Caso Clínico Diagnósticos Diferenciales. Ester Molina, Eduardo Molina, Cristina Lluch, Cristina Cabeza, María de los Ángeles Martínez

Transcripción

1 Caso Clínico Diagnósticos Diferenciales Ester Molina, Eduardo Molina, Cristina Lluch, Cristina Cabeza, María de los Ángeles Martínez

2 Constantes en UCIAS Abdomen ligeramente distendido, con leve dolor en FID, Mc burney +/-, Blumberg +/-, Murphy -, ruidos hidroáereos disminuidos. Mc burney: punto doloroso situado entre espina iliaca anterosuperior derecha y el ombligo Signo Blumberg: dolor a la descompresión brusca de FID Signo de Murphy: dolor y pausa inspiratoria provocada por la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración profunda (sugiere colecistitis)

3 ABDOMEN AGUDO + SHOCK

4 ABDOMEN AGUDO Proceso patológico intraabdominal de inicio reciente cursa con dolor repercusión sistémica requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento Clasificación de las causas según VELOCIDAD DE INSTAURACIÓN Clasificación según LOCALIZACIÓN

5 ABDOMEN AGUDO: velocidad 1.- SÚBITA (instantáneo) 2.- RÁPIDA (minutos) 3.- GRADUAL (horas) Apendicitis Hernia estrangulada Obstrucción mecánica del intestino delgado Colecistitis Pancreatitis Linfadenitis mesentérica Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn) Diverticulitis de Meckel Diverticulitis sigmoidea Colitis ulcerosa Perforación de un tumor Abceso intraabdominal Embarazo ectópico antes de la ruptura Amenaza de aborto, Cólico ureteral Cistitis Salpingitis (EIP)

6 ABDOMEN AGUDO: velocidad 1.- SÚBITA (instantáneo) 2.- RÁPIDA (minutos) 3.- GRADUAL (8 horas) Apendicitis Hernia estrangulada Obstrucción mecánica del intestino delgado Colecistitis Pancreatitis Linfadenitis mesentérica Ileitis terminal (enteritis regional: E.Crohn) Diverticulitis de Meckel Diverticulitis sigmoidea Colitis ulcerosa Perforación de un tumor Abceso intraabdominal Embarazo ectópico antes de la ruptura Amenaza de aborto Cistitis Salpingitis (EIP)

7 ABDOMEN AGUDO: localización

8 ABDOMEN AGUDO: localización

9 ABDOMEN AGUDO Causas Médicas Causas Quirúrgicas Causas Ginecológicas

10 Causas Médicas

11 Causas Medicas Gastroenteritis Inflamación de la membrana interna del intestino causada por un agente infeccioso o sus toxinas - Bacterias: Salmonella, Escherichia, Shigella y Campylobacter - Agente viral niños (rotavirus), adultos (Norwalk) Síntomas: Dolor abdominal Nauseas, vómitos Diarrea Fiebre Datos necesarios: - Cultivos: sangre, heces - Toxinas: Cl.difficile, E.Coli Historia de viajes previos - Alimentos previos

12 Diarrea Puntos a favor Las enfermedades diarreicas agudas son las 2as más frecuentes en el mundo Pueden ser clasificadas según su causa patogenia o sindrome clínico: No inflamatorias Inflamatoria o citotoxicas (SHOCK) Penetrante o invasiva (SHOCK) Puntos en contra La mayoría de la morbilidad y la mortalidad de los patógenos entéricos involucra a los niños y ancianos La deshidratación es la causa mas frecuente de muerte o complicaciones

13 Diarrea no inflamatoria Diarrea acuosa sin disenteria Escaso dolor abdominal Fiebre infrecuente No vómitos Autolimitadas Más frecuentes

14 Diarrea no inflamatoria Diarrea acuosa sin disenteria Escaso dolor abdominal Fiebre infrecuente No vómitos Autolimitadas Más frecuentes

