SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Pre-K Registration

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1 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Pre-K Registration REGISTRATION FOR PRE-K Preschool for ALL Four-year-olds and Head Start Eligible Four-year-olds Date April 27 May 1, 2015 May 4 May 8, 2015 April 28 and May 7, 2015 Time 8:00 am 4:00 pm 8:00 am 4:00 pm 8:00 am 7:00 pm Registration Process 1) Parents pick up registration packet at your elementary school 2) Parents take packets home and complete all forms 3) Parents return packet to elementary school by May 8, 2015, with required documents REQUIRED PROOF OF RESIDENCY FOR ALL ENROLLEES Valid Texas Driver License or Texas ID or Military ID. Identification cannot be expired and has to display current address within the district. Current CPS Bill must be in parent/guardian s name and must provide physical address or rental/lease agreement valid for school year that contains the following: date of the agreement; leaser s name and signature; lessee s name and signature; and terms of the lease/rental agreement. RESIDENCY AFFIDAVITS: Power Of Attorney, Double Occupancy, or Grandparent Agreement If you require a Residency Affidavit for your child to be enrolled in the school year, then all parties are required to be present to complete the residency forms and have them notarized. A notary is available at each campus free of charge. Students who were enrolled with a Residency Affidavit in will have to complete a new residency affidavit. Forms to Complete (Included in packet): Student Registration Form Southside ISD Health History Card Parent Information Release Authorizations PEIMS Data Standards: Ethnicity and Race Reporting Student Residency Questionnaire Parent/Guardian Military Dependent Information/Foster Care Information Home Language Survey Family Survey Computer User Agreement and Interactive Videoconference Student Media Consent and Release Form Waiver for Corporal Punishment Acknowledgement of Electronic Distribution of Student/Parent Handbook Documents to Bring with you: Birth Certificate Social Security Card (Child) Parent/Guardian Identification/Driver License Immunization Record CPS Energy Bill Additional Documents Required for Head Start Bring All that Apply: 2014 Income Tax Return/W-2/1099 TANF/Medicaid/SNAP/Food Stamps Letter Worker s Comp Letter/Unemployment Letter Grant or Scholarship Award Letter Social Security Income Statement Child Support Statement from Attorney General LEGAL DOCUMENTS If you have any other documents such as a divorce decree, guardianship court order papers, or any other legal documents, they may be turned in to your child s campus with your registration packet.

2 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT STUDENT Inscripciones Pre-Kinder Inscripciones Pre-Kinder Programas preescolares de Southside ISD para TODOS los ninos de cuatro anos y ninos elegibles de cuatro anos para Head Start Fecha La Hora abril 27 mayo 1, :00 am 4:00 pm mayo 4 mayo 8, :00 am 4:00 pm abril 28 y mayo 7, :00 am 7:00 pm Proceso de Inscripcion 1) Los padres de familia recogen el paquete de inscripcion en su escuela primaria 2) Los padres de familia llevan el paquete a su casa para completar todas las formas 3) Los padres regresan el paquete de inscripcion con los documentos requeridos a su escuela primaria en o antes el 8 de mayo PRUEBA DE RESIDENCIA SE REQUIERE PARA TODOS LOS SUSCRIPTORES Licencia de conducir válida de Texas o Texas ID o identificación militar. La identificación no puede ser vencido y tiene que mostrar la dirección actual dentro del distrito. Corriente CPS Bill-debe estar en los padres / tutores nombre s y deben proporcionar la dirección física o alquiler / contrato de arrendamiento válido para el año escolar que contiene lo siguiente: fecha del acuerdo; arrendatarios 'nombre y firma, el nombre del arrendatario y firma, y los términos del contrato de arrendamiento / alquiler. DECLARACIONES JURADAS DE RESIDENCIA: El poder de abogado, en habitación doble o Acuerdo Abuelos Si se requiere una declaración jurada de residencia para que su hijo sea inscrito en el ciclo escolar , se requieren todas las partes a estar presentes para completar los formularios de residencia y hacer que un notario. Un notario está disponible en cada escuela de forma gratuita. Los estudiantes que se inscribieron con una Declaración Jurada de Residencia en tendrán que completar una nueva declaración jurada de residencia. Formas para Completar (Incluidas en paquete) Formulario de Inscripción Estudiantil Tarjeta de estudiante de Servicios de Salud Información para Padres autorizaciones Release Acuerdo de usuario Ordenador Exención de castigo corporal Reconocimiento de la distribución electrónica del Estudiante / Manual para Padres Encuesta Familiar Encuesta de idiomas Etnicidad y raza Cuestionario Cuestionario de Residencia Estudiantil Documentos Requeridos para Traer A La Escuela Documentos Adicionales Requeridos por Head Start Traiga Todos que Se Aplican Certificado de Nacimiento Reporte de 1040 Income Tax/W-2/1099 (2014) Tarjeta de Seguro Social de su hijo/a Carta de TANF/Medicaid/SNAP/Estampillas Food Stamps Licencia o Identificacion del padre o guardian Carta de Worker s Comp/o Carta de Desempleo Tarjeta de Vacunacion Recibo de la luz de CPS Carta de Beca Escolar Reporte de Ingresos del Seguro Social Carta de Manutencion o Child Support DOCUMENTACIÓN LEGAL Si tiene otros documentos, como una sentencia de divorcio, custodia documentos orden judicial o cualquier otro documento legal que deben ser entregados a la escuela de su hijo durante el registro temprano o registro regular.

