Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero

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1 Kaiser Permanente Asistencia sobre asesoramiento financiero Es posible que reúna los requisitos para recibir ayuda en caso de que la factura de Kaiser Permanente origine dificultades financieras para usted. Todos los planes que ofrece y garantiza Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Ste. 100, Portland, OR 97232

2 Asesoramiento financiero El departamento de Asesoramiento Financiero fue creado para respaldar la misión de Kaiser Permanente: mejorar la salud de nuestros pacientes y comunidades. Los asesores financieros son empleados de Kaiser Permanente muy capacitados. Están a disposición de los pacientes a fin de que identifiquen y accedan a los programas que pueden ayudar a cubrir las facturas por gastos médicos que generan problemas económicos. Trabajamos para reducir o eliminar las barreras financieras para que nuestros pacientes puedan obtener la atención médica apropiada y mantener su salud y bienestar. Programas de asistencia Federales Medicare: un programa dentro de la Administración del Seguro Social de los EE. UU. que reembolsa gastos a hospitales y médicos por la atención médica brindada a personas de 65 años o mayores que reúnen los requisitos, como así también a determinadas personas discapacitadas menores de 65 años. LIS (Low Income Subsidy, Subsidio por bajos ingresos): ayuda para adquirir medicamentos recetados para los destinatarios de Medicare Parte D de bajos ingresos. Estatales/locales Medicaid: un programa en los Estados Unidos, financiado conjuntamente por los gobiernos estatales y el federal, que reembolsa gastos a hospitales y médicos que brindan atención a las personas que reúnen los requisitos y no pueden pagar sus gastos médicos personales. Otros programas de caridad patrocinados estatal y localmente, entre los que se incluyen: Victims of Crime (Víctimas del delito): un programa financiado por el estado que reembolsa gastos a hospitales y médicos que brindan atención a las personas que reúnen los requisitos y que han sido víctimas de un delito sujeto a compensación. Disponible en Oregón y Washington. Programas de caridad patrocinados por Kaiser Permanente. Los programas de asistencia pueden variar, en espera de fondos disponibles. Con quién debo comunicarme para obtener asistencia financiera? Llame al Departamento de Servicio a los Miembros. Puede llamar al Departamento de Servicio a los Miembros, de lunes a viernes de 8 a. m. a 6 p. m. Área de Portland Todas las demás áreas Línea TTY (para personas con problemas auditivos o del habla) Servicios de interpretación de idiomas

3 Qué hará la asistencia financiera? Este programa paga los servicios brindados en los centros que posee u opera Kaiser Permanente en el noroeste. No pagará los productos ni la atención obtenida fuera de nuestra área de servicio en Oregón y el suroeste de Washington. Tampoco pagará los servicios brindados en centros que no pertenezcan a Kaiser Permanente, aunque ese centro sea un establecimeinto del plan. No pagará esos servicios aunque su médico de Kaiser Permanente lo haya remitido. Es posible que la atención y los productos que son parte de los beneficios de su plan estén cubiertos. Por lo general, aquellos artículos que no tienen cobertura no reúnen los requisitos de la asistencia financiera. Usted debe pagar los artículos o servicios que no reúnen los requisitos. Entre ellos se incluyen artículos de venta libre, servicios cosméticos, determinado equipo médico duradero u otros artículos o servicios. La asistencia financiera se basa en las necesidades individuales. Puede solicitar una extensión en el momento en que haya finalizado la asistencia. Cómo solicito la asistencia financiera? 1. Complete el Formulario para asistencia financiera de Kaiser Permanente Northwest que se incluye en este folleto. Sin necesita ayuda para completarlo o desea solicitar otros programas de asistencia financiera, póngase en contacto con el Departamento de Servicio a los Miembros llamando al Incluya lo siguiente: Prueba de ingreso (por ejemplo, un talón de pago reciente, una carta de adjudicación del Seguro Social, un talón de pago de pensión, una carta de despido o una declaración de ganancias y pérdidas). Una declaración federal de impuestos reciente. Prueba de activo (resúmenes de cuenta bancaria o IRA/de jubilación). Envíe fotocopias únicamente. No se devolverán las copias ni los originales. 3. Una vez que termine de completar el formulario, sepárelo de este folleto y envíelo, junto con los documentos requeridos, a: Financial Counseling Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR Le avisaremos por correo una vez recibida su solicitud y la información respaldatoria requerida. Mediante su carta de aprobación o denegación, usted sabrá si se aprobó la asistencia financiera y para cuánto tiempo.

