Daniel Fuster Martí Unidad de VIH/ Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona

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1 Atención a pacientes adictos a drogas, alcohol Daniel Fuster Martí Unidad de VIH/ Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona Introducción Definición Importancia del problema Comorbilidad Coinfección por hepatitis víricas Complicaciones bacterianas asociadas al uso de drogas ilegales o alcohol Impacto del consumo en el control y tratamiento para el VIH Interacciones farmacológicas Tratamiento de la adicción Conclusión Bibliografía Introducción En España, dos de cada tres casos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han asociado al uso de drogas por vía parenteral (1, 2). La atención médica al paciente VIH+ con problemas de adicción a drogas ilegales o alcohol debe tener en cuenta las particularidades de la infección por el VIH en este grupo. Así, además del control de la infección por el VIH, se deben atender también el consumo de drogas y las frecuentes comorbilidades que presentan estos pacientes. Definición La adicción a drogas ilegales o alcohol es una enfermedad crónica y recidivante en la que los comportamientos de búsqueda y consumo de las sustancias ilícitas persisten a pesar de sus consecuencias negativas. En una fase inicial, las drogas producen un efecto placentero marcado por la euforia y la desaparición del estrés. Posteriormente, el uso continuado de dichas sustancias provoca cambios en el sistema nervioso central que comportan la aparición de tolerancia, dependencia física y psíquica, sensibilización y tendencia a la recaída en el consumo (3). El diagnóstico de adicción a drogas, según los criterios DSM IV-TR publicados por la Asociación Americana de Psiquiatría, se basa en la presencia de tres de los siete criterios que aparecen en la Tabla 1 (4).

2 Tabla 1. Diagnóstico de adicción a drogas (DSM IV-TR). 1. Tolerancia, definida por la presencia de uno de los siguientes: a) Necesidad de incrementar las dosis de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b) Disminución del efecto con el uso repetido de la misma cantidad de sustancia. 2. Abstinencia, definida por la presencia de uno de los siguientes: a) Presencia del síndrome de abstinencia característico para cada sustancia con la interrupción del consumo de la misma. b) La misma sustancia (o una parecida) es consumida para aliviar o evitar el síndrome de abstinencia. 3. La sustancia es consumida en cantidades mayores o durante un período de tiempo mayor a lo inicialmente planeado. 4. Existe un deseo persistente o varios intentos fracasados de parar o reducir el consumo. 5. Se consume gran cantidad de tiempo en actividades necesarias para obtener la sustancia (por ejemplo, visitar a múltiples doctores o conducir grandes distancias), para consumirla o para recuperarse de sus efectos. 6. Muchas actividades sociales, laborales y de ocio se reducen o suspenden por culpa del consumo de drogas. 7. El consumo de la sustancia se mantiene a pesar del conocimiento de sufrir importantes problemas físicos y psicológicos derivados del consumo de dicha sustancia. Importancia del problema En nuestro medio, un 66% de los pacientes VIH+ tiene antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa. Cabe señalar que dicho consumo favorece la infección por el VIH no sólo por el uso de jeringas contaminadas, sino también por una mayor tendencia a tener contactos sexuales sin protección. Dentro del grupo de adictos a drogas por vía parenteral (ADVP), las mujeres y aquellos que se inician en el consumo a una edad temprana tienen mayor riesgo de sufrir infección por el VIH (2). Además, el riesgo de infección por el VIH se asocia a un mayor período de adicción. Por otro lado,

