PRESENTACION DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA

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1 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD PRESENTACION DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA COORDINADOR DE LA CARRERA M. C. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN

2 TALLER DE SIMULACION CLÍNICA Estimado lector: Es importante que lea la siguiente presentación del taller de simulación clínica con el fin de que conozca un poco más acerca de este proyecto. El taller de simulación clínica es una inquietud que nace al momento de que muchos de los estudiantes de la carrera de medico cirujano no tienen las habilidades clínicas necesarias para desarrollar sus practicas profesionales y esto les perjudica de una manera considerable tanto en su formación como en su desempeño. Es por ello que al igual que en otras grandes universidades se ideó un proyecto que integrara las prácticas básicas y algunas complejas de simulación de exploración física y urgencias medicas. Si bien es cierto, para nosotros los médicos no hay mejor guía o manual que no sea nuestro paciente, pero que resultaría de un proceso previo en el que se incluyan los conocimientos básicos de exploración a un paciente y que además se integren de forma detallada las habilidades o técnicas correctas para esta, resultaría entonces en un alumno mejor capacitado que no titubeara frente a su paciente porque antes lo ha realizado de manera correcta y sabe a lo que se enfrenta, se prepara de alguna manera para el momento crucial que es la atención a la comunidad. En el taller de simulación clínica se ofertan las siguientes prácticas: 11 prácticas de exploración las cuales son: 1. Toma de signos vitales (pulso, presión arterial, temperatura y respiraciones) 2. Exploración de Tórax Respiratorio 3. Exploración de Tórax Cardiovascular 4. Exploración de Oído, Nariz, y boca (Otorrinolaringología) 5. Exploración de aparato Ocular (Oftalmología) 6. Exploración de Fondo de Ojo 7. Exploración de Abdomen 8. Exploración de Sistema Nervioso central y Periférico 9. Exploración de Genitales femeninos y masculinos, Tacto rectal 10. Exploración de Mamas

3 11. Exploración del recién nacido normal Tenemos 5 prácticas básicas de manejo: 1. RCP básico 2. Accesos vascular periféricos 3. Colocación de sondas 4. Manejo de vía aérea 5. Toma e interpretación de electrocardiograma 6. Comportamiento Técnico en Quirófano 7. Cierre primario de heridas 8. Interpretación de Tele de Tórax Y 3 prácticas complejas integradoras: 9. Atención de parto normal 10.Atención de paciente con patología cardiovascular. (Aplicación de RCP básico y avanzado, así como conocimiento de las patologías mas frecuentes cardiovascular) 11. Atención de paciente traumatizado. El taller de simulación es para todos los estudiantes de la División Académica de Ciencias de la Salud, con la inquietud de desarrollar al máximo sus habilidades clínicas y prácticas es por eso que estamos sujetos a propuestas para mejorar. Depende de tu interés que esto crezca y mejore. Gracias.

4 MANUALES: UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

5 TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO (ACLS) DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA

6 1.- PRESENTACIÓN. Bienvenido a la Práctica Integradora de Soporte cardiovascular avanzado, como ya debes saber el Soporte cardiovascular avanzado es un protocolo de reanimación creado en un consenso por la American Hearth Asociation, En 1999, en el año 2000, en el año 2005 y recientemente en el 2008 los expertos internacionales en resucitación se han reunido para evaluar artículos publicados y desarrollar recomendaciones con fundamento científico para la reanimación cardiopulmonar de emergencia. En esta ocasión te enfrentaras a un paciente con una afección cardiovascular, recuerda que las mayoría de las causas de paro cardiorrespiratorio son de origen cardiaco y por ende el tratamiento se dirige a restaurar la función del corazón. 2.- OBJETIVO El objetivo de la práctica es familiarizar al alumno con los protocolos utilizados en la reanimación Cardiovascular avanzada así como la aplicación correcta de los protocolos del soporte cardiovascular avanzado en una sala de choque simulada con un paciente con patología cardiovascular simulada. ORGANIZACIÓN GENERAL DEL PROTOCOLO DE SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El soporte cardiovascular avanzado consta de 5 tétradas, la palabra tétrada significa 4, es decir el protocolo se organiza en series de 4 pasos que se explicaran a continuación: PRIMERA TETRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD PRIMARIO SEGUNDA TÉTRADA Formada por los cuatro pasos del ABCD secundario TERCERA TÉTRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos CUARTA TÉTRADA

7 Temperatura, Frecuencia cardiaca, Presión arterial- Frecuencia respiratoria QUINTA TETRADA. Tanque ( volumen)-tanque (Resistencia), Bomba- Frecuencia Evaluación de las extremidades Evaluación de temperatura PRIMERA TÉTRADA ABCD PRIMARIO Se centra en el RCP básico y la desfibrinación. A. Via Aérea. Abrir La via aérea. Evaluación. Verifica la apertura de la vía aérea. Tratamiento Abre La vía aérea con las maniobras: Iniciación de La frente y elevación Del mentón Maniobra de tracción mandibular. B. Ventilación. Evaluación Verifica que el paciente presente ventilación espontánea. Tratamiento Si el paciente no presenta ventilación espontánea, administra ventilaciones con presión positiva. Administra 2 ventilaciones cada 5-6 segundos. C. Circulación.

8 Evaluación: Verifica si hay pulso y signos de circulación. Tratamiento Si el paciente no presenta pulso, realiza compresiones torácicas con frecuencia y profundidad apropiadas, si hay 2 o mas reanimadores disponibles es recomendable que se turnen, minimiza las interrupciones de las compresiones, si hay desfibrilador disponible utilízalo, no esperes a llegar a D. D. Desfibrinación. Evaluación: Conecta el DEA y verifique el ritmo cardiaco. Tratamiento Administra descargas en caso de Fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV). Después de las descargas reanuda RCP comenzando con compresiones. SEGUNDA TETRADA ABCD SECUNDARIO Se centra en las evaluaciones y los tratamientos avanzados: A. VÍA AÉREA. Evaluación Valora si adecuado el método para abrir la vía aérea, valora si hay signos de obstrucción. Tratamiento Manejo avanzado de la vía aérea (intubación traqueal, mascarilla laringea, combitubo) B. VENTILACION, Evaluación Verifica que la ventilación y oxigenación se adecuada, Tratamiento

9 Confirma la correcta colocación del tubo endotraqueal de la siguiente forma: CONFIRMACIÓN PRIMARIA CONFIRMACIÓN SECUNDARIA MONITORIZACIÓN CONTINUA O INTERMITENTE DE LOS NIVELES DE O2 O CO2 ESFUERZO ACTIVO PARA PREVENIR DESPLAZAMIENTO DE TUBO ENDOTRAQUEAL Examen físico con estetoscopio para verificar que el dispositivo se encuentre en la vía aérea. Colocar detectores de CO2 y Dispositivos de detección esofágicos (DDE) para verificar la posición correcta del dispositivo. Detecta disminución de O2 o aumento de CO2 como respuesta a un dispositivo inefectivo. Mediante el uso de fijadores para tubos, los hay en presentaciones comerciales, en nuestro medio son usuales los fiadores fabricados por el personal de enfermería con tela adhesiva gasas y algodón. C. CIRCULACIÓN. Evaluación Evalúa frecuencia y ritmos cardiacos, presión arterial y envía una muestra de sangre al laboratorio para análisis de tipificación y compatibilidad. Tratamiento Realiza un acceso venoso o dos en caso necesario, determina ritmo cardiaco y en base a este administra medicamentos si es necesario, en caso necesario administre vasopresores. Si el paciente es una mujer embarazada posicionala en decúbito lateral izquierdo entre 15 y 30. D. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, DISCAPACIDAD DESCUBRIR EXTREMIDADES, DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE

10 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Evaluación Investiga, detecta y trata las posibles causas que han llevado al paciente a ese estado, de otra forma no podrás establecer el manejo definitivo del paciente y probablemente fallecerá. Utilizamos una regla nemotécnica, seis H y cinco T con la finalidad de hacerlas más fáciles de memorizar: Hipovolemia Toxinas Hipoxia Taponamiento cardiaco Hidrogeniones (Acidosis) Neumotórax a Tensión Hipocaliemia /Hipercaliemia Trombosis (Coronaria y Pulmonar) Hipoglucemia Traumatismo Hipotermia DISCAPACIDAD Evaluación Evalúa el estado mental y respuesta pupilar utilizando la escala de coma de Glasgow, Detección de evento vascular cerebral. Tratamiento Observa si hay causas reversibles de la alteración de estado metal, inicia tratamiento de Evento vascular cerebral si esta indicado.

11 DESCUBRA LAS EXTRMIDADES, EXAMINE LA PIEL Evaluación Descubra al paciente por completo, esta parte debe ser rápida, debido a que posterior a la exposición el paciente debe ser cubierto inmediatamente, recuerda que las perdidas de calor predisponen al paciente a hipotermia y un paciente con hipotermia responde difícilmente a la reanimación, buscaremos: Lesiones, equimosis Temperatura de la piel Algún objeto que obstruya la circulación (collares, pulseras) Verificación de pulsos Tratamiento Si encuentras lesiones con hemorragia aplica compresión directa, identifica y estabiliza las lesiones evidentes, retira objetos que obstruyan la circulación, sospecha de lesiones internas en áreas de equimosis o heridas superficiales DEDOS, SONDA DE FOLEY, GIRAR AL PACIENTE Evaluación Realiza examen rectal y vaginal, identifica lesiones pélvicas, perineales o en genitales, gira al paciente para revisión del dorso, identifica evidencias de traumatismo, hemorragias, signos sugerentes de lesiones internas. Tratamiento A menos que no encuentre datos de lesiones pélvicas, genitales o perineales, inserta una Sonda Urinaria de Foley para drenaje directo y envía una muestra de orina a analizar al laboratorio en busca de drogas, también cuantifica la diuresis. S. SONDA GASTRICA Evaluación Coloca una sonda nasogástrica, aspira contenido e identifica el material aspirado para detectar sangre, comprimidos de medicamentos ingeridos, toxinas.

12 Tratamiento Administra tratamiento para intoxicación o sobredosis A. ANTECEDENTES. Interroga a familiares, amigos del paciente o personal paramédico que lo a trasladado para obtener mas datos e integrar una historia clínica que será de utilidad para el diagnostico y por ende para el tratamiento. TERCERA TETRADA Oxigeno-Monitorización-Líquidos Identifica hipoxemia, arritmias sintomáticas, hipovolemia, administra tratamiento y evalúa respuesta. CUARTA TETRADA Temperatura-Frecuencia cardiaca-presión arterial-frecuencia respiratoria Brinda soporte según sea necesario, considera administrar tratamiento con fármacos vasoactivos, evalúa la respuesta y ajuste tratamiento si es necesario QUINTA TETRADA Tanque(Volumen)-Tanque(Resistencia), Bomba-Frecuencia, Reevalúa la perfusión sistémica y la funcion cardiovascular brinde tratamiento de soporte al volumen intravascular, utilice fármacos vasoactivos para modificar la resistencia vascular periferica y da soporte de función de bomba si es necesario, evalúa la respuesta y ajusta tratamiento si es necesario. USO DE DESFIBRILADORES MANUALES CONVENCIONALES Un desfibrador es un dispositivo que aplica descargas eléctricas para restaurar la función cardiaca, los hay de 2 tipos: MONOFASICOS. BIFASICOS. Para utilizar un desfibrilador siga los siguientes pasos:

13 1. enciende el desfibrilador 2. Si es monofásico selecciona el nivel de energía de 360 J, si es bifásico selecciona 120 J. si desconoces el nivel de energía configúralo en 200J. 3. Elije seleccionar derivación en las paletas o derivaciones I II y III si utilizas las derivaciones del monitor. 4. Coloca parches adhesivos o aplica las paletas con gel sobre el tórax del paciente, debe ejercer una presión de 11 Kg al momento de aplica la descarga. 5. El ritmo aparecerá en la pantalla. 6. En caso de observar una TV o FV presiona el botón de carga y anuncia: Cargando desfibrilador 7. Cuando el desfibrilador este completamente cargado anuncia con voz fuerte y clara: Voy a aplicar una descarga a la cuenta de 3, uno estoy alejado (verifica que este en contacto con el paciente o la camilla), dos están alejados (verifica que ningún otro miembro del equipo esté en contacto con el paciente o la camilla), tres todos alejados. 8. Presiona el botón de descarga USO DE ALGORITMOS EN EL SOPORTE CARDIOVASCULAR AVANZADO El diccionario de la real academia española define Algoritmo como un [conjunto ordenado y finito de operaciones que permiten hallar una solución a un problema], su aplicación en los tratamientos para soporte cardiovascular avanzado es importante, ya que nos permiten recordar una secuencia de acciones a realizar en base a una respuesta fisiológica de paciente a una maniobra, a la aplicación de algún medicamento e incluso a los efectos de la enfermedad que lo ha llevado hasta nuestra atención como reanimadores, la perspectiva conocida como enfoque algorítmico ha probado ser efectiva para enseñanza y aprendizaje, el algoritmo dirige el manejo de los pacientes. A continuación haremos una revisión de cada uno de los algoritmos de las patologías cardiacas que se consideran en el Soporte cardiovascular avanzado.

14 PARO SIN PULSO TRATAMIENTO Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda, Aplica algoritmo de ADCD primario y realice RCP: A. Mantenga la Permeabilidad de la Vía Aérea B. Administra ventilaciones con Presión Positiva C. Proporciona compresiones torácicas D. Conecta DEA cuando este disponible En caso de contar con desfibrilador y que haya sido adecuadamente conectado, verifica el ritmo, existen dos ritmos que se pueden revertir con descargas eléctricas utilizando DEA, estos ritmos son: 1. Fibrilación Ventricular (FV) 2. Taquicardia Ventricular (TV) Existen también dos ritmos no desfibrilables: 1. Asistolia 2. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS DESFIBRILABLES Cuando te enfrentes a un ritmo defibrilable: 1. Administra una descarga 2. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 3. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 4. Administra una descarga 5. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos

15 6. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor antes o después de iniciar los ciclos de RCP, los vasopresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina. 7. Verifica el Ritmo nuevamente al terminar los 5 ciclos de RCP, si el ritmo es desfibrilable carga el desfibrilador mientras continuas aplicando RCP. 8. Administra una descarga 9. Reanuda RCP inmediatamente y administra 5 ciclos 10. Administra Antiarritmicos Intravenosos, los antiarritmicos que utilizaras y sus dosis son los siguientes: AMIODARONA. 300 mg IV una vez, posteriormente 150 mg IV una vez. O bien, LIDOCAINA. Primera dosis de 1 a 1.5 mg /Kg IV, las siguientes dosis serán de 0.5 a 0.75 mg/kg IV con un limite de 3 dosis. MAGNESIO. A dosis de carga 1 a 2 g IV para torsade de pointes (Torsades de pointes, o simplemente torsades es un término francés que literalmente significa "puntas retorcidas". Fue inicialmente descrito por Dessertenne en y se refiere a una taquicardia ventricular específica que muestra distintas características en el electrocardiograma (ECG). ) Al terminar los cinco ciclos de RCP vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia. TRATAMIENTO EN CASO DE RITMOS NO DESFIBRILABLES Si te enfrentas a un ritmo no desfibrilable: 1. Reanuda RCP y administra 5 ciclos 2. Si dispones de un acceso venoso administra un vasopresor, los vas opresores y las dosis que utilizaras son lo siguientes: ADRENALINA (Epinefrina). Dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos. O bien VASOPRESINA. 40 U IV en lugar de la primera o segunda dosis de adrenalina.

16 ATROPINA. Indicado para Asistolia o Actividad eléctrica sin pulso lenta A dosis de 1 mg IV, repita la dosis cada 3 a 5 minutos hasta 3 dosis, 3. Verifica el ritmo al terminar los 5 ciclos de RCP. Si el ritmo aun es No desfibrilable vuelva al paso 1 y reinicia la secuencia, si el ritmo es desfibrilable trátalo como tratamiento de ritmo desfibrilable, si hay pulso inicia la atención posresucitación. BRADICARDIA Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Su tratamiento se basa en la identificación de la causa. TRATAMIENTO ABCD secundario Evalúa Seguridad, Escena y Situación y solicita Ayuda A. Mantenga la permeabilidad de la vía aérea B. Suministra Oxigeno Recuerda. Las causas mas frecuentes de bradicardia son: Las relacionadas con los trastornos de la inervación autónoma Enfermedades del sistema de conducción ( en ocasiones de secundaria a infartos) C. Evalúa el estado de perfusión FC, TA, establezca acceso venoso D. Conecta desfibrilador e identifique Ritmo. EVALÚA SIGNOS Y SINTOMAS DE MALA PERFUSION CAUSADAS POR LA BRADICARDIA Es decir las repercusiones hemodinámicas de la bradicardia. SIGNOS SINTOMAS Hipotensión Dolor torácico

17 Hipotensión ortostatica Disnea Congestion pulmonar (Radiografia de torax) Extrasístoles ventriculares Depresión del sensorio Debilidad Fatiga Intolerancia al ejercicio Mareo Perdida del conocimiento SI EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS MONITOREE AL PACIENTE. MALA PERFUSION SI EL PACIENTE PRESENTA SINTOMAS O SIGNOS DE MALA PERFUSION: 1. Prepare marcapasos transcutaneo sin demora 2. Administre Atropina, dosis de 0.5 mg IV mientras espera el marcapasos, puede repetir hasta una dosis total del 3 mg. 3. Administra Adrenalina (Epinefrina), dosis de 2 a 10 μg/kg/min, o dopamina, dosis de 2 a 10 μg/kg/min mientras esperas el marcapaso o si la estimulación con este no es efectiva PREPARE MARCAPASO TRANSVENOSO TRATE LAS CAUSAS DE LA BRADICARDIA INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA TAQUICARDIA CON PULSO

18 ABCD secundario A. Mantenga la permeabilidad de la via aérea B. Suministre Oxigeno C. Evalúe el estado de perfusión FC, TA, establezca acceso venoso D. Conecte desfibrilador e identifique Ritmo. E. Interconsulta con especialista F. Trata los factores contribuyentes al cuadro clínico (6 H y 5 T) A continuación observaras El curso clínico de paciente: 1. Paciente Inestable 2. Paciente estable: PACIENTE ESTABLE Alteración del estado de conciencia Dolor torácico continuo Hipotensión u otros signos de shock Si el paciente se encuentra estable: 1. establezca un acceso IV 2. obtenga ECG de 12 derivaciones en cuanto este disponible o tira de ritmo 3. observe el complejo QRS, valore si es estrecho o ancho dependiendo de cada caso se aplicara tratamiento distinto. El paciente estable puede presentar en el trazo electrocardiografico 1. Complejo QRS Estrecho 2. Complejo QRS Ancho

19 PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ESTRECHO Un complejo QRS es estrecho cuando es igual o menor a 0.11 s, a continuación se valorara el ritmo, si el ritmo es regular ante un complejo QRS estrecho: 1. realizar maniobras vagales 2. Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg. Una vez. Si el ritmo es irregular ante un Complejo QRS Estrecho (Taquicardia Irregular de Complejo Estrecho): 1. Intercolsulta con Especialista 2. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos últimos con precaución en pacientes con patología pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva). Al terminar el tratamiento en cada caso, solo tenemos dos posibilidades: Recuerda En la Taquicardia Irregular de Complejo estrecho las causas probables son: Flutter (Aleteo) Auricular Taquicardia Multifocal También son las causas más probables de un ritmo que no revierte. 1. Ritmo revertido 2. Ritmo No Revertido RITMO REVERTIDO 1. Observa si la arritmia vuelve a presentarse 2. Si se presenta nuevamente, trátala con Adenosina o bloqueadores del nodo auriculoventricular (Diltiazem, Betabloqueadores). RITMO NO REVRTIDO

20 1. Procura disminuir la frecuencia cardiaca ( Puedes hacerlo con Diltiazem y betabloqueadores, estos ultimos con precaucion en pacientes con patologia pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva). 2. Trata la causa que la esta produciendo 3. Interconsulta con un especialista PACIENTE ESTABLE CON COMPLEJO QRS ANCHO Un complejo QRS es ancho cuando es mayor o igual a 0.12 s. Si el ritmo es regular: 1. En presencia de Taquicardia ventricular ritmo incierto administra Amiodarona a dosis de 150 mg i.v. en 10 minutos, repite la dosis según sea necesario hasta una dosis maxima de 2.2 g en 24 horas. 2. Preparate cardioversión sincronizada electiva 3. En presencia de Taquicardia Supraventricular con aberrancia Administrar Adenosina a dosis de 6 mg. IV rápida, si la arritmia no revierte administre 12 mg por via IV rapidam puede repetir la dosis de 12 mg una vez. Si el trazo presenta complejos QRS Anchos con el Ritmo irregular: 1. En presencia de Fibrilación ventricular con aberrancia Trátalo como Taquicardia Irregular de complejo estrecho) 2. En presencia de Fibrilación Auricular con precitación interconsulta con un especialista, evita fármacos que actúen en el nodo auriculoventricular (Diltiazem, Adenosina, Verapamilo, Digoxina). 3. En presencia de TV Polimorfica recurrente Interconsuta con un especialista 4. En presencia de Torsada de Pointes administra Magnesio a dosis de carga con 1-2 g. durante 5 a 60 minutos, después administra Infusion).

21 ORGANIZACIÓN DE LA PRÁCTICA Material que debes traer: 1. un par de guantes desechables 2. un cubrebocas Material y Equipo 1. Maniquí simulador 2. Carro Rojo con lo necesario para el Soporte cardiovascular avanzado y desfribrilador simulados EL EQUIPO DE TRABAJO Los alumnos asistentes a la práctica integraran un equipo de trabajo, elegirán un líder el cual tendrá las siguientes funciones: Coordinar al equipo de trabajo Designar tareas a los miembros del equipo. Toma de decisiones El resto del equipo deberá estar atento a las órdenes del líder para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos. EL ÁREA DE LA PRÁCTICA La práctica se desarrollara en un área simulada de choque, con todos los recursos materiales reales o simulados para dar atención de soporte cardiovascular avanzado; EL PACIENTE

22 Se trata de un maniquí simulador, el cual será el receptor de todas las maniobras y manejo terapéutico, se le ajustaran parámetros de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Tensión arterial, ruidos intestinales, ruidos cardiacos y respiratorios normales o patológicos y efectos como modificación de las características del pulso, tamaño de las pupilas, lesiones traumáticas, y efectos de voz. Los procedimientos que podrás realizar en el maniqui simulador son los siguientes: Intubación endotraqueal Reanimación cardiopulmonar Colocación de sondas Nasogastrica y de Foley Instalación de accesos venosos Ventilación de salvamento con VBM Toma de signos vitales ( FR, FC, TA) Valoración de Ruidos cardiacos, respiratorios e intestinales. Valoración del pulso y sus características (frecuencia, tono y Ritmo) Colocación de collarín Rígido o semirrigido DESARROLLO DE LA PRÁCTICA La practica comienza cuando el instructor lee el caso clínico a partir de este momento debes estar atento para captar los datos importantes, debido a que se simulara una situación y dependiendo del juicio clínico del líder y de las acciones y procedimientos realizados por el equipo se modificaran los parámetros y respuestas del paciente; al terminar de dar lectura al caso clínico el equipo iniciara el protocolo ACLS. La duración de cada caso clínico será de 30 minutos, será sujeto a modificación dependiendo del tiempo disponible con un máximo de 4 casos por practica y por ende la participación de 4 alumnos como lideres los cuales rotaran el en puesto. ABCD PRIMARIO Realizaras la evaluación inicial que corresponde a la primera tétrada. 1. RCP básico y la desfibrinación. A. Vía Aérea. Abrir la vía aérea. :

23 Iniciación de La frente y elevación Del mentón Maniobra de tracción mandibular. B. Ventilación. C. Circulación. D. Desfibrinación. 3. Deberás tener un diagnostico presuntivo y diagnósticos diferenciales con ayuda de las 6 H y 5 T. 4. Aplica el algoritmo adecuado de acuerdo a tu Diagnostico. 5. Aplica las demás tétradas FINAL DE LA PRÁCTICA La Practica finaliza cuando: 1. has aplicado correcta y completamente el protocolo ACLS 2. Cuando el paciente fallece

24 BIBLIOGRAFÍA Soporte Cardiovascular Avanzado (ACLS) American Hearth Asociation 2005, Manual del Proveedor Soporte cardiovascular avanzado(acls), American Hearth Asociation, 2005, Manual de bolsillo Diccionario de la Real Academia española, Microsoft Encarta 2009

25 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA Taller de simulación clínica 25

26 COLOCACIÓN DE ACCESO VASCULAR PERIFERICO Taller de simulación clínica 26

27 Taller de simulación clínica 27

28 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES DRA. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO DRA. ARIANA SANCHEZ GUZMAN 1. PRESENTACIÓN. En ocasiones es necesario utilizar una vía endovenosa para administrar medicamentos o líquidos por lo que en la formación del médico es necesario dominar la colocación de accesos vasculares, generalmente el personal de enfermería se encarga de la colocación de dichas vías cuando es periférico, pero el médico debe saber aplicar la técnica para este procedimiento. Es por eso que en esta ocasión realizarás la práctica de colocación de acceso vascular. Nuevamente te recomendamos elaborar tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Que tengas éxito. Te esperamos. Taller de simulación clínica 28

29 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica correcta para la colocación de un acceso vascular periférico. 3. INTRODUCCIÓN. La aplicación de un catéter endovenoso obedece a ciertas necesidades, tales como: diagnósticas, terapéuticas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades y características. DEFINICION Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardiacas derechas con fines diagnósticos y terapéuticos El acceso a la circulación central puede ser llevado a cabo mediante la inserción de un catéter por una vena central o periférica; la vena cava superior y la vena cava inferior permiten flujos muy altos y volúmenes muy altos que facilitan la dilución rápida de sustancias hipertónicas. CLASIFICACION Vía venosa Periférica: Venas de acceso periférico que se utilizan mas frecuentemente para canalizar vías: Extremidad superior: Venas dorsales de la mano. Vena cubital media. Vena basílica. Vena cefálica. Extremidad inferior: Red venosa dorsal del pie. Cuero cabelludo: Epicraneales (en lactantes Taller de simulación clínica 29

30 SITIOS DE ACCESO Taller de simulación clínica 30

31 Central: VENA CAVA SUPERIOR: Yugular externa Yugular interna Subclavia Axilares VENA CAVA INFERIOR: Femoral Umbilical Vía arterial Vía intraósea Taller de simulación clínica 31

32 ELECCIÓN DEL CATETER El calibre estándar de los catéteres utilizados en AVP oscila en el mercado entre el 14 G y el 26 G (Gauges = calibre, en ingles). El grosor expresado en G es inversamente equivalente al grosor de la aguja (un menor número se corresponde con un mayor grosor). A mayor grosor de catéter se presenta mayor dureza del material y mayor longitud del catéter que lógicamente puede ocupar mayor longitud de la vena, lo que puede favorecer una mayor lesión de la intima venosa y de flebitis mecánica. Los catéteres realizados de Teflón o poliuretano se asocian con menores tasas de complicaciones infecciosas que los de cloruro de polivinilo o polietileno. FLUJO DE CATÉTERES Taller de simulación clínica 32

33 La máxima velocidad de infusión de soluciones intravenosas está determinada por el tamaño del catéter y no por el tamaño de la vena que se canaliza. El diámetro de catéter siempre es más estrecho que el diámetro de la vena y las dimensiones del primero son las que dictan la resistencia al flujo. Así que, los catéteres largos retrasan más el flujo que los cortos. ACCESO VASCULAR VENOSO PERIFERICO Material y equipo Guantes de un solo uso Compresor o ligadura Material de asepsia, gasas y cinta adhesiva Angiocatéteres (distintos calibres). Equipo de venoclisis Solución a Infundir. Contenedor de material desechable (punzante y cortante) MATERIAL QUE DEBES TRAER PARA LA PRÀCTICA Punzocat No. 20 Ligadura Equipo de Venoclisis Solucion Fisiologica al 0.9 % 250 ml TECNICA ACCESO VENOSO PERIFERICO Taller de simulación clínica 33

34 A.- Seleccione un sitio apropiado en la extremidad, por ej; antecubital, antebrazo o vena safena. B.- Aplique una ligadura o torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto. C.- Limpie el área con solución antiséptica. D.- Puncione la vena con un catéter de gran calibre recubierto por teflón y observe el retorno venoso. E.- Introduzca el catéter dentro de la vena sobre la aguja, luego retire la aguja y la ligadura. F.- Extraiga muestras de sangre para exámenes de laboratorio. G.- Conecte el catéter a un equipo de infusión venosa y comience la infusión de soluciones. H.- Observe la posible infiltración de los líquidos en los tejidos subcutáneos. I.- Asegure el catéter y el equipo de infusión a la piel de la extremidad. COMPLICACIONES Infiltración y extravasación. Flebitis. Hematomas. Celulitis. Quemaduras químicas (necrosis). GLOSARIO Flebitis: Consiste en la inflamación de una vena debida a una alteración del endotelio. Los signos y síntomas característicos son: dolor moderado, enrojecimiento de la zona o el trayecto venoso, calor local, al palpar la vena tiene aspecto de cordón, puede aparecer fiebre. Su incidencia es de 30-35%. Taller de simulación clínica 34

35 Las flebitis se presentan por tres tipo de causas: Bacterianas Químicas Mecánicas. Hematoma: Acumulación de sangre extravasada atrapada en los tejidos de la piel o en un órgano, producida por traumatismo o por una hemostasia incompleta tras la cirugía. Inicialmente se produce una hemorragia franca en un espacio; si el espacio es limitado, la presión disminuye y puede que cese el flujo de sangre. Los coágulos de sangre, la acumulación de plasma, el coágulo endurecido y la masa son palpables para el explorador y, a menudo, es doloroso para el paciente. Celulitis: Infección cutánea caracterizada generalmente por calor local, enrojecimiento, dolor e inflamación y, en ocasiones, por fiebre, malestar, escalofríos y cefaleas. Si no se administran antibióticos suelen originarse abscesos y destrucción tisular. Trombosis venosa profunda: Proceso por el que se produce un trombo en una de las venas profundas del cuerpo. Los síntomas son: dolor a la palpación, dolor espontáneo, tumefacción, calor y palidez de la piel. Una trombosis venosa profunda es una amenaza potencial para la vida, y su tratamiento se dirige a evitar el desprendimiento del trombo y su migración a los pulmones. Fístula arteriovenosa: Comunicación anómala entre una arteria y una vena, que tiene un origen congénito o es consecuencia de un traumatismo, una infección, un aneurisma arterial o una enfermedad maligna. Aunque también existen fístulas arteriovenosas intencionadamente creadas para ciertos tratamientos, como en el caso de la hemodiálisis. Taller de simulación clínica 35

36 Neumotórax: Acumulación de aire o de gas en el espacio pleural que provoca el colapso del pulmón. El neumotórax puede ser secundario a un traumatismo abierto del tórax que permite la entrada de aire, a la rotura de una bulla enfisematosa en la superficie pulmonar o a un acceso intenso de tos, aunque también puede producirse espontáneamente sin causa aparente. La aparición de un neumotórax se acompaña de un dolor torácico brusco, agudo, seguido de respiración dificultosa y rápida, cese de los movimientos normales del tórax en el lado afectado, taquicardia, pulso débil, hipotensión, diaforesis y fiebre, palidez, vértigo y ansiedad Hemotórax: Acumulación de sangre y líquido en la cavidad pleural, entre la pleura parietal y la visceral, normalmente como resultado de un traumatismo. El hemotórax también puede estar provocado por la rotura de pequeños vasos sanguíneos como resultado de un proceso inflamatorio. Quilotórax: Trastorno caracterizado por el derrame de quilo desde el conducto torácico hacia el espacio pleural. Embolia área: Presencia anormal de aire en el sistema cardiovascular, que da lugar a una obstrucción del flujo sanguíneo que discurre por los vasos. El aire puede introducirse de forma accidental durante una inyección, en el curso de un tratamiento intravenoso o quirúrgico, o bien de forma traumática, como sucede en las heridas punzantes. Hernia inguinal: Hernia en la que un asa intestinal entra en el conducto inguinal, ocupando a veces en el hombre el saco escrotal. Taller de simulación clínica 36

37 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE COLOCACION DE ACCESOS VASCULARES PERIFERICOS FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PROFESOR: ALUMNOS Acceso vascular periférico Explica al paciente la técnica que se va a realizar pidiéndole su colaboración Reúne el material a utilizar Selecciona el sitio apropiado en la extremidad Aplica torniquete elástico sobre el sitio de punción propuesto Se lava las manos antes de continuar procedimiento Limpia el área con solución antiséptica Punciona la vena y observa retorno venoso Retira la aguja y la ligadura Extrae las muestras de sangre Conecta el catéter al equipo de infusión venosa Fija correctamente el catéter a la infusión TOTAL CALIFICACION Taller de simulación clínica 37

38 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUIA DE LA PRÁCTICA ATENCION DE PARTO Taller de simulación clínica 38

39 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN Taller de simulación clínica 39

40 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de atención de trabajo de parto, es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Realiza resumen, acordeón o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aplicar la técnica correcta para la atención del trabajo de parto. 3. INTRODUCCIÓN. El parto único espontáneo es un proceso fisiológico mediante el cual las contracciones uterinas que tienen el triple gradiente descendente son capaces de producir modificaciones en el cérvix consistente en borramiento y dilatación para permitir el paso del producto de la fecundación, mayor de 21 semanas de gestación através del canal pelvigenital hacia el exterior. EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas regulares dolorosas, hasta la expulsión de la placenta. 3.1 PERIODOS CLINICOS DEL TRABAJO DE PARTO A) PRIMER PERIODO CLINICO O DE BORRAMIENTO Y DILATACION COMPLETO a. FASE DE LATENCIA: 1 a 4 cm de dilatación con duración máxima de 13 H en nulípara y 8 H en multíparas. b. FASE DINAMICA 4 a 10 cm de dilatación con velocidad de dilatación de 1 a 1.2 cm/ H en nulípara y de 1.2 a 1.5/H en multípara. Se subdivide en: Aceleración lenta: de 4 a 5 cm de dilatación. Aceleración rápida: de 5 a 8 cm de dilatación Meseta: de 8 a 10 cm de dilatación. Taller de simulación clínica 40