15 Diarrea inflamatoria no invasiva (toxinas entéricas) Puntos a favor : - Se desarrolla en horas - Puede ocurrir por infinidad de toxinas y alimentos - Suele producir vómitos - Diarrea acuosa - Suele ser la causa mas frecuente en ese grupo de edad Puntos en contra : - No dura más de 72 horas - No hay historia específica de ingestión contaminada - No suele producir fiebre ni shock

16 Diarrea infecciosa Puntos clave en el caso clínico: Fiebre No disenteria Vómitos Dolor abdominal con peritonismo Shock Horas de evolución Administración de antiespasmódicos

17 Diarrea infecciosa Puntos a favor : Fiebre Dolor abdominal Edad Administración de antiespasmódicos Puntos en contra : No hay indicios epidemiológicos No hay inmunosupresión Signos de peritonitis No hay disenteria La causa mas frecuente de diarrea infecciosa es viral y no produce shock

18 Resultados Coprocultivo: negativo En TC no hay distensión de colon que haga pensar en megacolon secundario

19 Causas Quirúrgicas

20 Causas quirúrgicas Apendicitis perforada Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis Datos necesarios: - TC Abdominal - Ecografia abdominal - Analítica

21 Apendicitis perforada EPIDEMIOLOGIA : - Dentro del límite de frecuencia (10-30 AÑOS) CLINICA: - DOLOR EN FID - BLUMBERG +/- - MC BURNEY +/- RADIOLOGIA - NO SIGNOS DE APENDICITIS - NO SIGNOS DE PERFORACION DE VISCERA

22 Colecistitis EPIDEMIOLOGIA : no se encuentra dentro de las líneas generales - Mujer de años - Antecedentes recientes de cólicos biliares - Antecedentes de indigestiones, flatulencias, dispepsias, mala tolerancia a comidas grasas - Refieren episodios previos de dolor similar CLINICA - No dolor en hipocondrio derecho - No presentan Murphy + RADIOLOGIA - Signos inflamatorios en ausencia de litiasis

23 Coledocolitiasis Presencia de cálculos en la vía biliar principal Clínica: asintomática ictericia cólicos biliares prúrito Acolia, coluria pancreatitis Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático Analítica: Bil (2-10 mg/dl), FA Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares

24 Coledocolitiasis Presencia de cálculos en la vía biliar principal Clínica: asintomática ictericia cólicos biliares prúrito acolia, coluria pancreatitis Obstrucción aguda: cólicos biliares e ictericia Obstrucción gradual (meses): prurito e ictericia Obstrucción prolongada (por estenosis o tumor): cirrosis biliar o abceso hepático Analítica: Bil (2-10 mg/dl), FA Diagnóstico - Colangiografía por perfusión o preoperatoria. - Ecografía: dilatación de conductos biliares - Colangio pancreotografía endoscópica (CPRE): cálculos biliares

25 Colangitis Infección bacteriana en el colédoco obstruido (por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%) Clínica: Fiebre intermitente shock séptico fulminante Fiebre dolor CSD Triada de Charcot ictericia (20%) Sepsis y bajo nivel de consciencia Péntada de Reynolds Alteraciones de laboratorio: - leucocitosis - Bil > 2mg/dL - FA - AST y ALT - HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus) Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++)

26 Colangitis Infección bacteriana en el colédoco obstruido (por coledocolitiasis 90%, neoplasia y estenosis biliares 10%) Clínica: Fiebre intermitente shock séptico fulminante Fiebre dolor CSD Triada de Charcot ictericia (20%) Sepsis y bajo nivel de consciencia Péntada de Reynolds Alteraciones de laboratorio: - leucocitosis - Bil > 2mg/dL - FA - AST y ALT - HC positivos (E.Coli, Klebsiella, enterococos, Pseudomonas y Proteus) Hemograma completo, función hepática, amilasa sérica, Ecografía y TC y CPRE (++)

27 Causas Ginecológicas

28 Causas Ginecológicas Torsión anexial Embarazo ectópico Enfermedad Inflamatoria Pélvica Síndrome de Shock Tóxico Estafilocócico vs Estreptocócico Algunos datos necesarios: - βhcg en sangre - Ecografía vaginal - Exploración ginecológica - Historia de relaciones sexuales de riesgo

