El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es una

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA ENTRENAMIENTO AUDITIVO CON RUIDO BLANCO DE BANDA ANCHA: EFECTOS SOBRE LA ALGIACUSIA Y LOS UMBRALES TONALES (IV) L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS*, C. RODRÍGUEZ MOREJÓN*, H. VALLÉS VARELA**, V. IPARRAGUIRRE BOLINAGA**, J. KNASTER DEL OLMO** *HOSPITAL DE LEÓN. **HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO. ZARAGOZA. RESUMEN El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha es una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial basado en la aplicación de un ruido blanco de banda ancha modificado. Hemos valorado en un estudio prospectivo las modificaciones del umbral auditivo total (UAt), el umbral auditivo conversacional (UAc) y el umbral de dolor o algiacusia (Ud) en una muestra de 48 pacientes que han seguido un programa de 15 sesiones de entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha. Las mejorías medias de las variables expresadas en porcentaje son,78% para el UAt,.64% para el UAc, y 5,31% para el Ud. De nuestros resultados se concluye que el entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha no modifica significativamente los umbrales para los tonos puros, pero desplaza los umbrales de algiacusia hacia intensidades mayores ampliando el campo dinámico auditivo. PALABRAS CLAVE: Entrenamiento auditivo. ABSTRACT AUDITORY TRAINING WITH WIDE-BAND WHITE NOISE: EFFECTS ON THE PAIN THRESHOLD AND PURE TONE THRESHOLDS (IV) The auditory training with wide-band white noise is a methodology for the qualitative recovery of the hearing loss in people suffering from sensorineural hearing loss. It is based on the application of a wide-band white modified noise. In a prospective study, we have assessed the modifications of the total auditory threshold (UAt), the conversational auditory threshold (UAc), and the pain threshold (Ud) in a sample of 48 patients, who have followed a program of 15 auditory training with wide-band white noise sessions. The average improvements of the variables expressed in percentage are.78% for the UAt,.64% for the UAc, and 5.31% for the Ud. From our results, it can be deduced that the auditory training with wideband white noise does not modify the pure tone thresholds, but it moves the pain threshold towards higher intensities, enlarging the dinamic auditory field. KEY WORDS: Auditory training. Correspondencia: Luis José Domínguez Ugidos. C/Profesor Jaime Andrés, n.º 7, 2.º-A. 247 León Fecha de recepción: Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

2 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA INTRODUCCIÓN El entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha (EARBBA) es una metodología para la recuperación cualitativa de la pérdida auditiva en personas con hipoacusia neurosensorial basado en la aplicación de un ruido de banda ancha modificado que denominaremos ruido K. El entrenador auditivo GAES 1 KT es un equipo de amplificación de la voz con salida por auriculares, que incorpora un generador de ruido de banda ancha que produce un ruido que es la mezcla de todas las frecuencias audibles y que, por tanto, estimula todas las células sensoriales del órgano de Corti, pero que a partir de 1 Hz tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava. El aparato consta de una serie de controles que permiten aplicar tanto el ruido K como el material fonético (textos y listas de palabras que presenta la voz del rehabilitador), a uno u otro oído o a ambos, a diferentes intensidades durante más o menos tiempo. Knaster 1 plantea la hipótesis de que el ruido blanco, al contener todas las frecuencias, tendría una función alertizante y sería capaz de estimular todas las células ciliadas de la cóclea, produciendo en pacientes con hipoacusias neurosensoriales, el despertar de las células residuales, y permitiendo la captación de sonidos debido a que el ruido blanco eliminaría la barrera producida por las fibras eferentes cocleares, que inhiben la llegada al cerebro del estímulo proveniente de las células activadas por la onda viajera en las zonas menos tonotópicas de la cóclea, permitiendo que el estímulo originado en dichas células residuales alcanzase el cerebro 1,2. Además, señala la posibilidad de que el sistema cerebral fuera capaz de readaptarse para la captación de la voz hablada, respondiendo unas células no tonotópicamente correspondientes con el estímulo, en lugar de las células destruidas. Por tanto, las células residuales sanas alertizadas por el ruido blanco, debidamente entrenadas, van a ser capaces de asumir la funcionalidad de las células tonotópicas destruidas, debido a que una célula ciliada es muy similar a sus vecinas, y por tanto con una potencialidad