41 B) SEGUNDO PERIODO CLINICO: EXPULSION Va desde el borramiento y dilatación completa del cérvix hasta que sale en su totalidad el feto sin importar si se ligo o no el cordón umbilical. DURACION MAXIMA: 60 minutos en nulíparas y 30 minutos en multípara. C) TERCER PERIODO CLINICO O DE ALUMBRAMIENTO Va desde que sale el producto hasta que sale la placenta. Duración máxima: en nulíparas y multíparas de 30 minutos. CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO. Debe revisarse la placenta las membranas y el cordón umbilical en cuanto a su integridad y en busca de anomalías. Es crítica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto por atonia a uterina en ese periodo aunque se administren oxitócicos, debe valorarse de manera frecuente, el útero y el periné. Oxitócicos: Después de que se ha vaciado el útero y nace la placenta, el principal mecanismo por el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstricción producida por un miometrio bien contraído. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y los análogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sanguínea mediante el estimulo de las contracciones miometriales. Taller de simulación clínica 41

42 3.2 MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO Los cambios posiciónales en la presentación del feto que se requieren para su traslado dentro del conducto pélvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. 1. Cabeza flotante antes del encajamiento 5. extensión completa 2. Encajamiento, descenso, flexión 6. Restitución (rotación externa) 1. ENCAJAMIENTO 2. DESCENSO 3. FLEXION 4. ROTACION INTERNA 5. EXTENSION 6. ROTACION EXTERNA 7. EXPULSION 3. Descenso adicional, rotación interna 3.3 PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR Para decidir el ingreso para la atención del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente: IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difícil, suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones: Trabajo de partos verdadero: Las contracciones se presentan a intervalos regulares. Los intervalos se acortan de modo gradual. Taller de simulación clínica 42

43 La intensidad aumenta de manera gradual. Hay molestias en el dorso y el abdomen. El cuello uterino se dilata. Las molestias no se detienen por la sedacion. Falso trabajo de parto: Ocurren contracciones a intervalos irregulares. Los intervalos siguen siendo prolongados. La intensidad se mantiene sin cambios. Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen. El cuello uterino no se dilata. Las molestias suelen aliviarse por sedacion. INDICACIONES DE INGRESO: 1. Ayuno 2. Posición en decúbito lateral izquierdo 3. Vigilar estado neurológico (para pacientes con enfermedad hipertensiva) 4. Registrar signos vitales cada 2 H en embarazo de riesgo normal y antes en embarazo de riesgo alto como lo amerite el caso. 5. Vigilar latido cardiaco fetal cada 30 minutos en embarazo de riesgo normal y cada 15 minutos en riesgo alto. 6. Vigilar contracciones uterinas: mantener entre 3 5 contracciones en 10 minutos 7. Uso de medicamentos dependiendo de la patología sobre agregada. 8. Tomar muestras hepáticas antes de instalar venoclisis para biometría hemática y grupo y Rh. 9. Instalar solución glucosada al 5% para pasar a razón de 125 ml/h o modificar el volumen de acuerdo al tipo de asistencia de parto que se programe. 10. Llenar hoja de partograma de urgencias. 11. En caso de enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo instalar manejo inicial en urgencias 12. Firmar Hoja de consentimiento informado 13. Firmar autorización de aplicación de DIU ( si desea algún método de planificación familiar) 14. Firmar hoja de autorización de esterilización tubaria (si desea algún método de planificación familiar definitivo) Taller de simulación clínica 43

44 15. Pasa a sala de labor INDICACIONES PARA MANEJO ACTIVO DE TRABAJO DE PARTO 1. Ayuno 2. Registro de signos vitales cada 2 horas o antes si la paciente presenta alguna patología que lo amerite 3. Posición en decúbito lateral izquierdo 4. Vigilar actividad uterina y anotar en partograma cada 30 minutos 5. Vigilar F.C.F cada 30 minutos en fetos sin riesgo y cada 15 minutos en fetos con riesgo durante el primer periodo clínico de trabajo de parto, anotando en el partograma la frecuencia 6. En asistencia activa de trabajo de parto, instalar solución glucosada al 5 % 500 ml, mas 5 unidades de oxitocina, pasar inicialmente a 4 miliunidades por minuto (8 gotas). modificando cada 30 minutos aumentando la dosis inicial hasta tener de 3 a 5 contracciones en 10 minutos con duración máxima de 40 segundos 7. Hacer amniotomia antes de iniciar la conducción si no se realiza asistencia activa de trabajo de parto hacerla cuando tenga 4 cm de dilatación, reunir requisitos para ello: feto encajado, hacerla fuera de la contracción, dejar salir el liquido lentamente, valorar que no se prolapse el cordón umbilical, debe evaluarse las características del liquido amniótico, presencia de grumo, claro o meconial. 8. Bloqueo peridural de conducción: en pacientes muy sensibles al dolor comentarle los riesgos de bloqueo y si lo aceptan, solicitar al servicio de anestesiología su colocación. 9. Repetir tacto vaginal a las 2 H de haber ingresado para valorar velocidad de dilatación o hacerlo antes si hay ruptura de membranas espontaneas, o evidencia clínica de estar en segundo periodo clínico del trabajo de parto. 10. Cada vez que se haga tacto vaginal anotar en el partograma con el símbolo respectivo dilatación altura de la presentación, variedad de posición y el nombre del médico que lo realiza. 11. E n pacientes con cesárea previa vigilar sensibilidad del segmento uterino inferior sin la contracción uterina. 12. Recabar exámenes de laboratorios. Taller de simulación clínica 44

45 13. En caso de sufrimiento fetal aplicar oxigeno por catéter nasal a 4 L por minuto. Permanecer en decúbito lateral, realizar trazo cardiotocografico dependiendo de sus características tomar conducta definitiva y suspender el uso de oxitotocicos. 14. Pasar a la sala de expulsión multípara con dilatación completa sin importar la altura de la presentación, nulípara con dilatación completa y producto en cuatro plano de hodge. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION 1. Colocación de paciente en posición ginecológica 2. Antisepsia de la región abdomino-perineal y vagina con yodopolivinilpirrolidona (ISODINE) espuma, inicia en la sínfisis de pubis, ambas ingles, cara lateral de las piernas, genitales. 3. Vaciamiento vesical con sonda nelaton N Escuchar latido cardiaco fetal cada 10 minutos en pacientes con riesgo normal y cada 5 minutos en riesgo alto. 5. Determinar la altura de presentación y variedad de posición. 6. Vestirse, colocación de campos estériles, ordenar instrumental de acuerdo al orden de uso: perilla, pinzas, tijera, jeringa. 7. Realizar episiotomía en caso de estar indicado. 8. En el momento de la expulsión del feto favorecer su salida con la maniobra de Robert, AUMENTAR LA FLEXION DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES), y evitar lesiones del perine aplicando la maniobra de ritgen modificada, (presionar con una mano el occipucio hacia abajo y con la otra mano las zonas malares hacia atrás para evitar una EXTENSION brusca de la cabeza) y no exista desgarros. 9. Al salir la cabeza realizar limpieza de secreciones. 10. Restitución de la variedad de posición. MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA Taller de simulación clínica 45

46 11. Rotación externa de la cabeza 12. Descenso de la cabeza fetal, ( para el nacimiento del hombro anterior) 13. Elevación de la cabeza fetal ( para el nacimiento del hombro posterior) 14. Extraer el resto del cuerpo fetal, colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo, deteniéndole el cuello entre el dedo índice y el medio de dicha mano y con angulo de inclinación de la cabeza de 45, hacer terapia respiratoria mediante puño percusión en cara posterior del tórax para eliminar el liquido bronquial después de 15 a 30 segundos realizar pinzamiento de cordón umbilical con producto en un plano inferior al de la madre. 15. Entregar el producto al médico pediatra para su asistencia y antropometría. 16. Esperar el alumbramiento espontaneo. 3.4 MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO Duración máxima de 30 minutos. Taller de simulación clínica 46

47 MANIOBRAS PARA AYUDAR A DESPRENDER LA PLACENTA MANIOBRA DE CREDE: Consiste en dar ligero masaje al útero para estimular su marcapaso. MANIOBRA DE BRAND- ANDREW: Con la mano izquierda colocada detrás del borde superior del pubis desplazar el útero en dirección cefálica y con la mano derecha traccionar suavemente el cordón umbilical (tiene riesgo de inversión uterina cuando se hace sin precaución) Dirigida con oxitocina: Continuar su administración después de expulsar al feto a 12 miliunidades por minuto. Extracción manual de placenta: solo en casos especiales, transcurridos 30 minutos, y exista encarcelamiento, a acretismo placentario. SIGNOS DE DESPRENTIMIENTO PLACENTARIO 1. Descenso de ligadura de cordón. 2. Sangrado transvaginal oscuro 3. Signo de cordel: Traccionar Cordón y cuando ya desprendió del útero la placenta, ya no se retrae el útero. 4. Signo de Kuster: Elevar el útero colocando la mano izquierda detrás del pubis y deslizarlo hacia arriba, cuando la placenta esta desprendida ya no se eleva el Cordón. 5. Rotación del Cordón sobre su eje longitudinal 6. Alargamiento aparente del Cordón umbilical 7. Forma globulosa del útero: la adquiere al desprenderse la placenta. 8. Separación del introito por la placenta al irse expulsando. 9. Deseo de pujo por la paciente. 10. Observación de la cara materna y fetal de la placenta. CARA FETAL: : Baudelocque-Schultz CARA MATERNA: : Baudelocque-Duncan Taller de simulación clínica 47

48 11. Aplicar maniobra de Dublín (rotación sobre su mismo eje de la placenta) para extraer las membranas. AL EXPULSAR LA PLACENTA SE DEBERA HACER: 1. Revisión de la cara materna para ver que salga completa 2. Determinar tipo de implantación del cordón (central, exocéntrico o en raqueta). 3. Medir longitud y grosor del cordón umbilical. ( 50 cm 60 cm) 4. Determinar presencia de nodulo de Hoboch. 5. Determinar número de arterias y venas. (2 arterias y 1 vena) 6. Revisión manual de cavidad uterina ( para confimar su limpieza) COMPLICACIONES ALUMBRAMIENTO PROLONGADO Pasados 30 minutos de la expulsión del producto y no sale la placenta hablamos de alumbramiento prolongado el cual puede deberse a: a. Retención placentaria: cuando no se ha desprendido la placenta debiendo sospecharse: Acretismo placentario, atonía uterina post expulsión fetal. b. Encarcelamiento placentario: Cuando la placenta esta desprendida dentro de la cavidad uterina y no se expulsa debe de sospecharse: cierre del cérvix, sobre distensión uterina (quedando una cavidad grande que no impulsa a la placenta), hipotonía uterina post parto. REVISION DEL CANAL DE PARTO 1. Cérvix: si hay desgarros aun sin sangrar dar puntos separados en X con catgut crómico de 0, para evitar el ectropión. 2. Canal vaginal: En caso de desgarros hacer hemostasia de vasos sangrantes y suturar la mucosa vaginal con catgut crómico de Reparar episiotomía si se realizo. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Maniquí NOELLE simulación de parto Bulto de ropa para atención de parto Instrumental quirúrgico para atención de parto Taller de simulación clínica 48

49 Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y botas quirúrgicas. B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno atenderá el parto. C. Pasos: 1. Saludos y registro de asistencia. 2. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 3. Explicación breve de los pasos para la atención del parto. 4. Evaluación inicial 5. Demostración de la atención de parto. 6. Practica del alumno: a. El alumno enuncia e identifica las características del verdadero trabajo de parto para que la paciente ingrese a sala de expulsión. c. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Menciona los periodos clínicos y que comprende cada uno. f. Menciona que manejo se le da a una paciente que se encuentre en trabajo de parto. Alimentación Posición materna Bienestar fetal Actividad uterina Soluciones Amniotomia Anestesia Exploraciones vaginales Partograma Indicación de pase a sala de expulsión. g. Menciona cada paso de el manejo en la sala de expulsión para la atención del segundo periodo del trabajo de parto. h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto y realiza las maniobras para desprendimiento de la placenta. Identifica los signos de separación placentaria, revise la placenta y cordón umbilical, y menciona las complicaciones de un alumbramiento prolongado. i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administración oxitócicos, verifica involución uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal. j. Se despide e informa a la paciente. Taller de simulación clínica 49

50 6. Evaluación final 5. BIBLIOGRAFIA 1. Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 4. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición Protocolos Obstetricia IMSS 6. Protocolos Obstetrica España Taller de simulación clínica 50

51 Taller de simulación clínica 51

52 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE ATENCION DE PARTO NORMAL FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración PRACTICO Identifica el verdadero trabajo de parto Realiza vigilancia alimentación, Bienestar fetal, Signos vitales maternos, Soluciones, Contracciones uterinas, Evolución de borramiento y dilatación. Posiciona correctamente a la paciente. Indica momento de realizar la amniotomia. Realiza tacto vaginal y reporta en partograma dilatación y borramiento. MANEJO EN LA SALA DE EXPULSION Posiciona correctamente a la paciente en la sala de expulsión Realiza antisepsia de la región abdomino-perineal con Isodine espuma. Evacua la vejiga urinaria. Coloca correctamente los campos estériles Realiza episiotomía Realiza maniobra de Roberts y Ritgen Modificada Realiza limpieza de secresiones. Realiza restitución de la variedad de posición Realiza rotación externa de la cabeza Realiza descenso de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro anterior Realiza elevación de la cabeza fetal para el nacimiento del hombro posterior Extrae todo el cuerpo fetal colocándolo boca abajo sobre el antebrazo izquierdo Realiza terapia respiratoria mediante puño percusión Realiza después de 15 a 30 segundos el pinzamiento y corte del Cordón umbilical. Entrega al producto al médico pediatra Realiza las maniobras para desprender la placenta Identifica los signos de desprendimiento de placenta Taller de simulación clínica 52

53 Revisa la placenta y el cordón umbilical. Realiza revisión manual de la cavidad uterina para confirmar su limpieza. Verifica la involución uterina Revisa canal de parto en busca de desgarros Se despide e informa al paciente. COGNITIVO Menciona los periodos clínicos del trabajo de parto Menciona los mecanismos de trabajo de parto Menciona las complicaciones de el alumbramiento prolongado TOTAL CALIFICACION FINAL Taller de simulación clínica 53

54 EVALUACIÓN INICIAL 1.- Son puntos para evaluar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. a) Situación y posición b) Situación y lugar c) Lugar y posición d) Presentación y espacio 2.- Se puede hacer exploración abdominal sistemática mediante? a) Maniobras de Sporlin y August b) Maniobras de Leopold y August c) Maniobras de Leopold y Sporlin d) Maniobras de de Sporlin y Adams 3.- Los movimientos cardinales del trabajo de parto son? a) Encajamiento, separación, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión b) Encajamiento, descenso, ante flexión, rotación lateral, extensión, rotación externa y expulsión c) Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, lateralización, rotación externa y expulsión d) Encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. 4.- En el primer periodo de trabajo de parte se divide en? a) Fase latente y fase rápida b) Fase latente y fase continua c) Fase rápida y fase de comunicación d) Fase rápida y fase de observación 5.- En que periodo del trabajo de parto se usa la oxitocina? a) Segundo periodo b) Tercer periodo c) Cuarto periodo d) Primer periodo Taller de simulación clínica 54

55 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA EXPLORACIÓN DE ABDOMEN OBSTETRICO Taller de simulación clínica 55

56 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS SANCHEZ GUZMAN ARIANNA ERENDIRA MPSS HEIDI ISABEL GARCIA CALAO Taller de simulación clínica 56

57 PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de Exploración obstétrica, Es necesario que leas con atención este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales, realiza resumen, acordeón y mapas conceptuales. Te recomiendo que revises la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta práctica. Te esperamos. 2. OBJETIVO Aplicar las técnicas de exploración en el abdomen obstétrico y valorar la condición del binomio madre e hijo. 3. EXPLORACION FISICA DE ABDOMEN OBSTETRICO Como con todos los demás pacientes, muéstrate considerado, en cuanto a la comodidad de la paciente embarazada y su sentido de privacidad, así como de sus necesidades y sensibilidad personales desde el principio de la exploración. Debes de tener listo y al alcance el equipo necesario. Pide a la paciente que se ponga la bata con la abertura al frente para facilitar la exploración abdominal. La colocación de sabanas o campos para la exploración abdominal y pélvica es similar de la exploración física de abdomen normal. POSICION: Colocar a la paciente en semifowler con las rodillas flexionadas, que ella se sienta cómoda. Evitar periodos prolongados en posición supina ya que el útero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y la vena cava inferior y los vasos pélvicos. La hipotensión supina es una forma grave de disminución circulatoria y puede ocasionar mareo y sensación de desmayo. Taller de simulación clínica 57

58 INSPECCION Cicatrices Estrías o Es normal estrías purpureas y línea negra. Forma y contorno del abdomen Altura del fondo uterino PALPACION Órganos o masas, es de esperar la masa del útero gestante Movimientos fetales. Se palpan a partir de la 24ª semanas. Contractibilidad uterina en el tercer trimestre. Se palpa un abdomen tenso y firme y le resulta difícil palpar las partes fetales. Coloque su mano sobre el fondo uterino. Determine la altura del fondo uterino: mida con una cinta métrica si el embarazo es mayor a 20 semanas. Sonstenga la cinta métrica desde la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Aplique la regla Taller de simulación clínica 58

59 de los 4. FU+4 Realice las maniobras de Leopold. Determine la situación, presentación y actitud o postura fetal; Determine la altura de la presentación y variedad de posición mediante el tacto vaginal. Al inicio del trabajo de parto es muy importante identificar la posición del feto con respecto al conducto del nacimiento para la vía en que ocurrirá este. Situación Longitudinal Transverso Presentación Cefálica Podálica Actitud o postura fetal Fetal Buda Cristo (óbito) Taller de simulación clínica 59

60 Variedad de posición fetal. Occipital izquierda (66%) Occipital derecha (33%) PALPACIÓN ABDOMINAL: Ahora realizaras la Exploración abdominal sistemática mediante las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificación de que polo fetal, esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentación pélvica da la sensación de una masa grande y nodular, en tanto que la cabeza se percibe dura y redonda y es más móvil y susceptible de peloteo. SEGUNDA MANIOBRA. Después de determinar la situación fetal se colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero sostenida. Por un lado, se percibe una resistencia dura, el dorso, y en el otro, numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles, las extremidades fetales. Al precisar si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, se puede determinar la orientación del feto. TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los demás dedos de una mano, se sujeta la porción inferior del abdomen materno apenas por arriba de la sínfisis del pubis. Si la presentación no está encajada, se sentirá una masa móvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La diferenciación entre cabeza y pelvis se hace como en la primera maniobra. No obstante, si la presentación está profundamente encajada, los hallazgos de esta maniobra Taller de simulación clínica 60

61 simplemente indican que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis y los detalles se definen entonces por la última maniobra. CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada de la pelvis materna. En muchos casos, cuando la cabeza ha descendido, en la pelvis se puede diferenciar fácilmente el hombro anterior mediante la tercera maniobra. TACTO VAGINAL. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentación y variedad de posición fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentación debe palparse a través de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y después de la dilatación del cuello uterino, se identifican las variedades de posición en la presentación de vértice mediante la palpación de las diversas suturas y fontanelas. Las presentaciones de cara y pélvicas se identifican por palpación de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentación y variedad de posición por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos: 1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la presentación. Después, se logra fácilmente la diferenciación de las presentaciones de vértice, cara y pélvica. 2. Si la presentación es de vértice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina. Después se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetai, en dirección a la sínfisis del pubis de la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria. Taller de simulación clínica 61

62 3. Se precisan después las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; después, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior. 4. La altura de la presentación o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede también establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fácilmente las diversas suturas y fontanelas. La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE. Primer plano de Hodge: o Borde superior de la sínfisis del pubis al promontorio. Segundo plano de Hodge: o Borde inferior de la sínfisis del pubis al cuerpo de la segunda vértebra sacra. Tercer plano de Hodge: o Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás hasta la articulación entre S4 y S5. Cuarto plano de Hodge: o Paralelo al anterior y pasa a nivel de la articulación ación sacrocoxígea. Taller de simulación clínica 62

63 5.- Evaluación de la capacidad pélvica: Para clasificar la pelvis en ginecoide, antropoide, androide o platipeloide y el grado de descenso de la presentación misma, basado en los planos de hodge. AUSCULTACION. Ausculte el corazón fetal: registre la frecuencia cardiaca fetal (FCF), localización y ritmo. Con el doptone la FCF se escucha después de la 12ª semana Con Fetoscopio permite percibir el corazón fetal después de la semana 18ª La frecuencia cardiaca normal es de 160 durante las etapas tempranas del embarazo luego disminuye de 120 a 140 cerca del término. Después de las semanas 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal. Dependerá de la posición del feto. Valorar ritmo, debe haber una variación de 10 a 15 latidos por minuto durante 1 o 2 minutos. 4. DESCRIPCIÓN PRÁCTICA. A. Material: Pinard Cinta métrica Maniquí NOELLE simulación de parto Cada alumno debe traer mínimo: un par de guantes. B. Organización: Durante esta práctica se harán 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicará las técnicas y cada alumno realizara la exploración de abdomen obstétrico. C. Pasos: 7. Saludos y registro de asistencia. 8. Explicación acerca de los objetivos y desarrollo de la práctica. 9. Explicación breve de los pasos para la exploración de abdomen obstétrico 10. Evaluación inicial 11. Demostración. 12. Practica del alumno: Taller de simulación clínica 63

64 a. El alumno se presenta con la paciente y le informa el procedimiento a realizar b. Coloca en posición adecuada a la paciente. c. Realiza: INSPECCIÓN PALPACIÓN (situación y presentación), realiza las maniobras de Leopold. actividad uterina y movimientos fetales. AUSCULTACIÓN: frecuencia cardiaca fetal. Exploración de genitales con tacto vaginal e identificación de dilatación y borramiento cervical, integridad de membranas amnióticas, altura de presentación, variedad de posición y pelvis) d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento, descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa, expulsión. e. Se despide e informa a la paciente los hallazgos y se registra. 6. Evaluación final. Taller de simulación clínica 64

65 EVALUACIÓN PRÁCTICA DE EXPLORACION DE ABDOMEN OBSTETRICO FECHA DE LA PRACTICA: HORA: PUNTOS EVALUADOS ALUMNOS ACTITUDINAL Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones. PRACTICO Se coloca a la derecha del paciente Posiciona correctamente al paciente para la exploración del abdomen obstétrico INSPECCIÓN. Observa e identifica los elementos en la superficie de la piel (cicatrices, coloración, estrías, exantemas y lesiones, patrón vascular, manchas, línea negra y nevos, localización de la cicatriz umbilical). Observa el contorno abdominal. PALPACION Determina correctamente la altura del fondo uterino. Realiza las cuatro maniobras del Leopold correctamente. Taller de simulación clínica 65

66 Menciona como sería una contracción uterina. TACTO VAGINAL Determina la variedad de posición Determina la altura de la presentación. Menciona en qué consiste el borramiento del cérvix Menciona en qué consiste la dilatación del cérvix Explora la integridad de membranas AUSCULTACION Posiciona correctamente el Pinard sobre el foco cardiaco fetal. Escucha e identifica los ruidos cardiacos fetales y su frecuencia en minutos explicando si se encuentra dentro de límites normales. COGNITIVO Menciona lo que valora las maniobras de Leopold Menciona los planos de hodge Menciona los tipos de pelvis que existen CALIFICACION FINAL Taller de simulación clínica 66

67 5. BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw Hill. Edición UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO Taller de simulación clínica 67

68 DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUÍA DE LA PRÁCTICA Taller de simulación clínica 68

69 EXPLORACIÓN DE CUELLO Taller de simulación clínica 69

70 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 70

71 Hola bienvenido a la guía practica de EXPLORACIÓN DE CUELLO, que como todas tus practicas anteriores forma parte importante de los conocimientos básicos de la exploración física completa. En esta ocasión, este manual te ofrecerá información indispensable para la comprensión, realización e interpretación de la exploración física del cuello. Se resume en forma muy clara, secuencial y paso a paso la manera correcta para la exploración de esta región. Es necesario que leas con mucha atención la técnica de exploración, pues es indispensable que la comprendas y memorices para la evaluación con tus instructores. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Recordar la anatomía básica del cuello y estructuras adyacentes, así como la exploración correcta y secuencial de vasos, traquea y tiroides. 3. INTRODUCCIÓN. La estructura del cuello esta formada por las vértebras cervicales, ligamentos y los músculos trapecio y esternocleidomastoideo, que los sostiene y le confieren movimiento. La mayor movilidad se registra en C4 C5 o C5- C6. El esternocleidomastoideo se extiende desde la porción superior del esternón y el tercio medial de la clavícula y las vértebras hasta el mastoides. El trapecio, desde la escapula, el tercio lateral de la clavícula y las vértebras hacia el promontorio occipital. Taller de simulación clínica 71

72 Las relaciones de estos músculos entre si y con los huesos adyacentes crean una serie espacios triangulares que se utilizan como referencia anatómica. La arteria carótida y la vena yugular interna se encuentran alojadas profundamente y discurren en paralelo al borde de esternocleidomastoideo a lo largo de su cara anterior. El hueso hioides se encuentra justamente debajo de la mandíbula y el cartílago tiroides, con su característica forma de escudo, esta situado de modo que su escotadura se halla en el borde superior, marcando el nivel de la bifurcación de la arteria carótida común. El cartílago cricoides es el anillo más superior de los cartílagos traqueales. La gandula tiroides es la mayor glándula endocrina del organismo; produce dos hormonas. La tirotoxina (T4), y la triyodotironina (T3). Sus dos lóbulos laterales, unidos entre si por el istmos en sus caras inferiores, le confieren forma de mariposa. El istmo se extiende a través de la traquea, por debajo del cartílago cricoides. Un lóbulo piramidal, que se extiende en sentido ascendente por encima del istmo y ligeramente hacia la izquierda de la línea media, se observa en casi la tercera parte de la población. Los lóbulos se curvan en sentido posterior en torno a los cartílagos y se hallan cubiertos en gran parte por los esternocleidomastoideos. Para explorar el cuello seguiremos este orden: 1. Inspección del cuello. 2. Observar la posición y los movimientos del cuello. 3. Exploración de los vasos sanguíneos: yugulares y carótidas. 4. Exploración de la tráquea. 5. Exploración de la glándula tiroides. 6. Exploración de los ganglios linfáticos. Taller de simulación clínica 72

73 1.- INSPECCIÓN DEL CUELLO. Inspeccione el cuello en su posición anatómica habitual, en hiperextensión ligera y cuando el paciente traga saliva. Para describir lo observado se divide en dos triángulos: El triángulo anterior (formado por los límites medios del músculo esternocleidomastoideo y la mandíbula; el hueso hioides, el cartílago cricoides, la tráquea, el tiroides y los ganglios linfáticos cervicales anteriores se encuentran dentro de este triángulo) El triángulo posterior (formado por los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y la mandíbula; los ganglios linfáticos posteriores se encuentran en este triángulo). Es normal que sea simétrico y que no exista edema, tumoración o zonas de hiperestesia. Es anormal encontrar: asimetrías, tumoraciones, hiperestesia o movimientos alterados. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Observe la forma del cuello (corto, largo, normal). 4. su volumen (ancho, delgado, normal), 5. su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), 6. su movilidad, presencia de latidos, 7. la presencia o no de tumoraciones. 8. Observe la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios 9. observe el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides. 10. note si hay algún aumento de volumen. 11. Localice cualquier masa aparente o nódulo visible, o líneas o trayectos rojos. 12. observe cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas. Taller de simulación clínica 73

74 Ejemplos de diagnóstico diferencial: La longitud y anchura del cuello puede orientarnos sobre la patología: cuello alto y delgado (asténicos); cuello con aletas laterales -pterigium colli- (agenesia gonadal, Sd. de Turner); cuello de búfalo -giba dorsal- (Sd. de Cushing, Lipodistrofia causada por fármacos inhibidores de la proteasa viral). Asimetrías (tortícolis, tumoración en músculo esternocleidomastoideo). Flexión anterior alterada (meningitis, tetania, espondilitis, espondiloartrosis cervical). 2.-OBSERVAR LA POSICIÓN Y LOS MOVIMIENTOS DEL CUELLO. A continuación se examina la movilidad activa y pasiva del cuello: ante flexión, dorsiflexión y rotación de la cabeza. Técnica: Inspección. 1. Explore la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, 2. Explore la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. 3. Explore la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. 4. Complete los tres movimientos con los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). 3. EXPLORACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS: YUGULARES Y CARÓTIDAS. De las yugulares observaremos si están ingurgitadas y para explorarlas es preciso que el enfermo esté sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón y palparlas para comprobar si existe pulso. En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. Inspeccionarlas para ver si hay tumoraciones, tortuosidades, palpar las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud y auscultarlas para descartar la existencia de soplos describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación. Es anormal encontrar ingurgitación yugular, pulso venoso, pulsaciones carótidas exageradas o algún soplo carotídeo. ANEXO Taller de simulación clínica 74

75 Ejemplos de diagnóstico diferencial: IY (insuficiencia cardiaca, derrame pericárdico a tensión, trombosis). Pulso venoso (lesiones válvula tricúspide). Pulsaciones carótidas exageradas (insuficiencia aórtica, hipertiroidismo). Soplo carotídeo (estenosis de la pared vascular, soplos irradiados desde el corazón). Palpación dolorosa carótida (arteritis carótida). 4. EXPLORACIÓN DE LA TRÁQUEA. La posibilidad de palpar e identificar las estructuras del cuello varía con la constitución y habito corporal del paciente, de modo que será mas difícil explorar un cuello corto, ancho y musculoso que uno largo y fino. Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Un Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protrusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. TECNICA: 1. Examine la traquea en busca de cualquier desviación de su posición media normal. 2. Palpe la traquea para determinar su posición en la línea media, coloque un pulgar a cada lado de la traquea, en la porción inferior entre ella y el esternocleidomastoideo de cada lado. 3. Identifique el hueso hiodes y los cartílagos tiroides y cricoides. Todos ellos deben de presentar una superficie lisa y suave, ser insensibles al tacto y moverse bajo los dedos cuando el paciente deglute. 4. Con el cuello del paciente en extensión coloque el índice y el pulgar de una mano a cada lado de la traquea, por debajo del istmo de la tiroides. Una sensación de tirón descendente simultanea al pulso, constituye una prueba de tirón traqueal, lo q sugiere aneurisma aortico. Normalmente es simetríca. La desigualdad en el espacio entre tráquea y esternocleidomastoideo del lado derecho e izquierdo es anormal. No debe haber crepitación con la fricción ni dolor a la palpación. ANEXO. Ejemplos de diagnóstico diferencial: tráquea desplazada (tumor, afectación patológica en el tórax, masa medistínica, atelectasias, neumotórax grande). Taller de simulación clínica 75

76 5. EXPLORACIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES. La exploración de la glándula tiroides implica su inspección, palpación y auscultación. La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm. de largo y 3 cm. de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo. Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga resección quirúrgica, atrofia, agenesia-. El examen de la glándula tiroides requiere una palpación suave, dejando que los dedos se deslicen sobre ella. Con la palpación podremos conocer el tamaño, forma, configuración, consistencia y sensibilidad de la glándula. Para una buena palpación debemos identificar previamente el cartílago tiroides, cricoides y la tráquea. Pedimos al paciente que degluta un poco de agua y observamos como cartílago tiroides, cricoides y glándula tiroidea se elevan con la deglución y luego regresan a su posición. Con esta maniobra observamos la simetría. El tiroides se puede explorar de frente o por detrás del paciente. Para examinar el tiroides desde atrás se sienta al paciente en una silla con los músculos relajados. Utilizamos ambas manos y le pedimos al paciente que degluta para sentir los movimientos del istmo. Con la mano izquierda desplazamos la tráquea a la derecha y palpamos el cuerpo principal del lóbulo derecho y posteriormente con la mano derecha desplazamos la tráquea a la izquierda y palpamos el lóbulo izquierdo. Los lóbulos deben de ser lisos, pequeños y estar libres de nódulos. La glándula debe elevarse ligeramente con la deglución, tener consistencia flexible y Taller de simulación clínica 76

77 firme. Es anormal palparla agrandada. Cuando está aumentada de tamaño auscultaremos con el estetoscopio para detectar ruidos vasculares. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región anterior del cuello de frente y de perfil. La existencia de alguna desviación de la tráquea, así como las delimitaciones del cartílago tiroides y cricoides, y fíjese si hay algún aumento de volumen. 3. Pida que extienda ligeramente el cuello, inclinando la cabeza hacia atrás, con iluminación tangencial dirigida hacia abajo del mentón, inspecciones la región por debajo abajo del cartílago cricoides en busca de la glándula observe la presencia de asimetrías. 4. pida al paciente que trague un sorbo de agua y en hiperextensión, observe en ese momento, el movimiento simétrico hacia arriba de la tráquea y los cartílagos laríngeos y, de existir algún aumento de volumen en la tiroides, si esta también se desplaza. 5. Realice la maniobra del Marañón cuando sospeche bocio endotoráxico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva. Técnica: Palpación. La palpación de la glándula tiroides exige un tacto delicado y suave. Tanto los nódulos como la asimetría de posición son más difíciles de detectar si se aprieta en exceso. Sus dedos deben deslizarse suavemente sobre la glándula. 1. Condiciones: el sujeto sentado, preferiblemente. Con cuello relajado y ligeramente flexionado hacia delante y hacia el lado que se esta explorando. Ubíquese primero por detrás y luego por delante. 2. Abordaje posterior: realice la maniobra de Quervain. Rodee el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar aún más su textura, como de goma o elástica. Taller de simulación clínica 77

