Medida Liminar de la audición. Umbral auditivo.

Transcripción

1 Medida Liminar de la audición. Umbral auditivo. Audiómetro: Aparato eléctrico que sirve para medir y evaluar la audición tanto a nivel umbral como supra umbral, permite explorar las posibilidades audiométricas a través del área auditiva. Pueden producir intensidades desde 10 hasta 110 o 120 dbs y cubren desde el tono 128 hasta el Hz, mediante un potenciómetro graduado de 5 en 5 dbs. Mínimas variaciones requeridas para un audiómetro (Council of Physical Medicine): Debe abarcar como mínimo las frecuencias desde 128 hasta Hz. Actualmente las frecuencias tienden a considerarse decimalmente y los audiómetros traen la octava 125 y sus múltiplos, 250, , hasta Hz. También traen las medidas octavas 1 500, y 6000 Hz., por ser de interés audiológico. Los niveles de intensidad no deben variar en el umbral más de 2,5 dbs y en el campo tonal más de 5 dbs. Recalibración periódica, al menos cada seis meses en régimen hospitalario. Distorsión inferior al 5,6% y los armónicos inferiores al 25% y 10% en 128 Hz(125). Rendimiento mínimo para explorar la vía ósea: La intensidad que pueden emitir los vibradores óseos es bastante inferior que los auriculares de vía aérea, el rendimiento de los audiómetros para esta vía no pasa de los 60 dbs como máximo (esto ocurre porque el vibrador no funciona racionalmente sino con ciertas frecuencias, con otras sufre una distorsión por fenómenos de resonancia de la caja en que va encerrado el mecanismo y por saturación del imán). Máximos valores de estimulación por frecuencias (Portmann): dbs Calibración: a). Absoluta: Sonómetro y el oído artificial. b). Relativa: Un poco empírica. Reflexiones con respecto a la vía ósea. Hay varias teorías que tratan de explicar la conducción por vía ósea, entre estas se encuentran las de: Von Bekesy: El cráneo vibra de manera diferente de acuerdo con la frecuencia del sonido estimulante. Hasta 800 Hz., vibra como un todo rígido, de manera indeformable. Los huesecillos suspendidos por sus ligamentos y músculos siguen el movimiento del cráneo con cierto retraso, por su inercia, provocando así un movimiento inverso del estribo al producido por la transmisión aérea (conducción aérea el cráneo esta fijo y lo que se desplaza es la platina, en conducción ósea la platina esta fija y lo que se desplaza es el cráneo). Pero se cumple en ambos casos el mismo objetivo, deformar la membrana basilar. Es la llamada conducción ósea inercial y está provocada por la inercia osicular frente a los movimientos del cráneo. Para las frecuencias entre 800 y Hz, entra en juego la elasticidad del cráneo de acuerdo con la ubicación de los puntos sonoros, mientras en un lado se produce un movimiento hacia delante, 1

2 el lado opuesto a ese movimiento va hacia atrás. Por encima de Hz, el cráneo vibra por secciones según la aplicación de la fuente sonora, produciéndose fenómenos de compresión y dilatación de las estructuras craneanas. Esta forma de conducción ósea se llama por compresión. Para que esto se produzca es necesario el juego normal de las ventanas laberínticas. La elasticidad con que se mueven estas es diferente, la redonda (dos simples capas mucosas) es cinco veces mas elástica que la oval, cuya rigidez es provocada por la platina del estribo y el ligamento anular que la fija a la ventana. La diferente elasticidad de las ventanas provoca el abombamiento hacia fuera de desigual amplitud en una y otra y por subsiguiente un desplazamiento de la membrana basilar. Estas teorías han sido bien demostradas en la persona normo oyente pero no ha sucedido lo mismo en los hipoacusicos, quedando en el terreno especulativo explicaciones como por ejemplo para el fenómeno de Weber y el de Bing. En el caso de Bing, se sabe que el fenómeno del aumento de la conducción por vía ósea se produce fisiológicamente cuando la obstrucción del CAE, se produce por fuera de la