también similar, y posiblemente su diferenciación y especialización para el tonotopismo no sea tan importante como clásicamente se ha considerado. El EARBBA es uno de los pocos sistemas de entrenamiento auditivo que se orienta hacia la rehabilitación de hipoacusias neurosensoriales en personas adultas no completamente sordas, y que según experiencias anteriormente descritas, consigue resultados de mejoría de la función auditiva en un periodo de tiempo relativamente corto. Nuestra preocupación inicial fue sistematizar el procedimiento, de tal forma que se convirtiera en una metodología reproducible que permitiese ser aplicada homogéneamente a todos los pacientes del estudio. Una vez resuelta esta prioridad básica, consideramos como objetivos fundamentales de nuestro estudio a los siguientes: 1. comprobar que el EARBBA modifica los parámetros audiométricos de la función auditiva; 2. cuantificar y clasificar dichas modificaciones de los parámetros audiométricos. En este artículo exponemos los resultados y conclusiones de nuestra investigación referentes al umbral de algiacusia y a los umbrales para los tonos puros. MATERIAL Material humano Cuarenta y ocho pacientes de entre 6 y 75 años, procedentes de las consultas externas de Otorrinolaringología del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, afectos de una hipoacusia neurosensorial, y que han verificado los siguientes criterios: Criterios de inclusión: edad entre 6 y 75 años; pérdida > de 3 db en ambos oídos en al menos dos de las frecuencias 5, 1. ó 2. Hz; pérdida simétrica con diferencia entre umbrales de ambos oídos no mayor de 2 db en 5, 1. y 2. Hz; umbral de recepción verbal 5 db y 1 db en ambos oídos; nivel de máxima discriminación 88% en ambos oídos; discriminación en 1 db 5% en ambos oídos. Criterios de exclusión: patología del oído medio y/o externo; gap mayor de 2 db en 5, 1. y 2. Hz; alteraciones de la articulación de la palabra con la entidad suficiente para no permitir la realización de la audiometría verbal ni de la propia técnica del entrenamiento auditivo; hipoacusias neurosensoriales rápidamente evolutivas o fluctuantes (enfermedad de Ménière, sordera súbita, osteodistrofias laberínticas...); pérdida mayor de 8 db en al menos dos de las frecuencias conversacionales 5, 1. ó 2. Hz; procesos sistémicos actuales o pasados que puedan tener o haber tenido repercusión sobre el deterioro de la función auditiva (diabetes mellitus, HTA, ACV, nefropatías, hiperlipoproteinemia, hipotiroidismo, etc); historia de traumatismo acústico; nivel de estudios superior al grado de estudios primarios. Material técnico Audiómetro Amplaid 39. Entrenador auditivo GAES 1 KT: se trata de un equipo de amplificación de la voz con salida por unos auriculares Telephonics TDH-39 contrastados. El rango de amplificación de la señal vocal aplicada a los auriculares, va desde hasta 1 db HL con pasos de 5 db. Esta amplificación puede ser recortada en graves o en agudos mediante filtros, que tienen centrado el corte en 1. Hz, disponiendo de una rampa de caída en graves y de otra rampa de caída en agudos. Dispone de una entrada de Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

3 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. EFECTOS SOBRE LA ALGIACUSIA Y LOS UMBRALES TONALES micrófono para la voz del rehabilitador, y de otra entrada que permite la adaptación de un dispositivo de reproducción de material grabado. El aparato incorpora un generador de ruido de banda ancha que se ha calibrado de la siguiente forma: es lineal para todas las frecuencias hasta 1 Hz, a partir de donde tiene una caída progresiva hacia los agudos de 6 db por octava, de forma que al alcanzar los 4 Hz, tenga 12 db de caída. Para definir con propiedad el ruido que produce el generador de ruido de banda ancha, deberíamos denominarlo ruido blanco de banda ancha modificado con recorte de intensidad en las frecuencias agudas, pero nos vamos a referir a él como ruido K. El generador de ruido dispone de un interruptor que permite hacer cortes rápidos de la emisión del ruido. La salida es la misma para el ruido que para la voz o el material grabado, y es posible canalizar el estímulo emitido hacia el auricular derecho, hacia el izquierdo, o hacia los dos simultáneamente. Cabina de audiometría: cabina de aislamiento acústico de 185 x 165 x 244 cm. Material fonético El material fonético que se utiliza durante el EARB- BA, podemos agruparlo, en orden creciente de dificultad para el paciente, en las siguientes categorías: 1. Texto: inicialmente se utiliza un texto de difícil comprensión en función de la edad y nivel cultural de cada paciente. Indudablemente que, a mayor nivel cultural, más difícil va a ser encontrar un texto difícil. En todas las sesiones, los primeros 15 minutos se dedican a trabajar con textos. 