Pocket Expenditure Aggregated Out-of-Pocket Expenditure on Health Equality curve Health Expenditure Contributions to Social Health Insurance Out-patient Out-of-Pocket Expenditure, Specific Health Problem Inpatient Out-of-Pocket Expenditure Aggregated Out-of-Pocket Expenditure on Health Equality curve Health Expenditure Contributions to Social Health Insurance Out-patient Out-of-Pocket Expenditure, Specific Health Problem Inpatient Out-of-Pocket Expenditure Aggregated Out-of-Pocket Expenditure on Health Equality curve

11 Diferencias según quintil de ingreso $ $ $ $ $ $ $ 0 Aportes a seguridad social en salud (mensual) I II III IV V Quintil de gasto de los hogares por adulto equivalente $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ 0 Gasto de Bolsillo (mensual) I II III IV V Quintil de gasto de los hogares por adulto equivalente

12 Cumulative % of payments Per capita consumption, gross Per capita consumption, gross Social insurance contributions Social insurance contributions Private insurance premiums Private insurance premiums 80 Out-of-pocket 80 Out-of-pocket Line of equality Line of equality Cumulative % of population, ranked from poorest to richest Cumulative % of population, ranked from poorest to richest Progresividad del gasto en salud CI/Gini Kakwani Consumo Contribuciones aseguramiento social Gasto de Bolsillo , , ,62 0, ,60 0, ,53-0, ,53-0,02

13 Del estado de salud a la respuesta de la oferta y el ajuste de riesgo

14 Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Inequidad en Estado de Salud 10 Health Status Health Status Less than Good Health Status Number of Days of Sick Leave Presence of Chronic Illness Equality curve Less than Good Health Status Number of Days of Sick Leave Presence of Chronic Illness Equality curve 10 Health Status Less than Good Health Status Number of Days of Sick Leave Presence of Chronic Illness Equality curve

15 Diferencias según quintil de ingreso

16 Esperanza de vida saludable, Colombia y Australia Indicador Colombia 2005 Australia 2003 Esperanza de vida total al nacer (años) Esperanza de vida saludable al nacer EVISAs (años) 73,3 80,7 55,3 72,9 Fuente: Estudios de carga Australia 2003 y Colombia 2005.

17 Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Cummulative percent health variable Inequidad calidad servicios 10 Health Service Quality Health Service Quality Perceived service quality of GP / Specialized doctor (Less than good) Perceived hospital service quality (Less than good) Total or Partial Medicine Supply Waiting Days: Medical or Dental Visit Waiting Days: Specialist Visit Equality curve Health Service Quality Perceived service quality of GP / Specialized doctor (Less than good) Perceived hospital service quality (Less than good) Total or Partial Medicine Supply Waiting Days: Medical or Dental Visit Waiting Days: Specialist Visit Equality curve Perceived service quality of GP / Specialized doctor (Less than good) Perceived hospital service quality (Less than good) Total or Partial Medicine Supply Waiting Days: Medical or Dental Visit Waiting Days: Specialist Visit Equality curve

18 Diferencias según quintil de ingreso

19 Productividad de la oferta Porcentaje de ocupación por nivel de atención Promedio días estancia por nivel de atención Fuente: Evolución del desempeño de los hospitales públicos Programa de reorganización, rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios de salud. Dirección General de Calidad de Servicios. Ministerio de Salud y Protección Social. 2011

20 Fallos de mercado Abuso Moral Concentración Riesgos Descreme Mercado Abuso Moral Inducción Demanda

21 Margen de Utilidad Progresión de las estrategias de ajuste de riesgo en el aseguramiento social Etapa I Etapa II Etapa III Curva de Aprendizaje Consumidores Apalancamient o en Subsidiado y Prepaga Extracción a Proveedores Descreme del Mercado Etapa IV Recobros Restricciones a Usuarios Integración Vertical Etapa V Ajuste Transferencia de Riesgo Fuente: Ruiz F Evidencia y Política Social, 2008.

22 Percepción cruzada de posiciones de los agentes del sistema (Stakeholders 2012) Flexibilidad 10,0 8,0 6,0 ANDI Problema Estructural 4,0 2,0 0,0 (10,0) (5,0) 0,0 (2,0) 5,0 10,0 Salubristas Academia Medicina Sociedades Científicas ACHC ASCOFAME Ligas Usuarios Secretarios Salud (4,0) (6,0) (8,0) (10,0) Inflexibilidad Banca Multilateral Asocajas Economistas AFIDRO Gestarsalud ACEMI Falla Regulatoria Fuente: F. Ruiz, Uprimny M., Amaya L. (2012). Rectoría, fallos de mercado, competencia por rentas y grupos de interés en el Sistema de Salud en Colombia. Cendex - Asocajas.

23 Reflexiones y senda de ajuste

24 Reflexiones 1. El sistema de salud ha logrado avances en cobertura, equidad y protección financiera de la población más pobre. 2. La población colombiana acumula una alta carga de enfermedad y discapacidad que esta impactando la demanda de servicios, con limitaciones estructurales de la oferta. 3. Esto implica una expansión de la demanda de servicios con concentración del riesgo y consecuentes efectos de corto, mediano y largo plazo sobre el financiamiento del sistema. 4. La respuesta regulatoria se ha concentrado en la universalización y equiparación de los planes de beneficio sin abordar las limitaciones de la capacidad instalada de servicios y la estructura y dinámica de los mercados. 5. Frente a las fallas regulatorias la estrategia de los agentes de mercado se ha orientado hacia la captura de rentas y del regulador, así como de las agendas públicas incrementando su polarización. Con consecuencias imprevisibles sobre el sistema.

25 Senda de ajuste 1. El Estado a través de sus diferentes agencias debe estructurar una regulación neutra y concertada desde los objetivos del sistema. 2. Debe mejorarse la capacidad técnica de los aseguradores y orientar su accionar hacia la gestión de riesgo en salud. 3. Debe consolidarse información suficiente sobre la capacidad instalada del sistema de prestación y debe generarse incentivos para lograr mayor eficiencia a través de modelos de contratación y pago orientados a los resultados de salud y el desempeño con menores costos de transacción. 4. Reposicionar el sistema de salud, concentrando sus objetivos mas allá del aseguramiento e impactando sobre los determinantes sociales para reducir la carga de enfermedad y posibilitar la sostenibilidad financiera a largo plazo del sistema.

26 Estos problemas son independientes del modelo de aseguramiento y persistirán si no se ajusta el acuerdo social e institucional que soporta al sistema.

27

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