78 Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Desplace la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los de la mano derecha palpe en sentido lateral en busca del lóbulo derecho de la tiroides en el espacio entre la traquea desplazada y el esternocleidomastoideo desplazado. Pida a la persona que trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto. Los lóbulos son un poco más difíciles de sentir que el istmo, por lo que se requiere práctica. La superficie anterior del lóbulo lateral es casi del tamaño de la falange distal del pulgar y tiene una consistencia parecida al caucho. 3. Abordaje anterior: Coloque sus manos alrededor del cuello, pero con los pulgares en el plano anterior, que son los que palpan. Palpe los lóbulos tiroideos utilizando la maniobra de Crile. En la maniobra, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos. Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior la maniobra de Lahey (se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa). Semiografía: describir forma, tamaño, consistencia y sensibilidad. Taller de simulación clínica 78

79 Técnica: Auscultación. 1. Ausculte la glándula tiroidea con el cuidado de no estimular los senos carotídeos. Nota: personas sin práctica confunden la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. El crecimiento anormal de la tiroides se llama bocio. Las características a observar en la inspección de la tiroides son: Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. predominio de algún lóbulo? del istmo? Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula. Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente. Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución. Superficie: lisa, rugosa. Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local. En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo. Ejemplos de diagnóstico diferencial: bocio, nódulos, estados de hiperdinamia (Enf. de Graves-Bassedow). 6.- EXPLORACIÓN DE GANGLIOS LINFÁTICOS. Taller de simulación clínica 79

80 Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: 1. el número (si son muchos se mencionan "múltiples" más de 4-), 2. tamaño (en mm. o cm.), y forma. 3. si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota. 4. movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), 5. consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), 6. localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). 7. sensibilidad. También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales. La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden: 1. Ganglios preauriculares. 2. Ganglios retroauriculares. 3. Ganglios occipitales. Taller de simulación clínica 80

81 4. Ganglios submentonianos. 5. Ganglios submaxilares. 6. Ganglios cervicales anteriores. 7. Ganglios cervicales posteriores. 8. Cadena cervical profunda. 9. Ganglios supraclaviculares. Técnica: Inspección. 1. Pida a la persona que mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. 2. Observe la región posterior, lateral y anterior del cuello, así como la zona supraclavicular, submandibular y submentoniana. 3. Localice algún nódulo visible, la presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos. Técnica: Palpación. 1. Palpe los ganglios con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con un movimiento rotatorio suave y usando sistemáticamente una secuencia determinada: Preauriculares (delante del trago de la oreja). Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides). Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo). Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior). Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón). Submentoniano (en la línea media, detrás de la punta del mentón). Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo). Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio). Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula). Examine de manera simultánea, preferentemente iniciando por abordaje posterior y palpando con el dedo índice y del medio de cada mano. Taller de simulación clínica 81

82 Nota: En la palpación los ganglios linfáticos se describen en términos de localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, movilidad y sensibilidad. Determine cuándo el ganglio palpable fue notado por primera vez, por el sujeto u otra persona. EVALUACIÓN PRACTICA DE EXPLORACIÓN DE CUELLO ALUMNO: MATRICULA: GRUPO: PUNTOS EVALUADOS SI NO ACTITUDINAL. Se presenta adecuadamente con el paciente. Explica al paciente el procedimiento a realizar, su importancia clínica y solicita su colaboración Explica adecuadamente al paciente los hallazgos obtenidos durante la exploración, los identifica como normales o anormales y emite recomendaciones PRACTICO INSPECCION. Indica al paciente Mantenga la cabeza y el cuello en una posición normal y relajada. Observa la forma del cuello (corto, largo, normal), su tamaño (ancho, delgado) Taller de simulación clínica 82

83 Observe su posición (central, con desviación lateral, en flexión, en extensión), Observa la simetría bilateral de los esternocleidomastoideos y trapecios, el alineamiento normal de la traquea o la existencia de alguna desviación. Indica o niega cualquier distensión de las venas o prominencias de las carótidas. MOVIMIENTOS DEL CUELLO Explora la flexión y extensión, invitando al paciente a decir que sí, Explora la rotación derecha y rotación izquierda ordenando decir que no. Explora la lateralización derecha y lateralización izquierda explicando al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. Explora los movimientos de circunducción (hacer círculos con la cabeza). EXPLORACIÓN DE CARÓTIDA Y YUGULAR. Acomoda al paciente sentado o semi-incorporado, de modo que las venas queden por encima del nivel del corazón. Indica al paciente girar la cabeza hacia lado derecho o izquierdo para explorar los vasos del cuello. Indica o niega ingurgitación yugular. Inspeccionarlas las carótidas. Indica o niega la existencia de tumoraciones, tortuosidades Palpa las carótidas, las pulsaciones para comprobar el ritmo, amplitud Auscultarlas las carótidas para descartar la existencia de soplos, intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso describiendo su Indica al paciente gire su cabeza al lado contrario y realiza todo lo anterior. TRAQUEA. Menciona la ubicación de la traquea. TIROIDES Pide al paciente extienda ligeramente el cuello hacia atrás. Pide al paciente que degluta e identifica a la inspección el movimiento normal del cartílago tiroides, cricoides y de la tiroides. Taller de simulación clínica 83

84 Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica anterior. Palpa la tiroides de manera adecuada usando la técnica posterior. Describe las características de la tiroides: forma, tamaño, consistencia, movimiento, sensibilidad. GANGLIOS LINFATICOS. Palpa adecuadamente la existencia de ganglios. Se coloca adecuadamente, palpa con los dedos índices y medio y con movimientos circulares. COGNITIVO. Señala adecuadamente los limites anatómico del triangulo anterior y posterior del cuello. Señala los puntos principales de la exploración del cuello: inspección, movimientos, vasos, traquea, tiroides y ganglios linfáticos. Señala en ordenadamente los ganglios a explorar. Menciona las características que se le estudian a los ganglios en la palpación. Taller de simulación clínica 84

85 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EVALUACION DEL RECIEN NACIDO Taller de simulación clínica 85

86 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS. HEIDI ISABEL GARCIA CALAO MPSS. ARIANA SANCHEZ GUZMAN Taller de simulación clínica 86

87 1. PRESENTACIÓN. Bienvenido a la guía de la práctica de evaluación del recién nacido, es necesario que leas con atención este documento pues aquí encontraras lo que te van a exigir los instructores que sepas como mínimo. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Aprender a realizar de manera correcta y eficiente la exploración física del recién nacido, para así poder detectar y tratar oportunamente patologías que en un futuro limiten la vida del paciente. 3. INTRODUCCIÓN. La valoración del estado de salud de las personas involucra la identificación de los signos vitales, diferenciando lo normal de lo anormal. Estos incluyen: temperatura, pulso, respiración y presión arterial (para esta practica). EVALUACION DEL RECIEN NACIDO La evaluación del recien nacido al momento del nacimiento tiene el propósito de indicarle al médico si el recién nacido está sano, enfermo o en riesgo, y así poder anticipar acciones de manejo. Un recién nacido está sano cuando sus signos vitales y su actividad son normales, es de término, tiene peso adecuado para su edad gestacional y sus antecedentes maternos, de trabajo de parto y al nacimiento son normales. El recién nacido está en riesgo si tiene signos vitales y actividad normales, pero tiene antecedentes maternos patológicos, y/o tuvo problemas de sufrimiento fetal o sangrado materno durante el trabajo de parto, y/o asfixia al nacimiento, y/o es pretérmino o es grande o pequeño para su edad gestacional. Taller de simulación clínica 87

88 El recién nacido está enfermo cuando tiene signos vitales y manifestaciones clínicas anormales que requieren atención inmediata, independientemente de sus antecedentes y semanas de gestación o peso. Taller de simulación clínica 88

89 Calificación de Apgar La calificación de Apgar es una valoración que orienta para reconocer el estado al nacimiento, está basada en la apariencia física, actividad y signos vitales. Se califica con 0, 1 ó 2 a cada uno de los signos y debe realizarse una vez pinzado el cordón umbilical y cuando se ha secado en forma gentil y al mismo tiempo vigorosa para que con la estimulación táctil se inicie la respiración espontánea. Se evalúa al recién nacido, para determinar que conducta debe seguirse, en el minuto uno y cinco de nacido. Esquema de valoración Frecuencia cardiaca Ausente < 100 > 100 Esfuerzo respiratorio Ausente Irregular, llanto débil Regular, llanto fuerte Tono muscular Flácido Ligera flexión de extremidades Extremidades flexionadas Reacción a estímulos No respuesta Gesticulaciones Buena respuesta Coloración de piel Azul o pálido Extremidades cianóticas Sonrosado Si la frecuencia cardiaca es baja, el esfuerzo respiratorio es inadecuado y/o está cianótico, se debe iniciar la reanimación inmediatamente, no espere a que pase el minuto para calificar el Apgar. Si el recién nacido tiene calificación de Apgar de 7 10 al minuto, está sano; si tiene de 4 6 está en riesgo, y si tiene de 0 3 es un recién nacido enfermo y las acciones deben iniciarse de inmediato, sin esperar a que pase el minuto para terminar de evaluarlo. Si la calificación de Apgar a los 5 minutos continúa por debajo de 7, o si presenta insuficiencia respiratoria, datos de alguna patología o malformación, debe trasladarse al cunero patológico para el tratamiento médico de acuerdo al protocolo de la unidad. Si su calificación de Apgar a los 5 min. fue mayor de 8 y no requirió maniobras de reanimación, debe pasar a alojamiento conjunto o cunero de transición. Taller de simulación clínica 89

90 DETERMINACION DE LA EDAD GESTACIONAL Una vez estable el neonato, se debe determinar su edad gestacional, que es la forma de juzgar la madurez y el tamaño de un recién nacido, para que sea confiable, se debe realizar al nacimiento o dentro de las primeras 12 horas de vida. Esta determinación tiene el propósito de anticipar riesgos médicos, prevenir complicaciones y distinguir capacidades de cada niño de acuerdo a su desarrollo, como alimentarse o estipular necesidades de su cuidado. La edad gestacional se evalúa tomando el tiempo transcurrido entre el primer día del último periodo menstrual de la madre y la fecha de nacimiento del recién nacido; junto con las características de madurez física y neurológica nos sirve para orientar el manejo del recién nacido. De 38 a 42 semanas de gestación, son niños de término y sus signos físicos y sus reflejos son normales. De menos de 38 semanas de gestación tienen signos físicos y reflejos inmaduros. Los neonatos de más de 42 semanas de gestación son post maduros y pueden tener signos y reflejos neurológicos normales. Un recién nacido se califica de término, pretérmino y postérmino utilizando una combinación de los parámetros de edad gestacional y de peso, agregándole si es de peso adecuado a la edad gestacional (PAEG), peso grande para la edad gestacional (PGEG), o si su peso es pequeño para su edad gestacional (PPEG). La gráfica de Lubchenco se utiliza para determinar estos parámetros cruzando con una línea imaginaria el peso del recién nacido y las semanas de edad gestacional. GRAFICA DE LUBCHENCO Taller de simulación clínica 90

91 4400 Pe so (g) Pretérmino Término Posttérmino Edad Gestacional (semanas) Fuente: Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classiffication of newborn infant by weight and gestational age.j Pediatr 71:161 El recién nacido puede tener un peso mayor de 2,500 g y ser pretérmino o tener menos de 2,500 g y ser un recién nacido de término, por lo cuál es muy importante evaluar sus características físicas, su madurez neurológica, su peso y talla para poder estar en condiciones de anticiparse al tratamiento requerido y evitar complicaciones. La Academia Americana de Pediatría recomienda que se utilice la escala de Ballard para valorar la maduración neurológica y física del recién nacido. Esta escala otorga un valor numérico a cada uno de los signos de madurez neuromuscular y física, y es la de mayor exactitud, con un margen de error de más/menos 15 días, igual que el del ultrasonido que se obtiene entre la semana 18 y 28 de gestación. Madurez neuromuscular Postura: Es la posición que el recién nacido asume cuando está acostado sobre su espalda y quieto. Si es muy prematuro permanece con brazos y piernas extendidas o en cualquier posición que se le coloque. Cuando su desarrollo es mayor, como en un niño de término, sus brazos están flexionados sobre su cuerpo, mantiene las manos cerradas en puño y sus piernas flexionadas hacia el abdomen. Taller de simulación clínica 91

92 Angulo de la muñeca: Es el ángulo que se forma cuando se le flexiona la palma de la mano hacia el antebrazo, el recién nacido prematuro presenta una flexión pobre, y formará un ángulo de 90 grados con el antebrazo. El recién nacido de término, flexionará la muñeca completamente con el antebrazo. Flexión de brazos: El RN de término, al extenderle el brazo y soltarlo, lo flexiona; entre más inmaduro es, la flexión es menor. Angulo poplíteo: Se determina con el RN en posición supina, manteniéndose la pelvis plana, se flexiona el muslo sobre el abdomen y se sostiene la pierna extendida estimándose el ángulo al nivel de la rodilla. En el RN pretérmino es hasta de 180 grados, en el de término es menor de 90 grados. El signo de la bufanda: Se produce levantando el brazo del recién nacido hasta el hombro contrario. En el RN de término, el codo no cruza la línea media del cuerpo en cambio en el de pretérmino si la cruza. El signo de talón oreja: Es similar al ángulo poplíteo, el pie del RN se eleva llevándolo hacia la oreja del mismo lado, en el recién nacido de pretérmino se acerca más que en el de término. Madurez física Consistencia de la piel: Entre más prematuro es el Recién Nacido, la piel es más fina y transparente con vasos visibles. En el RN de término es gruesa y la textura es escamosa. Lanugo: Es el pelo delicado y fino que se encuentra en la espalda o todo el cuerpo del RN prematuro. Tiende a desaparece en el RN de término. Taller de simulación clínica 92

93 Surcos de la superficie plantar: El RN prematuro no los presenta, en el RN de término son profundos. El tejido mamario: Se evalúa la visibilidad de la areola y el grosor de la glándula mamaria, en el prematuro no se ve la areola y la glándula está plana, en el RN de término se palpa la glándula mamaria y la areola se dibuja bien. Formación del lóbulo de las orejas: Incluye el desarrollo del cartílago y el curvado del pabellón. En el RN prematuro la oreja se dobla por falta de formación de cartílago, en el RN de término permanece formada y al doblarse recupera su forma inmediatamente. Ojos: En el RN de pretérmino existe fusión de los párpados y la apertura del párpado es mínima. En el de término están abiertos y ligeramente curvados. Genitales externos: Son virtualmente indistinguibles a las 20 semanas. En los niños a las 28 semanas, los testículos se encuentran en el conducto inguinal y las arrugas escrotales son tenues. A las 36 semanas los testículos se encuentran en la parte superior del escroto y las arrugas cubren la porción anterior del mismo. En el niño de término, las arrugas cubren totalmente el escroto y los testículos son péndulos. En la niña pretérmino el clítoris es prominente y los labios menores planos; alrededor de las 36 semanas, los labios mayores son más grandes y cubren al clítoris. Una vez realizada la puntuación de las características físicas y neurológicas del recién nacido, se suman los puntos y se comparan en la escala del índice de madurez, indicándose las semanas de gestación. El siguiente cuadro nos muestra la escala para evaluar la edad gestacional de un recién nacido: Taller de simulación clínica 93

94 Madurez Neuromuscular Signos de Madurez Neuromuscular Puntuación Puntuación parcial Postura Angulo muñeca < Flexión brazos <90 0 Angulo poplíteo <90 0 Signo de la bufanda Signo talón oreja Taller de simulación clínica 94

95 Puntuación total Madurez física Signos de Madurez física Puntuación Puntuació n parcial Piel Gelatinosa, roja, traslúcida Suave, rosada, venas visibles Descamación superficial, y/o rash, pocas venas Áreas pálidas agrietadas, venas escasas Pegajosa, delgada, friable, transparente Agrietamiento profundo, no vasos o venas Correosa Agrietada, arrugada Lanugo Ninguno Ralo Abundante Escaso Áreas calvas Áreas más extensas del cuerpo sin lanugo Superficie plantar Dedo-talón mm:- 1 >50mm sin surcos Marcas rojas delicadas Solo surco transverso anterior Surcos anteriores 2/3 Surcos en la planta entera <40mm:-2 Tejido mamario Imperceptible Ligeramente perceptible Areola plana, no pezón Areola punteada, pezón de 1-2 mm Areola elevada Pezón de 3-4 mm Areola llena, pezón de 5-10 mm Ojos / oreja Párpados cerrados: flojos: -1 fuerte: -2 Párpados abiertos, oreja plana, permanece doblada Levemente curvados oreja blanda, flexión lenta Bien curvos, oreja se recupera suave y rápido Formadas y firmes de flexión instantánea Cartílago grueso, oreja firme Genitales masculinos Escroto, plano, suave Escroto vacío, algunas arrugas escasas y tenues. Testículos en canal superior, más arrugas en escroto Testículos descendidos en parte superior del escroto, arrugas escasas en el escroto Testículos en bolsa escrotal, pocas arrugas. Testículos péndulos con arrugas marcadas y profundas Taller de simulación clínica 95

96 Genitales femeninos Clítoris prominente labios planos Clítoris prominente, pequeños labios menores Clítoris prominente, crecimiento de labios menores Labios menores y mayores de igual tamaño Labios mayores cubren labios menores Labios mayores cubren clítoris y labios menores Escala para identificar las semanas de gestación. Índice de madurez Puntos Semanas de Gestación Fuente: Ballard JL. New Ballard score. J Pediatr 1991; 119: La edad gestacional nos orienta para conocer los riesgos y problemas que puede presentar un recién nacido y anticipar así las acciones para otorgarle tratamiento oportuno y limitar los daños. Taller de simulación clínica 96

97 FACTORES DE RIESGO QUE PUEDEN PRESENTAR LOS RN CON DIFERENTES TAMAÑOS Y EDAD GESTACIONAL: PESO BAJO PARA EDAD GESTACIONAL PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL PESO ALTO PARA EDAD GESTACIONAL PRETERMINO Combinación de los problemas de peso bajo para edad gestacional y pretérmino 1. Síndrome de dificultad respiratoria 2. Hipoglicemia 3. Hipotermia 4. Problemas con la alimentación 5. Hipotensión 6. Anemia 7. Hiperbilirrubinemia 8. Apnea Combinación de los problemas de pretérmino de peso alto para edad gestacional. TERMINO POSTERMINO 1. Hipoglicemia 2. Asfixia al nacimiento 3. Insuficiencia respiratoria: a. Neumotórax b. Neumonía por aspiración 4. Malformaciones congénitas y/o infección congénita 5. Policitemia Combinación de los problemas de post término y de peso bajo para edad gestacional 1. Asfixia al nacimiento 2. Insuficiencia respiratoria: Neumotórax Neumonía por aspiración 3. Hipoglicemia 1. Hipoglicemia 2. Trauma obstétrico 3. Asfixia al nacimiento 4. Síndrome de dificultad respiratoria Combinación del problema de postérmino y peso alto para la edad gestacional Fuente: Fetal Evaluation and Neonatal Care. Perinatal Education. University of Health Science Center. Charlottesville, Virginia PROCEDIMIENTOS QUE SE DEBEN REALIZAR AL RECIEN NACIDO Cuando el RN ya se encuentra reanimado, debe mantenerse en la cuna radiante o cubrirle para evitar la pérdida de calor. Se debe pinzar y seccionar el cordón en el primer minuto o cuando se hayan terminado las maniobras de reanimación y esté estable. La doble ligadura del cordón se realiza con una banda elástica, clip o cinta de Taller de simulación clínica 97

98 algodón a una distancia de 2 3 cm de la base del cordón, verificando la presencia de los 3 vasos umbilicales. Identificación del recién nacido De acuerdo a lo normado se elabora identificación para el recién nacido y para la madre con los datos siguientes: nombre completo y Nº de afiliación de la madre, Nº de cama, sexo, peso, talla, fecha y hora del nacimiento. Los mismos datos se anotan en el expediente clínico y se aplica la impresión de la huella plantar del pie derecho del RN y del pulgar de la madre en el certificado de nacimiento. Tamiz neonatal para detectar hipotiroidismo Se realiza prueba con papel filtro tomándose, con una jeringa, 0.5 cc de sangre de los vasos del cordón umbilical en los primeros 30 minutos del nacimiento; se deposita una gota de sangre en cada círculo marcado en el papel filtro específico sin sobrepasar la marca y sin que existan coágulos. Posteriormente se llena la tarjeta de identificación que se encuentra adjunta al papel filtro y se verifica que los datos del RN y del folio correspondan, y se anota el folio en la hoja del recién nacido entregándose a la jefe de piso para su envío dentro de los 3 días siguientes a la toma, al módulo regional de laboratorio, de acuerdo a lineamiento normativo vigente. En el caso de no haberse tomado la muestra al momento del nacimiento, enviarlo a su UMF en la primera semana de vida para la realización del tamizaje. Prevención de la conjuntivitis Para realizar el tratamiento profiláctico se aplican 2 gotas de cloranfenicol oftálmico, en cada ojo, dosis única. Prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido Se administra dosis única de 1 mg de vitamina K intramuscular en la región lateral del muslo. EXAMEN NEONATAL COMPLEMENTARIO Ya estable el recién nacido, se realiza el resto de la exploración física y la somatometría. Se revisa lo siguiente: Taller de simulación clínica 98

99 Somatometría: peso, talla, longitud de pie y perímetros cefálico, torácico y abdominal, anotándose los datos en el expediente clínico. Aspecto general: estado de alerta, de nutrición, actividad, coloración, presencia de edema, color y consistencia de la piel, hidratación, evidencia de tumores, lesiones, erupciones, presencia de vérmix o lanugo, y si hay evidencia de dificultad respiratoria. Cabeza y cara: tamaño, forma, moldeaje, fontanelas, líneas de suturas, implantación de cabello, simetría facial y dismorfia facial. En los ojos buscar reflejos pupilares, opacidad de cornea y cristalino, edema conjuntival, hemorragias y lagrimeo. En los oídos, buscar tamaño, forma, simetría e implantación, fístulas, permeabilidad de conducto auditivo externo y reflejo cocleo-palpebral por palmada. En la nariz, secreciones anormales y depresión de puente nasal. En la boca fisuras de labio y/o paladar, quistes de inclusión, brotes dentarios y sialorrea. Cuello: movilidad y presencia y/o ausencia de fístulas y masas tumorales. Tórax: forma, simetría de areolas mamarias, tipo de respiración, y por auscultación, la presencia de entrada de aire en ambos campos pulmonares, frecuencia cardiaca, ritmo y presencia de soplos. Abdomen: forma, volumen, concavidad, masas palpables, hernias o eventraciones, peristaltismo y cordón umbilical. Tronco y columna vertebral: integridad, continuidad y presencia o ausencia de masas. Extremidades: integridad, movilidad, deformaciones, posiciones anormales, fracturas, parálisis y displasia de cadera. Integridad neurológica: explorando los reflejos primarios Moro, búsqueda, succión, deglución, prensión palmar y plantar, marcha automática, tono muscular y reflejos osteotendinosos. Permeabilidad de orificios naturales, coanas, esófago y del ano. No se debe aspirar el contenido gástrico ni hacer lavado gástrico, las coanas se exploran gentilmente. Para verificar la permeabilidad anal, se busca la presencia de meconio, y/o se introduce el termómetro rectal. Se debe verificar la estabilidad de la cadera para diagnosticar con oportunidad la displasia de cadera, que puede ser un hallazgo físico y mostrar cambios durante la exploración. Esta entidad se presenta cuando existe una relación anormal entre el acetábulo y la cabeza femoral, que puede deberse a la laxitud de la cápsula articular manifestándose como Taller de simulación clínica 99

100 inestabilidad de la cadera durante las maniobras exploratorias. Esta puede ser subluxación o luxación de cadera de acuerdo al grado de laxitud. Para llevar a cabo el diagnóstico se utilizan 2 maniobras para detectar la inestabilidad de la cadera: la maniobra de Ortolani, con la cual se obtiene la sensación de dislocar la cabeza femoral cuando en una superficie plana con el RN en decúbito supino, se colocan los dedos índice y medio en el trocánter y el pulgar en la parte interna, se flexiona el muslo sobre la cadera a 90 grados y se rota gentilmente; si se produce un chasquido, existe laxidez de la cápsula articular y se califica como signo de Ortolani positivo. En la maniobra de Barlow, en la misma posición supina, se hace abducción suave presionando y levantando las rodillas; si se siente un chasquido el signo es positivo. Con estos datos debe sospecharse la posibilidad de subluxación de cadera, se anota el diagnóstico y a su egreso se envía a consulta de ortopedia para su tratamiento. Es importante indicarle a la madre que deberá ponerle triple pañal al recién nacido en tanto es valorado por el servicio de ortopedia. Taller de simulación clínica 100

101 Taller de simulación clínica 101

102 UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACION DE APARATO OCULAR (OFTALMOLÓGICA) Taller de simulación clínica 102

103 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GÚZMAN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR SISTEMA VISUAL I.- Glosario Taller de simulación clínica 103

104 Acomodación: aumento de la potencia óptica (foco) del ojo para mantener clara la imagen cuando los objetos se acercan (se produce por la contracción del músculo ciliar). Ambliopía: disminución de la visión de un ojo sin daño anatómico aparente. Anisocoria: desigualdad en el tamaño de las pupilas. Arco senil: anillo blanco alrededor del limbo de la córnea que se produce generalmente en pacientes mayores de 60 años (también se llama arco corneal). Astenopía: molestias relacionadas con la utilización de los ojos. Atrofia óptica: degeneración del nervio óptico caracterizada por la palidez del nervio óptico y una pérdida irreversible de la visión. Campo visual: extensión del espacio visible por un ojo cuando se mantiene la mirada fija hacia adelante. Catarata: opacidad en la lente del cristalino del ojo. Ciclopejia: parálisis de los músculos ciliares que produce una parálisis de la acomodación. Conjutivitis: inflamación de la conjuntiva. Diplopia: visión doble. Ectropion: eversión del borde del párpado. Entropion: inversión del borde del párpado. Epífora: exceso de flujo de lágrimas que caen por la cara. Exoftalmos: protusión anormal del globo ocular, generalmente asociado con patología tiroidea. Foria: tendencia latente a la desviación de los ejes oculares, que se mantiene por el mecanismo de fusión. Fotofobia: molestias e hipersensibilidad a la luz, que generalmente se asocia con la inflamación de la córnea o del iris. Fundoscopia: exploración del interior del globo ocular por medio de un oftalmoscopio (se prefiere el término oftalmoscopia). Glaucoma: enfermedad caracterizada por el aumento de la presión intraocular que produce la lesión del nervio óptico y de las fibras nerviosas retinianas. Hifemia: presencia de sangre en la cámara anterior del ojo. Hipopion: presencia de pus en la cámara anterior, a menudo con un nivel líquido horizontal. Taller de simulación clínica 104

105 Indentación: A-V: indentación u ocultamiento de una vena retiniana por una arteriola retiniana que se presenta en la arterioesclerosis/hipertensión. Iritis: inflamación del iris. Medriasis: dilatación de la pupila, un fármaco que provoca una dilatación de la pupila se denomina midriático. Miosis: constricción de la pupila, un fármaco que provoca una constricción de la pupila se denomina miótico. Músculos yunta o agonistas contralaterales: músculo pares, uno en cada ojo, que colaboranen una determinada posición diagnóstica; por ejemplo, el recto externo derecho, y el recto interno izquierdo dirigen la mirada hacia la derecha. Nistagmo: movimiento rítmico involuntario de los ojos. D.: abreviación de ojo derecho (oculus dexter). S.: abreviación de ojo izquierdo (oculus sinister). U.: abreviación de ambos ojos (oculus uterque). Papiledema: tumefacción de la cabeza del nervio óptico asociada a un aumento de la presión intracraneal. Presbicia: disminución de la potencia de acomodación del ojo debido al envejecimiento del cristalino. Presión intraocular: presión en el líquido en el interior del ojo. Protosis: protusión anormal o desplazamiento hacia a delante del globo acular. Ptosis: caída del párpado superior (blefaroptosis). Segmento anterior: tercio anterior del ojo, desde la superficie anterior del vítreo hacia delante. Sinequia anterior: adherencias entre el iris y la córnea. Sinequia posterior: adherencias entre el iris y el cristalino. Trofia: desviación constante de los ejes visuales del paralelismo que no es compensado por el reflejo de fusión. II.- Técnicas de exploración y hallazgos normales. A.- PARTES DE LA EXPLORACIÓN. Una exploración ocular completa incluye: 1.- Medición de la agudeza visual. 2.- Evaluación de los campos visuales. 3.- Exploración externa. Taller de simulación clínica 105

106 4.- Pruebas de las reacciones pupilares. 5.- Exploración de los músculos extraoculares. 6.- Examen del fondo de ojo. 7.- Medición de la presión intraocular. B.- PROCEDIMIENTO. Para realizar una exploración de manera ordenada, se empieza por la parte externa del ojo y se avanza hacia el interior. La medición de la agudeza visual es siempre la primera parte de la exploración, ya que debe realizarse antes de la palpación de las estructuras externas o antes de la utilización de una luz para explorar las pupilas, porque estos procedimientos afectan a la agudeza visual. C.- NECESIDADES. 1.- Gráfica ocular o carta de lectura. 2.- Linterna de exploración que emita destellos. 3.- Oftalmoscopio. 4.- Gotas midiátricas para dilatar la pupila. 5.- Tonómetro para la medición de la presión intraocular. 6.- Habitación para la exploración suficientemente oscura. D.- MEDICIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL. Debería realizarse una estimación precisa de la visión en todos los pacientes; es obligatoria su realización ante cualquier traumatismo craneoencefálico, o lesión de la cara o de los ojos. Si el paciente utiliza de manera habitual lentes correctoras, la medición de la agudeza visual se debe realizar con las gafas o las lentes de contacto puestas 1.- Visión a distancia, medida con la gráfica de Snellen. a.- Se le coloca al paciente sentado a unos 6 metros dela gráfica y se le realiza la prueba a un ojo mientras se tapa el otro completamente; se pide al paciente que lea las letras comenzando por la parte superior de la gráfica y siguiendo hacia abajo. b.- El objetivo de la gráfica de Snellen es la determinación de la distancia a la que el paciente puede leer las letras de un tamaño que comprende un ángulo de 5 minutos de arco en el ojo (fig. 5-1). Cada línea de la gráfica representa una distancia a la cual el ojo normal puede ver las letras es 5 minutos de arco. El máximo se designa como 6/60, que significa que, sentado a 6 de la gráfica, el paciente lee una letra que se leería normalmente a 60 metros por alguien con una visión normal (en otras palabras, esa letra marca una un arco de 5 minutos a 60 metros de distancia). Los números no son fracciones: 6/60 no es igual a 1/10 th. c.- Se registran los resultados. Se hace constar qué ojo se ha examinado, la ultima fila de letras en la que el paciente es capaz de leer la mayoría y si se levan Taller de simulación clínica 106

107 puestas gafas o lentes de contacto para corregir el error refractario. Se redacta de la siguiente manera: OD 6/4.5-2 (significa: se han fallado dos letras en la fila 6/4.5) OS 6/12+2 (significa: fila 6/12 leída completamente, mas dos letras de la c fila 6/4.5) Se debe añadir <<con corrección>> o <<sin corrección>>según proceda. d.- Hallazgos normales. Es aceptable una visión de 6/6. Generalmente, no hay más de una fila de diferencia entre la visión de uno y otro ojo. 2.- Visión cercana. Se dispone de tarjetas de lectura graduadas para medir la visión cercana, pero habitualmente es suficiente la lectura de un periódico. Las personas mayores de 40 años empiezan a tener problemas con su visión cercana debido a la presbicia y se necesitará una corrección para valorar la visión de cerca. El paciente debe tener su material de lectura a la distancia habitual de lectura (por lo general a unos 35 cm de los ojos). Se examina primero un ojo, mientras se mantiene el otro ojo completamente tapado y se anota la distancia de lectura del paciente si difiere mucho de esos 35 cm. 3.- Visión baja. a.- Gráfica de Snellen. Se coloca al paciente más de la gráfica, hasta que sea capaz de leer sin problemas las letras grandes de la parte superior. Se anota la distancia a la que puede ver la letra (por ejemplo, 1.5/200 significa que el paciente está sentado a 1.5m de la gráfica y lee la letras de tamaño 200). Si el paciente todavía no es capaz de identificar la letra, se debe continuar con la siguiente inferior. b.- Movimientos de mano/dedo. Se colocan varios dedos delante del paciente y se pide que los cuente, anotando la distancia a que es capaz de hacerlo (por ejemplo, <<cuenta dedos a 60cm>>). Si el paciente no es capaz de hacer esto, se mueve la mano y se nota <<movimiento de mano>> y la distancia a la que ocurre. Si la persona aún no es capaz de responder al movimiento de la mano, se debe continuar con lo siguiente. c.- Dirección de la luz. Si el paciente puede determinar la dirección de procedencia de un destello de luz, se anota <<proyección de luz>>. Si el percibe el destello pero no reconoce la dirección, se anota <<no percepción de luz>>. E.- VALORACIÓN DEL CAMPO VISUAL CON EL MÉTODO DE LA CONFRONTACIÓN (SI SE ENCUENTRA INDICADO POR AL HISTORIA CLÍNICA). 1.- Se coloca el explorador enfrente del paciente, a unos 60 cm de distancia para que su cara se encuentre al mismo nivel que la cara del paciente. 2.- Se indica al paciente que se cubra completamente un ojo (con algún material opaco o con la palma de la mano - no con los dedos) y que mire directamente a su ojo con el ojo descubierto que esta justo delante. Se cierra el ojo correspondiente (el contrario) para que su campo visual este superpuesto al paciente. Taller de simulación clínica 107