2. Listas de palabras que contengan los sonidos y fonemas errados en la repetición del texto. Dependiendo de los fallos, se utilizarán unas u otras listas de las confeccionadas a tal efecto. 3. Listas de palabras que contengan sinfones, diptongos, o determinadas sílabas, también en función de los fallos encontrados en la repetición del texto. 4. Listas de palabras fonéticamente confundibles, monosilábicas con sentido, monosilábicas sin sentido, bisilábicas sin sentido y trisilábicas sin sentido. Tamaño muestral: 48 pacientes, que son los que han verificado los criterios de inclusión y de exclusión, y han realizado el estudio completo. Al considerar los dos oídos de cada paciente, el tamaño muestral real es de 96 oídos. Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha El EARBBA se ha aplicado a los pacientes de nuestro estudio durante 15 sesiones de media hora cada una a razón de una sesión al día, en un espacio de tiempo no superior a 23 días. El ruido K llega a los oídos del paciente a través de los auriculares simultáneamente con la voz hablada del rehabilitador mediante el entrenador auditivo GAES 1 KT, pero con una intensidad entre 5 y 3 db menor que ésta dependiendo de la intensidad de voz que se aplique. El paciente debe estar aislado en la cabina de audiometría, con los auriculares correctamente colocados. El rehabilitador escuchará las respuestas del paciente a través del intercomunicador del audiómetro. Todos los entrenamientos auditivos de nuestro estudio han sido realizados por la misma persona, siguiendo la misma metodología en todos los casos, ya descrita por nosotros en anteriores trabajos 3,4. Audiometría tonal Hemos realizado una audiometría tonal para determinar los umbrales auditivos para los tonos puros y los umbrales de algiacusia a cada paciente de nuestro estudio según los siguientes plazos: 1. Control: se realiza a cada paciente que haya sido seleccionado para el estudio, es decir, que verifique todos los criterios de inclusión y de exclusión. 2. Pre-entrenamiento: tras un periodo de tiempo de entre 15 y 2 días después de la audiometría tonal de control, inmediatamente antes de la primera sesión de EARBBA. 3. Post-entrenamiento: una vez concluido el EARB- BA, inmediatamente después de la última sesión. MÉTODOS Planteamiento metodológico Tipo de estudio: experimental intervencionista, prospectivo, con un seguimiento longitudinal de los pacientes, y comparativo según la modalidad crossover, en la que cada paciente es control de sí mismo. Tipo de muestreo: no probabilístico consecutivo, hasta conseguir una muestra de 64 pacientes. Medida de las variables El umbral auditivo total (UAt), el umbral auditivo conversacional (UAc) y el umbral de dolor o algiacusia (Ud) han sido específicamente definidos por nosotros para este trabajo, al igual que hemos diseñado el procedimiento para su cálculo. El UAt y el UAc resultan adecuados para comparar perfiles audiométricos tonales en los que se esperan pocas variaciones, y no es crítico valorar qué frecuencias experimentan estas pequeñas variacio- 412 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

4 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA nes. Asimismo, el Ud permite comparar las variaciones de conjunto de la curva de algiacusia. Umbral auditivo total (UAt): Se calcula sumando los umbrales tonales de la vía ósea de las frecuencias 25, 5, 75, 1, 15, 2, 3, y 4. Admitiendo que la máxima pérdida posible es de 1 db, 8 es el valor máximo posible de UAt, que corresponde a un umbral tonal en 1 db en las ocho frecuencias consideradas. Para el cálculo de los porcentajes, bastará con multiplicar el valor de UAt por el factor de corrección,125 (1/8): %UAt = UAt x.125. Umbral auditivo conversacional (UAc): Se calcula sumando los umbrales tonales de la vía ósea de las frecuencias conversacionales 5, 75, 1, 15, y 2. Admitiendo que la máxima pérdida posible es de 1 db, 5 es el valor máximo posible de UAc, que corresponde a un umbral tonal en 1 db en las cinco frecuencias consideradas. Para el cálculo de los porcentajes, bastará con multiplicar el valor de UAc por el factor de corrección,2 (1/5): %UAc = UAc x,2. Umbral de dolor (Ud): Se calcula sumando todas las intensidades en db en las que aparece algiacusia. En las frecuencias en las que en 12 db no haya aparecido algiacusia, consideraremos que el umbral de dolor se sitúa en 13 db. El valor máximo posible de Ud será el obtenido al considerar el umbral de dolor en 13 db en todas las frecuencias, y como medimos el umbral de dolor en 11 frecuencias (125, 25, 5, 75, 1, 15, 2, 3, 4, 6 y 8), tendrá un valor de 11 x 13 = 143. Para el cálculo de los porcentajes, bastará con multiplicar el valor de Ud por el factor