3 un 30% a 50% de los adictos a drogas por vía parenteral tienen problemas con el consumo de alcohol (5, 6). A grandes rasgos, se podrían diferenciar dos tipos de pacientes VIH+ con adicción a drogas o alcohol. Por un lado, existe un grupo pacientes que ha adquirido la infección por el consumo de drogas por vía intravenosa, con importante comorbilidad médica (coinfección por virus hepatotropos, complicaciones agudas del consumo intravenoso), psiquiátrica (politoxicomanía, ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad) e importante desestructuración del entorno social y económico. En este grupo son muy importantes los problemas de cumplimiento del tratamiento antirretroviral. Por otro lado, existiría un grupo de pacientes con una correcta socialización que presentan un consumo recreacional de sustancias, sobre todo alcohol, cannabis, cocaína y drogas de síntesis. En este último grupo, el diagnóstico de la adicción es también muy importante y puede ser difícil si no se hace una búsqueda activa, ya que se trata de pacientes con un adecuado cumplimiento de las visitas médicas y del tratamiento antirretroviral, con una situación social más estructurada. Comorbilidad Los trastornos psiquiátricos son muy frecuentes en los adictos a drogas ilegales o alcohol (7). Entre ellos destacan la depresión, los trastornos por ansiedad y los trastornos de la personalidad (personalidad limítrofe, conductas adictivas, compulsivas e impulsivas). Estos trastornos suelen influir en el inicio del consumo y en la perpetuación de la conducta adictiva, y tienen un curso tórpido, con tendencia a la exacerbación si el consumo se mantiene. Por otro lado, el consumo crónico de alcohol o drogas puede aumentar el deterioro cognitivo asociado al VIH. En estos pacientes es fundamental una adecuada valoración psiquiátrica y psicológica, ya que rara vez se conseguirá tratar con éxito la adicción si los trastornos psiquiátricos subyacentes no reciben un correcta atención. Coinfección por hepatitis víricas Hepatitis C La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es un hecho prácticamente universal en nuestro medio en los pacientes VIH+ con historia de consumo de drogas por vía parenteral (8). La infección por el VIH acelera la progresión de la fibrosis

4 hepática y la aparición final de cirrosis hepática. Otros factores que se relacionan con una progresión más rápida de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados VHC/VIH son el consumo de alcohol, la inmunosupresión, el tiempo de infección por el VHC y el sexo masculino (9-11). A pesar de que el tratamiento antirretroviral parece modificar esta evolución más rápida a cirrosis (12), la hepatopatía C crónica sigue siendo un problema de primera magnitud en los pacientes VIH+ con historia de consumo de drogas o alcohol, responsable de gran parte de la mortalidad en pacientes VIH+ en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (13, 14). Más allá de la hepatopatía crónica, los pacientes coinfectados tiene una mayor comorbilidad (abuso de alcohol, enfermedades médicas y enfermedades mentales) que los pacientes VIH no coinfectados (15). Así, es necesario conocer el estado serológico de estos pacientes y evaluar la fase de la hepatopatía C crónica dentro de la práctica clínica habitual. A la luz de los esperanzadores resultados de recientes ensayos clínicos de tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados VHC/VIH (16-19), todo paciente coinfectado debe ser evaluado para recibir tratamiento antiviral con interferón pegilado y ribavirina. A pesar de ello, es importante señalar que el consumo activo de drogas y alcohol, las alteraciones psiquiátricas asociadas la adicción y las visitas médicas perdidas son los motivos más importantes de la baja prescripción del tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina en pacientes coinfectados (20, 21). El consumo activo de drogas no es una contraindicación absoluta para el tratamiento de la hepatitis C y la decisión de iniciar dicho tratamiento se debe individualizar en cada caso (22). Así, es importante no diferir en exceso el inicio del tratamiento antiviral con interferón pegilado y ribavirina, ya que la edad y el tiempo de infección se han relacionado con un mayor grado de fibrosis hepática y una menor tasa de respuesta vírica sostenida. El abandono del consumo de alcohol o drogas es siempre aconsejable para no acelerar el curso de la hepatopatía. Asimismo, en el caso de que el paciente presente cirrosis hepática, el abandono del consumo es necesario para poder ser considerado candidato a transplante ortotópico de hígado (23). Existen resultados conflictivos respecto al efecto de la infección por el virus de la hepatitis C en el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y la respuesta al tratamiento antirretroviral (24-27). A pesar de ello, el tratamiento

