MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICO DRA. DÍAZ-PLAZA UNIDAD DE MIOMAS HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

Transcripción

1 MIOMA UTERINO. ENFOQUE TERAPÉUTICO DRA. DÍAZ-PLAZA UNIDAD DE MIOMAS HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO

2 MIOMA: Tumoración más frecuente en el tracto genital femenino. Aparece entre un 20-70% de las mujeres entre 30 y 50 años. Raza negra, la más afectada. El tto de los miomas ha variado mucho en las ultimas décadas: Nuevo enfoque de la patología. Aparición de nuevas opciones terapéuticas.

3 ENFOQUE: Cost and Reimbursement for three fibroid treatments: MIOMAS Abdominal SINTOMATICOS: Hysterectomy, Abdominal Myomectomy, and Uterine Fibroid Embolization. Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan independientemente del tamaño o la localización. Jay Goldberg et al. Cardiovascular and Interventional Radiology : MINIMA AGRESIVIDAD: Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una rápida recuperación a su actividad diario. COSTE EN $ Jay Golberg 2007 Busqueda coste-beneficio Busqueda Riesgo-beneficio Economic Evaluation of EAU vs HT in treatment of Symtomatic Uterine Fibroids: Results from the Ramdomized EMMY Trial. Costes acumulados a 24 meses: HT>EAU COSTE EN $ Nicole A. J. Vasc Interv Radiol 2008: 19:

4 Nuevo enfoque terapéutico: MIOMAS SINTOMATICOS: Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan independientemente del tamaño o la localización. MINIMA AGRESIVIDAD: Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una rápida recuperación a su actividad diario. Busqueda coste-beneficio. Busqueda Riesgo-beneficio. Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5), (2007): Morbilidad EAU vs HT es casi la mitad Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU

5 Nuevo enfoque terapéutico: MIOMAS SINTOMATICOS: Solo se trata si produce clínica. Los miomas asintomáticos no se tratan independientemente del tamaño o la localización. MINIMA AGRESIVIDAD: Se busca la técnica menos agresiva para la paciente que permita una rápida recuperación a su actividad diario. Busqueda coste-beneficio. Busqueda Riesgo-beneficio. Goldberg J. Expert Rev Obstet. Gynecol. 2(5), (2007): Morbilidad EAU vs HT es casi la mitad Gupta JK. Embolizacion de la arteria uterina para fibromas uterinos sintomaticos. Cochrane Database Syst Rev.2006 Jan 25(1):CD Mayor perdida sanguinea en HT o MT vs EAU DESEO GENESICO DE LA PACIENTE.

6 OPCIONES MIOMECTOMIA. Laparotomica. Laparoscopica. TTO MEDICO:. ACO. Analogos GnRH. DIU Mirena. HISTERECTOMIA. Laparotomica. Laparoscopica. Vaginal. HISTEROSCOPIA. Desormenaux 1865 EVOLUCIÓN EN TTO MIOMAS EMBOLIZACION ARTERIAS UTERINAS: Ravina JH, Lancet Cirugia Robótica. Da Vinci RM guided Focused Ultrasound. Wu 2004

7 La creación de unidades de Miomas ha permitido la sistematización del tto, mejorando los resultados. UNIDAD DE MIOMAS DE HOSPITAL VIRGEN DE LA SALUD. COMPLEJO HOSPITALARIO DE TOLEDO. Equipo multidisciplinar compuesto por: 5 GINECOLOGOS 4 RADIOLOGOS INTERVENCIONISTAS

8 TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS UNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen. PROTOCOLO DE ACTUACION: Historia clínica completa. Exploración. Ecografía- doppler/rm Tesis doctoral Dra. Cañete, 2004

9 TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS UNIDAD DE MIOMAS. HOSP.VIRGEN DE LA SALUD Las pacientes son derivadas de consulta de ginecología por miomas sintomáticos diagnosticados por pruebas de imagen. PROTOCOLO DE ACTUACION: Historia clínica completa. Exploración. Ecografía- doppler. Tamaño tumoral. Vascularización mioma. Microaspirado endometrial. Discusión con la paciente sobre las posibles opciones terapéuticas. Seguimiento post tratamiento.