de corrección,6993 (1/143): %Ud = Ud x,6993. * También hemos expresado las modificaciones de cada variable en forma de porcentaje de la modificación posible, que denominaremos porcentaje proporcional, y que consignaremos como %%. Para calcularlos hemos aplicado las fórmulas siguientes: %%UAt = [1 x (control - postentrenamiento)] : [control] %%UAc = [1 x (control - postentrenamiento)] : [control] %%Ud = [1 x (postentrenamiento - control)] : [143 - control] Criterios de evaluación de los resultados Grupos de resultados control y estudio: Vamos a comparar dos grandes grupos de resultados que corresponden a las diferencias entre los distintos conjuntos de medidas que hemos realizado: Grupo control: corresponde a los resultados de las diferencias entre los valores pre-entrenamiento y control, de tal manera que el valor control se restará del valor pre-entrenamiento. Cada valor, conjunto, o subconjunto de valores de este grupo, lo representaremos 1, y lo denominaremos modificación control. Grupo estudio: corresponde a los resultados de las diferencias entre los valores post-entrenamiento y control, de tal manera que el valor control se restará del valor post-entrenamiento. Cada valor, conjunto, o subconjunto de valores de este grupo, lo representaremos 2, y lo denominaremos modificación estudio. Subgrupos muestrales: para valorar la asociación de las variables, hemos dividido la muestra en grupos en función de: 1. tipo de curva en el audiograma: grupos A y B; 2. valor de Kd en la medida control: grupos C y D; 3. valor de URV en la medida control: grupos E y F; 4. valor de Dmax en la medida control: grupos G y H; 5. presencia o ausencia de reclutamiento: grupos I y J; 6. valor de Kd binaural en la medida control: grupos K y L; 7. valor de URV binaural en la medida control: grupos M y N; 8. valor de Dmax binaural en la medida control: grupos O y P; 9. presencia o ausencia de reclutamiento en la curva binaural: grupos Q y R; 1. sexo de los pacientes: grupos V y W. En la Tabla 1 se reflejan la características que definen a cada subgrupo. Métodos estadísticos Todas las variables de nuestro estudio son variables cuantitativas continuas. Para la descripción de las muestras hemos valorado la media aritmética, la desviación estándar, los valores máximo y mínimo, el coeficiente de variación y el error estándar. Para establecer la significación de las diferencias entre las medias de los grupos control y estudio, hemos utilizado la T de Student para datos pareados o T pareada. El análisis de la varianza ANOVA (F de Snedecor) ha sido utilizado para comparar y valorar la asociación de las variables entre sí. Los cálculos estadísticos se han realizado mediante el programa SAS, procedimiento GLM (general lineal models). RESULTADOS MUESTRA: Verificaron los criterios de selección 64 pacientes, de los que 16 abandonaron el estudio antes de completarlo. Por tanto, 48 pacientes (25 mujeres y 23 hombres) realizaron el estudio completo. SIGNIFICADO DE LAS MODIFICACIONES: Antes de exponer los resultados obtenidos, y para facillitar la comprensión de los mismos, vamos a clarificar la significación real de las modificaciones ( 1 y 2) del valor de variable, el porcentaje (%) y el porcentaje proporcional (%%). Cada valor 1 y 2 de modificación de valor de Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

5 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. EFECTOS SOBRE LA ALGIACUSIA Y LOS UMBRALES TONALES variable, porcentaje, o porcentaje proporcional, puede tener signo positivo o negativo, o ser cero. Si es cero, quiere decir que no existen diferencias. Un porcentaje proporcional de signo positivo es indicativo de mejoría en todos los parámetros. Un valor de variable o un porcentaje de signo negativo es indicativo de mejoría en UAt y UAc. Un valor de variable o un porcentaje de signo positivo, es indicativo de mejoría en Ud. En la Tabla 2 detallamos la significación práctica de las modificaciones para cada variable. Tabla 1: Subgrupos muestrales Grupo A: el audiograma tiene configuración horizontal y la diferencia entre los umbrales de la vía ósea en la medida pre-entrenamiento en 5 y 4 Hz es menor o igual a 2 db. 56 oídos. Grupo B: el audiograma tiene una configuración en pendiente, con una caída progresiva más o menos acentuada hacia las frecuencias altas. La diferencia entre los umbrales de la vía ósea en la medida pre-entrenamiento en 5 y 4 Hz es mayor de 2 db. 4 oídos. Grupo C: Grupo D: Grupo E: Grupo F: Grupo G: Grupo H: Grupo I: Grupo J: Grupo K: Grupo L: Grupo M: Grupo N: Grupo O: Grupo P: Grupo Q: Grupo R: el valor de Kd control se encuentra en un intervalo de valores entre 1 y oídos. el valor de Kd control se encuentra en un intervalo de valores entre 25 y oídos. el valor de URV control se encuentra en un intervalo de valores entre 6 y oídos. el valor de URV control se encuentra en un intervalo de valores entre 85 y oídos. el valor de Dmax control se encuentra en un intervalo de valores entre 72 y oídos. el valor de Dmax control se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y oídos. el valor de Kr es en todas las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es decir, no existe reclutamiento. 