5 antirretroviral debe recomendarse firmemente, ya que su infrautilización en los pacientes coinfectados se asocia a una mayor mortalidad (26). La hepatotoxicidad por antirretrovirales debe tenerse también en cuenta, ya que es más frecuente en pacientes coinfectados por el virus de la hepatitis C (28), pero no debe provocar que en este grupo de pacientes exista una infrautilización del tratamiento antirretroviral. Así, en el diseño de la terapia antirretroviral será importante contar con fármacos que han demostrado ser especialmente seguros en este contexto, como los inhibidores de la proteasa potenciados y Trizivir (29, 30). Hepatitis B La coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) es menos frecuente en nuestro medio que en otras áreas del planeta y tiene una prevalencia cercana al 10%, siendo su frecuencia mayor en pacientes con hábito homosexual que en adictos a drogas por vía intravenosa. Los pacientes coinfectados VIH/VHB tienen un mayor riesgo de evolución a cirrosis, así como una mortalidad atribuible a enfermedad hepática mayor que los pacientes monoinfectados por el VHB. Este riesgo es mayor en pacientes con una cifra menor de CD4. En los pacientes VIH+, la depuración del antígeno de superficie del VHB (HBsAg) y del HBeAg es menor, existe una mayor reactivación del VHB, una pérdida acelerada de anti-hb, concentraciones mayores de ADN del VHB y cifras menores de ALT. En los pacientes coinfectados por el VIH y el VHB, el tratamiento anti-vhb debería intentar la supresión de la replicación vírica del VHB, la seroconversión HBeAg y HBsAg, la normalización de las transaminasas y una mejoría de la lesión hepática. A pesar de que no existen estudios clínicos aleatorizados que evalúen las opciones de tratamiento para la hepatitis B en pacientes VIH/VHB, las indicaciones de la primera conferencia de consenso para el tratamiento de las hepatitis víricas en pacientes portadores de VIH son las siguientes: En los pacientes coinfectados VIH/VHB que no presenten una inmediata indicación de tratamiento antirretroviral se podría realizar un tratamiento de un año con interferón pegilado o bien iniciar tratamiento con adefovir hasta que sea necesario iniciar tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).

6 En aquellos que requieran iniciar tratamiento antirretroviral, el régimen a escoger debería incluir la combinación de tenofovir y lamivudina. En los pacientes coinfectados VIH/VHB en tratamiento antirretroviral que incluya lamivudina se deberá tener en cuenta que la retirada de este fármaco puede provocar un acusado aumento de la citólisis hepática por reactivación de la infección por el virus de la hepatitis B (31-33). Vacunación preventiva de la infección por virus hepatotropos La vacunación del virus de la hepatitis A o B está indicada en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana que no tengan marcadores de infección pasada por el virus de la hepatitis A o en aquellos que presentan riesgo de contraer una hepatitis B aguda, ya que se han descrito casos de hepatitis fulminante ante la superinfección por el virus de la hepatitis A (22). Complicaciones bacterianas asociadas al uso de drogas ilegales o alcohol Las enfermedades bacterianas son un hecho frecuente en los pacientes con adicción activa (34). Las infecciones cutáneas y de partes blandas, habitualmente causadas por estreptococos o por Staphylococcus aureus, son las más frecuentes. Se relacionan con la inmunosupresión, la falta de higiene (tanto de la piel como del material de inyección), una menor experiencia en la inyección y el uso simultáneo de cocaína y heroína (speedball) (34). Los pacientes VIH+ adictos a drogas tienen una mayor tendencia a presentar infecciones respiratorias, asociadas también a la mayor incidencia del hábito tabáquico en este grupo. La incidencia de tuberculosis pulmonar es también mayor que en otros comportamientos de riesgo para el VIH. Por ello, es necesario realizar el PPD a todo paciente con historia de abuso de drogas o alcohol. Éste deberá realizarse periódicamente. Las infecciones musculoesqueléticas se producen por diseminación hematógena, o más rara vez, por contigüidad de una infección cutánea o de partes blandas. Su diagnóstico puede ser difícil, ya que a menudo pueden cursar con dolor pero sin fiebre. La endocarditis bacteriana tiene una incidencia 1,5-3,3 x 100 ADVP/año y se ha relacionado con una cifra de CD4 inferior a 200 células/mm 3 y con un número de