zona de contacto del cóndilo del maxilar inferior. Si colocamos un tapón en el tercio interno del CAE, el fenómeno de Bing no ocurrirá, sin embargo en la otoesclerosis que produce la anquilosis de la platina de la ventana oval, hay un Schwabach prolongado; por otra parte en estos casos la mayor audición que debería producirse para frecuencias agudas por el modo compresional de conducción ósea descrito anteriormente no ocurre, lo que queda demostrado con el escotoma de Carhart (caída de 15 dbs en la frecuencia 2000Hz). Tonndorf (1966, 1972): Considera que hay tres mecanismos principales que contribuyen a la conducción ósea: 1. La recepción de la energía del sonido que se irradia en el canal auditivo, él observó que cuando se aplica un sonido vibrante a el cráneo, la energía es producida por las paredes del CAE y transmitida a la MT. De este modo hay incremento o decremento por cierre o apertura del CAE, o por cambios en la resonancia del canal o en la impedancia de la MT. Una alteración en el oído medio puede disminuir o eliminar la transmisión de la energía del sonido desarrollado en el canal. 2. La inercia de la cadena osicular y de los líquidos del oído interno.: Considera que la inercia es en primer lugar el resultado de la impedancia de los huesecillos del oído medio y que la inercia de la cadena puede ser modificada por la columna de aire dentro del CAE y por el aire contenido en el oído medio. 3. La compresión de los espacios del oído interno, es un producto de la vibración distorsionada de la cápsula coclear y puede ser independiente del mecanismo coclear de la audición. La respuesta sin embargo es modificada por la movilidad de las ventanas incluyendo el acueducto coclear que considerado como la tercera ventana del oído interno. La audición normal se logra al integrar todos estos elementos dependiendo de su amplitud y de la relación de fases. Cámara Audiométrica: Las cámaras audiométricas deben ser, sonoaisladas para que no penetren los 2

3 ruidos exteriores y sonoamortiguadas o anecoicas, para que no tenga lugar la reflexión del sonido que se produce en su interior. Se pueden hacer buenas audiometrías en una cámara que permita pasar hasta 40 dbs. Umbral auditivo: La mínima intensidad sonora (nivel de presión sonora umbral), que un oído es capaz de identificar. Nivel umbral: Mínima intensidad detectada el 50% de las veces en una serie de múltiples presentaciones. Audiometría Liminar: Determina el umbral auditivo de el sujeto en cuestión para la vía aérea y ósea, en las frecuencias exploradas. La curva obtenida (Audiograma), está representada en decibeles de pérdida auditiva. Siempre se comienza a explorar el oído con mejor audición referida o probable por el estudio acumétrico previo. Recordemos que por vía aérea hay audición cruzada a partir de 50 dbs, o sea que cuando un sonido es mayor de 50 dbs se comienza a oír por el otro oído, razón por la cual es imprescindible ensordecer el oído opuesto al explorado, si la diferencia entre estos es mayor de 40 dbs. Errores de un audiograma: 1. Deficiente preparación del audiometrista. 2. Mala calibración del audiómetro. 3. Insuficiente sonoamortiguación. 4. Distracciones y errores de la anotación. 5. Ensordecimiento inapropiado. Técnicas de familiarización de un paciente para hacer la audiometría tonal liminar. Hay dos técnicas recomendadas por la ANSI (American National Standards Institute): Se comienza con un tono de 30 db HL, si es oído, se comienza la prueba, si no es oído, se da otro tono 20 db mas fuerte o sea de 50 dbs, si aun así no se oye, se van dando estímulos de 10 dbs mas fuerte cada vez hasta que se oiga y entonces se comienza la prueba. Comenzando con la mínima intensidad del audiómetro se va incrementado gradualmente la intensidad hasta que el paciente la detecta, entonces el tono es interrumpido por 2 segundos y presentado luego a la misma intensidad, si la respuesta se confirma, puede