3 For Office Use Only: /_ / Entry Date STUDENT INFORMATION (Please Print- Black Ink Only): Southside Independent School District Student Registration Form County/District/Campus Number Student Social Security # Grade Student I.D. # Advisor/Teacher - Room # Name (First) (Middle) (Last) (Suffix Jr. Sr.) / / ( ) Gender Date Of Birth Age as of September 1 Area Code Home Telephone Street Address (Physical Address Required) Apt. No. Zip Code Mailing Address (If Different From Above) Apt. No. Zip Code Birth Place: Student is in the conservatorship of the Department of Family and Protective Services (DFPS): Yes No Student was previously in the conservatorship of DFPS: Yes No Has your Child received any of the following services? Check all that Apply: ( ) Bilingual ( ) ESL ( ) Gifted &Talented ( ) Special Education ( ) Migrant ( ) 504 ( ) Dyslexia ( ) Uncertain Has the student ever been enrolled in a Southside ISD school? No Yes Campus:_ Last School District of Enrollment Last School Attended City and State PARENT/GUARDIAN INFORMATION: (Place a check by whom the student resides with) Student Resides with Mother Father Both Mother and Father Legal Guardian /_ / Father/Legal Guardian Name (First) (Middle) (Last) Date of Birth Father/Legal Guardian Address Address: Work: (_ ) Cell: ( )_ Father/Legal Guardian Employer/Occupation /_ / Mother/Legal Guardian Name (First) (Middle) (Last) Date of Birth Mother/Legal Guardian Address Work: (_ ) Cell: (_ ) Address: Mother/Legal Guardian Employer/Occupation Emergency Contact Information: I authorize the following individuals to pick up my child from school. / / Name Relationship Phone # Name Relationship Phone # / / Name Relationship Phone # Name Relationship Phone # Please list other children living with your family under 18 years of age: Name Foster Care Gender (M/F) Date of Birth School A person who knowingly falsifies information on a form required for enrollment of a student in a school district is liable to the district if the student is not eligible for enrollment in the district but is enrolled on the basis of the false information. Education Code (h) I certify that the information provided on this form is true and accurate. Signature of Parent/Legal Guardian Registering Student Date NOTE: If your child/ward is coming from an alternative school or has been previously expelled in another school district and the school administrator of the receiving school is not present at the time of enrollment the enrollment may be postponed until a school administrator is present. SISD FORM 4/2015

4 Para Uso De Oficina: /_ /_ Fecha de Entrada Distrito Escolar Independiente de Southside Forma De Registro INFORMACION DEL ESTUDIANTE (Por Favor Imprima Use Tinta Negra Solamente): Número de Seguro Social Del Estudiante Grado Estudiante I.D.# Condado/Distrito/Número de Campus Consejero/Profesor - Habitación # Nombre (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) (Generación) / / ( ) Género Fecha de Nacimiento Edad desde el 1 de septiembre Teléfono de Casa Domicilio Num. Apto. Código Postal Dirección de Envió (Si Es Diferente de lo Indicado Arriba) Lugar de Nacimiento: Num. Apto. El estudiante está bajo la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección (DFPS): Sí _ No El estudiante estaba previamente en la tutela de DFPS: Sí No Código Postal Indique Cualquier Programa Especial En El Que Su Niño Está: ( ) Bilingüe ( ) G/T ( ) ESL ( ) Educación Especial ( ) Migratoria ( ) 504 ( ) Dyslexia Ha Sido Matriculado Alguna Vez El Estudiante En Una Escuela de Southside ISD? No Si Escuela:_ Ultima Matrícula de Distrito Escolar Ultima Escuela Que Asistió Ciudad y Estado INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN DEL ESTUDIANTE: (Coloque una marca con quien viva el estudiante) El estudiante reside con: Madre Padre Los dos Madre y Padre Guardián Legal / / Padre /Guardián Legal (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) Fecha de Nacimiento Domicilio del Padre/Guardian Legal_ Dirección Electrónica Trabajo: (_ ) Celular: (_ ) Lugar de Empleo/Ocupación del Padre/Guardián / / Madre /Guardián Legal (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Apellido) Fecha de Nacimiento Domicilio de la Madre/Guardian Legal_ Trabajo: (_ ) Celular: (_ ) Dirección Electrónica Lugar de Empleo/Ocupación de la Madre/Guardián Legal INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA: Yo autorizo a las siguientes personas a recoger a mi hijo/a de la escuela. / / Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono / / Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono / / Nombre Relación Teléfono Nombre Relación Teléfono Favor de nombrar a otros niños que viven con su familia menores de 18 años de edad: Nombre Cuid ad de Crianza Genero (M/F) Fecha de Nacimiento School "Una persona que a sabiendas falsifica información en un formulario requerido para la inscripción de un estudiante en un distrito escolar es responsable al distrito si el estudiante no es elegible para inscribirse en el distrito, pero está inscrito en la base de la información falsa." Código de Educación (h) Certifíco que la información proporcionada en esta forma es verdadera y exacta. Firma de padre o guardián legal registrando el estudiante Fecha NOTA: Si su niño viene de una escuela alternativa o ha sido antes expulsado en otro distrito escolar y el administrador de la escuela de recepció n no está presente a tiempo de matrícula, la matriculación puede ser suspendida hasta que el administrador este presente. SISD FORM 4/2015