29 Torsión anexial Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia) CLÍNICA: Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto Náuseas y vómitos Febrícula La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal

30 Torsión anexial Tumoración anexial libre y móvil (quiste ovárico con más frecuencia) CLÍNICA: Dolor pélvico intermitente localizado en el lado afecto Náuseas y vómitos Febrícula La intensidad del DOLOR aumenta conforme progresa la oclusión vascular Puede provocar un ABDOMEN AGUDO con signos de irritación peritoneal

31 Embarazo ectópico Gestación que anida fuera de la cavidad uterina LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%) INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por: EPI Técnicas de reproducción asistida Ligadura de trompas DIU Anticoncepción hormonal con gestágenos

32 Embarazo ectópico Gestación que anida fuera de la cavidad uterina LOCALIZACIÓN más frecuente: porción ampular o ístmica trompa de Falopio (95-97%) INCIDENCIA en aumento en países desarrollados por: EPI Técnicas de reproducción asistida Ligadura de trompas DIU Anticoncepción hormonal con gestágenos

33 TRÍADA CLÁSICA: Amenorrea Metrorragia Dolor Embarazo ectópico Clínica Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA: ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional intraútero + βhcg en sangre > U/l SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad )

34 TRÍADA CLÁSICA: Amenorrea Metrorragia Dolor Embarazo ectópico Clínica Tres formas de PRESENTACIÓN CLÍNICA: ASINTOMÁTICO: ecografía con saco gestacional intraútero + βhcg en sangre > U/l SINTOMÁTICO SIN ROTURA TUBÁRICA: tríada clásica sin signos de shock ni abdomen agudo SINTOMATOLOGÍA DE ABDOMEN AGUDO Y/O SHOCK: abdomen agudo quirúrgico y/o signos de shock hipovolémico (hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas, frialdad )

35 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor Más frecuente en mujeres años SECUELAS: Esterilidad Gestación ectópica Recidivas Dolor abdominal crónico

36 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Alteraciones inflamatorias o infecciosas que afectan a los órganos situados en la pelvis menor Más frecuente en mujeres años SECUELAS: Esterilidad Gestación ectópica Recidivas Dolor abdominal crónico

37 Enfermedad Inflamatoria Pélvica FACTORES DE RIESGO: Abortos Promiscuidad sexual Cirugía cervical Parto DIU ETIOLOGÍA: polimicrobiana Chlamydia trachomatis Gonococo Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora cervicovaginal

38 Enfermedad Inflamatoria Pélvica FACTORES DE RIESGO: Abortos Promiscuidad sexual Cirugía cervical Parto DIU ETIOLOGÍA: polimicrobiana Chlamydia trachomatis Gonococo Gérmenes aerobios y anaerobios de la flora cervicovaginal

39 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias Único método fiable: LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager Mayores (todos): Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor en la exploración anexial Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología

40 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico Muy difícil: poca especificidad y sensibilidad de la historia clínica y exploraciones complementarias Único método fiable: LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager Mayores (todos): Dolor en abdomen inferior Dolor a la movilización del cérvix Dolor en la exploración anexial Historia de actividad sexual en los últimos meses Ecografía no sugestiva de otra patología

41 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager Menores (mínimo 1): Temperatura > 38ºC Leucocitosis > /μl VSG elevada Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado endocervical

42 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Diagnóstico DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Criterios de Hager Menores (mínimo 1): Temperatura > 38ºC Leucocitosis > /μl VSG elevada Demostración de gonococo o Chlamydia en exudado endocervical

43 Síndrome Shock Tóxico Enfermedad aguda mediada por TOXINAS Causada por una INFECCIÓN por: Staphyloccocus aureus Streptoccocus pyogenes (grupo A) CLÍNICA: Fiebre alta Rash Descamación Hipotensión Disfunción/fallo multiorgánico

44 Síndrome Shock Tóxico Enfermedad aguda mediada por TOXINAS Causada por una INFECCIÓN por: Staphyloccocus aureus Streptoccocus pyogenes (grupo A) CLÍNICA: Fiebre alta Rash Descamación Hipotensión Disfunción/fallo multiorgánico