comenzarse a ese nivel la prueba, de no confirmarse hay que repetir desde el inicio la tarea. Muchos audiólogos prefieren esta técnica entre otras cosas, porque reduce el tiempo de la prueba y el rango de amplitud alrededor del umbral detectado es mas estrecho y eficiente. Técnicas de investigación de los umbrales: Ascendente (es considerada la mas precisa), siempre se da inicialmente un estimulo momentáneo de alta intensidad sobre el umbral para familiarizar al paciente. Inmediatamente se pone la intensidad mínima del audiómetro y se va aumentando la intensidad poco a poco hasta que el paciente perciba el sonido. Para saber si ese es el umbral se aumentan de 5 a 10 dbs de nuevo y en seguida se disminuye (encasillamiento del umbral), si los valores coinciden ese es el umbral. 3

4 Descendente: Se comienza con una intensidad fuerte sobre umbral y se va disminuyendo poco a poco hasta que el paciente deja de percibir el sonido, se aumentan 5 o 10 dbs y se vuelve a verificar el umbral. Para evitar el fenómeno de fatiga es importante recordar que no debe demorarse el estudio en la aplicación de intensidades liminales, las intensidades se deben mantener el menor tiempo posible, nunca más de 5 seg, es preferible luego volver a precisar el umbral en una frecuencia dudosa antes investigada que demorarse en esta inicialmente. Es conveniente a veces utilizar tono entrecortado (se oye por lo menos 2 décimas de segundo sin importar los períodos de silencio), la audiometría con tono discontinuo es útil en ciertos casos como enfermos mentales, oligofrénicos y en los niños, pues les hace mas atractiva la prueba y hace que presten mas atención. Las variaciones de menos de 10 dbs, se consideran normales y no se deben tener en cuenta. Es importante recordar que los auriculares colocados en el pabellón auricular dejan una pequeña cámara de aire de unos 6 cc, que amortigua el sonido unos 20 dbs, para la vía aérea y en cambio sensibiliza la vía ósea. Antes de iniciar una audiometría es imprescindible: Verificar el estado del audiómetro. Explicarle al paciente el motivo de la prueba, en que consiste y lo que debe hacer, cerciorarse de que tiene un examen otoscópico reciente y por tanto que no tiene tapones de cerumen ni secreciones que ocluyan el CAE. Procedimiento para la audiometría Tonal liminar: Vía aérea: -Colocación de los auriculares de manera tal que no compriman demasiado el pabellón y puedan ocluir el CAE (descenso del umbral de mas de 15 dbs), ni demasiado sueltos que puedan disminuir la intensidad del tono estimulante. -Se comienza por la frecuencia 1000 Hz., se hace la búsqueda del umbral con la técnica ascendente explicada anteriormente, luego se pasan a explorar las frecuencias agudas a partir de 1000, y después las graves a partir de esta. Hay algunos autores que recomiendan ir alternando las frecuencias, después de 1000, exploran 2000, luego 500, 4 000, 250, 8000, 125 y las frecuencias intermedias 1 500, 3 00 y Una vez hecho esto hay que volver a tomar los umbrales ensordeciendo el oído opuesto si es necesario. Se debe iniciar el examen como habíamos dicho anteriormente por el mejor oído y si la diferencia entre ambos es mayor de 40 dbs, hay que ensordecer el oído contrario al que se esta examinando, con la técnica de enmascaramiento. Curiosamente puede suceder que al investigar los tonos agudos a partir de 8 000, puede presentarse un descenso brusco del umbral, que desaparece al mover el auricular, autores que han estudiado este fenómeno plantean la hipótesis de que esto se debe a ondas estacionarias entre el diafragma del auricular y la MT. Vía ósea. - Después de sacar el perfil aéreo bilateral, se coloca el vibrador óseo sobre la mastoides a investigar, cuidando que no contacte con el pabellón (para evitar la conducción cartilaginosa), otros 4