108 3.- Se coloca su mano en un punto equidistante entre usted y el paciente. 4.- De manera se muestra uno, dos o los cinco dedos en un cuadrante del campo visual, y se pregunta al paciente por el numero de dedos que capaz de identificar (no se permite que el paciente mire directamente a los dedos, indicándole que debe continuar mirando directamente al ojo que usted mantiene abierto). 5.- Se compara el campo de visión del paciente con el suyo. 6.- Se valoran los cuatro cuadrantes superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo e inferior derecho. 7.- Se tapa el otro ojo del paciente y se realiza la misma prueba. F.- EXPLORACIÓN EXTERNA. Se observa la cara, las órbitas, los parpados y los ojos, así como sus características físicas y generales. Los datos claves de una enfermedad sistemáticas pueden ser evidentes en la exploración de la cara y los ojos. Se comparan ambos lados de la cara, con especial atención a las órbitas y los ojos, observando la posición de los de las órbitas, las cejas y los parpados, el tamaño y el contorno de las estructuras orbitarias y de los ojos. 1.- Cejas. Se observa su posición y su configuración, la presencia de exudados o depósitos y las descamaciones de la piel subyacente. 2.-Parpados. Se inspeccionan y se palpan los parpados, observando la posición del parpado en relación con el globo ocular, el estado y la posición de las pestañas, la apertura y cierre completo de de los parpados, y cualquier cambio de color (por ejemplo, enrojecimiento, oscurecimiento), la presencia de edema (inflamación), o de lesiones. Muchos cambios estructurales se encuentran dentro de la normalidad. Una ligera diferencia en las hendiduras palpebrales (distancia entre los parpados cuando los ojos están abiertos) generalmente no tiene un significado patológico salvo que se asocie a un tamaño pupilar desigual. También es habitual encontrar diferencias en el pliegue palpebral superior; las diferencias raciales son habituales. 3.- Aparato lagrimal (fig. 5-2). Se inspecciona y se palpa la zona de la glándula lagrimal en la región superior temporal de la órbita y el sistema de drenaje lagrimal por via nasal. Entre las alteraciones reseñables se encuentra la glándula lagrimal dolorosa, palpable y excesivamente lagrimosa y la inflamación y el dolor alrededor de la zona del saco lagrimal, entre el ojo y la nariz. 4.- Conjuntiva y esclerótica. La conjuntiva cubre la región anterior del globo ocular (la esclerótica blanca sin incluir la córnea) y se refleja por detrás sobre la superficie posterior del párpado. a.- Técnica de exploración. 1).- Párpado inferior: con el paciente mirando hacia arriba, se coloca con firmeza su dedo índice sobre el punto medio del párpado, justo por encima del hueso del margen orbitario inferior y se empuja el párpado hacia abajo. Esta maniobra Taller de simulación clínica 108

109 produce la eversión del párpado inferior, permitiendo la exploración del fornix inferior con la ayuda de una linterna. 2).- Párpado superior: con el paciente mirando hacia abajo, se eleva el párpado superior y se expone la esclerótica y la conjuntiva. No se debe presionar el globo ocular cuando se abre el párpado. Se sujeta el párpado contra el margen del hueso orbitario. Para inspeccionar la conjuntiva de la superficie posterior del párpado, se indica al paciente que mire hacia a bajo, agarrando entonces las pestañas superiores suavemente con el pulgar y el índice de una mano, mientras se utiliza un depresor lingual o la punta de una torunda para hacer palanca en el borde superior de la placa tarsal (la estructura cartilajinosa firme que forma la zona mas inferior del párpado superior). Se desciende el depresor lingual o la torunda y se tira hacia arriba de la pestañas; ésta maniobra producirá la eversión del párpado superior (fig 5-3). Después de la inspección con una linterna, se pide al paciente que mire hacia arriba, y el párpado volverá a su posición normal. b.- Variantes en los hallazgos. Las variantes en la vascularización son normales. Debería tenerse en cuenta la existencia de edema (inflamación) o de palidez. La hiperpigmentación es normal de razas de piel oscura pero no en las razas que tienen una piel más clara. 5.- Córnea. Para iluminar la córnea se utiliza una linterna que pueda dirigirse con proyección oblicua y directa. La luz debería de ser continua, brillante y luminosa. La cicatrización, la vascularización o la ulceración de la córnea oscurecerá el reflejo de la luz. La fotofobia (hipersensibilidad a la luz) puede ser un dato significativo que refleje una enfermedad de la cornea o una inflamación intraocular. 6.-Iris. Se explora el tamaño, los márgenes, las señales, la definición y el color del iris. Se comprueba que ambas pupilas son idénticas, aunque el tamaño de las pupilas puede variar ligeramente en pacientes normales (anisocoria). Debe también explorarse la profundidad de la cámara anterior (distancia entre el iris y la córnea). 7.- Cristalino. El cristalino, que se encuentra detrás del iris es por lo general transparente, y la pupila es habitualmente negra. Las opacidades en el cristalino le hacen visible a través de la pupila cuando se explora con una luz de linterna. G.- PRUEBAS PUPILARES. 1.- Se realizan con una luz ambiente tenue. 2.- Se indica al paciente que no mire directamente a la luz sino a lo lejos. 3.- Se coloca la linterna ligeramente por debajo de los ojos del paciente para evitar que fije la mirada en el foco, y se iluminan ambos ojos con la menor intensidad de luz posible para poder distinguir el tamaño y la forma de las pupilas con una luz tenue. 4.- Se ilumina cada pupila con un destello de luz (de una en una, no simultáneamente) desde un punto ligeramente externo respecto de la línea de visión Taller de simulación clínica 109

110 del paciente y se inspecciona la construcción pupilar del ojo iluminado por el destello (respuesta directa). 5.- Se realiza la prueba del destello de luz alternado (cambiando la luz rápidamente de una pupila a otra y al revés) para explorar la igualdad en la construcción pupilar. 6.- Se pide al paciente que mire en la distancia después que mire al dedo del explorador (o a un objeto de prueba que no sea una luz) colocado a unos 10cm. del puente de la nariz del paciente, y se observa la construcción pupilar de cada ojo cuando se cambia el foco distante al foco cercano (reacción a la acomodación). 7.- La rapidez de los reflejos pupilares varía considerablemente en pacientes sanos (es suficiente si se produce una respuesta y esta es igual en ambos ojos). H.- EXPLORACIÓN DE LOS MÚSCULOS EXTRAOCULARES (MOTILIDAD OCULAR). 1.- Técnica. El médico explorador se coloca directamente enfrente del paciente para que sus caras se encuentren ala misma altura. a.- Reflejo corneal a la luz. Se mantiene el foco de luz en la línea media entre el explorador y el paciente. Se pide al paciente que mire directamente a la luz. Se observa la posición del reflejo de la luz en cada córnea, con respecto a la localización de las pupilas. Normalmente, los ojos tienen unos reflejos corneales a la luz simétricos. b.- Posiciones cardinales de la mirada (fig. 5-4). Las posiciones cardinales se utilizan para valorar la posible debilidad de los 12 músculos individuales extraoculares (6 músculos en cada ojo; ver fig. 5-4 A). se pueden evaluar dos músculos primarios en cada una de las 6 posiciones (ver fig 5-4 B). 1).- Mirando directamente al frente se le indica al paciente que siga con la mirada su linterna de luz en cada una de las siguientes posiciones: arriba a la derecha, directamente a la derecha, abajo a la derecha, abajo a la izquierda, directamente a la izquierda y arriba a la izquierda. 2).- Se hace una pausa en cada una de las posiciones para detectar cualquier posible nistagmo (oscilaciones de los ojos). 3).- Se pregunta al paciente sobre la presencia de diplopía (visión doble) si el paciente observa dos luces en alguna de las posiciones, se debe realizar un estudio de ese par muscular. c.- Prueba de convergencia. 1).- Se pide al paciente que siga con la mirada el foco de luz mientras usted mueve lentamente la linterna desde una distancia desde unos 60 cm hacia la nariz del paciente, observándose la convergencia de cada ojo. 2).- Se registra la distancia desde la nariz del paciente desde la que ambos ojos ya no pueden mantener la convergencia. El paciente debería ser capaz de Taller de simulación clínica 110

111 mantener la convergencia al menos desde la distancia a la que habitualmente lee (aproximadamente 35 cm). d.- Prueba del Cover test o prueba de la pantalla para los desequilibrios musculares. Se pide al paciente que se fije en un objeto distante (si es posible situado a unos 3 metros de distancia). Se cubre el ojo mientras el paciente mira al objeto, y se observa si el ojo no cubierto se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Entonces se descubren ambos ojos y se cubre el otro ojo para valorar si, en este caso, el ojo se mueve para conseguir centrarse en el objeto. Un movimiento horizontal indica la debilidad de uno de los músculos rectos horizontales; un movimiento vertical indica debilidad de uno de los músculos verticales (elevador o depresor). e.- Prueba del Cover test alterno para los desequilibrios musculares. Con ambos ojos cubiertos y fijando la mirada en un objeto distante, se cubre un ojo. Entonces se cambia al otro rápidamente y se observan los movimientos que realiza el ojo para conseguir fijar la mirada. Se vuelve a cubrir el primer ojo, y se observan los movimientos que realiza el ojo no cubierto para fijar la mirada. f.- Si un paciente refiere problemas con la visión de cerca o para leer, la prueba del Cover test y la del Cover test alternativo debería repetirse con el paciente mirando a un objeto (letras de una carta, dedos o un lapicero) a unos 35 centímetros. 2.- Hallazgos normales. Normalmente, el reflejo de fusión mantiene los ojos en una posición paralela, permitiendo así la visión binocular. La prueba del Cover test valora la existencia de tropia, que es una deviación permanente de uno de los ojos, de tal manera que cuando se pide al paciente que fije la mirada en un objeto, solamente uno de los ojos es capz de mirar a la gráfica y no ambos. La prueba del Cover test alterno valora la existencia de foria, que es una desviación de la dirección que se recupera cuando se permite que ambos ojos se fijen en la gráfica al mismo tiempo. I.- LA EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA. La exploración del fondo del ojo (superficie interna del ojo) no solo ayuda en la exploración del ojo, sino en la exploración física general del paciente. 1.- Ténica. dilatada. a.- El examen completo del fondo del ojo se realiza mejor con la pupila 1).- Se administra una gota de un fármaco midriático en cada ojo y se espera al menos 20 minutos para que se produzca la dilatación (algunos pacientes necesitan mas de una gota de fármaco midriático, sobre todo si tiene el iris oscuro). Con poca frecuencia los fármacos midriáticos pueden causar una elevación de la presión intraocular, en pacientes que padecen un tipo de glaucoma denominado glaucoma de ángulo cerrado. Es complicado determinar si el paciente tiene una predisposición a padecerlo antes de practicar la dilatación de la pupila. Sin embargo, algunos pacientes pueden recordarle que han tenido dificultades con algún fármaco midriático en el pasado, y a estos pacientes no se les debe realizar esta prueba. 2).- Si el paciente tiene muchas molestias después de producirse la dilatación, se mida la presión intraocular antes de salir de la consulta. Taller de simulación clínica 111

112 3).- No deberían dilatarse los ojos del paciente con una enfermedad neurológica aguda, un traumatismo craneal, o patologías similares, cuando la observación de cambios seriados en las pupilas es fundamental para el manejo del paciente. b.- Se oscurece la estancia donde se va a realizar la exploración, se mantiene al paciente sentado, y se le indica que mire a un punto específico de un objeto distante, intentando no mover los ojos. Se comienza la prueba colocándose a la derecha del paciente para explorar el ojo derecho con el oftalmoscopio en la mano derecha y utilizando su ojo derecho (fig. 5-5). Si usted tiene algún problema en alguno de sus ojos, se pide al paciente que se tumbe en una camilla para realizar la exploración, debería permanecer de pie a la altura de la cabeza del paciente, y explorar cada uno de los ojos con el <<ojo bueno>>. c.- Para valorar los medios oculares, se coloca el oftalmoscopio a +6 u 8 dioptrias (los números negros o verdes de la escala del dial) y se observa la pupila auna distancia de entre 20y 30 centímetros. Esta maniobra ilumina la retina, mostrando cualquier opacidad u obstrucción, como un punto negro o una sombra frente al fondo rojo de la superficie. d.- Procedimiento. 1).- El explorador se coloca a lado del paciente, formando aproximadamente un ángulo de 15 grados con el ojo del paciente, y se acercará al paciente hasta que la mano que sujeta el oftalmoscopio toque la mejilla del paciente, o la cabeza del oftalmoscopio toque su pulgar que previamente a colocado en el párpado superior del paciente. Es posible que necesite mantener abierto el párpado superior con el pulgar de su mano libre. 2).- Se ajusta la lente del oftalmoscopio hacia la posición <<0>> de la escala y se aprecia el color más claro del disco óptico. 3).- Se enfoca y se alinea el oftalmoscopio hasta que puedan verse claramente los detalles del disco óptico (cabeza del nervio). Se observa el tamaño, el perfil, el color, los márgenes, la depresión fisiológica central y los vasos sanguíneos de la cabeza del nervio óptico. 4).- Se mide cualquier elevación de la cabeza del nervio óptico enfocando la parte mas alta del disco, y enfocando después a la retina adyacente a la cabeza del nervio óptico. 5).- Se anota el número de clicks según gira la rueda de enfoque y se lee la diferencia directamente del dial del oftalmoscopio, e.- Exploración de la retina (fig. 5-6). Se debe seguir siempre un orden concreto cuando se exploran la retina y los vasos retinianos, reservando el área central o la mácula hasta el final, para evitar deslumbrar al paciente con la luz brillante del oftalmoscopio. Cuatro pares principales de vasos sanguíneos emergen de la cabeza del nervio óptico y entrar hacia su interior. Taller de simulación clínica 112

113 1).- Primero. Se exploran los vasos nasales superiores y la retina siguiendo su trayecto hasta donde sea posible. 2).- Después, se exploran los vasos sanguíneos nasales inferiores y la retina desde la periferia hacia la cabeza del nervio óptico. 3).- Para explorar la periferia se debe decir al paciente que mire hacia arriba y hacia la región nasal, y después hacia abajo y hacia la región nasal, durante esta parte de la exploración del fondo de ojo. 4).- Se continúa el proceso desde la cabeza del nervio óptico, explorando los vasos temporales inferiores y la retina adyacente siguiendo su trayecto hacia la periferia tanto como sea posible. 5).- Se explora la cabeza del nervio óptico, desde la periferia de los vasos temporales superiores, explorando los vasos y la retina adyacente. 6).- Para explorar la zona periférica, se le pide al paciente que mueva el ojo hacia abajo y hacia la región temporal, después hacia arriba y hacia la región temporal. A continuación, se le pide al paciente que mire al frente y se mueve la luz del oftalmoscopio desde la cabeza del nervio óptico temporalmente hasta la mácula (centro de la retina), pidiendo al paciente que mire directamente a la luz, si fuera necesario, la fóvea (centro de la mácula) se observa como una pequeña mancha brillante producida por el reflejo de la luz en la depresión de la fóvea en el centro de la mácula. f.- De igual manera, se exploran la retina y los vasos retinianos del ojo izquierdo, permaneciendo de pie a la izquierda del paciente, sosteniendo el oftalmoscopio con la mano izquierda y utilizando el ojo izquierdo. 2.- Hallazgos normales. Resulta imposible enumerar la gran cantidad de variaciones normales que se encuentran en la exploración oftalmoscópica, puesto que las características de los vasos retinianos, la forma del nervio óptico y demás elementos, son únicos para cada paciente. Pueden producirse variaciones importantes en el tamaño y la forma de la cabeza del nervio óptico y de la depresión fisiológica central. Si la cabeza del nervio óptico es pequeña, el borde nasal puede estar borroso. Si el ojo es miópico (miope, ve mal de lejos), puede existir el arco de palidez o de pigmentación en la retina del borde temporal de la cabeza del nervio óptico. La posición de los vasos en la cabeza del nervio óptico puede ser variable. Por lo general, los vasos retinianos tienen un trayecto sinuoso, con una disposición en ángulo recto en los puntos de ramificación. Las arteriolas y las vénulas retinienas suelen cruzarse entre sí sin indentaciones. Las venas son algo más oscuras que las arteriolas y aproximadamente un tercio más anchas. El color del fondo del ojo suelen ser más oscuro en las personas morenas y más claro en las personas rubias y los vasos de la coroides, más profundos y más grandes (capa vascular del fondo de ojo) pueden hacerse más prominentes. J.- MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INTRAOCULAR. La presión intraocular debe medirse siempre que se haga una exploración física completa. Taller de simulación clínica 113

114 1.- El tonómetro de Schiötz mide la indentación de la córnea producida por un vástago/émbolo central unido a una placa con pesos variables en el émbolo (fig. 5-7). La lectura se traduce en milímetros de mercurio (mm Hg), y el rango de la normalidad se encuentra entre 8 y 21 mm Hg. Se coloca al paciente tumbado o reclinado y se administra una gota de anestésico tópico, como hidroclorato de proparacaína al 0.5% o hidroclorato de tetracaína al 0.5%, en cada ojo. Después de varios segundos, los ojos están anestesiados y se le indica al paciente que mire directamente al techo, fijando su mirada en un punto que señale con su dedo y con su brazo extendido o en un objeto que se encuentre en el techo. Se sostiene el instrumento con una mano y se separan los párpados con los dedos de la otra mano. La placa del tonómetro se apoya sobre la córnea y la media se lee directamente del dial. Se debería observar una pequeña oscilación rítmica en el indicador (la presión del pulso transmitida) para asegurar que se ha hecho una lectura final correcta. Se debe tener cuidado para no ejercer presión sobre los párpados y para mantener el instrumento muy limpio. La lectura del dial debe convertirse en mm Hg, utilizando la gráfica de conversión que se encuentra en todos los tonómetros. El tonómetro de Schiötz es tan solo un instrumento de exploración general (screening), y se necesita hacer una medición más precisa de la presión intraocular, los tonómetros de aplanación (se encuentra en cualquier consulta de un oftalmólogo), ofrecen una precisión. 2.- Se puede conseguir una medición estimada de la presión intraocular por medio del método táctil (fig 5-8). Se pide al paciente que mire hacia abajo y se coloca la punta de ambos dedos índices en el párpado superior, por encima de la localización de la córnea. Mientras un dedo índice descansa firmemente sobre el globo ocular, el otro presiona hacia adentro el globo ocular. Esta presión se alterna entonces con el otro dedo índice y se repite varias veces con un movimiento de tipo pistón, presionando directamente hacia el centro del globo ocular. Con este método solo se puede determinar la existencia de una presión intraocular muy baja (ojo muy blando) o muy elevada (ojo muy duro), y este método no puede sustituir a la tonometría. K.- PRUEBAS DE EXPLORACIÓN RUTINARIAS (SCREENING). Cuando no es necesaria una exploración oftalmológica completa, puede sustituirse por una prueba rutinaria (screening): LISTA DE PRUEBAS OFTALMOLÓGICAS RUTINARIAS (SCREENING) Prueba de agudeza visual (se explora cada ojo manteniendo el otro cubierto) 1.- Lejos. Se pone las lentes correctas. 2.- Cerca. Se tiene cuidado con los pacientes que padecen presbicia. Campos visuales (confrontación se compara el campo visual del paciente con el del explorador). 1.- El explorador se coloca de manera que su cara esté a la misma altura que la del paciente, aproximadamente a una distancia de unos 60 cm. 2.- Se explora cada ojo por separado, moviendo uno o dos dedos en un cuadrante y pidiendo al paciente que identifique cuántos dedos puede ver. 3.- Se exploran los cuatros cuadrantes. Exploración externa 1.- Inspección y palpación Taller de simulación clínica 114

115 a.- Órbitas, prominencia o retracción de los ojos. b.- Cejas, párpados, aparato lagrimal. 2.- Inspección (con una linterna) a.- Conjuntiva 1) Bulbar (en el globo ocular) 2) Palpebral (en los párpados) 3) Cul-de-sacs (fondos de saco) superior e inferior b.- Córnea, iris Exploración pupilar (se realiza con luz ambiente tenue) 1.- Tamaño y forma 2.- Reacción a la luz directa (cada ojo) 3.- Prueba de la luz alterna (para el defecto pupilar deferente) Exploración de la motilidad. 1.- Posiciones cardinales de la mirada (6) a.- Presencia de nistagmo o diplopía 2.- Convergencia 3.- Tropias lejos y cerca a.- Cover test (se realiza en cada ojo) 4.- Forias (opcional)-lejos y cerca a.- Cover test alterno Exploración oftalmoscópica (se realiza con la luz ambiente tenue). 1.- Medios oculares (a 30 centímetros) 2.- Examen del fondo del ojo (cerca del ojo) a.- Nervio ótico b.- Vasos retinianos c.- Periferia de la retina d.- Mácula Presión intraocular III.- Síntomas Cardinales y Hallazgos Anormales. A.- SÍNTOMAS 1.- Dolor. Cuando se refiere dolor en los ojos o alrededor de los ojos, se debe valorar la localización, la duración, el tipo y la forma del dolor. Puede estar relacionado con el hecho concreto, como en el caso de una lesión del ojo, con una sensación de un cuerpo extraño debido una abrasión de la superficie corneal, o la existencia de un cuerpo extraño real en la córnea o en la cara interna de los párpados. a.- En la iritis aguda, el dolor es pulsátil y se produce un enrojecimiento (dilatación vascular/congestión). Alrededor de la periferia de la córnea (inyección pericorneal). Además se puede existir una pupila pequeña y fotofobia (hipersensibilidad a la luz). b.- La glaucoma agudo también cursa con un dolor sordo, pulsátil pero con un enrojecimiento más difuso, una córnea turbia (edematosa), presión elevada y una pupila moderadamente dilatada. c.- Un dolor muy intenso localizado en el ojo suele deberse a una alteración de la superficie como una abrasión, una infección o una úlcera corneal. d.- el dolor profundo en la órbita puede no asociarse con signos locales, pero pude indicar la presencia de una patología contigua como una enfermedad de los Taller de simulación clínica 115

116 senos o la afectación intracraneal del nervio sensitivo. La irritación meníngea y la elevación de la presión intracraneal también pueden cursar con dolor orbitario. 2.- Las molestias en el ojo que se irradian hacia el frente pueden ser consecuencia de un error de refacción no corregido o de un desequilibrio de los músculos oculares, en cuyo caso suele ocurrir después de una utilización muy prolongada de los ojos, como la lectura o en el trabajo con un ordenador (astenopía). Casi todos los pacientes que padecen cefaleas preguntan si tienen algún problema en los ojos, pero muy pocas cefaleas son secundarias a alteraciones oculares; una migraña unilateral típica, por ejemplo, cursará habitualmente con un dolor ocular intenso ipsilateral, pero la cefalea no está causada por un problema ocular. 3.- Pérdida de visión. Su presentación clínica puede oscilar desde una visión borrosa hasta una ceguera completa de uno o ambos ojos. a.- Visión doble. Los primeros signos pueden ser apreciados por el paciente como una visión borrosa relacionada con una superposición de las imágenes. b.- Agudeza visual. Una reducción de la agudeza visual puede ser una manifestación de una enfermedad sistémica, como una diabetes incipiente en la que puede producirse una miopía (mala visón de lejos). Los síntomas inicialesde la catarata pueden consistir en una visión borrosa, especialmente de lejos. c.- Secundaria a una enfermedad local o general. Una disminución de la visión puede ser consecuencia de una enfermedad local o sistemática, sobretodo cuando la perdida ha sido brusca o cuando unas gafas de prescripción reciente no consiguen mejorar la visión. Cualquier caso de disminución de la visión, tanto unilateral como bilateral, requiere un estudio diagnóstico. 1).- Las causas pueden variar desde una patología ocular local, como las cataratas, la degeneración macular, el desprendimiento de retina y la hemorragia vítrea o la retiniana, hasta una afectación de la vía óptica y del nervio óptico, como parte de un proceso patológico neurológico. Los cambios bruscos pueden indicar insuficiencias circulatorias de varios tipos, como una hemorragia cerebral, unas estenosis carotídeas graves, la oclusión de la arteria central de la retina y cuadros similares. 2).- La visión mala de un ojo puede presentarse en muchos pacientes que tuvieron estrabismo en su infancia, produciéndose la supresión de la visión central en un ojo (ambliopía). 3).- Los defectos del campo visual derivados de patologías intracraneales pueden asociarse con una pérdida de la visión, pero puede conservarse la agudeza central y, en cualquier caso, es necesario realizar una exploración del campo visual. d.- La pérdida brusca de visión suele indicar una enfermedad de la retina o del nervio óptico, y puede estar relacionada con procesos inflamatorios o con anomalías vasculares. Debe diferenciarse la pérdida de la visión central de la pérdida del campo visual periférico; el paciente es más consciente de la pérdida de agudeza visual central (lectura) que de una afectación del campo visual periférico. Taller de simulación clínica 116

117 4.- Visión doble. La visión doble (diplopia) causa de manera característica una confusión visual y el paciente suele cerrar o taparse un ojo para sentir alivio. En ciertos casos de parálisis incompleta de un músculo ocular, el paciente puede adoptar una postura inusual de la cabeza para conseguir una visión única y no doble; por ejemplo, girando la cabeza hacia la izquierda con los ojos dirigidos hacia la derecha, en el caso de una parálisis parcial del músculo recto externo izquierdo. La diplopía suele indicar la existencia de alteraciones musculares o neurológicas, pero puede indicar la presencia de una anomalía tiroidea. Una ausencia del paralelismo de los ojos puede no asociarse a una visión doble cuando es consecuencia de un ojo <<perezoso>> o ambliópico, deribado de un desequilibrio muscular en la infancia. 5.- Fotofobia. La hipersensibilidad a la luz varía considerablemente según las características individuales y los pacientes con un iris de color claro suelen tener más problemas que los pacientes con iris de color oscuro. Cuando existe una fotofobia importante, ésta se suele deber a un problema de la córnea o del segmento anterior del ojo. En los casos agudos, se debería sospechar la existencia de un cuerpo extraño en la córnea, una úlcera o una inflamación corneal, o una iritis. Las cicatrices corneales antiguas y la presencia de la vascularización, así como las cataratas, pueden producir una hipersensibilidad a la luz. 6.- Secreción. El material proveniente de los párpados, puede ser una secreción acuosa o más viscosa, generalmente sugiere una patología conjuntival o una alteración del sistema de drenaje del aparato lagrimal. a.- En las infecciones agudas, la secreción puede ser más purulenta y puede almacenarse en los márgenes del párpado. b.- Cuando el sistema de drenaje lagrimal está ocluido, puede producirse un acúmulo de lágrimas y de secreción mucosa en el saco lagrimal, de manera que la presión sobre esta estructura, entre el ojo y la nariz, cause un reflujo hacia el ojo. C.- En las enfermedades alérgicas de la conjuntiva, la consistencia de la secreción es más viscosa y densa, y el paciente se quejará de picor. d.- Las alteraciones de la película lagrimal pueden también causar una secreción acuosa y, en ocasiones, una hipersensibilidad a la luz. 7.- Enrojecimiento. La dilatación y la congestión vascular de la conjuntiva producen un enrojecimiento (hiperemia) de los ojos y deben estudiarse en el contexto de otros hallazgos. En algunas personas con la cara rubicunda, puede no ser significativo salvo que la existencia de otros hallazgos apoye el diagnóstico de una enfermedad. a.- Si el enrojecimiento es mayor hacia los fondos de saco conjuntivales, suele asociarse a secreciones y a conjuntivitis. b.- Si el enrojecimiento es mayor hacia el margen de la córnea, puede estar relacionado con enfermedades de la córnea o del segmento anterior, como una queratitis o una iritis. Taller de simulación clínica 117

118 c.- Puede ser generalizado y quizá en relación con una irritación superficial o una hipersensibilidad generalizada. B.- HALLAZGOS ANORMALES. 1.- Exploración externa. a.- Aspecto general 1).- Mirada fija, retracción de los párpados superiores, prominencia de los globos oculares: hipertiroidismo. 2).- La prominencia Unilateral (Proptosis) de los ojos sugiere una lesión ocupante de espacio en la órbita. La prominencia bilateral puede sugerir un hipertiroidismo o una patología de los órganos hematopoyéticos. 3).- Los párpados superiores caídos (ptosis) pueden indicar una debilidad extrema o una patología neuromuscular. Una ptosis parcial puede ser parte de un síndrome de Horner. Si aparece una ptosis muy importante de un párpado asociada a una disminución del reflejo pupilar a la luz, puede tratarse de un signo precoz de una parálisis oculomotora. 4).- El edema alrededor de los párpados puede ser una indicación precoz de un edema sistémico. Pueden existir patologías dermatológicas locales o generalizadas. La inversión del borde del párpado (entropion) hace que las pestañas irriten la córnea y puede deberse a un espasmo del párpado o a la presencia de tejido cicatricial. La eversión del borde del párpado (ectropion) se asocia a la hipersecreción de lágrimas (epífora) y puede deberse a la presencia de tejido cicatricial o a una laxitud senil. b.- Conjuntiva. 1).- La inyección de los vasos y las secreciones (conjuntivitis) se producen en casi todas las enfermedades que afectan a la conjuntiva. Si la patología es infecciosa, la inyección vascular es mayor en los fondos de saco y se observan secreciones. Cuando es más grave, se pueden producir pequeñas hemorragias debajo de la conjuntiva. 2).- El edema puede ser un signo de retención hídrica sistémica o una manifestación de un exsoftalmos de origen endocrinológico, una inflamación local, o un estasis vascular. 3).- El color amarillo de la esclerótica, visible a través de la conjuntiva, puede ser un signo precoz de ictericia. c.- Córnea. 1).- El dolor intenso y la fotofobia suelen presentarse en las enfermedades agudas de la córnea. 2).- El aumento del enrojecimiento del globo, alrededor del limbo corneal, ocurre en las abrasiones o en las úlceras. Taller de simulación clínica 118

119 3).- La pérdida del reflejo brillante de la superficie, y la aparición de una sombra en el iris subyacente, son signos de lesiones de la superficie. 4).- El aumento de tamaño de la córnea es el hallazgo más frecuente en el glaucoma infantil, generalmente asociado a visión borrosa y fotofobia. 5).- El edema de la córnea puede ser parte de una patología local o de un glaucoma agudo. 6).- La vascularización o el descamamiento blanquecino visible son indicativos de patología. 7).- Un arco blanco alrededor del limbo en personas jóvenes puede indicar una alteración del metabolismo lipídico. 8).- Un arco marrón de pigmento alrededor del limbo (anillo de Kayser- Fleicher) se presenta en la degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson). d.- Cámara anterior. Cualquier material que se visualice es patológico. 1).- Puede existir sangre después de una herida (hifema) o después de una hemorragia vítrea. 2).- Se puede observar un nivel de pus en la cámara inferior en la infección corneal (hipopion). 3).- Puede perderse la cámara anterior en una herida penetrante con pérdida acuosa. e.- Iris y pupilas. Los hallazgos exploratorios se encuentran generalmente asociados. 1).- La iritis es una inflamación inéspecífica del iris. Entre los síntomas y signos se encuentran el dolor pulsátil, la visión borrosa, la inyección pericorneal con una pupila pequeña, la disminución de la presión intraocular y una pupila irregular producida por una sinequia posterior. 2).- La pupila irregular puede deberse a adherencias del iris al cristalino como consecuencia de una iritis previa. 3).- Las pupilas múltiples o desplazadas pueden ser congénitas o debidas a desgarros de la base del iris por un traumatismo grave (iridodiálisis). 4).- La elevación localizada del iris supone una sospecha inmediata de un tumor, sobre todo si tiene una pigmentación oscura. f.- Conductos lagrimales. 1).- El rebosamiento de las lágrimas (epífora) se observa con frecuencia en las enfermedades de los conductos lagrimales. Taller de simulación clínica 119

120 2).- Las secreciones del saco lagrimal que refluyen hacia el ojo indican una obstrucción del conducto nasolagrimal. Si además se asocia con enrojecimiento y dolor indica una infección secundaria del saco lagrimal. 2.- Reflejos pupilares. La pérdida de los reflejos pupilares a la luz es siempre importante. a.- Pupilas. 1).- Pérdida unilateral del reflejo fotomotor por ceguera. Cuando se explora un ojo con ceguera no existe reflejo directo ni consensuado. 2).- La pérdida del reflejo fotomotor bilateral en ojos con visión normal suele deberse a patología neurológica. 3).- Una pupila con dilatación fija unilateral es un signo grave en un paciente con una lesión reciente en la cabeza, que indica una afectación incipiente del nervio motor ocular. Este estado pupilar puede también estar causado por un traumatismo local. 4).- Una pupila miótica asociada a una caída del párpado superior puede indicar una patología del simpático cervical ipsilateral y es una manifestación del síndrome de Horner. b.- Cristalino. La turbidez visible a través de la pupila es una indicación de la formación de una catarata, que también puede verse como una sombra oscura en contraste con la luz del fondo, en la exploración oftalmoscópica. Si el cristalino se extrae o se luxa, el iris sin soporte vibrará con los movimientos rápidos del ojo (iridodonesis). 3.- Motilidad ocular. La presencia de cualquier movimiento vertical, la pérdida de paralelismo en las posiciones diagnósticas de la mirada o una atropía son patológicas. a.- La parálisis específica de la inervación motora de los músculos extraoculares produce hallazgos característicos. 1).- Oculomotor: ojo gira hacia a bajo y afuero, ptosis del párpado superior no hay diplopía. 2).- Abducens: ojo girado hacia la nariz (debido a la ausecia de oposición por un recto interno normal), se produce una esotropía mayor cuando se dirije la mirada en la dirección de la acción normal del músculo afectado. 3).- Troclear: Dificultad de la visión en el campo inferior y si se mantiene la visión binocular, la cabeza se inclinará hacia el hombro del lado opuesto a la parálisis. El nervio troclear y el oculomotor (motor ocular) se afectan en algunas patologías. b.- La afectación de los músculos oculares puede producirse en algunas enfermedades neuromusculares, pueden ser consecuencia de fracturas orbitarias o Taller de simulación clínica 120