45 Síndrome Shock Tóxico Síndrome Shock Tóxico ESTAFILOCÓCICO Síndrome Shock Tóxico ESTREPTOCÓCICO

46 Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico Asociado inicialmente al uso de TAMPONES durante la MENSTRUACIÓN Los cambios en la composición de los tampones han determinado cierta disminución de la proporción de los casos ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN Casos NO ASOCIADOS A LA MENSTRUACIÓN: Infección de herida quirúrgica o postparto Mastitis Septoplastia Sinusitis Osteomielitis Artritis Quemaduras Lesiones cutáneas o subcutáneas (extremidades, área perianal y axilar)

47 Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico Definición de caso (CDC, 1990) No se requiere el aislamiento de S. aureus FIEBRE: temperatura >38,9 C HIPOTENSIÓN ARTERIAL (TAS 90 mmhg) o hipotensión ortostática RASH: eritrodermia macular difusa DESCAMACIÓN: 1-2 semanas después del comienzo de la enfermedad, afectando particularmente palmas y plantas

48 Síndrome Shock Tóxico Estafilocócico Definición de caso (CDC, 1990) AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (3 o más de los siguientes): Gastrointestinal: vómitos o diarreas al inicio del cuadro Muscular: mialgias severas o incremento de la CK Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntiva Insuficiencia renal: creatinina >2 veces valor normal o piuria Insuficiencia hepática: bilirubina o transaminasas >2 veces valor normal Hematológico: plaquetopenia < /mm3 Sistema nervioso central: desorientación o alteración de la conciencia sin signos de foco neurológico cuando la fiebre y la hipotensión están ausentes

49 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico DOLOR agudo e intenso: Síntoma inicial más común Afecta típicamente una extremidad Puede mimetizar: Peritonitis Neumonía IAM Pericarditis

50 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico DOLOR agudo e intenso: Síntoma inicial más común Afecta típicamente una extremidad Puede mimetizar: Peritonitis Neumonía IAM Pericarditis

51 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): Edema y eritema localizados Equimosis y descamación Fascitis necrotizante o miositis (70-80%) SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): Fiebre (signo inicial más frecuente) Escalofríos Mialgias Náuseas y vómitos Diarrea Eritema difuso

52 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Signos clínicos de INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS (80%): Edema y eritema localizados Equimosis y descamación Fascitis necrotizante o miositis (70-80%) SÍNDROME SEUDOGRIPAL (20%): Fiebre (signo inicial más frecuente) Escalofríos Mialgias Náuseas y vómitos Diarrea Eritema difuso

53 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%): Endoftalmitis Perihepatitis Peritonitis Sepsis postparto Miocarditis Neumonía Complicación de faringitis estreptocócica

54 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico PRESENTACIÓN CLÍNICA en pacientes sin signos clínicos de infección de tejidos blandos (20%): Endoftalmitis Perihepatitis Peritonitis Sepsis postparto Miocarditis Neumonía Complicación de faringitis estreptocócica

55 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993) AISLAMIENTO S. pyogenes HIPOTENSIÓN (TAS 90 mmhg) AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes): Insuficiencia renal: creatinina >2 Coagulopatía: plaquetopenia < o CID Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor normal SDRA Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o gangrena)

56 Síndrome Shock Tóxico Estreptocócico Definición de caso (JAMA, 1993) AISLAMIENTO S. pyogenes HIPOTENSIÓN (TAS 90 mmhg) AFECTACIÓN MULTISISTÉMICA (mínimo 2 de los siguientes): Insuficiencia renal: creatinina >2 Coagulopatía: plaquetopenia < o CID Insuficiencia hepática: transaminasas o bilirubina >2 veces valor normal SDRA Exantema maculoeritematoso generalizado, puede descamar Necrosis de partes blandas (fascitis necrotizante, miositis o gangrena)

57 Orientación diagnóstica SÍNDROME SHOCK TÓXICO ESTREPTOCÓCICO + PERITONITIS PRIMARIA

58 A.M.R. Tilanus et al. International Journal of Infectious Diseases. 2010;14S:

59 Gracias