5 autores prefieren la línea media frontal ( el umbral determinado en estos casos es siempre de 5 a 10 dbs inferior que el obtenido en la mastoides). - Se comienza a buscar el umbral óseo con el mismo procedimiento que el aéreo. - Una vez hecho esto hay que volver a Prueba de Schwabach: tomar los umbrales ensordeciendo el oído opuesto. Pruebas audiométricas clásicas por vía ósea: Prueba de Weber: Es una prueba sencilla, fácil de realizar y muy confiable. Coloca el vibrador en el centro de la frente. Se pasan las frecuencias de 250 hasta 4000 Hz con una intensidad de 10 dbs sobre el umbral (si se emplea una intensidad muy alta se puede producir la deslateralización del sonido provocado por la presencia de Reclutamiento). Se le pide al paciente que nos diga hacia que lado lateraliza el sonido en cada frecuencia explorada. Hipoacusias de conducción: Weber lateraliza al oído mejor. Hipoacusia mixta: La lateralización cambia de lugar al pasar de una frecuencia a otra. Hipoacusia sensorineural: Lateraliza hacia el mejor oído, pero si se aumenta paulatinamente el tono y este deja de lateralizar hacia el mejor oído, se hace indiferente y aun a veces puede desplazarse hacia el lado opuesto, hay Reclutamiento. Cofocirugía: Lateraliza hacia el lado operado (cuando hay buenos resultados), a pesar de la reducción o desaparición del gap, si se produce una deslateralización quiere decir que hay una laberintitis en ese oído. Conclusión: Independientemente del estado de la vía ósea, la prueba se lateraliza no hacia el oído peor sino aquel donde el Rinne es mas negativo, con la única excepción de los casos operados felizmente de cofocirugía. Adiometricamente el equivalente del Schwabach acumétrico es la medida del umbral óseo, es decir la pérdida en dbs del umbral medido, en relación con el eje de 0 dbs del audiograma (que sería como la del examinador considerando que este tenga una audición normal). Prueba de Bing: Útil para estudiar la conducción timpanosicular. Se coloca el vibrador sobre la mastoides del oído a examinar. Se mide el umbral auditivo óseo, primero con el CAE abierto (conducción ósea relativa) y luego cerrado (conducción ósea absoluta), ocluyéndolo con el dedo (sin hacer mucha presión para no transformar la prueba en Gelle). Oído normal o hipoacusia sensorineural: La oclusión del CAE, provoca una mejoría de 10 dbs en el umbral óseo. Hipoacusia conductiva: No hay variación en ambos umbrales óseos. Indice O de Sullivan: Cuantifica el grado de lesión del mecanismo timpanosicular, pero no da información alguna con relación a la etiología de la lesión que le dio origen, por lo que puede ser una otoespongiosis o cualquier tipo de lesión anquilosante o destructiva. Se suman las diferencias de los umbrales entre la conducción ósea relativa (COR) y la conducción ósea absoluta (COA) en las frecuencias 250, 500 y 1000 Hz. 5

6 Recordemos que la diferencia que normalmente existe entre la COR y la COA, está entre 10 y 15 dbs, obtendremos una cifra total de alrededor de dbs, esta demuestra un estado de normalidad del mecanismo de conducción. La disminución de esta cifra indica un progresivo empeoramiento de la movilidad de la cadena, especialmente de la platina del estribo y si el resultado es 0, demuestra la pérdida total del mecanismo de conducción. Prueba de Gelle: Destinada a medir la movilidad del sistema timpanosicular. Es un método que podría considerarse del todo o nada, su resultado sólo es evidente cuando la anquilosis es total. Se toma el umbral de vía ósea con el vibrador en la región mastoidea, con el CAE abierto. Se toma el umbral óseo con el vibrador colocado en el mismo lugar pero con el CAE obturado con una pera de ebonita conectada a una pera de insuflar e insuflando en conducto. Si el umbral obtenido con el CAE obturado es peor que con el CAE libre, significa que hay movilidad de la platina, porque al desplazarse esta hacia el laberinto comprime los líquidos endolaberínticos y provoca el empeoramiento de la vía ósea. Pruebas especiales de