Dra. A. Fernández Calderón Becaria Pediatría Unidad Neonatología HBLT

Transcripción

1 Dra. A. Fernández Calderón Becaria Pediatría Unidad Neonatología HBLT

2 Epidemiología Prevalencia mundial 33,4 millones de habitantes (2008) Incidencia 2,7 millones son menores de 15 años Transmisión Madre Hijo 21% (recursos limitados) vs 1% Transmisión Sin intervención 13 42% Con intervención < 2% Detección sistemática VIH embarazadas, Profilaxis, Cesarea con cargas virales > 1000 copias y No LM disminuye <2% Clin Perinatol 37 (2010)

3 CHILE Primer Caso VIH pediatrico 1987 Epidemiología VIH transmisión Vertical % casos pediatricos 1994 resultados protocolo PACTG 076 reducción 70% transmisión Primera evaluación ( ) 63 mujeres 9,5% (6) Segunda evaluación 2005 ( ) 441 mujeres ( 53,4% RM) 87% TARV 3 etapas 8 niños infectados (2%) con TARV

4 PACTG 076 publicado 1994 Zidovudina VO en embarazo Zidovudina EV parto Zidovudina VO RN Disminuyó tasa transmisión 25,5% a 8,3% Zidovudina Disminuye carga viral sanguinea y de secreciones Atraviesa placenta (niveles en RN al momento del parto) Post parto protege de virus presentes o secreciones ingeridas

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8 Transmisión Sexual 94,1% Transmisión vertical 35% durante embarazo 65% durante parto Lactancia materna 14-17% Carga Viral <1000 materna disminuye riesgo

9 Factores predisponentes: Parto vaginal Transmisión Amniocentesis, amnioscopía, fórceps y monitoreos invasores durante el embarazo y trabajo de parto Rotura prematura de membranas de más de 4 horas de duración Parto prematuro Infección ovular clínica (corioamnionitis) Infección del tracto genito urinario, tanto enfermedades de transmisión sexual Otras infecciones genitales y urinarias

10 Lactancia Materna < 6 meses 5% a 15% > 6 meses 10% a 20% Mayor riesgo con calostro Transmisión Aumenta riesgo en LM CV en sangre de la madre y leche materna CD4 de la madre Mastitis o lesiones del pezón Alimentación mixta Lesiones de la mucosa oral del RN Prematurez o peso muy bajo al nacer

11 Objetivos Detección universal de la infección VIH en la embarazada Reducción de la CV materna a niveles indetectables o cercanos a la indetectabilidad Disminución de la exposición del RN a sangre, secreciones genitales o líquido amniótico Eliminación de la exposición del niño al VIH a través de la leche materna

12 Detección VIH embarazada Factor mas importante en prevención es la detección precoz. Tamizaje Test ELISA Confirmación ISP Confirmar identidad de paciente

13 Detección VIH embarazada Chile Cobertura asistencial parto 99,6% Control prenatal 90% Control < 20 sem 78% Oportunidad diagnóstico Educación y consejería escencial

14 Detección VIH embarazada Screening VIH al diagnóstico de embarazo Repetir screening en grupo alto riesgo

15 Test Diagnóstico rapido Llegan a t. parto sin ELISA VIH Permite administrar profilaxis No reemplaza técnicas convencionales Resultado min De salir reactivo: Protocolo profilaxis Toma ELISA Luego confirmación ISP

16 Atención del embarazo Control poli ARO Preservativos Evitar procedimientos invasivos Coordinar nacimiento para control de embarazada y neonato.

17 Recomendaciones generales Profilaxis anteparto con régimen ARV combinado es mas eficaz que 1 solo fàrmaco (AI) Mayor duración profilaxis ARV antes del parto es más eficaz que la duración más corta Iniciar profilaxis después del primer trimestre de gestación y no después de 28 semanas (AI). En ausencia de la TARV antes del parto, utilizar ARV durante el parto + profilaxis RN, para reducir el riesgo de transmisión perinatal (AI) En ausencia de TARV anteparto parto, se recomienda profilaxis ARV 6 semanas de zidovudina en RN (AII). Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

18 En EEUU la adición de una dosis parto/rn de nevirapina asociado a TARV estándar no se recomienda Sin eficacia adicional en la reducción de la transmisión Desarrollo de resistencia a la nevirapina (AI). LM no recomendada en mujeres VIH (+) incluidas las que utilizan TARV (AII) El uso de TARV durante el embarazo para la prevención de la transmisión perinatal se debe discutir y utilizar siempre con todas las embarazadas VIH (+), independientemente del nivel de ARN (AI). Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

19 Zidovudina debe incluirse en TARV prenatal a menos que exista toxicidad grave o resistencia documentada (AIII). Si se puede detectar el ARN del VIH (CV > copias / ml), se debe realizar estudio de resistencia ARV antes de iniciar o modificar la terapia (AI). Hacer hincapié sobre la importancia de la adherencia a TARV (AII). Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

20 Mujer VIH (+) en edad fértil con indicaciones para TARV Iniciar la TARV según las pautas de tratamiento para adultos. Evitar fármacos con potencial efecto teratogénico (p.e. efavirenz) si está tratando de concebir o no utiliza MAC adecuados. Excluir el embarazo antes de comenzar el tratamiento con efavirenz. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