10 ALGORITMO DE ACTUACIÓN

11 DESEO GESTACIÓN

12 OPCIONES: 1.Tratamiento expectante. 2. Miomectomía. 2º linea: EAU.(discutir con paciente). RIESGOS: Reserva ovárica. Patología obstétrica

13 La reserva ovarica es edad dependiente. OPCIONES: Tulandi T, Sammour A, et al. Ovarian reserve after uterine artery embolization for leiomyomata. Fertil Steril 2002:78: Tratamiento expectante. Niveles de AMH para valorar repercusión ovárica de EAU vs HT. 2.. Miomectomía. 2º linea: EAU.(discutir con paciente) Hehenkamp W, Volkers N, et al. Loss of ovarian reserve after uterine artery embolization: a ramdomized comparison with hysterectomy. Human Reprod 2007;22(7): RIESGOS: Reserva ovárica. Patología obstétrica

14 OPCIONES: 1.Tratamiento expectante. 2. Miomectomía. 2º linea: EAU.(discutir con paciente). RIESGOS: Reserva ovárica. Parto pretermino, Aborto espontaneo, Placentación anormal Patología o Hemorragia obstétricapostparto más frecuentes tras una EAU que MIOMECTOMIA. Golberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:

15 Peor resultado perinatal tras EAU. OPCIONES: Mara M. Midterm Clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolizacion and myomectomy. Cardiovasc. Intervent Radiol (2008) 31: Tratamiento expectante. 2. Miomectomía. 2º linea: EAU.(discutir con paciente). RIESGOS: Reserva ovárica. Patología obstétrica

16 CONCLUSION: La MIOMECTOMIA es la técnica de elección en pacientes con deseo genésico EAU en casos seleccionados (alto riesgo quirúrgico) DESEO GESTACIÓN

17 NO DESEO GENESICO MIOMAS SINTOMATICOS EAU

18 OPCIONES: EAU. Miomectomía/Histerectomía. Actitud expectante. VALORAR: Localización miomas Vascularización miomas Riesgo-beneficio

19 Desde :180 EAU seguimiento medio >3a CRITERIOS DE INCLUSION: MIOMA SINTOMATICO: HIPERMENORREA, DISMENORREA. Hipermenorrea 100% Anemia: Hb previa:11,6 ± 1,6 g/dl (7,5-15g/dl) Dismenorrea: 50,5% VASCULARIZACION MIOMA MODERADA-INTENSA NO TTO HORMONAL EN LA ACTUALIDAD. NO PATOLOGIA CERVICAL O ENDOMETRIAL NO MIOMAS PEDICULADOS (pedículo < 2cm). DESEOS GENESICOS CUMPLIDOS. No alergia al contraste No patología medica que CI.

20 Localización de Miomas: Clasificación de Wamsteker and Blok PORCENTAJE 10,50% 1,10% 7,70% 1,60% 26% 52% SUBMUCOSO 0 SUBMUCOSO I SUBMUCOSO II INTRAMURAL INTRAMURAL/SUBMUCOSO INTRMURAL/SUBSEROSO

21 INGRESO TEST DE GESTACION NEGATIVO SONDAJE VESICAL + PROFILAXIS ATB En Tamaño sala de medio radiología mioma: intervencionista: 49,20 mm (101-24mm). Numero Anestesia medio Epidural. de miomas por paciente: 1,82. Edad media: 41 años (54-28). Miomectomía previa 10 mujeres.

22 ÉXITO: EAU BILATERAL: 97% TIEMPO PROCEDIMIENTO:1,5h (22min-2,5h) Estancia media: 1,07 días. ANGIOGRAFIA PELVICA Reingreso: 10 pacientes (5,5%). Estancia media:3,68 días INYECCION MANUAL DE CONTRASTE PARA VALORAR VASCULARIZACION DE MIOMA EMBOLIZACION BILATERAL. COMPROBACION END POINT.