la vía ósea. Solo tratan de averiguar el estado de la vía ósea, no deben considerarse definitivas y que solucionan el problema de la vía ósea. Prueba del falso Bing: Constituye el primer esfuerzo realizado en eliminar el oído no examinado cuando se evalúa en el otro la vía ósea. Revela la existencia de dos componentes: el de lateralización, vinculado a la patología de oido medio que atrae hacia él el sonido percibidopor vía ósea como un imán, y el de la variación de su intensidad, relacinado con el umbral de la cóclea que se halla en mejor estado, y que es percibido en el oído afectado de hipoacusia de conducción. Se coloca el vibrador sobre la frente o sobre la mastoides (lado opuesto al de la hipoacusia y a la lateralización del Weber). Comenzando desde el umbral, se va aumentando paulatinamente la intensidad del sonido, ocluyendo con el dedo el CAE del otro oído, simultáneamente con cada aumento de la intensidad. Siempre se percibe el sonido en el oído contrario al que examinamos. Se le pide al paciente que avise cuando durante la oclusiones produce un aumento en la intensidad que esta oyendo; este será el umbral de la vía ósea absoluta del oído examinado, al que se le deben sumar de 10 a 15 dbs para obtener el umbral óseo relativo. Resultados: Utilidad limitada porque el resultado de esta prueba sólo se obtiene en las hipoacusias de conducción de mas de 50 db. Hipoacusia conductiva de hasta 20 db. La oclusión del CAE opuesto deslateraliza el sonido hacia ese oído. Hipoacusia conductiva entre db. El sonido se traslada sobre la línea media. Hipoacusia conductiva mayor de 40 db, el sonido permanece sin moverse en el oído hipoacúsico. 6

7 Prueba de Rainville: Es una prueba para la medida del umbral de vía ósea sin enmascaramiento del oído contralateral. Estudios de Zwislocki y von Békésy demostraron que la cóclea reacciona de la misma manera cualquiera que sea la vía que el estimulo sonoro emplee para llegar hasta ella. Para realizarla el audiómetro necesita una modificación que permita pasar por el auricular y el vibrador un tono simultáneamente con el ruido enmascarante. Se halla limitada en su aplicación práctica por la intensidad del ruido blanco que se puede pasar a través del vibrador de vía ósea que generalmente oscila en los 50 db. La prueba consta de dos pasos: 1. Se determina el umbral de vía aérea e inmediatamente la cantidad de ruido que por esa misma vía y en ese mismo oído enmascara el tono, es el valor del enmascaramiento por vía aérea (Ma). Es importante recordar que el valor del enmascaramiento por vía aérea es siempre igual al del enmascaramiento por vía ósea cuando el tono y el ruido son pasados por el mismo vibrador. 2. Dejando el tono de vía aérea en el umbral, lo enmascaramos por medio del ruido enviado por el vibrador colocado sobre la mastoides del mismo lado, valor del enmascaramiento por vía ósea (Eo). Se determina el umbral de la vía ósea restando a la cifra del enmascaramiento por vía ósea, la cifra del obtenido en la vía aérea. Eo Ma = Umbral vía ósea. Prueba de Jerger: Conocida como S.A.L: (Sensorineural Acuity Level: nivel de agudeza auditiva). La medida de la vía ósea se obtiene de manera indirecta, basándose en el desplazamiento que produce el enmascaramiento de ruido blanco sobre el umbral. Teniendo en cuenta que éste es inversamente proporcional al grado de lesión preceptiva resultará que, cuanto menos lesionada esté la cóclea, más desviación obtendremos en los niveles de vía aérea, o viceversa, menos desplazamiento cuanto mas grande sea la lesión. Para poder realizar esta prueba hay que modificar el audiómetro con un vibrador óseo que permita el pasaje del ruido blanco con intensidad de 2 voltios. Además hay que hacer unos umbrales standard, tomados por lo menos den diez sujetos jóvenes normooyentes (cuanto mayor sea el número de esta muestra, el porcentaje será mas exacto). Últimamente esta prueba ha sido