21 TARV en embarazada Disminución carga viral materna: TARV triasociada Pese a carga detectable, previene T.V solo la exposición a ARV Mayor trascendencia tercer trimestre y periparto Iniciar TAR 24 sem. Gestación Disminuir teratogenisidad Toxicidad materna Disminuir resistencia Inicio previo Etapa clinica/inmunologica Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

22 TAR en embarazada FDA Categorías B: Didanosina Emtricitabina Tenofovir Nelfinavir Saquinavir Ritonavir Atazanavir enfuvirtide Categorías C Zidovudina Lamivudina Nevirapina todos los demás Categoría D Efavirenz Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

23 TAR en Embarazada Embarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio de TAR Tratamiento Triterapia Semana 24 de gestación Objetivo Reducir la CV materna < 1,000 copias/ml al momento del parto Tomar CD4 y CV basales antes del inicio de la TAR Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

24 Control periodico TAR en Embarazada Hematologico: AZT Glicemia: PI Control eficacia de Tratamiento CV 34 semanas de embarazo Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

25 Embarazadas sin TAR previa y sin requerimiento propio de TAR Estudio de resistencia a ARV antes de iniciar la terapia y después del inicio si la supresión viral es subóptima. Prescribir profilaxis TARV combinada (triterapia) Considere la posibilidad de retrasar el inicio de la profilaxis hasta después del primer trimestre de embarazo. Evitar teratogenicos. Utilizar AZT Aunque el uso de la profilaxis con zidovudina sola es motivo de controversia, tenga en cuenta si la mujer tiene VIH en plasma de ARN <1.000 copias / ml en ausencia de tratamiento. Continuar TARV combinada durante el parto. Suspender post parto Cesárea a las 38 semanas si CV > copias / ml RN AZT Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

26 TAR en Embarazada Embarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de TAR Etapa C y/o CD4 < 200/mm3 Tratamiento Iniciar previo a 24 semanas. Ideal >12 sem Continuar posterior parto Control CD4 y CV 34 sem. De embarazo Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

27 Embarazadas sin TAR previa y con criterios de inicio de TAR Realizar estudio de resistencia Iniciar el tratamiento antirretroviral combinada. Evitar el uso de efavirenz y otros potenciales teratogénicos durante el primer trimestre Utilizar zidovudina como un componente de TAR cuando sea posible. Uso de nevirapina sólo con recuento de CD4 250 células / mm 3. CD4> 250 células / mm 3, solo si el beneficio supera claramente el riesgo debido a un mayor riesgo de toxicidad hepática grave. Si requiere inicio inmediato por su salud, iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible, incluso en el primer trimestre. Manejo Parto y RN idem Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

28 TAR en Embarazada Mujeres en TAR al momento del embarazo Control CV al inicio de embarazo Riesgo/beneficio continuar TAR o suspender hasta semana 12 Incluir AZT, eliminar Efavirenz Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

29 Mujeres en TAR al momento del embarazo Si requiere tratamiento no suspender TARV. Continuar régimen actual si se tiene éxito en la supresión de CV Evitar el uso de efavirenz y otros fármacos teratogénicos durante el primer trimestre Realizar las pruebas de resistencia si tiene viremia detectable con la terapia. Continuar régimen TARV combinado durante el parto y después del parto. Zidovudina infusion1 continua EV Otros agentes ARV vía oral. Cesárea a las 38 semanas de gestación si CV > copias / ml AZT en RN 6 semanas Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

30 Embarazada VIH (+) con TARV previa, sin uso actual Obtener la historia completa de: TARV y estudios de resistencia previos Evaluar la necesidad de TARV para la salud materna. Realizar estudio de resistencia Iniciar un régimen profilaxis ARV combinado (triterapia) Escogidos en base a las pruebas de resistencia y la historia de tratamiento previo. Consideraciones Cesarea y RN idem Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

31 TAR en Embarazada Mujeres en trabajo de parto sin uso previo de TAR Test rápido + Ofrecer TAR durante parto Adicionar Nevirapina 2 semanas AZT 3TC coformulados Motivar control en poli VIH si sale + ELISA confirmatorio Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

32 Mujeres en trabajo de parto sin uso previo de TAR Opción A: Zidovudina como infusion1 continua durante el parto. Zidovudina en RN por 6 semanas Opción B: AZT como infusion continua durante el parto + dosis única de nevirapina al inicio del trabajo de parto. Zidovudina + lamivudina materna durante al menos 7 días después del parto. RN: Una dosis nevirapina + AZT 6 semanas. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. May 24, 2010; pp 1-117

33 Atención del Parto Transmision vertical durante parto 65% Exposición RN a sangre y secreciones genitales Favorecido en casos de Carga Viral alta en la madre, membranas rotas por más de 4 horas e infección ovular Cesárea electiva a las 38 semanas Riesgo de transmisión del VIH. (50%) Cesarea + TAR prenatal, parto y recién nacido 90% reducción Tasa transmisión vertical 2% Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