121 faciales o pueden ser un signo de exoftalmos endocrinológico en una enfermedad tiroidea. c.- El nistagmo (movimientos irregulares rítmicos de los ojos) puede ser una alteración congénita o indicar una patología del sistema nervioso central o del sistema vestibular. 4.- Exploración oftlmoscópica. a.- Medios oculares (córnea, cristalino, vítreo). Pueden verse las cataratas, descamaciones o cicatrices, u opacidades localizadas. Puede presentarse una opacidad del vítreo en presencia de una inflamación intraocular. b.- nervio óptico. 1).- Atrofia óptica. El color del disco es más pálido que lo normal y puede ser blanco calcáreo. Se puede presentar un tejido cicatricial superficial y una pérdida de sustancia, con la consecuente disminución de la visión. 2).- La excavación del disco en el glaucoma consiste en un aumento de la depresión fisiológica en el lado temporal, que se extiende hasta el borde. La excavación puede ser profunda, es de color blanco-azulada, y los vasos retinianos pueden desaparecer por detrás del borde de la depresión y emerger en la base. Una relación E/D (diámetro de la excavación en relación con el diámetro del disco horizontal) mayor de 0.5 o una asimetría entre ambos ojos debería ser causa de sospecha. 3).- La inflamación de la cabeza del nervio (papiledema) puede ser unilateral (patología local del nervio óptico) o bilateral (aumento de la presión intracraneal). Entre los signos precoces de papiledema se encuentran el relleno de la presión fisiológica, los márgenes del disco borroso, el abultamiento de las venas retinianas y la pérdida de las pulsaciones espontáneas venosas del disco. Cuando la enfermedad está avanzada se producen hemorragias superficiales y exudados alrededor del disco. c.- Vasos retinianos. 1).- Valoración de la arterioesclerosis. Se producen cambios en el estado de la arteriola retiniana debido a la visualización de la pared del vaso (más brillante, de color cobrizo o con un reflejo plateado). Se producen indentaciones o huellas venosas cuando una arteriola afectada cruza una vena de la retina. 2).- Valoración de la hipertensión. Se puede identificar un estrechamiento localizado o generalizado de la columna sanguínea arteriola arteriolar por cambios en la relación del tamaño arteriolar con respecto al de las vénulas. 3).- Hemorragias y exudados en la retina (por ejemplo en la hipertensión avanzada, en las enfermedades renales graves, en las enfermedades del colágeno, en la diabetes avanzada, en las discrasias sanguíneas, en las oclusiones venosas retinianas graves). La forma hemorragia indica la profundidad dentro de la retina. Taller de simulación clínica 121

122 a).- Las hemorragias superficiales se sitúan en la capa de las fibras nerviosas, tienen forma de astilla o de llama y pueden ocurrir con un aumento de la presión venosa retrógrada (oclusión de la vena central de la retina, papiledema); también se encuentran en la capa de fibras nerviosas unos parches algodonosos blancos (pequeños infartos isquémicos). b).- Las hemorragias más profundas son redondas y rojizas, asociadas con frecuencia a exudados (depósitos bien definidos de color amarillo o blanco que representan residuos de edema y sangre que no han sido completamente absorvidos). c).- En los estadios iniciales de la retinopatía diabética se observan unos microaneurismas venosos puntiformes o en racimos en la región macular y en el polo posterior del globo ocular. 4).- La oclusión de la arteria central de la retina produce un edema isquémico de la retina; si la oclusión es completa, la retina se encuentra pálida y edematosa, con la región de la mácula de color rojo cereza. d.- Elevación de la retina. Cualquier elevación es importante. Una masa sólida indica un crecimiento tumoral, generalmente en la coroides. Si es oscura, se debe considerar el diagnóstico de melanoma; si es más clara, se debe pensar en una metástasis maligna. Si la elevación es transparente y tiene un aspecto arrugada se debe considerar la posibilidad de un desprendimiento de la retina. e.- Cicatrices coriorretinianas. 1).- Los depósitos de pigmento irregulares, con márgenes bien definidos alrededor de un centro pálido indica una cicatriz antigua. 2).- Las hemorragias a lo largo de los márgenes, con bordes borrosos, o un vítreo de aspecto turbio indican un proceso inflamatorio activo. 3).- El moteado irregular de pigmento y los cambios en el tejido cicatricial en la región macular, pueden observarse en los ancianos con una degeneración macular senil y una disminución de la visión central asociada. 5.- Presión intraocular. Cualquier aumento es patológico y debería investigarse la posible existencia de un glaucoma. El glaucoma es la causa más frecuente de ceguera en personas mayores de 40 años, pero el glaucoma puede controlarse y evitar así la ceguera, con un tratamiento precoz. La medida de la presión intraocular debe formar parte de toda exploración física completa en las personas mayores de 40 años. a. El glaucoma crónico puede ser asintomático, o presentar síntomas moderados entre los que se encuentran una visión borrosa de grado variable, las cefaleas leves y una pérdida de visión periférica. Los signos consisten en una elevación moderada de la presión intraocular y un hundimiento o depresión precoz de la cabeza del nervio óptico. Taller de simulación clínica 122

123 b. El glaucoma agudo es poco frecuente y se asocia a disminución de la visión, dolor ocular, córnea borrosa, pupila moderadamente dilatada, síntomas sistémicos como cefaleas graves, nauseas y vómitos. C. HALLAZGOS EN LOS ANCIANOS (EDAD >75 AÑOS) 1.- La pérdida de agudeza visual, generalmente inferior a 1.5/20, es secundaria a las opacidades en los medios oculares (córnea, criatalino, vítreo) y a una disminución de la sensibilidad de los fotorreceptores retinianos (bastones y conos) que se producen en la edad avanzada. 2.- Se produce una atrofia ligera a moderada de la grasa orbitaria, con un movimiento posterior del globo ocular dentro de la órbita, y se hacen más profundos los recesos de los párpados superiores. 3.- Los músculos faciales pueden perder parte de su tono y tiende a producirse una caída, de ligera a moderada, de las cejas sobre los márgenes orbitarios. 4.- Con la edad, los párpados suelen volverse más delgados, y puede producirse una ligera caída de los párpados sobre el margen pupilar. 5.- La conjuntiva, que en los jóvenes tiene un reflejo brillante cuando se explora con una linterna, puede tener un reflejo fotomotor oscurecido en los ancianos. 6.- En los ancianos, puede aparecer un anillo blanco parcial o completo rodeando la periferia de la córnea (arco corneal). 7.- La profundidad de la cámara anterior (espacio entre la córnea y el iris) disminuye con la edad. 8.- El color del iris puede cambiar debido a una disminución de la pigmentación del iris. Los ojos marrón oscuro se vuelven menos marrones y los ojos azules tienden a ser algo más azules. 9.- Con la edad, el cristalino aumenta su grosor y pueden formarse opacidades (cataratas) Con la edad, el tamaño de las pupilas disminuyen de manera gradual y las pupilas responden peor a la estimulación luminosa. Taller de simulación clínica 123

124 11.- Se produce una limitación bilateral de ligera a moderada en el movimiento de la mirada hacia arriba y una disminución de ligera a moderada en la capacidad de convergencia ocular cuando se acerca un objeto a la cara En la exploración oftalmoscópica en los ancianos, se pueden encontrar los siguientes hallazgos: a.- Un cierto estrechamiento generalizado de las arteriolas de la retina. b.- Unas indentaciones leves en las venas de la retina en los cruces arteriovenosos. c.- Una disminución y, en ocasiones, una pérdida del reflejo foveal intenso en el centro de la mácula. d.- Unas pequeños gránulos (depósitos pequeños blanco-amarillentos) debajo de la región central de la retina en la región macular. e.- Unos objetos pequeños de color negro-grisáceos, con distintas formas aparecen en el vítreo (el material gelatinoso de color transparente que llena los dos tercios posteriores del interior del globo ocular, entre el cristalino y la retina); como consecuencia del proceso de envejecimiento, se acumulan agregados sólidos de material vítreo, lo que suele ser un motivo de consulta frecuente en los ancianos que refieren observar moscas volantes. IV.- Tecnología disponible A.- La tinción con fluoresceína de la superficie ocular (conjuntiva y córnea) es útil para valorar la integridad del epitelio y tiene un valor particular en los casos de traumatismos y en las enfermedades epiteliales como el herpes simple y el zoster. Se humedece una tira de fluoresceína y se aplica con brevedad en el fondo del saco conjuntival inferior, y se explora la superficie con una luz azul cobalto. La fluoresceína que se concentra en los defectos epiteliales es muy evidente a la exploración. La fluoresceína también se encuentra disponible en forma de gotas oculares y se combine con un anestésico tópico. B.- Los defectos del campo visual se producen en el glaucoma, en las enfermedades del nervio óptico y en las enfermedades maculares. También pueden presentarse en las patologías del sistema nervioso central como consecuencia de una afectación del nervio óptico o de las radiaciones ópticas en el cerebro. El campo visual se explore de manera básica con el método de la confrontación (como se ha Taller de simulación clínica 124

125 mencionado anteriormente), pero se consigue una valoración más exacta con la utilización de instrumentos especiales denominados perímetros, para medir la extensión del campo periférico así como los defectos existentes en cualquier parte del campo visual. Se puede utilizar también una pantalla plana en la cuál se colocan objetos luminosos (pantalla tangencial) para explorar el campo visual central. C.- Debe medirse el error de refracción (refracción) en todos los casos de agudeza visual por debajo de lo normal: esta medición se realiza utilizando unas lentes individuales que se colocan en una montura de pruebas para gafas o con un instrumento denominado foro-optómetro (como un Phoropter) que se coloca frente a los ojos del paciente y que contiene varias lentes correctoras en una rueda giratoria. Un nuevo instrumento, llamado autorrefractor, puede utilizarse para valorar un error de refracción de manera aproximada, pero los datos deben confirmarse utilizando lentes individuales, o con un foro-optómetro. D.- Un biomicroscopio (lámpara de hendidura) es un instrumento especial utilizado para visualizar pequeños detalles del segmento anterior del ojo, sobre todo de la córnea, del iris, y del cristalino, y que también puede utilizarse con lentes especiales para explorar el ángulo de la cámara anterior, del vítreo y la retina. E.- Un exoftalmómetro es un instrumento que se utiliza para medir el grado de protrusión (exoftalmos) o de retracción (endoftalmos) del globo ocular en pacientes con patología orbitaria, en los traumatismos, en ancianos, o en enfermedades tiroideas. El instrumento se coloca sobre el hueso de cada uno de los márgenes externos de la órbita, y un sistema de espejos permite medir la distancia desde el margen orbitario hasta el punto más elevado de la córnea. Suelen realizarse mediciones seriadas en el seguimiento de los cuadros patológicos. F.- Un oftalmodinamómetro es un instrumento que se utiliza para medir la presión arterial en la arteria central de la retina y que puede ser útil en pacientes con problemas circulatorios. La placa de apoyo del instrumento se coloca sobre la esclerótica, en la parte externa de la región temporal y se ejerce una presión mientras el observador visualiza la arteria central de la retina. Cuando comienzan las pulsaciones en la arteria central de la retina, se lee la presión diastólica; ejerciendo una presión mayor, el colapso de la arteria indica la presión sistólica. Son significativas, una presión diastólica y/o sistólica baja o las diferencias de presión entre los dos ojos. En la actualidad, el doppler y la angiografía con resonancia magnética tienen más valor en la medición del flujo sanguíneo. Taller de simulación clínica 125

126 G.- La angiografía con fluoresceína es una técnica fotográfica utilizada con frecuencia para mostrar las características del flujo sanguíneo de los vasos de la retine y de la coroides. La fluoresceína se administra por vía intravenosa, y se utiliza un equipo fotográfico especial para registrar el flujo vascular en los vasos retinianos y para valorar su integridad funcional. Este método es particularmente útil para valorar la retinopatía diabética y la neovascularización retiniana que se produce en la degeneración macular senil. H.- Los estudios de imagen, como la tomografía computerizada y la resonancia magnética, se utilizan para valorar la enfermedad orbitaria y las lesiones del nervio óptico y del quiasma óptico así como en la exploración de los traumatismos intraoculares o intraorbitarios, sobre todo en las penetraciones o perforaciones por cuerpos extraños. La ecografía se puede utilizar para valorar las enfermedades orbitarias o las alteraciones intraoculares ocultas por la opacidad de los medios oculares. Lo más frecuente, es su utilización para medir la longitud axial (desde la córnea a la retina) para calcular la potencia de la lente intraocular después de su implantación en la cirugía de catarata. J.- Los datos que aparecen en esta tabla son los costes directos básicos. Estos costes son difíciles de obtener y cambian rápidamente. Sólo incluyen las pruebas en sí mismas (técnicos, equipamiento, tiempo, materiales). Los gastos profesionales (interpretación) no están incluidos. El coste total varía según el lugar, dependiendo de alguna variable como el coste laboral. Sin embargo, los costes relativos deberían permanecer constantes. Procedimiento Código Tinción con fluoresceína * Campos visuales $$ Refracción $ Biomicroscopio (lámpara de hendidura) * Exoftalmómetro * Oftalmodinanómetro * Angiografía con Doppler y resonancia magnética $$$$$$ Angiografía con fluoresceína $$$$$ Taller de simulación clínica 126

127 Tomografía computarizada (TC) $$$ Resonancia magnética (RM)-cabeza $$$$ Ecografía $$ $ = $0-$50; $$ = $50-$100; $$$ = $100-$300; $$$$ = $300-$600; $$$$$ = $600-$1000; $$$$$$ = > $ * = muy variable o no disponible. - BIBLIOGRAFIA Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España Bickley Lynn S. Guia de Exploración Física e Historia Clínica. Mc Graw Hill.Octava edición Pag Martínez Cervantes L. Clínica Propedeutica Médica. Mendez Editores.12 edición. Pag UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD Taller de simulación clínica 127

128 TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACIÓN DE MAMAS. DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN Taller de simulación clínica 128

129 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS PEREZ PALOMEQUE FELIX GUSTAV MPSS LOPEZ JESUS MARIANA GUADALUPE MPSS SOLIS RANERO CYNTHIA MPSS GARCIA HERNANDEZ LUIS BOLIVAR 1. PRESENTACIÓN. Hola! Que tal, esperamos que hasta el momento las practicas sean útiles para mejorar tus habilidades clínicas, en esta ocasión esta guía te permitirá tener los conocimientos básicos que utilizaremos durante la practica de exploración de mamas, en la practica aplicarás INSPECCIÓN y PALPACIÓN. Es conveniente que leas con atención este documento. El objetivo de los autores es ofrecer un instrumento didáctico que permita la orientación rápida y la práctica eficiente en la exploración de mamas. La GUIA es eminentemente orientadora y se vale de la síntesis, los recursos nemotécnicos y mapas conceptuales para su fácil comprensión. No pretende sustituir la utilización de los textos básicos y las obras enciclopédicas de semiología donde el estudiante cuenta con la información detallada y organizada para su correcta preparación. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Taller de simulación clínica 129

130 3. INTRODUCCIÓN. Pudiera parecer que la rápida expansión de las nuevas tecnologías de detección y diagnóstico precoz del cáncer de mama disminuye el valor de la exploración clínica de la mama. Ciertamente, hemos mejorado la tecnología y demostrado los beneficios de la mamografía en el diagnóstico precoz del cáncer de mama. Pero A pesar de las mejoras tecnológicas, el diagnóstico precoz del cáncer de mama no siempre es fácil. En las mejores condiciones, la sensibilidad de la mamografía es de alrededor del 85% al 90% en mujeres de más de 50 años; entre los 40 y los 50 años, la sensibilidad se sitúa en torno al 75%, y probablemente es inferior en mujeres de menos de 40 años. Esto significa que la mamografía pasará por alto uno de cada cuatro cánceres de mama en mujeres de entre 40 y 50 años. Es necesaria la exploración clínica de la mama para abordar estas lagunas de la sensibilidad de la detección sistemática. En segundo lugar, en la mamografía puede haber falsos positivos. Es decir, que una anomalía encontrada en la exploración de detección sistemática puede revelarse posteriormente como un artefacto de la técnica o un hallazgo benigno. Con una exploración anual a lo largo de 10 años, las posibilidades de un resultado falsamente positivo, dependiendo de la lesión y del riesgo de la mujer, pueden superar el 50%.Dada la controversia existente respecto a la eficacia de la mamografía antes de los 50 años de edad y su elevado potencial de obtener un resultado falso positivo, algunas pacientes, y también proveedores de salud, están tomando la opción de esperar a iniciar la detección sistemática mamográfica a los 50 años de edad. Esto subraya la necesidad de la exploración clínica de la mama. Es fundamental la destreza en la ejecución e interpretación de la exploración clínica de la mama, especialmente en el contexto de una mamografía sin alteraciones. Finalmente, con el empleo creciente de la mamografía, existen datos de que aumenta la probabilidad de que los médicos omitan la exploración clínica de la mama, quizá por la creencia de que basta con la mamografía Además, algunos estudios han encontrado que la frecuencia de exploración clínica de la mama disminuye con la edad de la paciente, a medida que se incrementa su riesgo. Taller de simulación clínica 130

131 Los médicos con formación de internistas y médicos de familia realizan la exploración clínica de la mama con menos frecuencia que los ginecólogos, aunque la mayoría de las mujeres de más de 40 años reciben su atención primaria prestada por estas dos especialidades. Estos datos subrayan la necesidad de que estos médicos exploren las mamas de las mujeres que atienden. EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA MAMA. RECUERDO EMBRIOLÓGICO: Las mamas se forman inicialmente en la 5ª semana de desarrollo embrionario (embrión de 9-10 mm.) a partir de las llamadas líneas mamarias ("milk line"), engrosamientos ectodérmicos en la cara anterior del embrión, paralelos a cada lado de la línea corporal media, desde la base de los miembros superiores hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal. En dicha línea sólo a nivel de la pared torácica se desarrollan los primordios mamarios o crestas mamarias, con un máximo crecimiento en el embrión de 19 mm, atrofiándose el resto. Las células de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrión de 36 mm) para ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios, que hacia la 36 semana de gestación, se dilatan y ahuecan dando los conductos galactóforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvéolos glandulares. Pezón y areola se hallan ya desarrollados en el embrión de 72 mm. El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando lugar al patrón segmentario del adulto. RECUERDO ANATÓMICO: Las mamas son unas glándulas pares y simétricas a modo de dos prominencias hemiesferoidales, de unos g, situadas en la pared torácica anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternón a la línea axilar media y una prolongación que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar. Las mamas se hallan constituidas por: Taller de simulación clínica 131

132 1) Porción glandular: Su unidad constitucional es el lóbulo mamario (de 15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactóforo principal desde el pezón, con una pequeña dilatación a poco de su nacimiento (seno galactóforo), que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos terminales. Los conductos poseen dos capas celulares: -Superficial: Constituida por las células ductales o galactofóricas: Epitelio más cilíndrico hacia el pezón y más cúbico hacia los acinos. -Profunda: Con 2 tipos de células: a) Cúbicas: -Tipo A (Oscuras). -Tipo B (Claras): Dan lugar a los otros dos tipos. b) Mioepiteliales sobre la membrana basal. 2) Soporte conjuntivo: Desdoblamiento de la fascia pectoral común, que constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porción posterior de la mama, con una pequeña banda grasa que le permite deslizarse sobre la aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos lóbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta dérmica (crestas de Duret). 3) Tejido adiposo: Representa el relleno de la mama, separando ésta del plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lóbulos entre sí. 4) Cubierta cutánea: Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cúspide a nivel del pezón, estructura cónica de unos x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento epidérmico discoidal y pigmentado llamado areola con glándulas sebáceas, apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudoríparas, que, en número de 15 a 20 por mama, se conocen como tubérculos de Montgomery (Morgagni en el embarazo). Periareolarmente existe también un discreto componente piloso más marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezón y areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo además de haces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, y con una rica inervación sensitiva. 5) Irrigación arterial: Procede de la aorta descendente a través de tres ramas: Taller de simulación clínica 132

133 a) Arterias intercostales posteriores, con unas ramas anteriores (no así las posteriores), que se dirigen a la mama. b) Arteria subclavia, de la que nace la arteria mamaria interna, que da ramas intercostales. c) Arteria axilar, de la que nace la arteria torácica lateral, que se constituye o da lugar a la arteria mamaria externa. Entre los tres sistemas se establece una red anastomótica, que se concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo. El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo inverso. 6) Linfáticos de la mama: Proceden de los espacios interlobulares y de las paredes de los conductos galactóforos. Se van reuniendo hasta formar dos plexos: Superficial o subareolar y profundo o aponeurótico. El drenaje se realiza por las siguientes vías, que en orden de frecuencia de afectación son: a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De él se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por último, alcanza los ganglios subclavios. b) El plexo profundo drena por dos vías: * Vía de Groszman: A través de los ganglios interpectorales (Rotter) a los ganglios subclavios. * Vía mamaria interna: Desde los ganglios mamarios internos alcanzan los ganglios mediastínicos. c) Otras vías: * Vía de Gerota: Se dirige a los ganglios abdominales y de allí a los hepáticos y subdiafragmáticos. * Vía transmamaria: Desde los linfáticos superficiales se pueden producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contra laterales. * Desde el CII, a través de los ganglios retroesternales pueden alcanzarse los ganglios mediastínicos anteriores. 7) Inervación: Somática sensitiva: Se sitúa sobre todo alrededor de pezón y grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar: -En la porción superior procede de los nervios supraclaviculares (C3, C4). -En la porción lateral de los 3º y 4º nervios intercostales. Taller de simulación clínica 133

134 -En la porción medial de las ramas anteriores de los nervios torácicos-intercostales, a través del pectoral mayor. atraviesa la axila. -En el CSE del nervio inter-costo-braquial (C8, D1) que BREVE RECUERDO FISIOLÓGICO: En la especie humana las mamas tienen dos funciones: 1) Órgano sexual secundario, que por su localización posee un importante papel en la sexualidad y erotismo. 2) Órgano específico de los mamíferos destinado a la alimentación de las crías. Esta lactancia requiere una serie de fenómenos neuroendocrinos: a) Mamogénesis: Desarrollo mamario, por acción de los estrógenos a todos los niveles y de la progesterona, actuando sinérgicamente con los anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia también influyen los corticoides, hgh, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre los procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir: * Fenómenos de desarrollo lobular: Se producen sobre todo entre los 15 y 25 años, si bien hasta los 35 años pueden apreciarse brotes acinares en los ductos. Dentro del lóbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo, claramente distinguibles tanto anatómica como funcionalmente: -Conjuntivo fibroso interlobular de relleno. -Conjuntivo laxo perialveolar: De aspecto más pálido, altamente especializado. *Cambios cíclicos: Se dan a nivel de epitelio y estroma especializado, trabajando en tándem, pues de su balance depende la normalidad. Condicionan síntomas que no guardan franca relación directa con los cambios histológicos. Se trata más de cambios linfático-vasculares y de mitosis-apoptosis, que histológicos. *Fenómenos involutivos: Se dan claramente a partir de los 35 años, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor de 20 años con los cambios cíclicos. Afectan a los lóbulos en relación con su estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma Taller de simulación clínica 134

135 fibrótico, lo que conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio. Cabe destacar que todos estos fenómenos, y de forma más evidente los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso una misma área puede mostrar imágenes de cambio diferentes. Es decir desarrollo-cambios cíclicos-involución se dan de forma parcheada en toda la mama. Una imagen paradigmática de esto sería la involución mamaria postlactancia. *Cambios gestacionales: Son: -Aumento del peso mamario. -Desarrollo ductal y lobular. -Hipervascularización. -Hiperpigmentación. -Hipertrofia mioepitelial. -Aparición de calostro (12-20 semanas). b) Lactogénesis: Producción de leche, de la que es responsable la PRL. c) Lactopoyesis: Mantenimiento continúo de la producción de leche durante la lactancia, de la que también la PRL es responsable, estimulada por la succión del pezón. d) Eyección láctea: Debida a la contracción de las células mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succión del pezón. e) Preparación de pezón y areola: Requieren su prominencia y lubricación, que favorezca la succión. ENDOCRINOLOGÍA DE LA MAMOGÉNESIS Y LACTANCIA: 1) PERÍODO EMBRIONARIO: Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el desarrollo mamario: En los machos desaparece el rudimento mamario entre los días 13 y 15 por acción de los andrógenos, sobre todo la 5-DHT, y así el Taller de simulación clínica 135

136 tratamiento con antiandrógenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan el desarrollo de glándulas mamarias femeninas. Este dimorfismo sexual del patrón mamario de los roedores, dependiente de sus secreciones gonadales, no está demostrado en la especie humana, aunque es posible que estas secreciones gonadales intervengan en el desarrollo y diferenciación mamarios: En el síndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de actuación de los andrógenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto funcionalmente normal, al impedirse el patrón masculino de desarrollo mamario. 2) PERÍODO NEONATAL: En los humanos es difícil de evaluar el grado de diferencia sexual en las mamas al nacimiento: Los nódulos mamarios en ese momento parecen iguales independientemente del sexo. Al año parecen existir ciertas diferencias sexuales, pero en estudios histológicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y dos años. de: El desarrollo, tamaño y secreción del nódulo mamario va a depender a) Grado de paso transplacentario de estrógenos maternos. b) Edad gestacional, madurez y tamaño del neonato. c) Factores hipófiso-gonadales del neonato: En las niñas las concentraciones en cordón umbilical de testosterona son inferiores a los niños, en tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en que además se hallan elevadas la PRL y hgh, las hembras poseen significativamente mayores nódulos mamarios, aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido mamario. 3) PERÍODO PREPUBERAL: La mama, al igual que el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, permanece quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrógenos cerca de la pubertad será diferente entre niños y niñas, probablemente por los patrones de diferenciación tisular determinados endocrinamente al final del período fetal y primeros meses de vida neonatal. 4) PUBERTAD: Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se completan entre 1.5 y 6 años durante la pubertad. Se produce aumento de tamaño, alteración morfológica, erección de pezón, junto a canalización de dúctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo. Taller de simulación clínica 136

137 Este desarrollo depende de la secreción ovárica, particularmente del estradiol: -La hipofisectomía inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el desarrollo inducido exógenamente por el estradiol. -La supresión de la PRL no impide el desarrollo mamario completo por el estradiol. -La hgh se ha demostrado incapaz de conseguir por sí sola el desarrollo mamario completo. No obstante las gonadotropinas u otros factores hipotalámicoshipofisarios parecen también tener importancia en este desarrollo mamario: -Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hgh se han demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el macacus rhesus. -En disgenesias gonadales con integridad de las funciones hipotalámica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prácticamente completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es sólo parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que las gonadotropinas desde el período prenatal determinan la sensibilidad del tejido mamario a los esteroides. Por su parte los andrógenos contribuyen a la pilificación axilar (adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el comentado Síndrome de Morris), que es un proceso completamente diferente dependiente de la gonadarquia. 5) MAMA ADULTA: La mama es un órgano diana de las fluctuaciones cíclicas de gonadotropinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos evidentes clínicamente y otros sólo en laboratorio: -Distensión, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la congestión linfático-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la porción no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en profundidad en el apartado correspondiente. -El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento del índice mitótico del epitelio glandular. Las glándulas se muestran más activas con secreción en la luz alveolar. -En cada ciclo ovulatario se produce neoformación ductular. -También se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase lútea producto de la interacción de factores de crecimiento esteroides y noesteroides. Taller de simulación clínica 137

138 -Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local: Conversión de andrógenos en estrógenos, de testosterona en 5-DHT y de estradiol en otros estrógenos y sus metabolitos. -Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos: Los estrógenos inducen la producción del factor de crecimiento, que en cultivo de tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferación celular. Estos factores de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas polipeptídicas, variando ambos a lo largo del ciclo menstrual. 6) EMBARAZO: En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del árbol ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en número y tamaño las unidades lóbulo-acinares. Más adelante aparece la secreción de calostro. La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grávida se manifiesta diferentemente: -La PRL, que aumenta veces en el embarazo por efecto de los estrógenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la mamogénesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia en la diferenciación mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que toman bromocriptina o hipofisectomizadas con mínimos valores de PRL tienen desarrollo mamario gestacional normal. -El estradiol favorece la ramificación del sistema ductal y es necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Además incrementa la PRL y sus receptores. -La progesterona en cultivos con estradiol promueve la diferenciación acinar de los dúctulos terminales. También antagoniza a la PRL en la síntesis láctea y en su unión al receptor. -Otras hormonas y factores autocrinos como insulina, glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie humana ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario del embarazo. 7) LACTANCIA: La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo, si bien de distinta composición a la definitiva. -La PRL es la principal responsable de la producción láctea, incrementando a nivel celular la trascripción del mrna para la síntesis de las proteínas lácteas, como la caseína. Los corticoides favorecen esta acción incrementando la vida media de esta mrna-proteína. La PRL está incrementada tras el parto, y su acción desbloqueada por el descenso de la Taller de simulación clínica 138

139 progesterona, así la secreción láctea inmediata no es dependiente de la succión, que sí será necesaria para el mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje córtex-hipotálamo-hipófisis-mama: El estímulo por succión a través de los nervios torácicos 4º, 5º y 6º condiciona la secreción de PRL y oxitocina. En la rata se ha demostrado además que induce la trascripción del mrna-prl para el reemplazamiento de la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la frecuencia de las tetadas : Si éstas se producen 8-12 veces al día la PRL puede permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos frecuentes decrece a partir de la 2ª semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque persista la lactancia. La PRL inducida por la succión decrece paulatinamente en el postparto y la producción láctea no es paralela a la PRL basal. Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a través de la alteración en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reducción de gonadotrofinas y estrógenos. Esta esterilidad es tanto mayor cuanto más frecuentes sean las tetadas: En mujeres que no lactan la primera ovulación tiene lugar unas 11 semanas postparto. En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetadas son frecuentes durante períodos prolongados de tiempo, no suelen quedar gestantes las mujeres en 4 años ("el niño controla la fertilidad de su madre ). En países industrializados, donde la lactancia es menos constante, el período de esterilidad alcanza unos 9-10 meses. -La oxitocina responsable de la eyección láctea se segrega por: Estímulo de succión. Estímulos no táctiles: Oír al niño llorar, ver al niño, etc. -La TSH también se incrementa por la succión, probablemente por aumento de la TRH, que también aumentaría la PRL. La TRH, si bien no incrementa la PRL inducida por la succión, sí parece incrementar la producción láctea en mujeres con hipogalactia. METODOLOGÍA EXPLORATORIA GENERAL DE LA MAMA. El tiempo empleado en la exploración mamaria es uno de los parámetros que mejor predicen su sensibilidad. Varios estudios han demostrado que consumir dos minutos en explorar las mamas mejora la sensibilidad. Aunque un estudio describió que una exploración de 5 a 10 minutos mejora la sensibilidad, fue realizado en el contexto de un protocolo de investigación. No creo que esto sea necesario, ni incluso deseable, en las exploraciones de Taller de simulación clínica 139

140 detección sistemática, puesto que este plazo de tiempo podría resultar molesto para la paciente. Incluso dos minutos pueden parecer un tiempo muy largo para la exploración. La descripción de los hallazgos a las pacientes y el revisar la técnica de autoexploración a la vez que se realiza la exploración clínica proporciona a las mujeres una educación sanitaria que necesitan, a la vez que una información sobre qué está valorando el médico mientras las explora. Además, una de las razones más frecuentes de que las mujeres no practiquen la autoexploración es su incapacidad de interpretar la nodulación fisiológica. La educación de la paciente durante la exploración mamaria puede mejorar su adherencia a la autoexploración. El segundo aspecto crucial de la técnica de exploración clínica de la mama es el patrón de búsqueda empleado en detectar alteraciones. Los estudios han demostrado que un patrón de búsqueda sistemático que asegure que se explora todo el tejido mamario es fundamental para aumentar la sensibilidad de la exploración. Con la paciente en decúbito supino durante la exploración, con sus manos por encima de la cabeza, la zona de exploración se debe extender desde la clavícula por arriba, hasta la región media del esternón por dentro, lateralmente hasta la línea axilar media, y hasta la parte inferior de la mama. Además la exploración debe comprender la cola axilar del tejido mamario y la axila, para buscar linfadenopatía palpable. Es necesario ser consciente de que el tejido mamario no está distribuido homogéneamente por la mama. Por el contrario, el 50% del tejido mamario está localizado en el cuadrante superior externo, y el 20% está localizado bajo el complejo del pezón y la areola Habitualmente se describen tres patrones de búsqueda. El primero es el método en forma de radios de una rueda se exploran cuñas de tejido, desde la periferia hacia el pezón, en forma radial. El segundo es el Taller de simulación clínica 140

141 método de los círculos concéntricos, la mama se explora en círculos mayores o menores. Estos dos métodos comparten limitaciones similares. A menudo se omite el tejido bajo el complejo del pezón y la areola, y por lo tanto, hasta el 20% del tejido mamario queda sin examinar. Segundo, es más probable que estos patrones pasar por alto zonas de tejido durante la exploración. Se ha comparado un tercer patrón exploratorio, a menudo llamado en franjas verticales, con los dos patrones anteriores al explorar modelos de silicona, y se ha demostrado que aumenta la sensibilidad de la exploración. Este patrón explora el tejido mamario superponiendo franjas verticales a lo largo de la pared torácica. El método de las franjas verticales probablemente es superior para asegurarse de que se explora todo el tejido mamario, porque le resulta más fácil al explorador saber qué zonas ha explorado, y queda incluido todo el complejo del pezón y areola. El tercer aspecto crucial de la exploración clínica de la mama es la técnica de los dedos. De nuevo, estudios sistemáticos, tanto con pacientes como con modelos de mamas realizados con silicona, han demostrado que la técnica superior se hace manteniendo juntos los pulpejos de los dedos 2º, 3º y 4º, describiendo círculos del tamaño de una moneda de cinco pesetas. Los pulpejos de los dedos empiezan ejerciendo una presión suave en cada círculo, y después repiten en la misma zona con una presión media y profunda antes de pasar a la siguiente zona de exploración. Las observaciones realizadas con estudiantes indican que si no se aplica una presión profunda se limita la sensibilidad para la detección de lesiones más profundas. La mayoría de las descripciones sobre la exploración mamaria proporcionan un conjunto detallado de maniobras con la paciente sentada así como en decúbito para la inspección de alteraciones visuales, como las arrugas de la piel o los hoyuelos, que indicarían una lesión fija a otras estructuras. No existen datos sistemáticos para verificar el valor añadido de estos procedimientos, que alargan de forma importante el tiempo de la exploración de detección sistemática. En el estudio de la patología de la mama, cabe considerar los siguientes puntos de complejidad creciente a valorar: Taller de simulación clínica 141