23 Seguimiento: 1 semana 3meses 6meses 1año 2años 3años 4años 5años. VALORACION RESOLUCION CLINICA: ANEMIA HIPERMENORREA DISMENORREA

24 Reducción del volumen tumoral con respecto a valor previo TIEMPO 6 MESES 49% % REDUCCION AÑO 58% AÑOS 64% 3 AÑOS 62% 4 AÑOS 62% 5 AÑOS 61% N = VT05P 100 VT1P 75 VT2P 56 VT3P 38 VT4P 19 VT5P

25 PORCENTAJE DE PACIENTES CON ANEMIA: Hb < 12 g/dl % < 12 mg/dl , ,2 10,7 Hb_PRE Hb_6M Hb_year

26 CONTROL DE SINTOMAS TASA DE NO HIPERMENORREA POST EAU º AÑO 2º AÑO 3º AÑO 4º AÑO 5ºAÑO MUJERES SIN HIPERMENORREA TASA DE CONTROL SINTOMAS: 84% A LOS 5 AÑOS

27 CONTROL DE SINTOMAS TASA DE AMENORREA POST EAU 2% 15% 83% NO AMENORREA AMNORREA < 45a AMENORREA >45a

28 Pacientes libres de sintomatología MUJERES > 45 AÑOS 1 AÑO 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO HIPERMENORREA AMENORREA LIBRE DE SINTOMAS AÑO MUJERES < 45 AÑOS 2 AÑO 3 AÑO 4 AÑO 5 AÑO HIPERMENORREA AMENORREA LIBRE DE SINTOMAS No Amenorrea + No Hipermenorrea

29 TASA DE ÉXITO GLOBAL: 57% LIBRE DE SINTOMAS < 45a: 81% NO AMENORREA+NO HIPERMENORREA

30 COMPLICACIONES: 3 Sd. POSTEMBOLIZACION (1,6%). 1 ABCESO GLUTEO DRE.(0,5%) 3 ENDOMETRITIS (1,6%) MORBILIDAD COMPLICACIONES MAYORES 1 EXPULSION DE MIOMA que preciso ingreso.(0,5%) 14,70% EAU HT 34% 0% 50% Spies JB, AJOG Goldberg J, 2007 Goodwin S, 2009

31 RECIDIVA que preciso tto: 6 mujeres 3,3% 3 HISTERECTOMIAS: 1º Persistencia de miomas sintomaticos+ quiste complejo OD 2º Fallo de reembolización. 3º Ca. Cervix 3 REEMBOLIZACIONES.

32 EVOLUCIÓN OBSTETRICA: 6 GESTACIONES: 3 ABORTOS 1º TRIMESTRE 3 GESTACIONES A TERMINO 2PARTOS EUTOCICOS (1 retención placentaria) 1 CESAREA.

33 TTO QUIRURGICO VS EAU: EAU: Menor estancia media EAU: Menor perdida hematica EAU: Menor morbilidad Gupta JK.Cochrane Database Syst Rev.2006 Spies JB, AJOG. 2004; Goldberg J, 2007; EAU: Menor coste economico Goodwin S, 2009 Nicole A. J. Vasc Interv Radiol Mayor necesidad de tto adicionales (3% MT vs 29%EAU). Broder MS, Obstetric. Gynecol 2002 Goodwin. Uterine Artery Embolization Obstet Gynecol Mayor patología obstétrica. Mara M. Cardiovasc. Intervent Radiol 2008.

34 CONCLUSIONES: La existencia de una UNIDAD DE MIOMAS permite un tto individualizado, especifico y actualizado para las pacientes. La EAU es una opción segura y eficaz para el tto de miomas uterinos sintomáticos (nivel de evidencia 1.A). Prueba de imagen : ECO DOPPLER. La Miomectomía sigue siendo la técnica de elección para miomas sintomáticos con deseo genésico. American College Obst. and Ginecol. Sociedad Internacional de Radiología. Sociedad Europea de Radiología Intervencionista

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