5 Southside ISD Health History Card (Clinic use only) GRADE TEACHER SOC. SEC. # Student ID# Student name Date of birth Last First MI Father'sName: Address: Cell#: Home#: Work #: ext. Mother's Name: Address: Cell #: Home #: Work #: ext. M F Emergency Contacts: These individuals can pick up my child if a parent/guardian cannot be reached: Name Relationship Phone # List the names and ages of all school-aged children living in your home: READ CAREFULLY: Please list Health Conditions and/or Previous Illnesses: See School Nurse immediately for the ADHD Epilepsy severe allergy issues listed below: Allergies (seasonal) Glasses, year Food Allergies (food/type of reaction): Asthma Hearing Loss, year Bipolar Heart Condition Cancer (type/year): Hepatitis, year Insect Allergies (insect/type of reaction) / Intellectual Disability Cerebral Palsy Rheumatic Fever Medication Allergy (type of reaction) Additional health problems not listed above (be specific): Chicken Pox, year Diabetes, Type Emotional Disturbance (list) Spina Bifida Surgery: type/year NONE / List Medication taken on a regular basis or check for NONE: Medication given at: HOME SCHOOL (See School Nurse) ** Required Name of Insurance Company: Policy #: ** Name of Child's Doctor: Phone #: ** Preferred Hospital: Phone #: If first aid is administered to my child I agree to waive any and all claims against the district and person(s) rendering first aid. If I cannot be contacted, I authorize the school to seek medical attention for my child. I certify that the information provided on this form is true and accurate, and I will keep updated. I give permission for my child's physician and the school nurse to share written or verbal information for the duration of the school year, and I understand that the nurse may share limited medical information with teachers ONLY IF NEEDED FOR STUDENT SAFETY and health maintenance. **Signature of Parent/Legal Guardian Date:

6 GRADO MAESTRO SOC. SEC. # Identificación del Estudiante# Estudiante Nombre Fecha de birth Last First MI Nombre del Padre: : Nombre de la madre : Dirección: Dirección: Celular #: Celular #: Inicio: Inicio #: Trabajo #: ext. Trabajo #: ext. Contactos de emergencia : Estas personas pueden recoger a mi hijo si el padre / tutor no puede ser alcanzado : Nombre Relación Teléfono # M F Indique los nombres y edades de todos los niños en edad escolar que viven en su hogar: Ver Enfermera de la Escuela de inmediato para problemas graves de alergia se enumeran a continuación: Alergias a los alimentos (alimentos / tipo de reacc Insectos Alergias (insectos / tipo de reacción ) Medicamentos Alergia ( tipo de reacción) READ CAREFULLY: Please list Health Conditions and/or Previous Illnesses: TDAH Alergias (de temporada) Asma Bipolar Cáncer c (tipo / año ) / Parálisis Cerebral Varicela, año Diabetes, Tipo Trastorno emocional (lista) Otros problemas de salud no mencionados anteriormente (sea específico ): Epilepsia Gafas, año Pérdida Auditiva años Condición del Corazón Hepatitis, año Discapacidad Intelectual Fiebre reumática Espina Bífida Cirugía: tipo / año NINGUNO / Lista de medicamentos que son llevados en forma regular o cheque c para NINGUNO: Medication given at: HOME SCHOOL (See School Nurse) ** Requerido Nombre de la Compañía de Seguros : ** Nombre del médico del niño: ** Hospital de preferencia : Póliza: Teléfono: Teléfono: Si los primeros auxilios es administrado a mi hijo yo de acuerdo en renunciar a todo reclamo contra el distrito y la persona ( s ) prestar primeros ayuda. Si yo no puedo ser contactado, autorizo a la escuela a buscar atención médica para mi hijo. Certifico que la información proporcionada en este formulario es verdadera y exacta, y me mantendrá actualizado. Doy permiso para que el médico de mi hijo y la enfermera de la escuela para compartir información verbal o escrita durante la duración del año escolar, y entiendo que la enfermera pueden compartir información médica limitada con los maestros SÓLO si es necesario para la seguridad del estudiante y el mantenimiento de la salud. ** Firma del Padre / Tutor Legal Fecha:

7 Immunization Requirements Pre-Kindergarten age 3 as of September 1: See family doctor or school nurse for requirements on student s age 3. Immunization Requirements for Pre-Kinder: Age 4 as of September 1 5 doses DTaP (4 th dose given at age 4) 4 doses Polio (4 th dose given at age 4) 3 doses Hepatitis B 2 doses MMR and Hepatitis A (first dose given on or after first birthday) 1 dose Hib and Varicella (on or after first birthday) PCV per schedule (see child s doctor or ask school nurse) Kinder through 12: DTaP: Five doses of diphtheria-tetanus-pertussis vaccine; one dose must have been received on or after the 4 th birthday. However 4 doses meet the requirement if the 4 th dose was received on or after the 4 th birthday. For students aged 7 years and older, 3 doses meet the requirement if one dose was received on or after the 4 th birthday. For 7th grade: 1 dose of DTaP is required if at least 5 years have passed since the last dose of tetanuscontaining vaccine. For 8th-12th grade: 1 dose of DTaP is required when 10 years have passed since the last dose of tetanusdiphtheria-containing vaccine. TD is acceptable in place of DTaP if a medical contraindication to pertussis exits. Polio (IPV): 4 doses of polio; one dose must be received on or after the 4 th birthday. However, 3 doses meet the requirement if the 3rd dose was received on or after the 4 th birthday. Measles, Mumps, Rubella (MMR): The first dose of MMR must be received on or after the 1st birthday. For K-5th grade, 2 doses of MMR are required. For 4 th -12 th grade, 2 doses of a measles-containing vaccine, and one dose each of rubella and mumps vaccine is required. Hepatitis B: 3 doses required. For student aged years, 2 doses meet the requirement if adult hepatitis B vaccine (Recombivax) was received. Dosage and type of vaccine must be clearly documented (Two 10 mcg/1.0 ml of Recombivax). Varicella: The first dose of varicella must be received on or after the first birthday. For grades K-5th and 7 th 12 th, 2 doses are required. 1 dose is required for all other grade levels. For any student who received the first dose on or after 13 years of age, 2 doses are required. Meningococcal: One dose required for 7 th 12 th grades. Hepatitis A: 2 doses for K-5 th grade. The first dose of Hepatitis A must be received on or after the first birthday.