34 Atención del Parto Mujeres en TAR con 3 drogas Efectuar CV a las 34 semanas de gestación, Recomendada cesarea electiva 38 semanas Coordinar efectivamente la TAR intraparto y la atención del neonato. Mujeres sin TAR en el embarazo o con terapia pero con CV mayor de copias/ ml Cesárea electiva es mandatoria Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

35 Atención del Parto Trabajo de parto iniciado la vía del parto en base a la CV materna y la situación obstétrica. Siempre se deben evitar Amniocentesis Amnioscopía, Monitoreos invasivos durante el trabajo de parto y el parto Fórceps Episiotomía. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

36 TAR durante parto El protocolo de prevención de la transmisión vertical considera el uso de AZT EV Carga de AZT EV de 2 mgs/ Kg (pasar en 1 hora) Infusión EV continua de 1 mg/ Kg/ hora hasta el alumbramiento. Iniciar 4 horas antes de la cesárea electiva O desde el inicio del trabajo de parto si éste es vaginal. Tableta de 300 mgs de AZT vía oral si no hay AZT Ev Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

37 Objetivos Atención de RN Evitar que un niño no infectado adquiera VIH durante el período de trabajo de parto, parto y período de RN inmediato Reducir el riesgo de transmisión al personal de salud. Manejo inmediato Evitar monitoreo invasivo Aspiración orofaríngea Baño con abundante agua y jabón, enjuagar. Aseo de la piel donde se colocará vitamina K y otros tratamientos inyectables. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

38 Manejo mediato: Atención de RN Prohibir LM Alimentar con sustitutos de leche materna. Vacuna BCG según según esquema habitual. Postergar la vacunación hasta estudio inmunologico Vacunar con recuento de linfocitos normales para la edad. Terapia antiretroviral profiláctica. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

39 Evaluación del RN Atención de RN Examen físico: Pesquisar hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías, etc. Exámenes de evaluación general: hemograma precoz AZT produce anemia Exámenes infectológicos Toxoplasmosis Chagas Sífilis Rubéola CMV Herpes Hepatitis B. Orientar según los antecedentes maternos. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

40 Atención de RN Evaluación infección por VIH: Primera muestra dentro de las primeras 48 horas de vida AC, antigenemia y reacción de polimerasa en cadena (PCR) Enviar a ISP Primera PCR negativa Segunda muestra entre los 15 y los 30 días de vida Tercera a los 3 meses de edad. Si tercera negativa negativo o no infectado Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

41 Atención de RN Primera PCR positiva De inmediato segunda muestra. Si segunda es positiva Asociarán otras drogas antiretrovirales al AZT Tercera muestra para PCR. Tercera es positiva, el caso se diagnostica infectado. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

42 RN Infectado Atención de RN Diagnóstico de infección positivos al menos 2 PCR sin considerar la primera muestra. Comunicación al Centro de Atención de VIH/SIDA Pediátrico del Servicio de Salud correspondiente, para coordinar ingreso a controles y seguimiento en ese Centro Pediátrico. Evaluación inmunológica inmunidad celular y humoral Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

43 Recomendación TAR en RN Antiretrovirales en todos los recién nacidos a partir de las 8-12 horas del nacimiento Durante las primeras 6 semanas de vida La administración de ARV al RN debe considerar la toxicidad intrínseca de estos medicamentos El metabolismo neonatal es generalmente más lento, especialmente PT Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

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45 TAR en embarazo sin Nevirapina AZT por 6 semanas. TAR en RN TAR en embarazo con Nevirapina AZT por 6 semanas 2 dosis de Nevirapina, la primera lo más precozmente posible y la segunda a las horas. Madre con infección resistente a AZT análogos nucleósidos que la madre recibió durante el embarazo en base al estudio de resistencia. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

46 TAR en RN Sin TAR durante el embarazo pero con AZT y Nevirapina intraparto AZT por 6 semanas 1 o 2 dosis de Nevirapina. Sin TAR durante el embarazo ni el parto AZT por 6 semanas 2 dosis de Nevirapina Viremia materna persistente pese a TAR 3 drogas en el RN. Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

47 Profilaxis P. Jiroveci Peak incidencia 3-6 meses Profilaxis CMX desde 6 semanas No iniciar profilaxis si esta descartada en forma presunta o definitiva.

48 Lactancia Materna Aumenta el riesgo de transmisión del VIH La tasa de transmisión 5% - 15% en niños amamantados por 6 meses 10% a 20% en niños amamantados por más de 6 meses Riesgo mayor de transmisión del VIH es con el calostro (celulas) Prohibir Lactancia Materna Norma De Prevención De La Transmisión Vertical Del VIH. MINSAL 2005

49 Calendario Test VIH Guias anticipatorias Advertencia de que el estado serológico será desconocido por varios meses Educar sobre importancia de cumplir profilaxis ARV y P. Jiroveci Vacunas según calendario habitual Educar a madres y cuidadores sobre mecanismos de transmisión Destacar cómo el VIH no se transmite y proporcionar seguridad de que tocar, abrazar, o besar a sus hijos es seguro. Clin Perinatol 37 (2010)

50 FIN