7 inyecciones diarias superior a 1. En los pacientes adictos a drogas, la válvula afectada suele ser la tricúspide y se pueden producir émbolos sépticos en el aparato respiratorio (36). Otras enfermedades bacterianas menos frecuentes son las infecciones por Clostridium tetani, Clostridium botulinum, fascitis necrosante e infecciones por MARSA (cutáneas o respiratorias) (37). Impacto del consumo en el control y tratamiento para el VIH El consumo de drogas se asocia a un menor cumplimiento del tratamiento antirretroviral (37, 38), a una menor proporción de pacientes con carga viral indetectable y a una menor recuperación de la cifra de CD4 (39). Por ello, los pacientes adictos a drogas por vía intravenosa se benefician menos del TARGA y presentan una mayor progresión a sida (40). En la cohorte Eurosida se ha observado que la muerte tras el primer evento definitorio de sida ocurre antes en pacientes con adicción a drogas por vía intravenosa (41). La adicción suele ser un proceso dinámico en el que se intercalan períodos de menor y mayor impacto del consumo en la vida diaria del paciente (3). Otros factores socioeconómicos frecuentes en los pacientes VIH+, con problemas como la inestabilidad laboral, los escasos recursos económicos, un menor apoyo social o períodos de encarcelamiento, tienen un impacto muy negativo en el control de la infección. En el día a día del paciente adicto, los problemas como el alojamiento y las dificultades para el transporte y para una correcta alimentación llevan a una percepción de perpetuo caos en el que el cuidado personal, el seguimiento médico y el cumplimento de la medicación quedan en un segundo plano. Así, el paciente con abuso de drogas o alcohol presenta una mayor dificultad para el control de la infección por el VIH, por lo que requiere ser controlado en unidades integradas multidisciplinarias compuestas por médicos expertos en enfermedades infecciosas y en la adicción a drogas, psiquiatras, dietistas y asistentes sociales (42). La atención a los factores socioeconómicos es muy importante para asegurar un adecuado acceso al tratamiento y un correcto seguimiento médico.

8 El tratamiento antirretroviral en pacientes adictos debe tener unas particularidades que deben considerarse. Los regímenes antirretrovirales deben ser más convenientes y favorecer un correcto cumplimiento (43). Por ello, las pautas con una única toma diaria o las combinaciones fijas de antirretrovirales (Combivir, Trizivir, Kivexa o Truvada), algunas de reciente aparición, son de especial interés (44). Algunos grupos han tenido buena experiencia en terapia directamente observada, sobre todo en la población reclusa o que está en tratamiento de mantenimiento de metadona, o que se encuentra en tratamiento para coinfecciones (tuberculosis, hepatitis C crónica) (45-47), aunque estos resultados pueden no ser del todo reproducibles en un medio de consulta externa hospitalaria. Interacciones farmacológicas Es importante conocer las posibles interacciones entre las drogas de abuso y los fármacos antirretrovirales por su efecto inductor enzimático (48): Anfetaminas: su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir hipertensión, hipertermia, arritmias, taquicardia, taquipnea y convulsiones. Éxtasis (MDMA): su uso junto a inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido puede producir hiponatremia, hipertermia, arritmia, temblor, taquicardia, rabdomiólisis y convulsiones. Es muy importante mantener una correcta hidratación. Fenilciclina (PCP): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir convulsiones, hipertermia, hipertensión y rabdomiólisis. LSD (ácido lisérgico): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir alucinaciones, agitación, psicosis y flashbacks. GHB (gamma hidroxibutirato): su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir mioclonías o convulsiones, bradicardia, depresión respiratoria y disminución del grado de conciencia. Ketamina: su uso junto a inhibidores de la proteasa o efavirenz puede producir depresión respiratoria, disminución del grado de conciencia, pensamiento paranoico, ansiedad, hipotensión ortostática, taquicardia. Marihuana (tetrahidrocannabinol, THC): su uso junta a efavirenz o nevirapina puede disminuir el efecto del THC.