8 Requisitos de Inmunización 3 años de edad el 1 de septiembre de Pre-Kindergarten: Ver médico de familia o enfermera de la escuela para los requisitos relativos a la edad del estudiante 3. Requisitos de Vacunación para Pre-Kinder: 4 Edad el 1 de septiembre 5 dosis de DTaP (cuarta dosis de 4 años de edad) 4 dosis de Polio (cuarta dosis administrada de 4 años de edad) 3 dosis Hepatitis B 2 dosis de MMR y Hepatitis A (primera dosis administrada en o después del primer cumpleaños) 1 dosis Hib y contra la varicela (en o después del primer cumpleaños) PCV por horario (ver al médico del niño o pedir enfermera de la escuela) Kinder a 12: DTaP: cinco dosis de la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina, una dosis debe haber sido recibida en o después del cuarto cumpleaños. Sin embargo, 4 dosis cumplen el requisito si la cuarta dosis se recibió en o después del cuarto cumpleaños. Para los estudiantes de 7 años de edad y mayores, 3 dosis cumplen el requisito si una dosis se recibió en o después del cuarto cumpleaños. Por séptimo grado: Se requiere 1 dosis de DTaP si han pasado al menos 5 años desde la última dosis de la vacuna contra el tétanos. Por octavo-12mo grado: Se requiere 1 dosis de DTaP si han pasado 10 años desde la última dosis de la vacuna contra el tétanos y la difteria que contiene. TD es aceptable en lugar de la vacuna DTaP si una contraindicación médica para la tos ferina salidas. Polio (IPV): 4 dosis de polio, una dosis se debe recibir en o después del cuarto cumpleaños. Sin embargo, 3 dosis cumplen el requisito si la tercera dosis se recibió en o después del cuarto cumpleaños. El sarampión, paperas, rubéola (MMR): La primera dosis de MMR debe recibirse en o después del 1er cumpleaños. Para K-5th grado, se requieren 2 dosis de MMR. Por sexto-grado 12, 2 dosis de una vacuna que contiene sarampión, y una dosis de la rubéola y Se requiere vacuna contra las paperas. Hepatitis B: requiere 3 dosis. Para los estudiantes de años, 2 dosis cumplen el requisito si se ha recibido la vacuna contra la hepatitis B para adultos (Recombivax). Dosis y el tipo de vacuna debe estar claramente documentado (Dos mcg/ ml de Recombivax). Varicela: La primera dosis de la varicela debe recibir en o después del primer cumpleaños. Para los grados K- 5th septima-decimo, se requieren 2 dosis. Se requiere 1 dosis para todos los otros niveles de grado. Para cualquier estudiante que recibió la primera dosis en o después de 13 años de edad, se requieren 2 dosis. Meningitis: Una dosis requerida para septima-dvodecimo grados. Hepatitis A: 2 dosis de K-5th grado. La primera dosis de Hepatitis A debe ser recibida en o después del primer cumpleaños.

9 Provisional Enrollment All immunizations should be completed by the first date of school attendance. The law requires that students be fully vaccinated against specified diseases. For students with an immunization record: A student may be provisionally enrolled if the student has an up-to-date record showing that the student has gotten at least one dose of each specified age-appropriate vaccine required by this rule. To remain enrolled, the student must complete the required doses in each series on schedule and as quickly as is medically possible. The updated record should be brought to the school when asked. A school nurse or school administrator will review the immunization status of a provisionally enrolled student every 30 days. If, at the end of the 30-day period, a student has not gotten the next dose of vaccine, the student is not in compliance. The school will exclude the student from school attendance until the record is up to date. If the student shot record indicates that the student is late with a vaccine or a dose in a series, the student must provide proof that he/she has received the required vaccine before he/she can be enrolled in school. If the shot record indicates that the student is fully immunized, the student will be fully enrolled without any provisions. For students without an immunization record: If a student has never attended school before or is transferring from out-of-state, the student cannot be enrolled until an immunization record is provided. Once received, the school nurse or school administrator will determine if the student can be enrolled under the provisions listed above. If a student is transferring from another school in Texas, the student may be provisionally enrolled for 30 days while waiting for transfer of the school records. Once received the school nurse or school administrator will determine if the student requires any vaccines or if he/she can be fully enrolled without provisions. If a student is homeless, the student shall be admitted temporarily for 30 days if acceptable evidence of vaccination is not available. The school shall promptly refer the student to the appropriate public health programs to obtain the required vaccines. (McKinney-Vento Act) If a student is a dependent of a person who is on active duty with the Armed Forces of the United States, the student can be enrolled provisionally for no more than 30 days if transferring from one school to another and is waiting on the transfer of the shot records. An application for Conscious Exemption for Medical or Religious Reasons can be obtained from the Texas Dept. of State Health Services by secure online form, written, or faxed request. Students will not be able to enroll until the official exemption form is signed, notarized, and submitted to the school nurse for examination. 1) Secure online request: https://webds.dshs.state.tx.us/immco 2) Mailing address: Dept. of State Health Services, Immunization Branch (MC 1946), P.O. Box , Austin, TX, ) Hand delivered request: Dept. of State Health Services, Immunization Branch, 1100 West 49 th St., Austin, TX ) Faxed request: (512)