motivo de controversias, por lo que ha sido relegada a segundo término, autores americanos han demostrado la gran variabilidad de la estandarización en sujetos normales ensordecidos por vía ósea, llegando incluso hasta los 30 db. El ruido blando no enmascara igual la zona tonal media que la aguda o la grave, altas intensidades producen cambios en las características del transductor y los auriculares sobre las orejar pueden producir un efecto de oclusión en ciertas curvas audiométricas. Se toma audiograma común por vía aérea. Se vuelve a tomar el audiograma por vía aérea, pero con el vibrador óseo 7

8 colocado en el medio de la frente a 50 db de intensidad. El desplazamiento producido por la vía aérea al introducir el ruido blanco con la intensidad mencionada se resta de las cifras obtenidas previamente, el resultado de esta operación matemática se corresponderá con al pérdida en decibles de la vía ósea del oído investigado. Prueba de Hood: Se trata de un desplazamiento de umbrales por ensordecimiento del oído contralateral. El autor incorpora dos hechos fundamentales: la banda estrecha y el auricular de inserción. Recordemos que el mejor ruido enmascarador es el de banda estrecha (el que está integrado por las frecuencias comprendidas entre 100 Hz a ambos lados del tono que investigamos). Es práctica y parece la más efectiva de las descritas para encontrar la vía ósea verdadera. 1.Se halla el umbral de vía ósea del oído que se quiere investigar. 2.Con el auricular de inserción se aplica el ruido de banda estrecha en el oído contrario hasta ensordecer el ruido aplicado por vía ósea. 3.Se aumentan 10 db por vía ósea. 4.Se eleva el ruido enmascarador hasta ensordecer de nuevo la vía ósea. 5.Se continua del mismo modo repitiendo los pasos 3 y 4 hasta que aunque se aumente el nivel del ruido de banda no se puede enmascarar el sonido del vibrador. Esta intensidad será el valor de la vía ósea verdadera. El nivel en que no se puede ensordecer el tono se llama punto crítico de cambio ( Change over point de Hood). Audiometría colectiva: Es el método audiométrico que tiene por función averiguar en grandes grupos y de manera rápida la situación auditiva de los individuos, sirviendo de barrera a los deficientes para poderlos estudiar más adelante individualmente. Se puede efectuar con tonos puros o con fonemas. Puede ser: a). Audiometría de grupo: Hay varios métodos, pero todos se basan en lo mismo: se aplican a gran número de personas a la vez, a los que se le envían tonos, fonemas o frases, a través de auriculares o en campo libre, que provienen de un aparato central, audiómetro o amplificador de varios canales que reproducen simultáneamente el estimulo, puede hacerse a viva voz o emplear material grabado previamente. En la tonal se exploran las frecuencias desde 250 hasta 4000 Hz Generalmente se comienza10 db por encima del umbral. La fónica se hace igual que la tonal, el material se va pasando desde poca intensidad (20 db), elevando el volumen en saltos de 10 db dejando unos segundos entre cada uno, el que conteste la primera palabra se considera como normal, recordemos que en el estudio logoaudiométrico, se considera en 17 dbs el umbral normal de la palabra. b). Test por barrido de frecuencias: Es uno de los métodos mas simples y precisos. Permite estudiar cada oído por separado de todas las personas, incluyendo los niños a partir de los 6 años. No necesita ningún material especial. La intensidad se fija a 20 db por encima del umbral, por vía aérea se estimula. 8

9 Se barren las frecuencias desde 250 hasta 4000 Hz. Pueden obtenerse tres tipos de respuestas: 1. A 20 db: se perciben todas las frecuencias, se considera audición normal. 2. A 20 db: una o varias frecuencias no sonpercibidas o lo son mal, audición sospechosa. 3. A 20 db: ninguna frecuencia es percibida, la audición es mala. Las dos últimas necesitan estudio completo funcional de la audición. 9