INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS. Dra. Bessie Hunter M. Hospital L. Calvo Mackenna. Viña del Mar 4 Julio 2008.

Transcripción

1 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS Dra. Bessie Hunter M. Hospital L. Calvo Mackenna. Viña del Mar 4 Julio 2008.

2 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS Todas las condiciones con compromiso inmunológico son desafío a protección frente a enfermedades prevenibles. Todos trasplantes incluidos en esta situación Pocos datos demostrativos en literatura sobre los que pueda establecerse base para actuar. Mayoría datos derivan de experiencia en otro tipo de inmunodeficiencias. No ensayos clínicos en trasplantados con relación a vacunas (probablemente por razones éticas).

3 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS Publicaciones relacionadas con trasplante enfatizan en las complicaciones post tx: a corto plazo: sepsis por bacterias y hongos, complicciones cardiopulmonares, trombosis de arteria hepática, perforación biliar, infecciones por CMV, virus de Epstein-Barr, herpesvirus 6 y 7, virus respiratorios.

4 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS a largo plazo: efectos tratamiento inmunosupresor prolongado: nefrotoxicidad, toxicidad en SNC o neoplasias malignas (linfoproliferativo). situaciones prevalentes, justifica menor inquietud por las enfermedades transmisibles prevenibles por vacuna. países trasplante las enfermedades prevenibles por vacuna poco frecuentes y trasplantado protegido de infecciones por la inmunidad del grupo, derivada de la alta cobertura vacunal a la mayoría de la población.

5 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS otro factor importante :esperan trasplante más adultos que niños, por lo tanto, hay trivialización del tema de las vacunas, ya que es un tema principalmente pediátrico. no existe un esquema de vacunación para receptores de órganos sólidos (como existe en TMO) que sea aceptado por entidades internacionales

6 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS considerando que la profilaxis por vacunas es importante en estos enfermos veremos que es lo recomendable en cuanto vacunas para pacientes en el pre y post tx de órganos sólidos:

7 PRE TRASPLANTE Meta: lograr el mejor nivel protector de anticuerpos. Vacunar mientras se pueda generar una respuesta inmunológica aceptable, considerando la edad y la fecha en que se realizará el trasplante

8 EDAD Raro trasplante antes del año de edad. Logramos administrar el esquema completo del PAI del primer año de vida. Inmadurez sistema inmune de lactante más persistencia anticuerpos maternos transplacentarios: no es recomendable la administración precoz de la mayoría de las vacunas. Probabilidad de lograr inmunoprotección con aplicación de varias dosis de vacuna.

9 ENFERMEDAD DE BASE Muy frecuente pacientes con severo compromiso nutricional, progresivo, condiciona una disminución secundaria de la inmunidad posible hiporrespuesta a vacuna. Deberíamos evaluar condición de respuesta, posteriormente es irreparable.

10 TRATAMIENTO PRE TRASPLANTE Si tratto influye capacidad inmunoprotección post vacuna o en su defensa frente a componentes antigénicos inoculados, seguir las mismas pautas de inmunización post tx, condicionadas por el tratamiento inmunosupresor. Administración hemoderivados puede interferir el efecto de la vacuna entre 5 y 7 meses después. Gammaglobulinas, contraindicarían la vacunación en los siguientes 3 a 11 meses.

11 TRATAMIENTO PRE TRASPLANTE Gammaglobulina y vacunas de virus vivos atenuados : 2 a 3 semanas posteriores al período de replicación del virus. Corticoterapia contraindica vacunación simultánea cuando se administar por vía sistémica más de 2 semanas y a dosis mayores a 2 mg/kg/dia Se retrasará la vacuna al menos 1 mes después de la supresión del tratamiento

12 VACUNACION ANTES DEL TRASPLANTE Hacer esquemas individualizados Basado en pautas para niños sanos Con todas las vacunas disponibles Evaluar necesidad de protocolo acelerado Administrar dosis mayores si fuera necesario o dar más número de dosis Adelantar dosis de refuerzo, por posible respuesta insuficiente Confirmar nivel de anticuerpos cuando sea posible, no siempre representan el nivel real de protección, pueden servir de guía.

13 VACUNACION ANTES DEL TRASPLANTE Podría potenciarse la inmunidad con dosis de refuerzo previa al trasplante : --- para vacunas con virus atenuados colocar antes de 1 mes como mínimo --- para vacunas sin microorganismos vivos 2 semanas.

14 VACUNACION ANTES DEL TRASPLANTE todas las vacunas pueden administrarse simultáneamente siempre con distintas jeringas y distintas zonas anatómicas. si no se dan simultáneas considerar las con virus atenuados deben ser con intervalo de 4 semanas con el resto.