10 Inscripción provisional Todas las vacunas deben haberse administrado para el primer día de asistencia a la escuela. La ley requiere que los estudiantes tengan todas las vacunas contra las enfermedades especificadas. Para los estudiantes con una tarjeta de vacunas: Un estudiante puede ser inscrito provisionalmente si el estudiante tiene un registro actualizado que muestra que el estudiante ha recibido al menos una dosis de cada vacuna especificada según la edad requerida por esta regla. Para permanecer inscrito, el estudiante tiene que completar las dosis requeridas en cada serie programadas y tan pronto como sea médicamente posible. El registro actualizado debería ser traído a la escuela cuando se le preguntó. Un administrador de la enfermera de la escuela o de la escuela revisará el estado de inmunizaciones de un estudiante inscrito provisionalmente cada 30 días. Si, al final del período de 30 días, un estudiante no ha recibido la siguiente dosis de la vacuna, el estudiante no está en cumplimiento. La escuela excluirá al estudiante de la asistencia a la escuela hasta que el registro está actualizada. Si el registro de vacunas del estudiante indica que el estudiante llega tarde con una vacuna o una dosis de una serie, el estudiante debe presentar pruebas de que él / ella ha recibido la vacuna requerida antes de que él / ella puede estar matriculado en la escuela. Si los datos de vacunación indica que el estudiante está totalmente inmunizado, el estudiante será plenamente inscrito sin provisiones. Para los estudiantes sin una tarjeta de vacunas : Si un estudiante nunca ha asistido a la escuela antes o se transfiera de fuera del estado, el estudiante no puede ser inscrito hasta que se proporcione una tarjeta de vacunas. Una vez recibida, el administrador de la enfermera de la escuela o de la escuela determinará si el estudiante puede estar matriculado en virtud de las disposiciones mencionadas anteriormente. Si un estudiante es transferido de otra escuela en Texas, el estudiante puede ser inscrito provisionalmente por 30 días a la espera de la transferencia de los archivos de la escuela. Una vez recibida la enfermera escolar o administrador de la escuela determinará si el estudiante requiere alguna vacuna o si él / ella puede ser plenamente inscrito sin provisiones. Si un estudiante no tiene hogar, el estudiante será admitido temporalmente por 30 días si la evidencia aceptable de vacunación no está disponible. La escuela remitirá sin demora al alumno en los programas de salud pública apropiadas para obtener las vacunas requeridas. (McKinney -Vento Act) Si un estudiante es un dependiente de una persona que está en servicio activo en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, el estudiante puede estar matriculado provisionalmente por no más de 30 días si se trasladan de una escuela a otra y está a la espera de la transferencia de los registros de vacunación. La solicitud de exención Consciente de médicos o religiosos razones puede ser obtenida del Departamento de Servicios de Salud del Estado de Texas en el formulario seguro en línea, escrito, o por fax la solicitud. Los estudiantes no podrán inscribirse hasta que se firme el formulario oficial de la exención, notariado y presentado a la enfermera de la escuela para su examen. 1 ) Solicitud en línea seguro : https://webds.dshs.state.tx.us/immco 2 ) Dirección postal : Departamento de Servicios Estatales de Salud, División de Inmunización (MC 1946 ), PO Box , Austin, TX, ) Mano entregó solicitud : Departamento de Servicios de Salud del Estado, División de Inmunización, 1100 West 49th St., Austin, TX ) solicitud por fax : ( 512)

11 Parent Information Release Authorizations Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA) and the Texas Public Information Act Signature Page (This form must be returned to your child s teacher or the school office within the first 10 days of this school year.) According to the Family Education Rights and Privacy Act (FERPA) a Federal law, and the Texas Public Information Act, certain information about district students is considered directory information and will be released to anyone who follows the procedures for requesting the information unless the parent or guardian objects to the release of the directory information. If you do not want Southside Independent School District to disclose directory information from your child s education records without your prior written consent, you must notify the district in writing by the end of the first 10 days of instruction. Failure to return this form will result in the release of directory information upon request. A parent is allowed to record their objection to the release of all directory information on one or more specific category of directory information. Southside ISD has designated the following student information as directory information: student name, address, telephone listing, electronic mail address, photograph, and date and place of birth, as well as major field of study; degrees, honors, and awards received; dates of attendance; grade level; most recent educational institution attended; participation in officially recognized activities and sports; and weight and height of members of athletic teams. I direct the District not to release to any third party and/or for any non-school-sponsored purposes the following student information I have checked in the list below. Please return this form to your child s teacher or the school office within the first 10 days of this school year. Failure to return this form will result in the release of directory information upon request. Please check Yes or No in each category below: District Publications Southside Independent School District has my permission to release directory information for district publications, selected photography companies supporting campus pictures, and positive publicity (name and picture in yearbook, newsletters, awards, honors, PTA, booster clubs, etc.) Yes No Publications Outside the District Southside Independent School District has my permission to release directory information to any publication outside of Southside. Example: If you check the no box, any information about your child would not be released to a newspaper or magazine. Yes No Private Requestors Southside Independent School District has my permission to release directory information to any requestor in accordance with the Texas Public Information Act. Example: If you check the no box, your child s directory information will not be released to vendors or others who may be soliciting products and services. Yes No Federal law requires districts receiving assistance under the Elementary and Secondary Education Act of 1965(20 U.S.C. Section 6301 et seq.) to provide a military recruiter or an institution of higher education, upon request, with the name, address, and telephone number of a secondary student unless the parent has advised the district that they do not want the student s information disclosed without the prior written consent. Southside Independent School District has my permission to provide directory information to be released to a military recruiter. Yes No Southside Independent School District has my permission to provide to an institution of higher education with the name, address, and telephone number of my secondary student. Yes No Printed Student Name: School: Teacher/Grade Level: Parent s Signature: Date: (I understand that any checks in the NO boxes below will result in the blocking of directory information in the designated categories.)