4 Quién puede solicitarlo? Nuestro programa se aplica a cualquier persona que obtenga servicios en un centro de Kaiser Permanente, para quien nuestra factura ocasionaría dificultades financieras. No es necesario ser miembro de Kaiser Permanente para recibir la asistencia financiera. Kaiser Permanente prevé que los pacientes utilicen todos los demás recursos disponibles antes de considerar la Asistencia Financiera para Gastos Médicos. Entre ellos se incluyen Medicare, Medicaid y demás asistencia gubernamental. Los asesores financieros pueden analizar estos programas con usted. La asistencia financiera se otorga, en parte, sobre la base del ingreso familiar. El ingreso familiar comprende sus ingresos, los de su cónyuge y cualquier ingreso generado por sus hijos menores. Se considera hijos menores a aquellos que tienen menos de 18 años o menos de 23, en caso de que sean estudiantes de tiempo completo. No se incluyen los demás adultos que viven con usted en el tamaño de la familia ni en el ingreso. Si su ingreso familiar está por debajo del 200 por ciento del nivel federal de pobreza,* puede acceder a asistencia financiera completa. Si dicho ingreso se encuentra entre el 200 y el 400 por ciento del nivel federal de pobreza, y no posee seguro ni obtiene servicios de Medicare ni Medicaid, puede acceder a un descuento parcial en sus cargos. Los pacientes también pueden reunir los requisitos para acceder a planes de pago. Los asesores financieros evaluarán individualmente a los pacientes en circunstancias especiales a fin de determinar la mejor manera de respaldarlos financieramente. Según su nivel de ingresos, es posible que deba presentar documentación adicional referida a su ingreso y activo. * Para obtener información sobre los niveles federales de pobreza, visite La asistencia de asesoramiento financiero de Kaiser Permanente Northwest es discrecional. Es posible que los fondos sean limitados. Este programa es voluntario. La participación no afecta su membresía de Kaiser Permanente. Mantendremos la privacidad de la información financiera según lo establecen las pautas federales de privacidad. No usaremos su información financiera con ningún otro propósito. La compartiremos únicamente con las personas que participen directamente en la determinación de su elegibilidad Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest

5 Formulario de asistencia financiera de Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest Nombre del paciente (apellido, primer nombre, segundo nombre) Número de registro de salud Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Empleador Durante cuánto tiempo? Nombre del cónyuge (apellido, primer nombre, segundo nombre) Número de registro de salud Fecha de nacimiento Dirección Ciudad Estado Código postal Teléfono Empleador Durante cuánto tiempo? Cantidad de dependientes y edades Es usted dependiente de la declaración de impuestos de otra persona? Sí No Adjunte una copia de su declaración federal de impuestos del último año (todas las páginas). Adjunte copias de los últimos estados de cuentas bancarias (todas las páginas de todas las cuentas). Tiene otro seguro médico? Sí No Si la respuesta es afirmativa, con qué compañía? Ingreso bruto familiar mensual (información sobre el ingreso bruto familiar). Incluya sus ingresos, los de su cónyuge y los de todos los hijos menores. No incluya información sobre otros adultos que viven con usted. (Adjuntar prueba.) Sueldos Solicitante $ Cónyuge $ Hijos menores $ Pensiones Solicitante $ Cónyuge $ Beneficios del Seguro Social Solicitante $ Cónyuge $ Hijos menores $ Manutención/ pensión alimentaria $ Otros ingresos $ Ingreso total $ Activo Incluya su activo, el de su cónyuge y el de todos los hijos menores. No incluya información sobre otros adultos que viven con usted. (Adjuntar prueba.) Saldo Certificados de depósito $ Ahorros $ Mercado de valores $ Cheques $ IRA (Individual Retirement Accounts, Cuentas individuales de retiro), acciones, bonos $ Fondos fiduciarios $ Jubilación/anualidades $ Vivienda Propia Alquilada Es dueño de otra propiedad? Sí No

6 Certifico que la información contenida en este formulario es correcta. Proporcionaré toda documentación necesaria a fin de confirmar esta información si Kaiser Permanente así lo solicita. Dicha documentación puede incluir una prueba de ingreso, una prueba de activo o ambas. Presto mi consentimiento para que Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest y Kaiser Foundation Hospitals (Kaiser Permanente) obtengan información de las agencias de informes de crédito de consumidores y de otras fuentes con el propósito de determinar si se reúnen los requisitos de programas médicos estatales, nacionales o privados, en la medida en que parte o la totalidad de los cargos previstos en concepto de servicios médicos superen el monto cubierto por tales programas, y para determinar si se reúnen los requisitos para un programa de pago diferido. También declaro comprender que existen ciertas circunstancias, como por ejemplo, la revisión de cuentas de facturación o procesos de cobranza en los que Kaiser Foundation Health Plan y/o Northwest Permanente Medical Group no necesiten el consentimiento del paciente para solicitar un informe de crédito. Firma del solicitante/tutor (Aclaración) Fecha Firma del solicitante/tutor (Aclaración) Fecha Envíe esta solicitud y las fotocopias de la documentación respaldatoria requerida a: Financial Counseling Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest 500 NE Multnomah St., Suite 100 Portland, OR

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