15 POST TRASPLANTE trasplante de órganos sólidos no se sustituye el sistema inmune del huésped, por lo tanto, responderá en relación a experiencias antigénicas previas. considerar que SI está reprimido por tratamiento inmunosupresor vacunas post trasplante respuesta SI condicionada por tratamiento inmunosupresor.

16 EFECTOS DE LA INMUNOSUPRESION Diferentes efectos según inmunosupresores empleados. 1.- Corticoides: bloquean proliferación de células T,modifican la presentación y procesado del antígeno e inhiben la producción de citoquinas. 2.- Inhibidores de calcineurina: interfieren el crecimiento y diferenciación de linfocitos activados por la IL-2,así como los linfocitos B, directa o indirectamente al inhibir las citoquinas IL-4 e IL-5 de los linfocitos T helper. 3.-Micofenolato inhibe la síntesis de las purinas implicando a células T y B. 4.- Azatioprina, antimetabolito,que interfiere en la síntesis de DNA y RNA, inhibiendo los linfocitos activados.

17 SITUACION DE LA PROTECCION POST VACUNA. Depende de anticuerpos humorales pre existentes Anticuerpos decrecen naturalmente en forma progresiva y variable, dependiente de cada antígeno, reqiere refuerzos de vacuna o naturales para mantener niveles protectores.

18 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS Respuesta a contactos repetidos condicionada negativamente por tratamiento inmunosupresor Interferencia con LB condicionará respuesta subóptima, menor tasa de seroconversión, concentraciones más bajas de anticuerpos, descenderán más rápido, incluso los inducidos por vacunas pre-trasplante

19 INMUNIZACIONES EN TRASPLANTADOS afecta tb inmunidad celular, aunque persiste memoria pretrasplante, hay menor respuesta a antígenos de vacuna y a infección natural. respuesta memoria inmunológica alterada y la protección para evitar la evolución indeseada ante cualquier agresión viral.

20 POSIBILIDAD DE RECHAZO El estímulo antigénico por vacuna en los primeros meses post trasplante, hasta que se estabiliza el injerto,puede provocar respuesta inmune inespecífica que aumente el riesgo de rechazo.

21 VACUNACION POST TRASPLANTE. Vacunas de microorganismos vivos están teóricamente contraindicadas. Casos en que se ha administrado tres vírica y antivaricela no se ha observado reacciones diferentes a las de niños sanos Sólo indicado en casos extremos, nunca antes de 2 años post-trasplante Vacunas sin componentes vivos pueden administrarse pasados 6-12 meses en dosis y frecuencia que sea necesaria según el screening de anticuerpos.

22 CONTACTOS Importante que sus contactos familiares estén inmunes, pasiva o naturalmene, a las enfermedades transmisibles posibles. Administrar la cantidad de refuerzos que sean necesarios.

23 Tipos de vacuna I.- CON MICROORGANISMOS VIVOS: a) con virus vivos atenuados: -Tres vírica: sarampión, rubéola y parotiditis -Antivaricela -Antipoliomielitica oral b) con bacterias vivas atenuadas: - BCG

24 Tipos de vacuna II.- SIN MICROORGANISMOS VIVOS: a) vacunas combinadas de los siguientes antígenos: - Antipoliomielítica inactivada (Salk)(3 serotipos) - Tétanos -Difteria -Pertussis -Hepatitis B - Haemophilus influenzae B

25 Otras vacunas Anti meningococco C (oligosacárido capsular) Anti neumococo (polisacaridos capsulares) puede ser heptavalente conjugada o la con 23 serotipos no conjugados. En desarrollo 9 y 11 valente. Anti hepatitis A Anti influenza

26 Actuales recomendaciones para inmunizaciones a los receptores de trasplante (6 meses post tx) Pueden recibir No pueden recibir Difteria Parotiditis Pertussis Sarampión Tetanos Rubeola Polio (forma Salk) Varicela Hemophillus influenza B BCG Hepatitis B Influenza intranasal Influenza Polio (forma Sabin) Meningococo C Neumococo Hepatitis A

27 VACUNAS de ADMINISTRACION ESPORADICA Vacunas del viajero: Contraindicadas con microorganismos vivos: fiebre amarilla, anticolérica y antitífica oral. Puede administrarse: antitífica inactivada parenteral (en mayores de 2 años), polisacárida capsular (a partir de los 6 meses), anticolérica inacivada, encefalitis japonesa y vacuna inactivada de la rabia.

28 PROFILAXIS Pneumocystis jeruvecii desde el 15o día Citomegalovirus en todos los pacientes con IgG negativo Para efectuar procedimientos invasivos: colangiografía por catéter biliar biopsia hepática radiología intervencionista procedimientos dentales

29 GRACIAS.