12 Acta de Derechos y Prevacía de Educación Familiar y Acta de Información Publica del Estado de Texas Forma de Objeción Sobre Información Directoral Del Estudiante (Favor de regresar esta forma a la escuela de su hijo / hija durante los primeros 10 días del año escolar.) La ley estatal y federal requiere que el distrito notifique a los padres que se pueden oponer a la revelación de cierta información de su hijo / hija. Después de leer lo siguiente, por favor marque a través cualquier información en el formulario de abajo que usted no desee revelar y devuelva el formulario con su firma y fecha dentro de 10 días escolares empezando el primer día de instrucción de su hijo / hija en este año escolar. El distrito escolar independiente de Southside ha señalado lo siguiente como información del directorio: nombre, dirección, número de teléfono, fecha y lugar de nacimiento, fotografía del estudiante, participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos, peso y estatura de miembros de equipos atléticos, fechas de asistencia a la escuela, nivel o grado, estado de matrícula, reconocimientos y premios recibidos en la escuela, la escuela asistida mas recientemente, y la dirección de correo electrónico ( ). Yo dirijo al Distrito escolar de Southside que no revele a cualquier tercer partido y/o para cualquier propósito no patrocinado por la escuela la siguiente información del estudiante que yo he marcado a través de esta lista. Favor de regresar esta forma a la escuela de su hijo / hija durante los primeros 10 días del año escolar. Falta de regresar esta forma resultara en la revelación de información. Favor de Seleccionar Sí o No en cada categoría abajo: Publicaciones del Distrito El Distrito Escolar de Southside tiene mi permiso de revelar información por medios de publicaciones escolares, fotografías escolares por medio de representante compañías, y publicación positiva (nombre y fotografía en el libro escolar anual, cartas de información del distrito, honores y premios recibidos, organización de padres y maestros, participación en actividades y deportes, etc.) Sí No Publicaciones Fuera del Distrito El Distrito Escolar Southside tiene mi permiso de revelar información Directoral para ser publicada fuera del Distrito Escolar de Southside. Ejemplo: Si usted indica la opción No, cualquier información tocante a su hijo / hija no será revelada a la prensa o revistas de publicación. Sí No Pedidos Privados El Distrito Escolar de Southside tiene mi permiso de revelar información a cualquier pedido de acuerdo con el Acta de Información Publica del Estado de Tejas. Ejemplo: Si usted selecciona No, la información directoral de su hijo / hija no será revelada a vendedores u otros que soliciten productos y servicios. Sí No La ley Federal requiere que los Distritos que reciben asistencia bajo el Acta de Educación Primaria y Secundaria de 1965 (20 U.S.C. Sección 6301 et seq.) proveen a los reclutares militares o instituciones universitarias, si lo piden, el nombre, dirección, y teléfono de estudiantes en la secundaria al menos que los padres se opongan y notifiquen al Distrito escolar que no quieren que tal información que sea revelada sin consentimiento escrito por medio de padres / guardianes. El Distrito escolar de Southside tiene mi permiso para revelar información directoral a reclutares militares. Sí No El Distrito Escolar de Southside tiene mi permiso de proporcionar a las instituciones universitarias el nombre, dirección y teléfono de mi hijo / hija en nivel secundario. Sí No Nombre de Estudiante: Escuela: Nivel / Grado: Firma de Padre / guardián: Fecha: (Yo entiendo que seleccionando la opción NO resultara un bloqueo de información en la categoría designada por medio del directorio de información.)

13 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1A Texas Education Agency Texas Public School Student/Staff Ethnicity and Race Data Questionnaire The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data on ethnicity and race for students and staff. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC). School district staff and parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student s or staff member s ethnicity and race. United States Federal Register (71 FR 44866) Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one) Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race. Not Hispanic/Latino Part 2. Race: What is the person s race? (Choose one or more) American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples of North and South America (including Central America), and who maintains a tribal affiliation or community attachment. Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam. Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of Africa. Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original peoples of Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands. White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or North Africa. Student/Staff Name (please print) (Parent/Guardian)/(Staff) Signature Student/Staff Identification Number Date This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: American Indian or Alaska Native Hispanic / Latino Asian Black or African American Not Hispanic/Latino Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Observer signature: Campus and Date: Texas Education Agency March 2010 F.5

14 PEIMS Data Standards Appendix F: Ethnicity and Race Reporting Guidance Exhibit 1B Agencia de Educación de Texas Cuestionario de Información de Datos Raciales y de Etnicidad de Estudiantes/Miembros de Personal de las Escuelas Públicas de Texas El Departamento de Educación de Estados Unidos (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación, recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes y de miembros de personal. Esta información es utilizada para los reportes estatales y federales así como para reportar a la Oficina de Derechos Civiles (OCR) y a la Comisión de Igualdad en el Empleo (EEOC). Al personal del distrito escolar y los padres o representante legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante así como del miembro de personal. Registro Federal de Estados Unidos (71 FR 44866). Parte 1. Etnicidad: Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta) Hispano/Latino Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o de otra cultura u origen español, sin importar la raza. No Hispano/Latino Parte 2. Raza. Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno) Indio Americano o Nativo de Alaska Una persona con orígenes o de personas originarias de Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con una afiliación de alguna tribu. Asiático Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia o el subcontinente indio, incluyendo, por ejemplo a Cambodia, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam. Negro o Áfrico-Americano Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de África. Nativo de Hawai u otras islas del pacífico Una persona con orígenes o de personas originarias de Hawai, Guam, Samoa u otras Islas del Pacífico. Blanco Una persona con orígenes de personas originarias de Europa, el Medio Este o el Norte de África. Nombre del Estudiante/Miembro de Personal (por favor use letra de imprenta) Número de Identificación del Estudiante/Miembro del personal Firma (Padre/Representante legal) /(Miembro de personal Fecha This space reserved for Local school observer upon completion and entering data in student software system, file this form in student s permanent folder. Ethnicity choose only one: Race choose one or more: Hispanic / Latino American Indian or Alaska Native Not Hispanic/Latino Asian Black or African American Native Hawaiian or Other Pacific Islander White Observer signature: Agencia de Educación de Texas Marzo 2009 Campus and Date: F.6