142 INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. La forma de las mamas femeninas puede presentar cierto grado de variación desde convexas a péndulas, cónicas. Es habitual que una de las mamas sea algo menor que la otra. La textura de la piel debe ser lisa y suave, y el contorno de la mama no debe presentar interrupciones. La existencia de depresiones y retracciones es el resultado de la contractura de tejido fibrotico que se produce en caso de carcinoma. Las alteraciones del contorno se evidencian particularmente bien efectuando una comparación bilateral entre ambas mamas. El aspecto en piel de naranja es indicativo de edema de la mama debido a bloqueo en el drenaje linfático en las fases avanzadas de carcinoma. En esta situación, la piel presenta un aspecto engrosado, con poros aumentados de tamaño y marcas cutáneas acentuadas. En ocasiones, la piel sana puede presentar un aspecto similar si los poros son de gran tamaño. La presencia de otras marcas o nuevos que existan desde hace tiempo, que no han modificado su aspecto ni tamaño en los últimos tiempos ya que no son dolorosos espontáneamente ni al tacto no son motivo de preocupación. No obstante, una reciente modificación del aspecto de cualquier tipo de lesión implica precisamente y en todos los casos la necesidad de una investigación mas detallada. La mamografía, xerografía o biopsia están indicadas en estos casos. PEZON Y AREOLA. La areola debe ser redonda u oval e igual o casi igual en ambas mamas. Su color puede variar desde rosa intenso a negro. En las mujeres de piel clara, la areola suele volverse marrón con el primer embarazo, permaneciendo mas obscura a partir de entonces. En las mujeres de piel oscura, la areola ya es marrón antes de la primera gestación. La existencia de tubérculos de Montgomery prominentes, no dolorosos y no supurativos, se consideran hallazgo normal. Por lo demás, la superficie debe ser lisa. El signo de la piel de naranja, relacionado con la existencia de carcinoma, suele observarse en primer lugar en la zona de la areola. El tamaño de los pezones debe ser igual o casi igual en ambas mamas. En la mayoría de los casos, los pezones son prominentes, pero es posible que uno o ambos puedan estar invertidos, en estos casos pregunte si la inversión se ha producido recientemente o es de toda la vida, la inversión unilateral reciente o Taller de simulación clínica 142

143 la retracción de un pezón previamente prominente debe hacer sospechar la existencia de un proceso maligno. Para detectar la desviación o retracción de los pezones es preciso efectuar una exploración bilateral simultánea. La retracción se manifiesta en forma de aplanamiento, retirada o inversión del pezón y se debe a tracción hacia dentro por tejido inflamatorio o maligno. El tejido fibrotico del carcinoma también puede modificar el eje del pezón, haciendo que se oriente en una dirección de la otra mama. El color de los pezones debe ser homogéneo e igual al de las areolas correspondientes; su superficie puede ser lisa o rugosa, pero sin costras, ràgades o derrames. Los pezones supernumerarios, mas frecuentes en las mujeres de raza negra, en número de uno o mas, suelen localizarse a lo largo de la cresta o línea mamaria embrionaria. Estos pezones y areolas pueden ser de color rosa o pardo, suelen ser pequeños y se confunden con frecuencia con lunares. Es raro observar una cierta cantidad de tejido glandular en compañía de estos pezones. En algunos casos la existencia de pezones supernumerarios se asocia a malformaciones congénitas renales o cardiacas, sobre todo en los blancos. PALPACIÓN: Después de una inspección detallada, palpe de manera sistemática las mamas, axilas y regiones supraclaviculares. La palpación de las mamas masculinas puede ser breve, pero no debe omitirse. METODO. Haga que la paciente se siente con los brazos colgando ligeramente a los lados, palpe los cuatro cuadrantes de la mama en busca de masas o nódulos. Emplee los pulpejos de los dedos, mejor que las puntas, ya que aquellos son más sensitivos. Efectúe la palpación de un modo sistemático, ejerciendo una ligera, pero firme, presión con los dedos contra la pared torácica, describiendo un movimiento de rotación (horaria o antihorario). Existen tres técnicas de palpación: 1.- técnica de avance y retroceso o de franjas verticales. Comience la palpación en la parte superior de la mama y continúe primero hacia fuera y adentro, descendiendo por toda la mama. Taller de simulación clínica 143

144 2.- técnica de movimientos circulares concéntricos. Comience en el borde mas externo de la mama y desplácese trazando una espiral a medida que reaproxima al pezón. 3.- técnica en cuña. Efectúe la palpación desde el borde de la mama hacia el centro, volviendo a la periferia para iniciar cada movimiento radial. Independientemente del método que utilice no olvide palpar el tejido mamario que se encuentra debajo del pezón. Es esencial incluir la cola de Spencer en la palpación, ya que la mayor parte de procesos malignos se producen en el cuadrante superoexterno de las mamas. Las lesiones precoces pueden ser muy pequeñas y es posible que solo se detecten mediante una técnica muy meticulosa. La secuencia exacta que elija para la palpación carece de importancia, pero si es fundamental que desarrolle un procedimiento sistemático, que comience y termine siempre en lugares determinados, lo que contribuirá a garantizar que se han explorado todas las porciones de la mama. Efectúe una palpación completa y ligera y, seguidamente, repita la palpación ejerciendo algo más de presión. Presione con la fuerza suficiente como para lograr una buena sensación de la calidad del tejido subyacente, pero sin apretar tanto como para que los tejidos lleguen a verse comprimidos contra la caja torácica, ya que esto puede dar una falsa sensación de existencia de masa. En algunas mujeres es posible sentir un borde firme de tejido denso (borde inflamatorio) en la parte inferior de la mama, que puede confundirse fácilmente con una masa mamaria. Intente no levantar los dedos de la mama al desplazarlos de una zona a otra. En caso de mamas grandes, puede ser útil inmovilizar la superficie inferior de la mama con una mano, mientras se examina su cara superior con la otra. HOMBRES. En la mayor parte de los hombres cabe encontrar una delgada capa de tejido adiposo por encima del músculo. Si el sujeto es obeso, esta capa adiposa es algo más gruesa y puede conferir un cierto aspecto de aumento mamario. En algunos sujetos, es posible palpar un disco de consistencia firme correspondiente a tejido glandular. MUJERES. El tejido mamario de las mujeres adultas es denso, firme y elástico. Entre las variaciones que cabe esperar, se incluyen las sensaciones lobular del tejido glandular(tacto de pequeños gránulos ampliamente diseminados por el Taller de simulación clínica 144

145 tejido mamario), así como una sensación granular fina, que corresponde al tejido mamario en las mujeres de mas edad. Los cambios hormonales que tienen lugar durante el ciclo menstrual se acompañan con frecuencia de un patrón cíclico de aumento de tamaño de las mamas, mayor nodularidad y sensibilidad. Infórmese de en que momento de su ciclo menstrual se encuentra la mujer, ya que estos cambios suelen darse sobre todo durante la fase premenstrual y la menstruación, y son menos notables durante la semana posterior a esta. COLA DE SPENCE. Palpe la cola de Spencer de ambas mamas, con la paciente aun sentada, haga que eleve los brazos por encima de la cabeza y palpe la cola en la zona de penetración de la axila, apretándola suavemente entre el pulgar y los dedos. MASAS O BULTOS. Si nota alguna masa mamaria, identifíquela por su localización, tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, movilidad, delimitación de los bordes y retracción. La trasluminación puede emplearse para confirmar la presencia de líquido en ciertas masas. Todas estas características no son diagnosticas por si mismas, pero en conjunto con una historia clínica concienzuda pueden proporcionar gran cantidad de información para determinar el curso de la acción que se emprenderá posteriormente. DESCRIPCION DE LAS MASAS MAMARIAS. Todas y cada una de las masas mamarias o bultos que puedan encontrar durante la exploración deben describirse mediante las siguientes características. Localización: diagrama. cuadrante, distancia desde el pezón, indicación sobre el Tamaño: en centímetros, longitud, anchura y grosor. Forma: redonda, discorde, lobular, estrellada, regular o irregular. Consistencia: firme, blanda, dura. Sensibilidad: grado. Movilidad: móvil (en que direcciones) o fija al tejido circundante o la facia subyacente. Bordes: discretos o pocos definidos. Taller de simulación clínica 145

146 Retracción: presencia o ausencia de hoyuelos, alteraciones del contorno. PEZON. El pezón debe palparse tanto en hombres como en mujeres. Para ello comprímalo entre el pulgar e índice e inspecciónelo en busca de exudado o secreción. Esta maniobra debe efectuarse con suavidad, ya que los pellizcos intensos pueden causar traumatismos tisulares. La palpación causa a veces la erección del pezón y la aparición de puntitos o bultitos en la areola. Si se produce algún tipo de descarga, anote su color e intente determinar su origen, ejerciendo un ligero masaje radial en torno a la areola, al tiempo que mira el momento en que se produce la descarga través de la desembocadura de los conductos en la superficie del pezón. GANGLIOS LINFATICOS. Palpe en busca de la existencia de ganglios linfáticos, tanto en hombres como en mujeres. Para palpar las axilas haga que el paciente se siente con los brazos flexionados a la altura de los codos. Si comienza por la izquierda, sostenga el antebrazo izquierdo con su mano izquierda mientras explora la axila izquierda con su mano derecha. Empleando la superficie palmar de los dedos, introdúzcalos profundamente en la cavidad axilar, empujando firmemente, pero no de modo agresivo, en sentido ascendente. A continuación, desplace los dedos hacia abajo, de modo que haga deslizar los tejidos blandos entre la pared torácica y los músculos de la axila. Asegúrese de explorar todas las secciones de la axila: el apex, la cara central o medial a lo largo de la jaula torácica, la cara lateral a lo largo de la superficie superior del brazo, la pared anterior a lo largo de los músculos pectorales y la pared posterior a lo largo del borde de la escápula. Repita esta maniobra en la axila del otro lado, invirtiendo las posiciones citadas. En el adulto no suelen existir ganglios palpables. Su presencia pueden ser el resultado de un proceso inflamatorio o maligno. Cualquier ganglio que se detecte debe describirse de acuerdo con su situación, tamaño, consistencia, sensibilidad, fijación y delimitacion de los bordes. La región supraclavicular también debe palparse Taller de simulación clínica 146

147 ANAMNESIS: Orientación general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar: *Antecedentes patológicos mamarios de la paciente. *Historia ginecoobstétrica. *Trasfondo médico, psicológico, social y familiar de la paciente. *Antecedentes familiares, particularmente mamarios. *Signos funcionales: -Dolor: Espontáneo o a la presión; uni o bilateral; localizado o difuso; con o sin irradiación; en forma de telalgia, quemazón o prurito; crónico o reciente; con o sin ritmicidad y su relación con el ciclo menstrual; antecedentes traumáticos. -Telorrea: Secreción por el pezón uni o bilateral; aspecto (acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal; asociada o no a amenorrea, psicofármacos, tumor en profundidad, etc.; espontánea o a la expresión; duración y evolución. INSPECCIÓN: Se hará preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante y, por último, con contractura del pectoral. Se dispondrá de buena iluminación y se valorarán: +Tamaño y Asimetrías mamarias en volumen, + Contorno, color y textura de la piel. +orientación del pezón y coloración. Sobre todo recientes o considerables. +Discordancia somatomamaria. Taller de simulación clínica 147

148 +Retracción de piel o pezón. +Signos inflamatorios o traumáticos. +Aumento de la vascularización. +Alteraciones cutáneas como: -Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas. -Ulceraciones. -Fístulas. -Edema ("piel de naranja ). -Abultamientos tumorales, etc. PALPACIÓN: Se realiza con la paciente sentada o en posición supina. Esta exploración incluye: -Palpación mamaria: Sistemática en todos sus cuadrantes, con la mano plana, usando las extremidades dístales de los últimos cuatro dedos, con presión creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotación. -Palpación del pezón con los dedos pulgar e índice evaluando secreciones y motilidad. -Palpación de los huecos axilares contra la arcada costal y luego contra la porción posterior del pectoral mayor. paciente. -Palpación supra e infraclavicular desde la espalda de la Mediante palpación se valora: Consistencia general de las mamas: -Normalmente son homogéneas o macronodulares. -Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y firmes. Taller de simulación clínica 148

149 -Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa de perdigones"). -En fase premenstrual la hiperhidratación y turgencia de la mama joven, condiciona un tacto más o menos duro y uniforme, que dificultan su exploración. Tres puntos son de especial consideración al tacto, para evitar falsas interpretaciones: -El rodete graso denso del surco submamario, especialmente en mujeres de edad. -El CSE más denso e irregular. -La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el depresible retroareolar. Tumores clínicamente benignos: Bien delimitados, superficie lisa y móvil. Tumores clínicamente malignos: Mal delimitados y/o irregulares y/o fijos. En cualquier caso se indicará tamaño, forma, localización, consistencia y movilidad (fijación). Adenopatías: Se valorará su existencia, tamaño, número y movilidad. forma, localización, La palpación puede asociarse a otras técnicas exploratorias como ecografía, transiluminación, etc. (palpación combinada). Taller de simulación clínica 149

150 BIBLIOGRAFIA Lawrence M. Tierney, y colbs. Diagnostico Clínico y Tratamiento Editorial Manual Moderno. México. 41 edición Surós Batlló A. Semiología Médica Y Técnica Exploratoria. 8ª Edición Masson. Barcelona Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnóstico Clínico. MARBA Edición en español. Madrid España Lynn S. Bickley. Guía de Exploración física e Historia Clínica. Mc Graw Hill. 8ª edición México 2007 Taller de simulación clínica 150

151 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACION CLINICA GUÍA DE LA PRÁCTICA EXPLORACION DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO. Taller de simulación clínica 151

152 Taller de simulación clínica 152

153 Taller de simulación clínica 153

154 DIRECTOR DE LA DACS M. EN C. RAÚL GUZMÁN LEÓN COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMÉNEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA. DR ELÍAS HERNÁNDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA MPSS. CARLOSS CASTRO RAZZO MPSS.EDUARDO COLL 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 154

155 Hola bienvenido a la guía de EXPLORACION NEUROLOGICA. Debido a lo extenso de esta práctica y la complejidad que esta tiene aquí solo encontraras información puramente práctica, la teoría básica necesaria deberás consultarla por tu cuenta. La información que aquí se te ofrece ha sido resumida en una lista sencilla de pasos de exploración para su fácil comprensión, memorización y realización. Recuerda que la comprensión y exploración del sistema nervioso conlleva un grado de complejidad mayor y aunque su realización te pueda resultar en un principio tediosa y hasta aburrida es necesario que comprendas la importancia clínica que los datos de exploración en este apartado te pueden aportar. Recuerda realizar cada uno de los pasos de exploración que se te señalan pues de eso dependerá tu aprovechamiento durante la práctica. Elabora tus apuntes para que memorices los datos esenciales. Y si te da tiempo revisa la bibliografía, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo. Te esperamos. 2. OBJETIVO. Comprender y Aplicar la técnica correcta para la exploración del sistema nervioso central y periférico. Taller de simulación clínica 155

156 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. PARES CRANEALES NERVIO OLFATORIO (PC I) 1. Función: La función del nervio olfatorio es trasportar las sensaciones olfatorias desde la mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio, después de lo cual el estimulo es conducido por los tractos olfatorios hasta la porción anterior y el uncus del hipocampo. Taller de simulación clínica 156

157 2. Objetivos específicos: 1) Delimitar si existe alguna alteración en la percepción de olores. 2) Si esta alteración es unilateral o bilateral. 3) Si esta se debe a lesiones de la mucosa nasal o de la via olfatoria (lesión neutral). 3. Método o técnica de exploración (requisitos) El explorador debe de conocer la anatomía de la vía olfatoria. El material que se debe de emplear es el siguiente: 1) Sustancias o esencias que produzcan olores familiares o fáciles de reconocer, por ejemplo: naranjas, café, clavos, especias, petróleo, etc. 2) La sustancia debe impregnarse en la punta de un aplicador. El interrogatorio organizado y el examen físico del sistema nervioso realizado en forma secuencial son herramientas obligatorias y excelentes para abordar las manifestaciones neurológicas del paciente y facilitan el diagnostico que frecuentemente resulta engorroso para el estudiante de medicina y el medico graduado que no lo practican metódica y disciplinadamente. METODO El paciente debe de estar concentrado y en un ambiente propicio para la prueba. Técnica 1) Se le pide al paciente que cierre los ojos. 2) Luego se le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. 3) Se le acerca el olor con el que se va a probar a la otra fosa nasal. 4) Se le ordena inspirar un par de veces 5) Se le pregunta: Si huele algo. Taller de simulación clínica 157

158 Se identifica el olor 6) 6) Se repiten los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contraria. 7) Se le interroga si el olor es igual por ambas fosas nasales o si hay diferencias. 8) Se repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) Se le ordena que distinga los diferentes olores. 10) Se realiza una rinoscopia anterior según la técnica anterior descrita 4. Como interpretar los resultados Normales 1) Reconoce e identifica olores. 2) Reconoce un olor y lo distingue de otro, pero no lo identifica. Anormales 1) No se siente ningún unilateralmente o bilateralmente 2) Se reduce la sensación al comparar un lado con el otro. 3) Da respuestas vagas, variables, o inconscientes 4) Reconoce olores, pero los confunde con otros, al tratar de identificarlos. 5) Siente olores sin estímulos. 5. Causas mas frecuentes de anosmia e hiposmia 1) Enfermedad inflamatoria aguda o crónica de las fosas nasales 2) Traumatismo local con ruptura de filamentos olfatorios 3) Tumo intracraneal con compresión del tracto o bulbo olfatorio 4) Meningitis crónica de fosa anterior 5) Neurosis de conversión NERVIO OPTICO (PC II) Funciones: 1.Trasportar los impulsos visuales desde la retina hasta el quiasma óptico, después de lo cual son inervados por los tractos ópticos hasta el cuerpo qeniculados laterales. 2. Actuar como la vía aferente para el reflejo pupilar frente a la luz. AGUDEZA VISUAL Taller de simulación clínica 158

159 Para probar la agudeza visual central, use la carta de Snellen si es posible e ilumínela bien. Coloque al sujeto a 6m de la carta. Los individuos que utilizan anteojos no solo para leer deben de conservarlos. Pida al paciente que se cubra un ojo con una tarjeta (para prevenir que vea a través de los dedos) y lea la línea mas pequeña posible. Si le persuade para que intente leer la línea siguiente, es probable que mejore su resultado. Si el sujeto no puede leer la letra mas grande, se le coloca mas cerca de la carta; anote la distancia intermedia. Identifique la línea impresa mas pequeña en la que la persona pueda identificar mas de la mitad de las letras. Registre la agudeza visual especificada al lado de esa línea, además de mencionar el uso de anteojos, si ese es el caso. La agudeza visual se expresa con dos cifras (p. ej. 20/30); la primera indica la distancia entre el paciente y la carta y la segunda la distancia a la cual un ojo normal puede leer esa línea especifica de letras. La prueba de la visión cercana con una carta manual especial ayuda a identificar la necesidad de anteojos de lectura bifocales en personas mayores de 45 años. también puede usarse para valorar agudeza visual en la cama del individuo. cuando se sostiene a 35cm de los ojos del sujeto, esta carta simula a la de snellen,sin embargo, se puede permitir que el paciente elija su propia distancia. Se puede valorar a falta de cartas cualquier otra letra impresa disponible. Datos normales:20/20 Datos anormales:20/80.-agudeza visual frente a la visión lejana Posibles causas de perdida de la agudeza visual: 1.-defectos de refracción, trastornos de los medios transparentes, alteraciones en la cámara anterior del ojo, alteraciones en la cámara posterior del ojo. 2.-alteraciones en el nervio óptico y en la vía óptica. 3.-alteraciones en los centros ópticos 4.-origen psicogenético EXPLORACIÓN (RESUMIDA): 1.- usar la carta de Snelle 2.-colocar al sujeto a 6 cm de la carta 3.-pedir al paciente que se cubre un ojo 4.-pedirle que la lea Taller de simulación clínica 159

160 5.-hacer anotaciones CAMPOS VISUALES Detección.-la detección comienza en los campos temporales porque la mayoría de los defectos afecta a esa zona. Un campo visual es toda el área que de un ojo cuando mira un punto central. Los campos se representan en diafragmas convencionales sobre círculos a partir del punto de vista del paciente. La circunferencia esta a 90 de la línea de la mirada. Cada campo visual, representado por las áreas claras de la izquierda, se divide en cuadrantes en condiciones normales los campos visuales están limitados por arriba por las cejas, abajo por las mejillas y en el parte medial por la nariz. (fig. campos visuales) (fig. campos visuales) EXPLORACION: 1.-el paciente y el explorador deben estar enfrente (por confrontación) 2.-imagine los campos visuales del paciente proyectados en un tazón de vidrio 3.-el paciente se debe cubrir el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir 4.-se le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador 5.-se le presente el objeto que se va a estudiar 6.-el objeto se desplaza lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del tazón imaginario 7.- se compara con la visión del explorador 8.-se le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en todos los cuadrantes Probables patologías o defectos 1.-perdida de le visión unilateral 2.-hemianopsia 3.-aumento del punto ciego Taller de simulación clínica 160

161 4.-escotomas 5.-cuadrantopsia, etc. FONDO DE OJO: la parte posterior del ojo que se ve a través de un oftalmoscopio se conoce como fondo de ojo. la estructuras que se encuentran en el son la retina, coroides, fóvea, macula, papila óptica, y vasos retinianos. El nervio óptico, sus vasos entran al globo ocular por la parte posterior. Se pueden identificar con un oftalmoscopio en la papila óptica. Aun lado y un poco debajo de la papila existe una depresión en la superficie de la retina que marca en el punto de la visión central. Alrededor hay un área circular obscura conocida como fóvea. La macula de forma circular (nombrada así por una mancha amarilla microscópica) rodea ala fóvea. Pero carece de limites discernibles. no llega hasta la papila óptica. por lo general no se ve en el cuerpo vítreo normal, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular detrás del Cristalino. Ayuda a mantener la forma del ojo. Estruturas normales del fondo de ojo: a) Arterias y venas nasales superiores, b) Arterias y venas nasales inferiores, c) Arterias y venas temporales superiores, d) Arterias y venas temporales inferiores e) Papila optica, t)fovea central, g) Macula Lutea Conocimiento y manejo del oftalmoscopio: El oftalmascopio dispone de un sistema de lentes y espejos que posibilitan la visualizacion de las estructuras internas del ojo. Una fuente luminosa alojada en el instrumento proporciona h iluminación a traves de diversas aperturas mientras se examina el interior del ojo. La apertura de mayor tamaño la mas empleada, origina un haz redond de gran tamaño. Las lentes de distintas ampliación se emplean para enfocar la estrutura que se examina, haciendo converger o divergir la luz. En la parte delantera del oftalmoscopio se encuentra un indicador iluminado en el que se muestra la potencia de la lente empleada en la apertura de la observación. El numero, que va de -20 a +40, corresponde a la potencia de magnificación de la lente en dioptrias. Los valores positivos son de Taller de simulación clínica 161

162 color negro (lentes convergentes) en tanto que los negativos son de color rojo (lentes divergentes). La rotacion del selector de lentes en el sentido de las agujas del reloj selecciona valores crecientemente positivo mientras que el giro es en sentido inverso, selecciona valores crecientemente negativos. El sistema de lentes positivas y negativas pueden compensar la miopia o hipemetropia, tanto del paciente como del explorador. El astigmatismo no puede compensarse. La cabeza del oftalmoscopio se coloca en el mango introduciendo en el correspondiente receptáculo de la cabeza y girando esta en sentido de las agujas del reloj a tiempo que se aprieta suavemente ambos componentes entre si. Al completar el movimiento de giro, cabeza y mago quedan ensamblados para activar el oftalmoscopio se oprime el interruptor de encendido y se gira el anillo de control del reostato en el sentido de las agujas del reloj hasta lograr la adecuada intensidad de iluminación. Taller de simulación clínica 162

163 PASOS PARA USAR EL OFTALMSOCOPIO Oscurezaca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajustela en el rayo luminoso redondo grande y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podra verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga electrica del oftalmoscopio. Gire el disco de lentes al acero (una dioptria es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o divergir la luz). En esta posición, la lente no produce convergencia ni divergencia de la luz. Mantenga el dedo en el borde del disco del lente para poder girarlo la lente cuando examina el fondo. Recuerde sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho. En la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo. Esto evitara que golpee la nariz del paciente y le permite mas mobilidad y un limite mas cercano para visualizar el fondo. Al principio quizas sea difícil usar el ojo no dominante, pero esto se corrige con la practica. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el bordo oseo de su orbita, con el mango inclinado a unos 20 grados en sentido lateral. Verifique que vea con claridad a traves de la abertura. Instruya al paciente para que mire un poco hacia arriba y sobre su hombro a un punto justo al frente, sobre la pared. Coloquese a unos 45 cm del paciente y en un angulo lateral respecto de la linea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo note cualquier opacidad que interrumpa este reflejo. Ahora coloque el pulgar de la otra mano sobre la ceja del paciente (esta tecnica le ayudara a estabilizarse, pero no es indispensable). Mantega el rayo de luz enfocado en reflejo rojo acerquese con el oftalmoscopio en un angulo de 15 grados hacia la pupila hasta que este muy cerca de ella, casi tocando las pestanas del individuo. Taller de simulación clínica 163

164 Intente mantener ambos ojos abiertos y relajados como si mirara a la distancia, para minimizar la imagen borrosa que se obtiene mientras sus ojos se acomodan. Tal vez necesite disminuir la intensidad del rayo de luz para hacer más cómoda la exploración para el paciente, evitar el hippus (espasmo de pupila) y mejorar sus observaciones. Lentes: Entre los rayos luminosos que retornan y el ojo del examinador, hay una recamara giratoria de lentes, que suelen oscilar desde +30 a -30 dioptrías, y corrigen cualquier error de reacción inherente, ya sea del paciente o del examinador. Mediante el cambio en el poder de las lentes y variando la distancia del examinador al paciente, puede evaluarse otras estructuras, por ejemplo: con r 15D y a 5 cm del paciente se pueden evaluar córnea e iris. Con + 6 D y a 15 cm del paciente, se evalúa el cristalino. En la misma posición, haciendo mirar al paciente a derecha: izquierda, y abajo y arriba, pueden observarse opacidades vítreas. PASOS PARA EXAMINAR LA PAPILA ÒPTICA Y LA RETINA Primero, localice la papila óptica. Busque la estructura redonda de color naranja amarillenta descrita antes. Si al principio no la identifica, siga un vaso sanguíneo hacia el centro hasta encontrarla. Puede reconocer el sentido central al notar los ángulos de bifurcación de los vasos: el tamaño vascular aumenta en forma progresiva en cada unión conforme se aproxima a la papila. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente están libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptrías (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para hacer converger o divergir la luz.) si las estructuras se ven borrosas gire el disco de lentes hasta que encuentre la imagen mejor enfocada. Imagen. Taller de simulación clínica 164 Por ejemplo, si el paciente miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; es un paciente

165 Inspeccione la papila óptica. Identifique los rasgos siguientes: -La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa, le que es normal. -El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa cremoso. Quizá haya zona) blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. Taller de simulación clínica 165

166 -El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe casi siempre es de color blanco amarillento por lo general, el diámetro es menor a la mitad del diámetro horizontal de la papila. - La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porción central de la papila. -La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos. -Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas con base en las características descritas en seguida. Arterias Rojo claro Imagen Mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro De las venas) Brillante Venas Rojo oscuro más grandes Brillo: discreto o ausente -Siga los vasos en sentido periférico en una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos. Reconozca cualquier lesión en la retina circulante y registre el tamaño, forma, color y distribución. Mientras explora la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio con una unidad y utilice la pupila del paciente como punto de apoyo imaginario. Al principio es probable que pierda varias veces la imagen de la retina porque la luz sale de la pupila, pero mejorará con la práctica. Taller de simulación clínica 166

167 Por ultimo, dirija el rayo luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente a la luz y examine la fovea y la mácula que la rodea. Con excepción de los ancianos, el diminuto reflejo brillante en el centro de la fóvea ayuda a orientado. Es frecuente encontrar reflejos luminosos trémulos en el área macular de las personas jóvenes. Las lesiones de la retina pueden localizarse en la relación con la papila óptica y se miden en diámetro papilares. Por ejemplo, entre los parches algodonosos ilustrados en la página siguiente, note los parches irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, de uno o dos diámetros papilares del disco. Mide cerca de 0.5 de diámetro papilar. La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal. Note que en la retina, tres dioptrías de elevación equivalen a un milímetro. Inspeccione las estructuras anteriores. Busque capacidad es en el humo; vítreo <? El cristalino mediante 1:1 rotación progresiva del disco de lentes hasta. Las dioptrías cercanas a + 10 o +12. Esta técnica le permite enfocar las estructuras más anteriores del ojo. Características y ubicación normales de la papila: El borde de la papila debe ser de neto y definido, especialmente en la región temporal. Por lo general. La papila es de color amarillo o rosado-crema, pero hay que tener en cuenta que varía con la raza, siendo más oscuros en los sujetos de piel oscura. Mide aproximadamente 1/5 mm de diámetro y constituye la unidad de medida para describir el tamaño de las lesiones y de su localización en el fondo del ojo. Características normales del fondo retiniano: El fondo ocular o retina aparece como una superficie de olor Rosado o amarillento, dependiendo de la cantidad de melanina que exista en el epitelio pigmentario. Por lo general, el pigmento varia en función de la complexión del paciente. En el fondo de ojo deben existir zonas definidas de pigmentación, excepto en el que se refiere a las eventuales manchitas o crecientes (arcos) pigmentados que puedan existir al borde de la papila, por lo general en su lado temporal. Taller de simulación clínica 167

168 Características normales de vasos retinianos: Los vasos retinianos se dividen en sendas ramas superior e inferior y, a continuación, ramas nasales y temporales. Las arteriolas son más pequeñas que las vénulas. La luz reflejada por las arteriolas es más brillante quelas dos vénulas, y la sangre oxigenada es de un color rojo luminoso. Características normales y ubicaciones normales de la mácula: La mácula densa, también denomiría févea o macula lútea, sede de la visión central, que encuentra situada aproximadamente a 2 diámetros papilares en dirección temporal desde el disco óptico. Puede resultar imposible examinada si la pupila no está dilatada, ya que la incidencia de la luz sobre la mácula causa intensa constricción pupilar. Para levar lo fóvea a su campo de visión pida al paciente que mire directamente a la luz del oftalmoscopio. La fóvea carece de vasos sanguíneos y se presenta en fondo de mancha amarillenta bordeada por un anillo periférico de tonalidad rosa intensa. En ocasiones se pueden observar hallazgos inesperados, como fibras nerviosas mielinizadas, edema papilar, depresión glaucomatosa, cuerpos hialinos o hemorragias. EXPLORACION: 1. Oscurezca la habitación 2. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo largo y blanco. 3. Gire el disco de lentes a la cero 4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita, con el mango unos 20 en sentido lateral. 5. Colóquese a unos 40 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15 respecto de la línea visual de la persona 6. Dirija el rayo de la luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Note cualquier opacidad que interrumpa ese reflejo. Ahora coloque el pulga de la otra mano sobre la ceja del paciente. 7. Primero la papila óptica, busque la estructura redonda de color naranja amarillenta. 8. Ahora enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio 9. La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse u n poco borrosa, lo que es normal Taller de simulación clínica 168

169 10. El color de la papila, que en condiciones normales es anaranjado amarillento/a rosa cremoso 11. El tamaño de la depresión central fisiología, si existe. 12. La presencia de pulsaciones venosas 13. La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos 14. Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula 15. Siga los vasos en sentido periférico en cada una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las característicos de las cruces arteriovenosos 16. Por último, dirija el rayo de la luz a la parte lateral o pida al paciente qué mire directamente la luz y examine la fóvea y la macula que la rodea. Retinopatía diabética, la principal patología: Taller de simulación clínica 169

170 NERVIO MOTOR OCULAR (PC III): Las fibras que transcurren en el nervio motor ocular (par craneal III) y producen constricción pupilar son parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también tiene inervación simpática. Cuando se estimulan las fibras, la pupila se dilata y el parpado superior se eleva un poco, como en el caso del temor. Las vías simpáticas parten del hipotálamo y avanzan por el tallo encefálico y medula espinal hacia el cuello. A partir de ahí siguen la arteria carótida o sus ramas en dirección de la orbita. Una lesión en cualquier parte de este trayecto altera los efectos simpáticos en la pupila. Taller de simulación clínica 170

171 Requisitos: Se necesita una linterna con fuente de luz suficiente, y además debe haber luz ambiental regulable según las necesidades de la prueba. El paciente debe permanecer con los ojos abiertos. Técnica: A. Inspección de las pupilas Debe insistirse en el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental. Resultados anormales Midriasis o dilatación pupilar Miosis o pupila contraída Síndrome de Horner (miosis, ptosis, exoftalmos, sequedad y calor en la mitad ipsolateral de la cara) B. Reflejo fotomotor: Técnica: 1.- Se reduce la iluminación del ambiente 2.- Se le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario. 3.- Se le ordena fijar la vista en un objeto lejano 4.- Seguidamente se le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos. 5.- Debe apreciarse la respuesta de constricción pupilar 6.- Se repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual). Debe hacerse en ambos ojos. Resultados anormales Lesión de la vía aferente (PC II) Lesión de la vía eferente (PC III) C. Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana Taller de simulación clínica 171

172 Técnica. 1.- Se le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano 2.- Se le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia 3.- Rápidamente se le muestra un objeto colocado a cm de distancia y a la altura de la base nasal. 4.- Debe evitarse que el objeto sea mostrado en una posición mas baja, ya que los parpados superiores ocultaran parcialmente la respuesta. 5.- La respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar. 6.- Se le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7.- La respuesta será de dilatación pupilar. NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) El movimiento de cada ojo esta controlado por la acción coordinada de seis músculos, cuatro rectos y dos oblicuos. Se puede probar la función de cada musculo y el nervio correspondiente si se pide al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese musculo. Existen seis direcciones cardinales. Por ejemplo, cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, el oblicuo derecho (par craneal III) es el efector principal del movimiento en el ojo derecho, mientras que el oblicuo superior izquierdo (par craneal IV) es el que mueve el ojo izquierdo. Si uno de estos músculos se paraliza, el ojo se desvía de su posición normal en esa dirección de la mirada y los ojos no se ven conjugados o paralelos. A. Posición de los ojos La posición de los ojos es mantenida por la acción coordinada de los diferentes músculos externos y por un complejo mecanismo de la acción de estos. La desviación ocular es llamada estrabismo. Horizontalmente hacia fuera se habla de estrabismo divergente. Horizontalmente hacia adentro, se llama estrabismo convergente. Estrabismo divergente. Se debe a la pérdida de la función del resto interno que recibe intervención del motor ocular común (PC-III). El recto externo (inervado por PC-IV), no esta balanceado e impone un movimiento hacia fuera del globo ocular. Taller de simulación clínica 172