9 Cocaína: su uso junto a inhibidores de la proteasa puede producir toxicidad por cocaína, hecho que puede ser más grave en pacientes con déficit de colinesterasa. Heroína: su uso con nelfinavir, ritonavir, nevirapina y efavirenz puede producir síndrome de abstinencia a opiáceos y pérdida de analgesia. Metadona: se debe monitorizar su eficacia cuando se utiliza conjuntamente con nevirapina, efavirenz, nelfinavir, lopinavir, ritonavir y fosamprenavir. La utilización de nevirapina suele requerir el aumento de dosis de metadona para evitar síndrome de abstinencia. Tratamiento de la adicción Los pacientes con adicción a opiáceos por vía intravenosa pueden ser tratados mediante una pauta de mantenimiento con metadona o buprenorfina. La metadona se usa ampliamente en nuestro medio, mientras que la buprenorfina se utiliza más en Estados Unidos, donde su prescripción no está tan restringida como la metadona. Estas pautas de mantenimiento disminuyen el riesgo de sobredosis por opiáceos y son un factor crítico en la socialización de estos pacientes (49-50). En individuos muy seleccionados y con alto grado de motivación, la naltrexona es otra opción válida. El disulfiram es el tratamiento de elección para la dependencia enólica. Es importante no coadministrar metronidazol durante dicho tratamiento. La dependencia a cocaína se debe tratar con benzodiazepinas y antidepresivos (51), aunque hay diversas sustancias que se encuentran en estudio (52). En los pacientes en fase de deshabituación es útil realizar controles de orina de forma periódica para detectar alguna posible recaída en el consumo. Conclusión La atención a pacientes adictos a drogas ilegales o alcohol portadores de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana requiere un enfoque multidisciplinario, con un diseño del tratamiento antirretroviral que permita un cumplimiento adecuado y un control especial de las enfermedades asociadas (hepatitis víricas, enfermedades

10 mentales y complicaciones agudas del consumo). Un correcto análisis de los factores socioeconómicos que rodean al paciente y la búsqueda de una posible mejora de los mismos será fundamental para conseguir un adecuado tratamiento de la infección por el VIH en este subgrupo de pacientes. Bibliografía 1. De la Fuente, L., Bravo, M.J., Barrio, G. y cols. Lessons from the history of the human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome epidemic among Spanish drug injectors. Clin Infect Dis 2003; 37(Supl. 5): S410-S Muga, R., Sanvisens, A., Egea, J.M., Tor, J., Rey-Joly, C. Trends in human immunodeficiency virus infection among drug users in a detoxification unit. Clin Infect Dis 2003; 37(Supl. 5): S405-S Camí, J., Farré, M. Drug addiction. N Engl J Med 2003; 349: American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. American Psychiatric Association, Washington DC Campbell, JV., Hagan, H., Latka, M. y cols. High prevalence of alcohol use among hepatitis C virus antibody positive injection drug users in three US cities. Drug Alcohol Depend 2006; 81: Strahdee, S.A., Latka, M., Campbell, J. y cols. Factors associated with interest in initiating treatment for hepatitis C Virus (HCV) infection among HCV-infected injection drug users. Clin Infect Dis 2005; 40(Supl. 5): S Green, J.E., Saveanu, R.V., Borstein, R.A. The effect of previous alcohol abuse on cognitive function in HIV infection. Am J Psychiatry 2004; 161: Rockstroh, J.K., Mocroft, A., Soriano, V. y cols. Influence of hepatitis C virus infection on HIV-1 disease progression and response to Highly Active Antiretroviral Therapy. J Infect Dis 2005; 195: Graham, C.S, Baden, L.R., Yu, E. y cols. Influence of human immunodeficiency virus infection on the course of hepatitis C virus infection: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2001; 33: Benhamou, Y., Bochet, M., Di Martino, V. y cols. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. Hepatology 1999; 30: Fuster, D., Planas, R., Muga, R. y cols. Advanced liver fibrosis in HIV/HCVcoinfected patients on antiretroviral therapy. AIDS Res Hum Retroviruses 2004; 20:

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