15 Southside Independent School District 1460 Martinez-Losoya Road San Antonio, Texas (210) x 1803 Jessica Cortes (210) x 1541 Mariana Torres (210) x 1701 Jessica Maldonado Student Residency Questionnaire This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Homeless Education Assistance Improvement Act 42 U.S.C STUDENT NAME: ID #: DOB: SCHOOL YEAR: CAMPUS: GRADE: Other Siblings attending Southside ISD: Name: Student ID: Grade School: Do you have any children ages 0-2 or 3-5 years old and NOT in school? Yes _No If yes, please specify age(s) 1. Do you own/rent an apartment or home? Yes (Stop & submit form) No (Continue with question #2) 2. Where is the student presently living? (Check one answer) In a shelter (emergency, family, runaway)[01] Temporarily doubled-up with another family or individual[02] Unsheltered (campsite, street, car, parks, substandard home - no utilities)[03] Motel or hotel due to loss of housing[04] CONTINUE: If you checked a box in question#2, complete questions 3, 4, & 5 below. 3. Reason for loss of housing: 4. The student lives with: 1 parent 2 parents 1 parent and another adult a relative, friend(s) or other adult(s) alone with no adult an adult that is not the parent or legal guardian 5. Name of Parent(s)Legal Guardian(s) Address: Signature of Parent/Legal Guardian Date Phone Number School Personnel: If Question #2 is checked, submit to McKinney-Vento District Liaison Mariana Torres, (fax) Jessica Cortes, (fax) Jessica Maldonado, (fax) Keep the original form for campus files. This form must be kept by campuses for audit purposes. Homeless Liaison Use Only - Fax one Copy of Approval to Food Service and one to Campus I certify the above named student qualifies for the provisions of the McKinney Vento Act. McKinney-Vento Liaison Signature Date Phone Number Presenting a false record or falsifying records is an offense under Section 37.10, Penal code, and enrollment of the child under false documents subjects the person to liability for tuition or other costs. TEC Sec (3) (d).the answers you give will help the district determine what services your child may be eligible for under the McKinney-Vento Act and/or monitored under the Angel G case for full services. Information disclosed in the residency questionnaire will not impact your enrollment at SISD. Revised 5/27/14

16 Southside Independent School District 1460 Martinez-Losoya Road San Antonio, Texas (210) x 1803 Jessica Cortes (210) x 1541 Mariana Torres (210) x 1701 Jessica Maldonado Cuestionario de las Residencia del Estudiante Este cuestionario se hace en referencia al Acta de Asistencia McKinney-Vento: U.S.C.A. 42, Sección 11435(a). Nombre de Estudiante: ID #: Fecha de Nacimiento: Año Escolar: Nombre de Escuela: Grado: Lista de hermanos o hermanas que tambien asistan a Southside ISD: Nombre: # de Estudiante: Grado Escuela: Tiene algun niño/a de 0-2 o de 3-5 años de edad y que no esta en la escuela? Si _No En caso afirmativo, por favor especifique la edad(s): 5. Es dueño o alquila un apartamento o una casa _Si (Parar y presenter el formulario) No (Continuar con #2) 6. Donde está viviendo el estudiante actualmente? (Marque una respuesta) En el refugio (de emergencia, familia, se fue de su casa) [01] Duplicado o viviendo temporalmente con otra familia o persona [02] Desamparados (camping, calle, coches, parque, casa sin servicios públicos [03] Motel o hotel debido a la pérdida de la vivienda o casa [04] CONTINUAR: Si usted marcó una caja en la pregunta # 2, responda a las preguntas 3, 4, y 5 abajo. 3. Razón/s por la pérdida de la vivienda: 4. El estudiante vive con: 1 padre 2 padres 1 padre y otro adulto un familiar, amigo(s) o un otro adulto(s) solo, sin adultos un adulto que no es el padre, madre, o tutor legal 6. Nombre del Padre(s)o Tutor Legal(s) Direccion: Firma del Padre/Tutor Legal Fecha Numero De Telefono School Personnel: If Question #2 is checked, submit to McKinney-Vento District Liaison Mariana Torres, (fax) Jessica Cortes, (fax) Jessica Maldonado, (fax) Keep the original form for campus files. This form must be kept by campuses for audit purposes. Homeless Liaison Use Only - Fax one Copy of Approval to Food Service and one to Campus Yo certifico que el estudiante nombrado arriba califica de las provisiones de el McKinney Vento Act. McKinney-Vento Liaison Firma Fecha Numero De Telefono Presentar un documento falso o el falsificar documentos es una ofensa bajo la Sección del Código Penal y el inscribir al niño/a bajo documentos falsos somete a que la persona se responsabilice a pagar la matricula y otros costos. TEC Sec (3)(d) Revised 5/27/14