173 Estrabismo convergente. Predomina la acción del músculo resto interno al fallar el músculo resto externo. B. Movimiento oculares Requisitos Conocer la función individual de cada uno de los músculos externos del ojo. Los materiales necesarios son: un aplicador, una linterna de bolsillo o, en su efecto, un dedo del explorador. Técnica 1. El paciente puede estar acostado o sentado. 2. El explorador debe colocarse delante del paciente. 3. Se le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm. 4. Se le ordena seguir el objeto con la vista. 5. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego de izquierda a derecha. 6. Después se desplazará el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente. Taller de simulación clínica 173

174 7. Se repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda. 8. Se desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. 9. Se le pide que trate de ver la punta de la nariz. 10. No debe exigírsele que desvíe la mirada más allá del límite visión confortable. 11. En los límites de cada movimiento, se le pide al paciente que mantenga la mirada momentáneamente. Resultados anormales Paresias, parálisis o desviaciones oculares. Diplopía referida por el paciente. Parálisis de la mirada o de los movimientos oculares conjugados. Aparición de nistagmo NERVIO TRIGEMINO (PC V) 1. Funciones a) Sensorial: El nervio tiene 3 divisiones: 1) oftálmica, 2) maxilar, y 3) mandibular. Transporta las sensaciones de la porción anterior del cráneo, la cara, los ojos y los dos tercios anteriores de la lengua. b) Motora: Permite la función de los músculos masticatorios. Músculo temporal y masetero (cierre mandibular), movimiento lateral de la mandíbula. Taller de simulación clínica 174

175 2. Técnica de exploración Requisitos Conocer la distribución anatómica de las ramas del trigémino, su origen y su trayecto intracraneal. Los materiales necesarios son: algodón, aplacadores, agujas, recipientes con agua fría y con agua caliente. El paciente debe estar concentrado en un ambiente propicio para la prueba. Técnica A. Exploración sensorial 1. Se le explica al paciente lo que va a investigar. 2. El paciente se coloca acostado o sentado cómodamente 3. Se le pide que cierre los ojos 4. Se la aplican ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente. 5. Cada exploración debe hacerse lentamente, comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. 6. Se le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. Luego se le pide que lo ubique, que señale si reconoce, y si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara. 7. Los estímulos deben ser aplicados en forma similar, en duración e intensidad, a cada lado de la cara para poder ser comparados. 8. Simulando haber aplicado un estimulo se le interroga al paciente qué siente. Taller de simulación clínica 175

176 9. Los estímulos no deben aplicarse repetitivamente o innumerables veces, ya que se corre el riesgo de agotamiento con respuesta imprecisas o equívocas. 10. Se precisa la sensibilidad de los puntos Valleix (supra e infraorbitarios y mentoniano). B: Reflejo corneal La técnica consiste en aplicar un estímulo sobre la superficie corneal (una respuesta similar se obtiene aplicando el mismo estímulo sobre la superficie escleral externa). 1. Se le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño. 2. El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. 3. Se prepara un rozo pequeño de algodón con el cual se hace una punta que servirá de estimulo. 4. Se le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 5. Por el lado contrario y en forma lateral, se le presenta el estimulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal (no solo la conjuntiva). (evite el contacto con la pestañas). 6. El explorador debe vigilar ambos ojos para apreciar la respuesta. 7. Se repiten los puntos 4 y 6 para explorar el lado contrario. 8. El paciente debe cerrar ambos ojos en forma súbita y simultáneamente. Anormal Taller de simulación clínica 176

177 Falta de respuesta bilateral Indica una lesión de la vía aferente en el ojo que ha sido explorado. Si se produce el cierre del ojo contrario (PC-VII), se comprueba la conducción de estimulo sensitivo. Se confirma al explorar el ojo contrario, obteniéndose la respuesta normal del mismo lado y falta de respuesta del lado antes explorado. Además se acompañara de otros signos de parálisis facial periférica. C. Exploración motora 1. Se INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría. 4.- Realice la prueba en el lado opuesto. Taller de simulación clínica 177

178 2.- Se PALPAN los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- Se comparan las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- Se le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- Se repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- Se le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás. Resultados anormales Atrofia o hipotrofia de los músculos masticatorios Presenta depresión de la fosa temporal y aplanamiento del ángulo maxilar, con la correspondiente asimetría facial. Puede se debida al as lesiones nucleares o tronconucleares. Atrofia de la boca y descenso de la mandíbula Esta última aparece desviada y asimétrica, por debilidad de los músculos pterigoideos hacia el mismo lado de la lesión. Se debe a lesiones unilaterales y por lo general son tronculares o periféricas. Las lesiones nucleares habitualmente son bilaterales. NERVIO FACIAL (PC VII) Taller de simulación clínica 178

179 El núcleo motor del nervio facial se encuentra en la parte ventrolateral del área tegumentaria del puente, y sale de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo. La raíz sensitiva especial (gusto) termina en el extremo rostral del núcleo solitario del bulbo. De aquí tiene dos divisiones: la raíz motora y el nervio intermedio de wrisberg (raíz sensitiva). El nervio facial atraviesa la fosa craneal posterior, el conducto auditivo interno, el conducto facial del hueso temporal en donde da origen a las siguientes estructuras: n. Petroso mayor, n. para el músculo del estribo, n. de la cuerda del tímpano. En la pared medial de la cavidad timpánica, el conducto facial se gira en sentido posteroinferior en el lugar del ganglio geniculado (ganglio sensitivo del nervio facial). Después de recorrer este trayecto, emerge del cráneo por el orificio estilomastoideo y pasa a la glándula parotida, dando el plexo parotideo que emite 6 ramas terminales: auricular posterior, temporal, zigomática, bucal, mandibular y cervical. 25 Exploración de SNP Función La raíz motora, mas grande (el nervio facial propiamente dicha) inerva los músculos de la expresión facial los cuales son: el frontal, mentoniano, orbicular de la boca, depresor del ángulo de la boca, zigomático mayor, risorio, superciliar, nasal y procer. Encargándose de los movimientos de la cara; también permite la movilización y adaptación del tímpano por la innervación del m. tensor del tímpano (estribo) y de los huesecillos. Además inerva la musculatura del cuero cabelludo y el músculo cutáneo del cuello, vientre posterior del m. digastrico y el músculo estilohioideo. Taller de simulación clínica 179

180 La raíz sensitiva conduce fibras del gusto, parasimpaticas y de la sensibilidad somática, por medio del nervio de la cuerda del tímpano transportando la sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua. El nervio petroso mayor transporta las fibras secretorias a las glándulas lagrimales. También a través del nervio de la cuerda del tímpano no transcurren las fibras secretorias para las glándulas salivales. Con la exploración detectaremos: El déficit motor facial unilateral o bilateral central (motoneurona superior) o periférico (motoneurona periférica). Determinar alteraciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua. Determinar alteraciones secretorias (lagrimales y saliva). EXPLORACION Requisitos: Los materiales necesarios para evaluar la función gustativa son sustancias con los 4 sabores básicos: dulce (azúcar), salado (sal común), acido (vinagre), amargo (limón), así como aplacadores con algodón y un vaso de agua. Función motora. 1. Se coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. Se debe inspeccionar la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. Posteriormente, se le pide que repita los mismos gestos que el explorador realice. 4. Se le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 5. El explorador intentara abrirlos con sus dedos índices simultáneamente, y se anotaran las diferencias. 6. Se le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 7. Luego se le pide intente silbar o que sople. Función sensorial 1. Se le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. Taller de simulación clínica 180

181 2. Se impregnan cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. Se le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4. Si no puede mantener la lengua afuera, el explorador debe cubrir su extremo con una gasa y fijarla entre los dedos de una de sus manos. 5. Con la otra mano se lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 6. Se le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. 7. Entre cada prueba, el paciente debe tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. Función secretora (lágrimas y saliva 1. Habitualmente el paciente es capaz de reconocer el defecto de secreción lagrimal (xeroftalmia o sensación de sequedad ocular), y así como el de sequedad de la boca o xerostomía. Es importante que observemos conjuntiva y lengua. 2. Si se requiere estimular la secreción lagrimal, se logrará con sustancias como formol o amoniaco. 3. La secreción lagrimal puede medirse con tiras de papel filtro colocadas en el extremo interno del ojo (prueba de Schirmer). NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII) Tiene 4 núcleos que se sitúan en la unión entre el puente y el bulbo raquídeo, en la parte lateral del suelo del cuarto ventrículo. Los 2 núcleos cocleares se localizan en el bulbo. Los núcleos dorsal y ventral se sitúan superficialmente en el extremo dorsal del bulbo. El nervio emerge de la unión entre el puente y el bulbo raquídeo y penetra en el conducto auditivo interno. Aquí se separan los nervios vestibular y coclear. Taller de simulación clínica 181

182 Función La función auditiva corresponde al nervio coclear, que se encarga de transportar la información sonora desde el órgano de corti, a través del ganglio espiral de la coclea, a los núcleos auditivos del bulbo. La función del equilibrio por medio de la vía vestibular, los impulsos que parten del laberinto por desplazamiento de la endolinfa estimulan las células receptoras en la ampolla de los canales semicirculares. Otros estímulos se originan por el choque de los otolitos en el utrículo y sáculo. Con la exploración determinaremos: Si existe sordera o anacusia o hipoacusia unilateral y bilateral y si esta es neurogenica (n. Coclear) o estrictamente auditiva (enfermedad del oído medio). Si existe trastorno del equilibrio y si este se origina en el laberinto (enfermedad del oído), o si es nerogenico (n. Vestibular o en otras partes del S.N.C) EXPLORACION Requisitos: Se le debe explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo. Los instrumentos a utilizar son: un diapasón y un reloj. Función auditiva 1. Se debe inspeccionar durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal. Taller de simulación clínica 182

183 2. Se anota la amplitud de la voz del paciente (Existe la posibilidad de que hable mas fuerte cuando no es capaz de oír su propia voz) 3. Se le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando 4. Se compara un lado con el otro. 5. Puede emplearse, adicionalmente, como fuente de ruido o de sonido, el rose de los dedos del explorador, un reloj o el sonido de un diapasón. 6. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber (antes explicadas en el apartado de exploración de oído). Función vestibular (equilibrio) 1. Se le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2. Se le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales. 3. Normalmente el paciente se mantiene en equilibrio, y si ocurren pequeños desplazamientos estos son rápidamente corregidos. 4. Se logra obtener mas información si el explorador se coloca de pie delante del paciente con sus dedos índices apuntando hacia delante, y le pide al paciente que haga lo mismo. Luego cierra los ojos y el explorador se concentra en el desplazamiento de los dedos del paciente. NERVIO GLOSOFARINGEO (PC IX) Este nervio comparte 4 núcleos en el bulbo con los nervios vago y accesorio. Emerge del bulbo raquídeo y discurre anterolateralmente hasta salir del cráneo por la cara anterior del orificio yugular. Sigue al musculo estilofaringeo y pasa entre los músculos constrictores superior y medio de la faringe, hasta alcanzar la orofaringe y la lengua. Contribuye al plexo nervioso de la faringe. Funciones. Sentido del gusto del tercio de la lengua. Sensibilidad de la mucosa de la faringe, amígdala palatina, tercio posterior de la lengua, trompa auditiva y oído medio. Motora para el musculo Estilofaringeo y propioceptiva para este musculo. Parasimpática para la glándula parótida y las glándulas del tercio posterior de la lengua. Taller de simulación clínica 183

184 NERVIO VAGO (PC X) El nervio vago emerge de una serie de raicillas del bulbo y sale del cráneo por el orificio yugular, en compañía delos nervios glosofaríngeo y accesorio. El nervio vago posee un ganglio superior en el orificio yugular y que se ocupa de la sensibilidad general de este nervio. Debajo del orificio se encuentra el ganglio inferior ocupado de la sensibilidad general de este nervio. En la zona del ganglio superior, el nervio establece conexiones con los nervios glosofaríngeo, accesorio y el ganglio cervical superior. El nervio vago continua, por abajo, dentro de la vaina carotidea hasta la raíz del cuello. El trayecto del nervio vago dentro del tórax difiere a ambos lados. El nervio vago suministra ramas para el corazón, los bronquios y los pulmones. Funciones Sensibilidad de la parte inferior de la faringe, laringe y órganos toracoabdominales. Sentido del gusto de la raíz de la lengua y calículos gustativos de la epiglotis. Motilidad del paladar blando, faringe, musculo intrínsecos de la laringe (fonación) y de un musculo extrínseco nominal de la lengua, el epatagloso. Propiocepcion para los músculos citados. Función parasimpática para las viseras torácicas y abdominales. NERVIO ACCESORIO O ESPINAL (PC XI) Funciones: este nervio provee la inervación motora para el paladar blando y faringe (raíz craneal) y también inerva los músculos esternocleidomastoideos y a la parte superior de los trapecios (raíz espinal), por lo que confiere parte de los movimientos y de la postura de la cabeza y de la cintura escapular. Sale del cráneo por el orificio yugular, al igual que los pares IX y X. El N. accesorio se asocia con 2 núcleos motores. La raíz craneal nace de las neuronas de la porción caudal del núcleo ambiguo del bulbo y la raíz espinal del nucleo espinal, una columna de células del asta anterior de los 5 o 6 segmentos cervicales de la medula espinal. El nervio accesorio dispone de las raíces craneal y espinal unidas en un trayecto muy corto. La raíz craneal nace de unas raicillas del bulbo, y la espinal, de otras de los 5 primeros segmentos Taller de simulación clínica 184

185 cervicales de la medula espinal. Las raíces craneal y espinal se unen a su paso por el orificio yugular y luego se separan. La raíz craneal del N. accesorio se une al vago y sus fibras se distribuyen por las ramas vágales a la musculatura estriada del paladar blando, faringe y esófago. El N. accesorio desciende con la arteria carótida interna, penetra en el musculo esternocleidomastoideo al que inerva, y sale de el por el borde posterior, cerca de la porción del musculo trapecio. Los ramos del plexo cervical que conduce fibras sensitivas de los nervios espinales C2 a C4 se unen al nervio accesorio e el triangulo posterior del cuello, y aportan fibras dolorosas y la propiocepcion a estos músculos. La lesión de este nervio como en una laceración de cuello, los hallazgos anómalos son: paralisis delo m. esternocleidomastoideo y de las fibras superiores del musculo trapecio: caída de hombros. NERVIO HIPOGLOSO (PCXII) Funciones: este par craneal es el responsable, principalmente, de los movimientos de la lengua y del hueso hioides y los de la lengua durante la deglución. Motora: para los músculos intrínsecos y extrínsecos de la lengua (estiogloso, hiogloso, genioglosos). Así mismo, conduce fibras motoras somáticas generales de los nervios espinales C1 y C2 a los músculos hioides (tirohioideo y geniohioideo) y fibras sensitivas generales (propioceptivas) para los músculos y para la duramadre de la fosa craneal posterior. Sale del cráneo por el conducto hipogloso. El nervio hipogloso emerge como un nervio exclusivamente motor de diversas raicillas del bulbo raquídeo y abandona el cráneo por el conducto hipogloso. Después de emerger del conducto, a este nervio se le une un ramo del plexo cervical que conduce fibras motoras de los nervios espinales C1 y C2, asi como fibras sensitivas del ganglio espinal del nervio C2. El N. hipogloso desciende lateralmente hasta le ángulo de la mandíbula y luego traza una curva anterior para entrar en la lengua. Este nervio termina emitiendo ramos que inervan todos los músculos de la lengua excepto el palatogloso. La lesión del hipogloso da como resultado dificultad para la masticación, articulación del lenguaje y la deglución. Al llevar la lengua hacia delante esta se desvía hacia el lado afectado, mismo que experimenta atrofia. Taller de simulación clínica 185

186 Taller de simulación clínica 186

187 EXPLORACIÓN Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Requisitos: 1. los instrumentos de exploración requeridos son: linterna, abatelenguas, aplicador, agua y una sustancia amarga. 2. el paciente debe conocer previamente el propósito de la prueba, estar consciente y ser colaborador. Exploración motora 1. se precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?). 2. se determina como tos el paciente. 3. se precisa como es la deglución de la saliva. ( tiene dificultad para realizarla?). 4. se observa si hay regurgitación nasal de los alimentos. 5. se le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no se aprecia el velo del paladar, debe utilizarse el abatelenguas. 6. se le solicita que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del paladar blando y la faringe. 7. normalmente, el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, manteniéndose la úvula en el centro. Las paredes faringeas también se contraen simétricamente. 8. la prueba puede repetirse varias veces, para verificar si hay agotamiento o debilidad muscular progresiva de las paredes faringeas y paladar blando. Exploración sensitiva. En este caso solo se explora la sensibilidad táctil. Taller de simulación clínica 187

188 1. se le pide al paciente que abra la boca. 2. se le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua, (normalmente se apreciara la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica. Este e el reflejo nauseoso, el cual varia en intensidad entre una persona y otra.) Exploración sensorial. Se produce en forma similar a la realizada para la función sensorial (gustativa) de VII par, pero esta vez ubicándose en el tercio posterior de la lengua y utilizando de preferencia sabores amargos. XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Requisitos 1. el paciente debe estar sentado o de pie. Si el paciente no puede levantarse, se hará la exploración del cubito dorsal. Exploración de los esternocleidomastideos. 1. al inspeccionar al paciente, debe apreciarse la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. 2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara el paciente. 3. se le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. 4. debe apreciarse enseguidamente la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. 5. se repiten los pasos 2,3 y 4 en el lado contrario. Taller de simulación clínica 188

189 6. se compara la fuerza del movimiento lateral y la puesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos. 7. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia abajo la cabeza. Normalmente la cabeza se dirigirá verticalmente sin desplazamientos laterales. 8. igual resultado se obtiene si la mano se coloca por debajo de mentón y se le pide y se le pide al paciente que dirija la cabeza hacia abajo. Exploración de los trapecios. 1. con el paciente sentado o de pie, el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. (busque atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios). 2. se verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. 3. se le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. Si se verifica la simetría del movimiento. 4. se le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos. Verifique la fuerza y contracción de sus músculos trapecios. Taller de simulación clínica 189

190 Taller de simulación clínica 190

191 SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES (C5-T1) NIVEL NEUROLÓGICO C5 DELTOIDES: C5 BICEPS: C5, C6 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro. Taller de simulación clínica 191

192 1. Colóquese detrás del paciente y fije el acromion con su mano. 2. Deslice ésta levemente hacia un lado de modo que al poner firme el hombro pueda palpar el borde medial del músculo. 3. Indique al paciente que flexione el codo a Con el codo flexionado, indique al paciente que abduzca el brazo. 5. Conforme el movimiento de abducción avanza, usted oponga resistencia progresiva al movimiento. 6. Registre los hallazgos de acuerdo a la gráfica de graduación muscular. 7. Realice la prueba en el brazo contrario. EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo. 1. Colóquese frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar. 2. Fije la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación. 3. Señale al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplique resistencia a medida que se acerca a los 45 de flexión, determine la resistencia máxima que él puede vencer, colocando nuestra mano a la altura de la muñeca. 4. Realice la prueba en el lado opuesto. EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL 1. Coloque el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en el antebrazo de usted. 2. Coloque usted la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente. 3. Aplique el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo). 4. Pida al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90 aprox. 5. Con el vértice de un martillo percutor, percuta la uña de su pulgar. 6. El bíceps debe sacudirse levemente, un movimiento que debe verse y sentirse. Taller de simulación clínica 192

193 7. 5 dedos se levantan C5 8. Repita el reflejo en el otro brazo. Nota: el brazo derecho del paciente descansará sobre nuestro brazo derecho. El brazo izquierdo del paciente descansará sobre nuestro brazo izquierdo. EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo) deslizando algún objeto. C5 2. Porción lateral del músculo deltoides. De la misma manera. C5 NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. Radiales externos: Primero y segundo radial. C6 Bíceps. Extensores de la muñeca Extensor de la muñeca: Cubital posterior. C7 Taller de simulación clínica 193

194 EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca 1. Fije el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos. 2. Pida al paciente que extienda la muñeca. 3. Una vez que esta se halla en extensión completa, aplique la palma de su mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trate de quitar con fuerza dicha posición. 4. Lo normal es que no pueda moverla. Registre sus hallazgos. 5. Realice lo mismo en la mano contraria para comparar. Nota: Radiales externos: C6 Cubital posterior: C7 Si se daña C6. la muñeca se desviara al lado cubital. Si se daña C7. la muñeca se desviara al lado radial. NIVEL NEUROLGICO C7 Tríceps Flexores de la muñeca. Extensores de los dedos. Taller de simulación clínica 194

195 EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- se fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con nuestra mano izquierda. 2.- se pide al paciente que se extiende el codo. 3.- se comienza a oponer resistencia con nuestra mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. 4.- compare con el brazo contario. Nota: la gravedad influye. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- PALMAR MAYOR. C7 2.- CUBITAL ANTERIOR. C8 1.- se le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinador se fija la muñeca del paciente colocando nuestra mano izquierda en el brazo. 3.- se le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, tratamos de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con nuestra mano derecha y ejercemos fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente. 5.- compare con la mano opuesta del paciente. 6.- registre los hallazgos. Taller de simulación clínica 195

196 EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7 1.- Extensor común de los dedos de la mano. 2.- Extensor propio del dedo índice. 3.- Extensor propio del dedo meñique. EXTENSOR COMUN DE LOS DEDOS. 1.- se fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- se le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloque su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trate de flexionarlas con fuerza. EXAMEN DE REFLEJO: REFLEJOS DEL TRICEPS: 1. Descanse el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital. 2. Pida al paciente que relaje por completo su brazo, cuando suceda (se puede percibir la falta de tensión en el tríceps) percuta el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana. Taller de simulación clínica 196

197 3. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador. EXAMEN EN LA SENSACIÓN: Dedo medio. Taller de simulación clínica 197

198 NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: 1.-FLEXOR COMÚN SUPERFICIAL DE LOS DEDOS. Nervio mediano, C8 2.- FLE XOR COMÚN PROFUNDO DE LOS DEDOS. Nervios mediano y cubital, C8 3.- LUMBRICALES. Nervios mediano y cubital, C8 (D1) FLEXION DE LOS DEDOS 1. Pida al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales. 2. Luego enrosque o cierre sus cuatro dedos con los de él. 3. Trate de tirar de sus dedos para extenderlos. 4. Conforme se evalúen los resultados de la prueba, observe que articulaciones no sostienen la flexión cuando se trata de extenderlas. 5. Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas. 6. Realice la prueba en la otra mano y compare. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Dedo anular y meñique mitad del antebrazo: C8 Taller de simulación clínica 198

199 NIVEL NEUROLOGICO D1 EXAMEN MUSCULAR: abducción y aducción de los dedos ABDUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO 1.- INTEROSEOS DORSALES DE LA MANO Nervio cubital, D1 2.- ABDUCTOR DEL MEÑIQUE. Nervio cubital, D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO 1. Diga al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano. 2. Luego ejerza presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrar. 3. Observe cualquier debilidad manifiesta entre pares de dedos. 4. Examine la otra mano para comparar. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO. 1.-INTEROSEOS PALMARES Nervio cubital, C8, D1. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO 1. Haga que el paciente trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras usted trata de separarlos. 2. Examine: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 3. La fuerza de su ejecución compararse con la de la mano opuesta. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Región interna del brazo. Taller de simulación clínica 199

200 Cuadro 1-1. Interpretación de discos herniados y osteoartritis de la porción cervical de la columna cervical. Raí z Disco Músculo Reflejo Sensación EMG Mielogramas Apófisis unciform e C5 C4-C5 Deltoides Bíceps Bíceps Región lateral del brazo Nervio axilar Fibrilación u ondas acuminadas en el deltoides y bíceps & Protusión anormales la médula espinal C4-C5 C5 C6 * C5-C6 Bíceps Extensores de la muñeca Braquiorrad ial Región lateral del antebrazo Nervio musculocutáneo Fibrilación u ondas acuminadas en el bíceps # Protusión anormal en médula espinal C5-C6 C6 C7 C6-C7 Tríceps Tríceps Dedo medio Fibrilación u ondas acuminadas en el tríceps $ Protusión anormal en la médula espinal C6-C7 C7 C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano flexores de los dedos Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo Fibrilación u ondas acuminadas en los músculos intrínsecos de la mano % Protusión anormal en la médula espinal C6 D1 D1-D2 Intrínsecos de la mano Región medial del brazo Nervio braquial cutáneo interno Fibrilación u ondas en los músculos de la mano * Nivel más común de herniación & Músculo deltoides romboides, supra e infraespinoso # Primero y segundo radiales externos $ Tríceps palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano % Músculos flexores de los dedos de la mano EXAMEN DE LA SENSACION Taller de simulación clínica 200

201 Región interna del brazo. RESUMEN NIVELES NEUROLOGICOS EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Capacidad motora C5 Abducción del hombro C6 Extensión de la muñeca C7 Flexión de la muñeca y extensión de los dedos. C8 Flexión de los dedos. D1 Abducción y aducción de los dedos Reflejos C5 Bicipital C6 Del supinador largo C7 Del triceps Taller de simulación clínica 201

202 Sensación C5 Región externa del brazo C6 Región externa del antebrazo, el pulgar y el índice C7 Dedo medio (variable) C8 Región ínterna del antebrazo, anular y meñique D1 Región ínterna del brazo. D2 Axila Taller de simulación clínica 202

203 HERNIACIÓN DE DISCOS CERVICALES. 8 Nervios cervicales. 7 Vértebras cervicales. Herniación posterior. Herniación lateral. Herniación media. Prefijado. Hallazgos incompatibles: plexo braquial Postfijazo PRUEBA ESPECÍFICAS PARA LOCALIZAR HERNIAS DE DISCOS CERVICALES 1.-examen de nivel neurológico 2.-mielograma: protusion anormal de un disco hacia la medula ósea, raíz nerviosa o cauda equina. 3.-electromiograma: (EMG) mide en forma precisa los potenciales de acción. Cuadro 1-1 Interpretación de discos herniados y esteortritis de la porción cervical de la columna cervical. Raiz Disco Músculos Reflejo Sensación EMG Mielograma Apófisis unciforme Taller de simulación clínica 203

204 C5 C4-C5 Deltroides Bíceps Bíceps Región lateral del brazo Nervio axilar Fibrilación u ondas acumuladas en el deltoides y bíceps Protrusión anormal en la médula espinal C4- C5 C5 C6* C5-C6 Bíceps Extensiones de la muñeca Braquiorradial Región lateral del antebrazo Nervio musculotáneo Fibrilación u ondas acuminadas en el bíceps Protusión anormal en la médula espinal C5- C6 C6 C7 C6-C7 Tríceps Tríceps Dedo medio Fibrilación u ondas acuminadas en el triceps Protrusión anormal en la médula espinal C6- C7 C7 C8 C7-D1 Intrínsecos de la mano Flexores de los dedos Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos íntrinsecos de la mano II Protusión anormal en la médula espinal C6 D1 D1-D2 Intrínsecos de la mano Región medial del antebrazo Nervio braquial cutáneo interno Fibrilación u ondas acuminadas en los musculos de la mano * Nivel más común de herniación Musculos deltoides, romboides, supra e ínfraespínoso Primero y segundo radiales externos I Tríceps, palmar mayor, extensor común de los dedos de la mano Músculos flexores de los dedos de la mano PRUEBA GENERAL PARA HERNIACION DE DISCOS CERVICALES. Prueba de Valsalva: Aumenta la presión intratecal. 1.- se le pide al paciente que puje como si fuera a evacuar a la vez que retiene el aliento. 2.- luego se le pregunta si siente algún aumento del dolor, sea en la porción cervical de la columna o por reflejo en la extremidad superior. Taller de simulación clínica 204

205 ESGUINCE CERVICAL, VERSUS HERNIACION DE DISCO. Accidente automovilismo: mov. Latigazo o de torsión. Que ocasiona: dolor cervical con irritación al borde medial de la escapula y hacia el brazo en grados variables, así como entumecimiento y debilidad muscular en la extremidad. Aunque puede tratarse solo distensión muscular. APOFISIS UNCIFORMES Y OSTEOARTRITIS. Las apófisis unciformes son dos rebordes de huesos que se originan en la superficie superolateral de las vértebras cervicales. Ayudan a la estabilidad de las vertebras y a la formación del agujero vertebral anterior. Fig Anatomía de una vertebra cervical. Fig Osteoartritis de apófisis unciforme PRUEBAS GENERALES PARA REPRODUCIR Y ALIVIAR LOS SINTOMAS DE OSTEARTRITIS Prueba de distracción: indicación del efecto de alivio del dolor, por estrechamiento del agujero vertebral anterior. 1.- coloque la palma abierta de su mano bajo el mentón del paciente. 2.- de igual manera coloque la otra mano en el occipucio del paciente. 3.- gradualmente levante (ejerza distracción) la cabeza de modo que el cuello sea aliviado de su peso. 4.- determine si el paciente siente algún alivio del dolor. Taller de simulación clínica 205

206 * PRUEBA DE COMPRESIÒN: Con esta prueba se determina si aumenta el dolor del paciente cuando se comprime la porción cervical de la columna. 1.- ejerza presión en la parte superior de la cabeza del paciente mientras él se halla en posición sedente o acostada. 2.- descubra si hay un aumento correspondiente en el dolor de la región cervical o irradiación hacia las extremidades. 3.- observe la distribución exacta de este dolor y si sigue algún dermatoma previamente descrito. EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES NIVELES NEUROLOGICOS D2 A D12 EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- Paciente en posición supina: se le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el médico observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. Si el ombligo se retrae hacia arriba o abajo, o a uno de los lados, alerta sobre una posible afección asimétrica de los músculos abdominales anteriores. EXAMEN MUSCULAR ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3) NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 1.- Indique al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fije la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y pìdale que levante su muslo hasta separarlo de la mesa Taller de simulación clínica 206

207 3.- Coloque la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pida al paciente que levante mientras le opone resistencia 4.- Determine la resistencia máxima que pueda vencer, después repite la prueba para el iliopsoas del lado opuesto y compare. La mínima debilidad de un músculo en comparación a su opuesto puede indicar problemas neurológicos, además el iliopsoas puede debilitarse a causa de un absceso situado en la porción carnosa y como resultado de alguna operación de la rodilla o la cadera. CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) 1.- Pida al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observe cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra. FORMA MANUAL 1.- Fije el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pida al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpe el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalué si se presenta debilidad muscular. GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR) 1.- Haga que el paciente se recueste sobre el dorso o de lado e indíquele que abduzca sus piernas, 2.- Coloque sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y haga que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia. 3.- Determine la resistencia máxima que puede vencer. Taller de simulación clínica 207

208 NIVEL NEUROLOGICO L4 EXAMEN MUSCULAR TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostenga la porción inferior de la rodilla y coloque el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pida al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo. Taller de simulación clínica 208

209 Taller de simulación clínica 209

210 4.- Trate de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpe el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- En esta posición el telón rotuliano esta preparado para la palpación, palpe la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- Trate de despertar el reflejo percutiendo el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectúe el procedimiento en la pierna opuesta y gradué el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente. NIVEL NEUROLÓGICO L5 EXAMEN MUSCULAR EXTENSOR PROPIO DEL DEDO GODSO: L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) 1.- El paciente debe sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostenga el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- Ponga el pulgar en una posición obligue al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo edel pie para tratar de alcanzarlo. Taller de simulación clínica 210

211 4.- Ofrezca resistencia a la dorsiflexión colocando el pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. 5.- Si su pulgar esta colocado a través de la articulación interfalangica, estara somentiendo a prueba al músculo extensor corto del dedo gordo; para examinar solo el extensor propio del dedo gordo, asegúrese que ofrece resistencia en un punto distal a la articulación interfalangica. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indique al paciente que ande sobre los talones. El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. 1.- Indique al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujete el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre enm una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo. 3.-Opóngase a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indique al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fije la pelvis con una mano e indique que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna este separada por completo oponga resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. Taller de simulación clínica 211

212 4.- Para evitar la sustitución muscular no permita la flexión de la cadera, asegúrese de que se mantenga en extensión durante toda la prueba. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO DEL TIBIAL POSTERIOR) 1.- Se sostiene la parte anterior del pie en una posición de eversión y dorsiflexion a varios grados. 2.- Mediante la percusión del tendón del músculo tibial posterior en el lado medial del pie Inmediatamente proximal al sitio donde se inserta el tubérculo del escafoides. 3.- Normalmente debe producirse una respuesta de inversión plantar leve. EXAAMEN DE LA SENSACION 1.-Para distinguir claramente entre L4 y L5, palpe la cresta de la tibia. 2.-Comience desde la rodilla y siga distal mente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5. EXAMEN MUSCULAR NIVEL NEUROLOGICO S1 PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indique al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. Asu pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-El paciente debe de estar sentado en el borde de la mesa. 2.-Sujete el tobillo fijando el calcáneo y coloque la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-Opóngase ala flexionplatar y ala eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. Taller de simulación clínica 212

213 4.- Procure no aplicar presiona los lados ya que se pueden mover. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies. 2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas. GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. Taller de simulación clínica 213

214 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo. 4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón. Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente en posición prono en la cama: 1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. Taller de simulación clínica 214

215 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano. NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal. Taller de simulación clínica 215