17 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 1460 Martinez-Losoya Road San Antonio, Texas Phone (210) Fax (210) Parent/Guardian: The Texas Education Agency is requiring the district to provide information pertaining to the identification of Military Dependent, and Foster Care families concerning Student Residency in the Public Education Information Management System (PEIMS). Please complete the information requested below and on the attached form and sign and return to your child s campus Parent/Guardian Military Dependent Information STUDENT NAME: ID #: SCHOOL YR: CAMPUS: If the parent/guardian is military please check one of the following: 0 Not a military connected student 1 Student is a dependent of a member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard on Active Duty. 2 Student is a dependent of a member of the Texas National Guard (Army, Air Guard or State Guard). 3 Student is a dependent of a member of a reserve force in the United States military (Army, Navy, Air Force, Marine Corps or Coast Guard). 4 Pre-kindergarten student is a dependent of an active duty uniformed member of the Army, Navy, Air Force, Marine Corps, or Coast Guard, or activated/mobilized uniformed member of the Texas National Guard (Army, Air Guard or State Guard) who was injured or killed while serving on active duty. Relationship to student: (Please check one) Father Mother Legal Guardian Signature of Parent/Guardian Date Print Name Telephone Number Foster Care Information If the student has received the following services please check one of the following: 0 Student is not in the conservatorship of Department of Family and Protective Services. 1 Student is currently in the conservatorship of Department of Family and Protective Services. 2 Pre-kindergarten student was previously in the conservatorship of Department of Family and Protective Services following an adversary hearing held as provided by Section , Family Code. Signature of Parent/Guardian Date Print Name Telephone Number Revised 4/2015

18 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 1460 Martinez-Losoya Road San Antonio, Texas Phone (210) Fax (210) Padre/Tutor: La Agencia de Educación de Texas requiere que el distrito proporcione información relativa a la identificación de dependiente militar, y las familias Cuidado de Crianza sobre Residencia de Estudiantes en el Sistema de Gestión de Información de Educación Pública (PEIMS). Por favor, complete la información solicitada a continuación y en el formulario adjunto firmar y devolver a la escuela de su hijo Padre/Guardian Información del dependiente militar NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ID #: Año: Escuela: Si el padre/tutor es militar, por favor marque uno de los siguientes: 0 - No es un estudiante relacionado a un militar 1 - El estudiante es un dependiente de un miembro del Ejército, Armada, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o la Guardia Costera en servicio activo. 2 - El estudiante es un dependiente de un miembro de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o la Guardia del Estado). 3 - El estudiante es un dependiente de un miembro de una fuerza de reserva del ejército de Estados Unidos (Ejército, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de Marina o Guardacostas ). 4 - estudiante de pre -kindergarten es un dependiente de un miembro en servicio activo uniformado del Ejército, Armada, Fuerza Aérea, o la Guardia Costera, o activado/movilizado miembro uniformado de la Guardia Nacional de Texas (Ejército, Guardia Aérea o la Guardia del Estado), que resultó herido o muerto mientras estaba en servicio activo. Relación con el estudiante : (Por favor marque uno) Padre Madre Tutor Legal Firma del Padre/Guardian Fecha Imprimir Nombre/Teléfono Foster Care Information Si el estudiante ha recibido los siguientes servicios por favor marque uno de los siguientes: 0 - estudiante no está en la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección. 1 - El estudiante está bajo la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección. 2 - Estudiante de Pre -kindergarten estaba previamente en la tutela del Departamento de Familia y Servicios de Protección después de una audiencia general en prove, da la Sección del Código de Familia. Firma del Padre / Tutor Fecha Imprimir Nombre Teléfono Revised 4/2015

19 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Home Language Survey Grades PK-12 Name of Child Campus Grade TO BE FILLED IN BY PARENT OR GUARDIAN: PART A 1. What one language is spoken in your home most of the time? 2. What one language does your child speak most of the time? PART B (I) Place of Birth (Country of Origin) City Country Name of school last attended by the student : (II) Date of initial entry into U.S. schools: Month Day Year (III) Number of complete academic years in a U.S. school: Number of years student attended school (IV) When your child lived outside the U.S., did he or she attend school regularly? (Check one.) Yes, my child attended school regularly in all previous grades outside the U.S. No, my child missed significant portions of one or more school years, as specified: Specify grade and time period, including month and year (example: Grade 2, January 2002 through May 2002). Do not include periods of absence that lasted less than one month. Do not include regularly scheduled school holidays or vacations. Signature of Parent/Guardian Date Southside ISD Bilingual/ESL Department April 2015

20 SOUTHSIDE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT Cuestionario de idioma hogareño Grados PK-12 Nombre de hijo/a Escuela Grado DEBE DE COMPLETARSE POR EL PADRE O GUARDIÁN: PARTE A 1. Cuál es el idioma principal que más se habla en su hogar la mayoría del tiempo? 2. Cuál es el idioma principal que más se habla su hijo/a la mayoría del tiempo? PARTE B (I) El lugar de nacimiento (el país de origen) : Ciudad País Nombre de la última escuela que asistió el estudiante : (II) La fecha de entrada inicial en escuelas de los Estados Unidos: Mes Día Año (III) El número de años académicos completes en una escuela de los Estados Unidos: Número de años que el estudiante asistió a la escuela (IV) Cuando su hijo/a vivió fuera de los Estados unidos, asistió El o ella escuela regularmente? (Marca uno) Sí, mi hijo/a asistió la escuela regularmente en todos los grados previos fuera de los Estados Unidos. No, mi hijo/a perdió porciones significativas de uno o más años escolares, tan especificado: Específica grado y lapso de tiempo, incluyendo el mes y el año (el ejemplo: Grado 2, enero del 2002 a través de mayo del 2002). No incluya períodos de ausencia tan durando menos de un mes. No incluya vacaciones escolares regularmente programadas o vacaciones. Firma de Padre o Guardián Fecha Southside ISD Bilingual/ESL Department April 2015

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