216 LISTA DE COTEJO. SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. NERVIO OLFATORIO (PC I) Técnica 1) le pide al paciente que cierre los ojos. 2) le pide que con uno de los dedos cierre una fosa nasal. 3) le ordena inspirar un par de veces 4) le pregunta: Si huele algo. Y Si identifica el olor 6) 6) repite los pasos 2, 3, 4 y 5 probando la fosa nasal contralateral Taller de simulación clínica 216

217 7) le interroga si el olor es igual pora ambas fosas nasales o si hay diferencias. 8) repite la prueba con otros olores una vez disipado el primer olor. 9) le ordena que distinga los diferentes olores. NERVIO OPTICO (PC II) AGUDEZA VISUAL 1.- usa la carta de Snelle 2.-coloca al sujeto a 6 m de la carta 3.-pede al paciente que se cubre un ojo 4.-pide que la lea CAMPOS VISUALES 1. se coloca enfrente del paciente. 2. pide al paciente que se cubra el ojo izquierdo con la palma de la mano sin comprimir 3. le pide al paciente que fije su mirada en el ojo del explorador (es decir del alumno) 4. le presenta el objeto que se va a estudiar 5. desplaza el objeto lentamente desde adentro hacia afuera en los cuadrantes o alrededor del tazón imaginario 6. le pide al paciente que diga en que momento ve el objeto y si los ve con igual claridad en todos los cuadrantes FONDO DE OJO. 1. El alumno Indica que el fondo de ojo es parte de la exploración. Taller de simulación clínica 217

218 NERVIO MOTOR OCULAR (PC III): Inspección de las pupilas 1.- Valora el tamaño, la forma, la simetría y la concordancia con la luz ambiental. Reflejos Reflejo fotomotor: 1.- reduce la iluminación del ambiente 2.- le pide al paciente que coloque una de sus manos de canto sobre el dorso de la nariz, para impedir estímulos luminosos aplicados de un lado y puedan estimular el lado contrario. 3.- le ordena fijar la vista en un objeto lejano 4.- Seguidamente le acerca una fuente luminosa de forma lateral a uno de los ojos. 5.- aprecia la respuesta de constricción pupilar reflejo consensual 6.- el alumno repite el punto 4 nuevamente, buscando la respuesta de constricción pupilar del lado contrario al ojo en el que aplico el estimulo de luz, lo cual debe ocurrir normalmente (reflejo consensual). Reflejo de acomodación y convergencia frente a la visión cercana 1.- le pide al paciente que fije la vista en un objeto lejano 2.- le advierte que se le mostrara un objeto a cercana distancia 3.- Rápidamente le muestra un objeto colocado a cm de distancia y a la altura de la base nasal. Taller de simulación clínica 218

219 5.- menciona que la respuesta normal es la convergencia y la constricción o miosis pupilar. 6.- le pide nuevamente al paciente que fije la vista en el objeto lejano. 7.- menciona que la respuesta será de dilatación pupilar. NERVIOS OCULOMOTOR, TROCLEAR Y ABDUCENS (PC III, IV Y VI) Posición de los ojos. 1.- mencina la presencia o ausencia de estravismo. Movimiento oculares 1. El explorador se coloca delante del paciente. 2. le acerca el objeto a explorar a una distancia no menor de 30 cm. 3. le ordena seguir el objeto con la vista. 4. El examinador desplaza el objeto horizontalmente de derecha a izquierda, y luego de izquierda a derecha. 5. desplaza el objeto verticalmente, cuando los ojos del paciente están de frente. 6. repite la exploración anterior con los ojos desviados a la derecha y luego a la izquierda. 7. desplaza el objeto en forma circular y se le pide al paciente que lo siga. Taller de simulación clínica 219

220 NERVIO TRIGEMINO (PC V) Exploración sensorial 1. le explica al paciente lo que va a investigar. 2. coloca al paciente acostado o sentado comodamente 3. le pide que cierre los ojos 4. le aplica en las áreas a explorar ordenadamente los diferentes estímulos que se identifican así: algodón: toque, aguja: punta o dolor; recipiente con agua fría o caliente. 5. realiza la exploración lentamente, comparando las áreas correspondientes de cada lado de la cara. 6. le pregunta al paciente qué siente, o si siente algo. 7. Luego le pide que lo ubique, 8. pregunta si hay diferencias de sensación entre un lado y otro de la cara. Reflejo corneal 1.-le explica al paciente lo que se le va hacer y se le insiste en que no le hará daño. 2.- El explorador se coloca por delante y a un lado del paciente. Taller de simulación clínica 220

221 3.- le ordena al paciente mantener sus ojos abiertos y dirigir su mirada hacia arriba y hacia un lado. 4.- Por el lado contrario y en forma lateral, el alumno le presenta el estimulo, el cual debe hacer un contacto rápido con la superficie corneal. 5.- El explorador identifica la respuesta como normal, por que el paciente cierra súbitamente ambos ojos simultáneamente. Exploración motora 1.-INSPECCIONA las fosas temporales y los ángulos maxilares, precisando la prominencias normales y la simetría. 2.-PALPA los músculos temporales y los maseteros primero en reposo, y luego pidiéndole al paciente que mastique o que muerda. 3.- compara las respuestas de los músculos de ambos lados. 4.- le pide al paciente que abra su boca, y después de cierto tiempo, que la cierre. 5.- repite la maniobra anterior oponiéndose a los movimientos del paciente con una mano. 6.- le pide al paciente que realice movimientos de lateralidad, y luego, movimientos hacia delante y hacia atrás. Taller de simulación clínica 221

222 NERVIO FACIAL (PC VII) Función motora. 1. coloca al paciente delante del explorador, de preferencia sentado. 2. inspecciona la simetría facial, los surcos frontales y nasogenianos, la posición de las comisuras labiales y de la punta de la nariz. 3. le invita el paciente fruñir el ceño o arrugar la frente y a cerrar los ojos lo suficientemente fuerte para evitar que sean abiertos por el explorador. 4. le pide al paciente que abra la boca mostrando los dientes, o que se ría. 5. le pide intente silbar o que sople. Función sensorial 1.- le explica al paciente el procedimiento que se le va a realizar. 2. impregna cuatro aplicadores con agua, y a cada uno de los cuatros sabores básicos, los cuales se presentaran siempre en la misma forma: dulce, salado, acido y amargo. 3. le pide al paciente que mantenga la boca abierta y la lengua afuera. Los ojos deben estar cerrados. 4.- lleva el aplicador a hacer contacto con la superficie de una mitad de la lengua (derecha o izquierda en sus dos tercios anteriores). 5. le interroga si percibe algo, y luego se le pide que lo reconozca. Taller de simulación clínica 222

223 6. Entre cada prueba, india al paciente tomar un sorbo de agua para dispersar el estimulo anterior. NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (PC VIII) Le explicar al paciente el propósito de la prueba que se le llevara a cabo. inspecciona durante el interrogatorio, la dificultad del paciente para oír lo que se dice, o su actitud de acercar un oído a la fuente verbal. le pide que cierre los ojos y que luego repita lo que se le dice (para evitar la lectura de los labios). El explorador debe comenzar con voz baja o cuchicheando Se compara un lado con el otro. Se realizan las pruebas de Rinne y de Weber de manera adecuada y las distingue entre si. Función vestibular (equilibrio). 1. le pide al paciente que se mantenga parado con los pies juntos y preferiblemente sin zapatos. 2. le pide que cierre los ojos y se observa si ocurren desplazamientos laterales. Pares craneales: IX, X, XI, XII IX-X Glosofaríngeo y vago (neumogástrico). Taller de simulación clínica 223

224 Exploración motora 1. el alumno precisa el tono, el timbre y la intensidad de la voz del paciente. (es ronca o tiene cualidad nasal?). 2. determina como es tos el paciente. 3. precisa como es la deglución de la saliva. ( tiene dificultad para realizarla?). 4. le pide al paciente que abra la boca y que deje la lengua en reposo. Si no aprecia el velo del paladar, utiliza el abatelenguas. 5. le solicita al paciente que diga; AAAAAAAH o que bostece, mientras observa los movimiento del paladar blando y la faringe. 6. indica que normalmente el paladar blando debe moverse hacia arriba y hacia atrás, manteniéndose la úvula en el centro y paredes faringeas también se contraen simétricamente. Exploración sensitiva. 1. le pide al paciente que abra la boca. 2. le introduce progresivamente, un aplicador que tenga uno de sus extremos cubierto con algodón, mientras se mantiene la lengua en el piso de la boca y con la punta se toca el paladar, la faringe, las amígdalas y la parte posterior de la lengua. 3. valora la retracción de la lengua, la elevación del paladar blando y a contracción de la faringe en forma simétrica. Exploración sensorial. 1.- Indica que se explora el sentido del gusto en el tercio posterior de la lengua. XI- NERVIO ESPINAL O ACCESORIO. Exploración de los esternocleidomastideos. 1. inspecciona al paciente, aprecia la capacidad del cuello de mantener la cabeza erguida. 2. el explorador debe colocar una de sus manos sobre una mitad de la cara del paciente. le pide al paciente que voltee la cabeza hacia ese lado. 3. aprecia la puesta en tensión y franca demarcación del músculo esternocleidomastoideo del lado contrario. Taller de simulación clínica 224

225 4. compara la fuerza del movimiento lateral y la respuesta en tensión de ambos músculos esternocleidomastoideos. 5. el explorador coloca una de sus manos sobre la frente del paciente y pide que dirija hacia abajo la cabeza. Exploración de los trapecios. 1. el explorador se coloca por detrás de él comparando las prominencias de los músculos trapecios y la posición de las escápulas. busca atrofia o fasciculaciones en los músculos trapecios 2. verifica si la cabeza puede ser mantenida sin que se desplace hacia delante. 3. le pide al paciente que levante sus hombros (como si se tratara de tocar con ellos sus orejas) simultáneamente. verifica la simetría del movimiento. 4. le pide al paciente que eleve los hombros pero ahora contra la fuerza de sus manos. Verifica la fuerza y contracción de sus músculos trapecios. Taller de simulación clínica 225

226 Taller de simulación clínica 226

227 SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO EXPLORACIÓN DE NERVIOS PERIFÉRICOS. MIEMBROS SUPERIORES (C5-T1) NIVEL NEUROLÓGICO C5 EXAMEN MUSCULAR: DELTOIDES C5: Abducción del hombro. 1. Se Coloco detrás del paciente y fijo el acromion con su mano. 2. Indico al paciente que flexione el codo a Con el codo flexionado, indico al paciente que abduzca el brazo. 4. Conforme el movimiento de abducción avanza, opuso resistencia progresiva al movimiento. EXAMEN MUSCULAR BICEPS C5, C6: Flexión del codo. 1. Se coloco frente al paciente ligeramente a un lado del codo que va a examinar. 2. Fijo la extremidad superior, inmediatamente proximal a la articulación del codo ahuecando su mano en torno a la porción posterior del codo. El brazo debe permanecer en supinación. 3. Señalo al paciente que flexiones lentamente su brazo, y aplico resistencia colocando su mano a la altura de la muñeca a medida que se acerca a los 45 de flexión. EXAMEN DE REFLEJO REFLEJO BICIPITAL Taller de simulación clínica 227

228 1. El explorados Coloco el brazo del paciente en supinación de manera que descanse cómodamente en su antebrazo. 2. Coloco la mano del mismo brazo en la superficie interna del codo del paciente, de modo que sostenga el brazo del paciente. 3. Aplico el pulgar de esta mano, al tendón del bíceps, en la fosa coronoidea (para hallarlo mejor pida al paciente que flexione ligeramente el codo). 4. Pidio al paciente que relaje completamente su extremidad y la deje descansar sobre su brazo, con su codo flexionado a 90 aprox. 5. Con el vértice de un martillo percutor, percute la uña de su pulgar. 6. logra reproducir correctamente el reflejo bicipital. EXAMEN DE SENSACIÓN: 1. Examine la sensibilidad de la superficie lateral del brazo, (punta del hombro-codo) deslizando algún objeto. Indicando que pertenece a C5. NIVEL NEUROLOGICO C6: extensores de la muñeca. EXAMEN MUSCULAR: 1.- Extensores de la muñeca. 6. Fija el antebrazo del paciente sujetándolo con la izquierda, por la superficie anterior de la muñeca de el, envolviendo esta con los dedos. 7. Pide al paciente que extienda la muñeca. 8. Una vez que esta se halla en extensión completa, coloca la palma de su mano derecha sobre el dorso de la mano del paciente extendida y trata de quitar con fuerza dicha posición. NIVEL NEUROLGICO C7 Taller de simulación clínica 228

229 EXAMEN MUSCULAR: tríceps: extensores principal del codo. TRICEPS: extensor principal del codo. 1.- fija el brazo flexionado del paciente tomando el codo con su mano izquierda. 2.- pide al paciente que se extienda el codo. 3.- comienza a oponer resistencia con su mano derecha antes de que el paciente extienda su brazo a 90, hasta la resistencia máxima que el paciente puede vencer. FLEXORES DE LA MUÑECA. 1.- le pide al paciente que empuñe la mano a examinar. 2.- con la mano del paciente en supinacion el explorador fija la muñeca del paciente colocando su mano izquierda en el brazo. 3.- le indica al paciente que flexione su mano empuñada. 4.- cuando la muñeca se halla flexionada, trata de tomar los dedos flexionados de la mano flexionada con su mano derecha y ejerce fuerza, para tratar de extender la muñeca del paciente.. EXTENSORES DE LOS DEDOS DE LA MANO: C7 1.- fija la muñeca del paciente en la posición neutral. 2.- le indica a éste que extienda sus articulaciones metacarpo falángicas y flexione sus articulaciones interfalángicas al mismo tiempo. 3.- coloca su mano sobre el dorso de las falanges proximales extendidas y trata de flexionarlas con fuerza. REFLEJOS DEL TRICEPS: Taller de simulación clínica 229

230 4. Descansa el brazo del paciente en su antebrazo. La posición exacta es la misma que para la prueba del reflejo bicipital. 5. Pide al paciente que relaje por completo su brazo, percute el tendón del tríceps en el sitio donde traviesa la fosa olecraneana. 6. El tendón debe sacudirse levemente, pudiendo sentirse o visualizarse un movimiento a lo largo del antebrazo del explorador. EXAMEN EN LA SENSACIÓN: 1.- indica que la sensibilidad del C7 corresponde a el Dedo medio. NIVEL NEUROLOGICO C8 FLEXION DE LOS DEDOS 7. Pide al paciente que flexione los dedos en las tres articulaciones es decir metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y enterfalángicas dístales. 8. Luego enrosca o cierre sus cuatro dedos con los de él. 9. Trata de tirar de sus dedos para extenderlos. 10. indica que Normalmente todas las articulaciones deben permanecer flexionadas. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que C8 da sensibilidad al Dedo anular y meñique mitad del antebrazo. NIVEL NEUROLOGICO D1 ABDUCCIÓN DE LOS DEDOS DE LA MANO 5. indica al paciente que extienda sus dedos separándolos del eje de la mano. 6. Luego ejerce presión sobre cada par de dedos tratándolos de cerrarlos. ADUCCION DE LOS DEDOS DE LA MANO Taller de simulación clínica 230

231 4. indica al paciente que trate de mantener extendidos y juntos los dedos, mientras el trata de separarlos. 5. Examina: índice y medio, medio y anular, anular y meñique. 6. La fuerza de su ejecución la compara con la de la mano opuesta. EXAMEN DE LA SENSACIÓN Indica que esta en Región interna del brazo. EXPLORACION MOTORA Y SENSITIVA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES EXAMEN MUSCULAR: RECTO MAYOR DEL ABDOMEN SIGNO DE BEEVOR. 1.- coloca al Paciente en posición supina, le solicita que ponga sus brazos en la nuca. 2.- le indica al paciente que Desde ésta posición trate de incorporar su tronco hasta llegar a un ángulo de 25º, respecto al plano horizontal, detrás. 3.- Mientras el paciente realiza la maniobra, el explorador observa el ombligo, que normalmente no debe moverse cuando se efectúa la maniobra. ILIOPSOAS (RAMAS DE [D12], L1, L2, L3) NIVELES NEUROLOGICOS D12-L3 1.- Indica al paciente que se siente en el borden de la mesa de exploración y con sus piernas suspendidas 2.- Fija la pelvis colocando su mano sobre la cresta iliaca del paciente y le pide que levante su muslo hasta separarlo de la mesa 3.- Coloca la otra mano sobre la porción femoral distal de su rodilla y pide al paciente que levante mientras le opone resistencia CUADRICEPS: L2, L3, L4 (NERVIO FEMORAL) Taller de simulación clínica 231

232 1.- indica al paciente que se ponga en cuclillas y luego se incorpore 2.- Observa cuidadosamente si se incorpora en forma pareja, con sus rodillas en extensión completa, o si utiliza una pierna más que la otra. FORMA MANUAL 1.- Fija el muslo del paciente colocando una mano inmediatamente arriba de la rodilla. 2.- Pide al paciente que extienda su rodilla conforme le ofrece resistencia en un punto inmediatamente arriba de la articulación del tobillo 3.- Palpa el cuádriceps durante la prueba con su mano fijadora 4.- Evalua si se presenta debilidad muscular. GRUPO DE ADUCTORES DE LA CADERA: L2, L3, L4 (NERVIO OBTURADOR) 1.- indica al paciente que se recueste sobre el dorso o de lado e indíca que abduzca sus piernas, 2.- Coloca sus manos en las superficies internas de ambas rodillas y hace que abduzca las piernas mientras le ofrece resistencia. TIBIAL ANTERIOR: L4 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) NIVEL NEUROLOGICO L4 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sostiene la porción inferior de la rodilla y coloca el pulgar en posición superior-medial del tobillo. 3.- Pide al paciente que haga dorsiflexiòn de inversión del pie tratando de tocar el dedo hacia el dorso e invertir su pie en dirección del mismo. 4.- Trata de forzar el pie del enfermo en flexión plantar y eversion haciendo presión contra la cabeza y la diálisis del primer metatarsiano. 5.- Palpa el músculo tibial anterior conforme efectúe la prueba. Taller de simulación clínica 232

233 EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO PATELAR). 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con su pierna suspendida. También puede sentarse en una silla con una pierna cruzada sobres su rodilla, o si esta acostado, sostener su roidilla en posición de ligera flexión. 2.- palpa la depresión del tejido blando a ambos lados del tendón. 3.- percute el tendón al nivel de la articulación de la rodilla con un movimiento breve y firme de la muñeca. 4.- Efectua el procedimiento en la pierna opuesta y gradua el reflejo común normal, aumentado, disminuido o ausente. L5 (RAMA PROFUNDA TIBIAL) NIVEL NEUROLÓGICO L5 1.- indica al paciente sentarse en el borde de la mesa. 2.- Sostiene el pie del paciente con una mano alrededor del calcáneo. 3.- coloca el pulgar en una posición que obliga al paciente a flexionar hacia el dorso del dedo gordo del pie para tratar de alcanzarlo. 4.- Ofrece resistencia a la dorsiflexión colocando su pulgar sobre el lecho úngeal de dicho dedo, y los otros dedos de su mano en el eminencia plantar de los metatarsianos, empujando hacia abajo el dedo gordo. EXTENSOR COMUN CORTO DE LOS DEDOS DEL PIE: L5 (NERVIO TIBIAL ANTERIOR) 1.- Indica al paciente que ande sobre los talones. 2.- indica que El tendón debe sobresalir al nivel del dorso del pie. FORMA MANUAL. Taller de simulación clínica 233

234 1.- Indica al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración. 2.- Sujeta el tobillo colocando una mano en torno al calcáneo y el pulgar de su mano libre en una posición en la que el sujeto deba extender los dedos para tratar de alcanzar dicho dedo. 3.-Opóne a sus movimientos haciendo presión sobre el dorso de sus dedos y tratando de doblarlos en dirección plantar. 4.- Los dedos deben quedar prácticamente inmóviles. GLUTEO MEDIO: L5 (NERVIO GLUTEO SUPERIOR). 1.- Indica al paciente que se acueste sobre uno de sus lados. 2.- Fija la pelvis con una mano e indica que abduzca la pierna. 3.- Cuando la pierna esta separado por completo opone resistencia empujando sobre el muslo opuesto a nivel de la articulación de la rodilla. EXAMEN DE LA SENSACIÓN 1.-examina desde la rodilla y sigue distalmente en dirección oblicua hacia el maleolo medial. La parte externa de la cresta iliaca, incluso el dorso del pie recibe innervación sensorial de L5. NIVEL NEUROLOGICO S1 PERONEOS LATERALES LARGO Y CORTO: S1 (NERVIO MUSCULOCOTANEO DE LA PIERNA) 1.-Indica al paciente que camine sobre el borde interno de sus pies, los tendones de estos músculos deben hacer prominencia inmediatamente antes de dar vuelta al maleolo lateral. A su pasó por cada lado de la tuberosidad externa de la tibia para llegar asus inserciones. PRUEBA MANUAL: 1.-indica al paciente que se siente en el borde de la mesa. Taller de simulación clínica 234

235 2.-Sujeta el tobillo fijando el calcáneo y coloca la otra mano en una posición que lo fuerce hacia la flexión plantar y aversión del pie para tratar de alcanzarla con el quinto dedo. 3.-se opone a la flexion plantar y a la eversion ejerciendo presión con la palma de su mano contra la cabeza del quinto metatarsiano y la diafisis del mismo. MUSCULO GEMELOS Y SOLEOS: S1, S2 (NERVIO TIBIAL) 1.-Pídale al paciente que ande sobre los dedos de los pies. 2.-Si la prueba es normal indíquele que salte varias veces sobre las inminencias plantares de los metatarsianos, primero con un pie y luego con lo otro, para forzar los músculos de la pantorrilla a soportar casi dos veces el peso de su cuerpo. *pacientes con dolos de espalda o ancianos: 1.-Indique al paciente que separe sobre una de sus piernas 2.- Indique al paciente que se levante apoyándose en sus dedos 5 veces sucesivas. GLUTEO MAYOR: S1 (NERVIO GLUTEO INFERIOR) 1.- Indique al paciente que se siente y luego que se ponga de pie sin utilizar sus manos. 2.- Para que la prueba sea precisa en relación a la fuerza, pídale que se ponga en posición de decúbito ventral en la mesa de exploración con sus caderas flexionadas sobre el borde y sus piernas suspendidas. 3.- Luego indique al paciente que doble la rodilla para relajar los músculos de la corva de manera que no puedan ayudar al glúteo mayor en la extensión de la cadera. 4.- Coloque su antebrazo sobre la cresta iliaca del paciente para fijar la pelvis dejando su mano libre para palpar el músculo. 5.- Enseguida indíquele al paciente que extienda la cadera y ofrezca resistencia ejerciendo presión sobre la superficie posterior del muslo situado arriba de la articulación de la rodilla. 6.- Conforme efectué la prueba, palpe el tono del glúteo mayor. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO AQUILEO) Taller de simulación clínica 235

236 1.- Pídale al paciente que se siente en el borde de la mesa de exploración con sus piernas suspendidas. 2.- Flexione suavemente el pie hacia el dorso para que el tendón quede un poco estirado. 3.- Localice el tendón de Aquiles colocando el pulgar y sus dedos en las depresiones del tejido blando adyacente y percútalo con el extremo plano del martillo percutor para producir reflejo. 4.- Puede ser útil reforzar el reflejo haciendo que el paciente prense sus manos y trate de separarlas (o de deprimirlas entre si) al mismo tiempo que se percute el tendón. Paciente encamado: 1.- Cruce la pierna del paciente sobre su rodilla opuesta de manera que no impida el movimiento de la articulación del tobillo. 2.- Prepare el tendón flexionado el pie levemente hacia el dorso con una mano colocada en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente en posición prono en la cama: 1.- Pídale que flexione su rodilla a 90º y prepare el tendón flexionado su pie levemente hacia el dorso. 2.- Coloque una mano en la eminencia plantar de los metatarsianos y percuta el tendón. Paciente con la articulación del tobillo hinchado o muy doloroso: 1.- Haga que el paciente adopte una posición ventral con su tobillo colocado n el borde de la cama o de la mesa de exploración. 2.- Ejerza presión con la parte anterior de sus dedos sobre la eminencia plantar para flexionar hacia el dorso el pie del paciente. 3.- Percuta el tendón sobre los dedos examinadores de por medio. Reflejo positivo si el músculo gastronemio (gemelos) se contrae y el pie presenta flexión plantar leve. Debe detectar este movimiento a través de su mano. NIVELES NEUROLOGICOS S2, S3, S4 1.- Inspeccione la presencia de desdoblamiento ganchoso de los dedos, puede ser ocasionado por enervación de los músculos intrínsecos. EXAMEN DE REFLEJO (REFLEJO ANAL SUPERFICIAL) Taller de simulación clínica 236

237 1.- Con un objeto romo, como un aplicador de algodón frote de adentro hacia fuera la piel de los cuatro cuadrantes del ano. 2.- Observe la contracción refleja de la musculatura anal. Taller de simulación clínica 237

238 UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO DIVISIÓN ACADÉMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD TALLER DE SIMULACIÓN CLÍNICA GUÍA DE LA PRÁCTICA RCP BASICO Taller de simulación clínica 238

239 COORDINADOR DE LA CARRERA MC. DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA. DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO INSTRUCTORES MPSS HARRY AMAURY MOSQUEDA GARCIA MPSS EDUARDO ROSALES COL MPSS.CARLOS A. CASTRO 1. PRESENTACIÓN. Taller de simulación clínica 239

240 Hola! Que tal, esta es una de las prácticas para mejorar tus habilidades clínicas. Esta guía te permitirá tener información básica que utilizaremos durante la práctica de REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP BASICO) siguiendo los pasos del protocolo de soporte vital básico propuesto por la American Heart Association con el cual serás capaz de desarrollar habilidades que te permitan actuar adecuadamente ante un suceso que requiera de la reanimación cardiopulmonar. Elabora tu resumen, memoriza los datos esenciales: las técnicas de exploración; así como los datos clínicos que buscamos en cada una de ellas. Te sugerimos revisar la bibliografía si tienes alguna duda, misma que puedes consultar en la biblioteca de la división, esperamos que desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos. 2. OBJETIVOS. 1. Aprender todos los pasos básicos para realizar el RCP en adultos. 2. Realizar adecuadamente las compresiones torácicas. 3. Conocer el manejo de la vía aérea así como las diferentes técnicas que existen para su apertura. 3. INTRODUCCIÓN. La siguiente guía ha sido diseñada para que los profesionales de la salud aprendan como responder a emergencias de índole cardiovascular y respiratoria. Provee la información necesaria que permita al estudiante desarrollar las actitudes necesarias para desarrollar cada maniobra. Después de la minuciosa revisión de esta, los alumnos serán capaces de demostrar ante un maniquí de simulación si desarrollaron correctamente las actitudes para la reanimación cardiopulmonar así como para mantener la vida de su paciente y la suya misma a salvo y en las mejores condiciones posibles. Taller de simulación clínica 240

241 Paro cardiorespiratorio: Se define como el cese brusco e inesperado de la respiración y circulación espontáneas, de forma potencialmente reversible. 4.- SOPORTE VITAL BASICO Su objetivo es el tratamiento definitivo del Paro Cardiopulmonar hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiovascular y precisa de equipamiento adecuado y personal formado específicamente. Comprende: - Optimización de las maniobras de SVB (C, A, B) - Continuación de maniobras: drogas y fluidos, monitorización ECG y tratamiento de la Fibrilación Ventricular y otras arritmias (D, E, F) Es importante conocer como realizar detallada y profundamente las compresiones torácicas así como las distintas maniobras para la apertura de la vía aérea y cómo administrar respiraciones al paciente con el fin de integrarlas adecuadamente en el algoritmo que revisaremos al final de esta guía, con el cual serán capaces de dar soporte vital básico a los pacientes en determinado evento: Paro cardiopulmonar: RCP que incluye compresiones torácicas y administración de respiraciones. Paro respiratorio: ventilación de salvamento Taller de simulación clínica 241

242 COMPRESIONES TORACICAS La importancia de las compresiones torácicas radica en el hecho de que hacen que la sangre siga circulando hacia el corazón, cerebro y otros órganos vitales. Técnica: 1. Situarse a un lado de la victima 2. Asegurarse de que la victima este acostada boca arriba sobre una superficie plana y firme. Si la victima esta boca abajo gírela con cuidado hasta que quede boca arriba. 3. Aparte o quite todas las ropas que cubran el pecho del paciente puesto que necesita ver su piel. 4. Coloque la palma de una mano en el centro del pecho desnudo de la victima entre los pezones. 5. Coloque la base de la palma de la otra mano sobre la primera 6. Estire los brazos y colóquese de forma que sus hombros queden justo encima de sus manos, haciendo un ángulo de Comprima fuerte y rápido. En cada compresión, presione hacia abajo aproximadamente 5 cm. En cada compresión asegúrese de estar haciendo presión directamente sobre el esternón de la víctima. 8. Al final de cada compresión, asegúrese de permitir que el pecho del paciente vuelva a su posición original o se expanda completamente con el fin de que entre mas sangre al corazón entre las compresiones. 9. Administre las compresiones de forma regular a razón de 100 compresiones por minuto. NO MUEVA AL PACIENTE A MENOS QUE EL AREA DONDE SE REALIZA EL RCP SEA INSEGURO O UN ENTORNO PELIGROSO. Taller de simulación clínica 242

243 ABRIR LA VIA AEREA Y ADMINISTRAR RESPIRACIONES El fin de la apertura de la vía aérea es proveer la mejor ventilación posible a la victima revisaremos primeramente la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón así como de la tracción mandibular, como administrar respiración boca a boca y boca mascarilla al paciente. Maniobra frente-mentón. - Es la maniobra de elección. Debemos retirar objetos visibles de la boca de la víctima (incluye dentaduras postizas sueltas). Luego colocar una mano en la frente de la víctima Taller de simulación clínica 243

244 y los dedos de la otra en la punta del mentón, inclinar la cabeza hacia atrás y elevar la mandíbula, dejando libres el pulgar e índice de la primera mano para cerrar su nariz si requiere ventilación. 1. Tracción de mandíbula. - Si hay sospecha de lesión cervical la maniobra frente-mentón está contraindicada. En estos casos se recomienda la tracción de mandíbular: Los dedos índice y medio ambas manos se colocan debajo del ángulo de la mandíbula, la cual se tracciona suavemente hacia arriba a fin de desplazar el mentón hacia delante. El dedo pulgar de la misma mano, suavemente, deprime el labio inferior para abrir la boca. El pulgar puede también colocarse detrás de los incisivos inferiores y simultáneamente el mentón ser suavemente levantado. La maniobra de elevación del mentón no debe hiperextender el cuello. Esta maniobra es útil en el paciente traumatizado, ya que no tiene riesgo de comprometer una posible fractura de columna cervical o bien de convertir una fractura sin daño medular en una con daño si se aplica correctamente. RESPIRACION BOCA-BOCA Es una manera rápida y eficaz de suministrar oxigeno a la víctima. El aire que exhala el reanimador contiene 17% de oxigeno y 4% de dióxido de carbono, suficiente para proveer a la victima el oxigeno que necesita. 1. Mantenga abierta la vía aérea mediante la inclinación de cabeza elevación del mentón. 2. Tape la nariz de la víctima con los dedos pulgar e índice (de la mano que tiene sobre la frente de la victima) 3. Tome aire como suele hacerlo normalmente no es necesario sea profundo y forme con sus labios en torno a la boca de la victima un sello hermético. 4. Administre una respiración de aproximadamente un segundo de duración cerciorándose de que el tórax de la víctima se eleve; en caso de que este no se eleve repita la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. 5. Administre una segunda respiración y corrobore la elevación del pecho. Taller de simulación clínica 244

245 IMPORTANTE: Si administra las respiraciones demasiado rápido o con demasiada fuerza es probable que el aire vaya al estomago en vez de los pulmones y provoque una distensión gástrica, esto nos puede acarrear graves consecuencias, tales como vomito, aspiración o neumonía. RESPIRACION BOCA-MASCARILLA En estos casos se utilizara por lo regular una mascarilla unidireccional la cual permite que el aire siga una sola vía y que el aire suministrado no regrese al reanimador. 1. Colóquese a una lado de la victima 2. Ponga la mascarilla sobre la cara de la victima tomando como referencia el puente nasal. 3. Forme un sello entre la mascarilla y la cara colocando el pulgar y el índice de la mano que tenga más cerca de la cabeza de la victima sobre el borde de la mascarilla y coloque el pulgar de la otra mano sobre el borde inferior de la mascarilla. Finalmente coloque los dedos restantes de la mano cerca del cuello de la victima siguiendo el contorno de los huesos de la mandíbula levantando la mandíbula. Realice una inclinación de la cabeza y elevación del mentón para abrir la vía aérea. 4. Mientras eleva la mandíbula presione firmemente alrededor de todo el borde externo de la mascarilla para crear un sello hermético entre esta y la cara. 5. Administre aire durante un segundo para que el pecho de la victima se eleve. RELACION COMPRESION VENTILACION Todos los reanimadores únicos deben utilizar una relación universal de compresión ventilación de 30 compresiones y 2 respiraciones cuando realicen RCP en victimas de todas las edades excepto neonatos. Si se trata de dos reanimadores Taller de simulación clínica 245

246 deben utilizar una relación de compresión ventilación de 15 compresiones y dos respiraciones cuando sean niños y lactantes. SECUENCIA COMPLETA DE RCP Después de revisar cada uno de los componentes de la resucitación cardiopulmonar es necesario integrarlos en uno solo a manera de un algoritmo para saber cómo actuar ante determinado evento. Soporte Vital Básico en el adulto: Algoritmo básico RCP BÁSICO MANTENER LA CALMA ESCENA SEGURA IDENTIFICAR ESTADO DE CONCIENCIA Sr. Se encuentra Bien??? PACIENTE INCONCIENTE No Responde Activar sistema de emergencia PACIENTE CONCIENTE Responde C - A- B POSICION DE RECUPERACION Decúbito Lateral 1. Palpe Pulso durante 6 segundos Carotideo o femoral. Si no tiene pulso o <60 INICIA RCP 30 compresiones x 2 insuflaciones x 5 veces Taller de simulación clínica 246

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