57 oídos. el valor de Kr en, al menos, una de las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es distinto de, es decir, existe algún grado de reclutamiento. 39 oídos. el valor de Kd bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 1 y pacientes. el valor de Kd bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 35 y pacientes. el valor de URV bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y pacientes. el valor de URV bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 8 y pacientes. el valor de Dmax bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 88 y pacientes. el valor de Dmax bin control se encuentra en un intervalo de valores entre 5 y pacientes. el valor de Kr es en todas las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es decir, no existe reclutamiento. 31 pacientes. el valor de Kr en, al menos, una de las medidas control, pre-entrenamiento, o post-entrenamiento, es distinto de, es decir, existe algún grado de reclutamiento. 17 pacientes. Grupo V: 46 oídos para las variables monoaurales, o 23 hombres para las variables binaurales. Grupo W: 5 oídos para las variables monoaurales, o 25 mujeres para las variables binaurales. Tabla 2: Significación práctica de las modificaciones del valor de variable y del porcentaje Umbral auditivo total (UAt): Modificación de signo negativo: mejoría de los umbrales, aumento sensibilidad auditiva para los tonos puros. Modificación de signo positivo: empeoramiento umbrales, disminución sensibilidad auditiva para tonos puros. Umbral auditivo conversacional (UAc): Modificación de signo negativo: mejoría de los umbrales, aumento sensibilidad auditiva para los tonos puros. Modificación de signo positivo: empeoramiento umbrales, disminución sensibilidad auditiva para tonos puros. Umbral de dolor (Ud): Modificación de signo negativo: el umbral de algiacusia se desplaza hacia intensidades menores, más cercanas al umbral auditivo, disminuyendo el campo dinámico de la audición. Modificación de signo positivo: el umbral de dolor se desplaza hacia intensidades más altas ampliándose el campo dinámico auditivo. 414 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

6 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA Umbral auditivo total (figura 1) 6 A 5 54,15 Las diferencias son de ±1 db en el 93,72% de los casos para la modificación control ( 1), y para la modificación estudio ( 2) son de ±1 db en el 64,56%, y de ±25 db en el 86,47% de los casos. Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<.5), pero no existen diferencias significativas entre subgrupos. Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje, y el porcentaje proporcional fueron 5,52 ( 2 UAt),,78% ( 2 % UAt) y 1,3425% ( 2 %% UAt) respectivamente ,46 28,12 26,4 36,45 17,7 PEOR IGUAL MEJOR B 276,87 276,66 273,64 PRE POS Umbral auditivo conversacional (figura 2) C Las diferencias son de ±1 db en el 97,92% de los casos para la modificación control ( 1), y para la modificación estudio ( 2) son de ±1 db en el 72,89%, y de ±25 db en el 92,72% de los casos. Las diferencias son estadísticamente significativas en el grupo estudio (p<,5), pero no existen diferencias significativas entre subgrupos. Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje y el porcentaje proporcional fueron 3,28 ( 2 UAc),,64% ( 2 % UAc) y 1,47% ( 2 %% UAc) respectivamente. -,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5 -,283-3,28 Figura 2. Umbral auditivo conversacional (UAc). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, preentrenamiento y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. A Umbral de dolor (figura 3) ,79 4,64 37,49 33,34 21,87 21,87 PEOR IGUAL MEJOR B 444,42 443,22 438,17 PRE POS Para Ud el tamaño muestral es de 87 oídos, ya que en 9 el valor de Ud supera el valor límite de 143 que arbitrariamente hemos establecido para tomar en consideración este parámetro. Las diferencias son de ±5 db en el 1% de los casos para la modificación control ( 1), y para la modificación estudio ( 2) son de ±2 db en el 15,29%, y de ±2 db en el restante 84,71% de los casos. Las diferencias son significativas en el grupo estudio (p<.1) y en los subgrupos W (mujeres) (p<,5) y H (peor Dmax) (p<,5). Las modificaciones medias del valor de la variable, el porcentaje y el porcentaje proporcional fueron 75,977 ( 2 Ud), 5,31 % ( 2 % Ud), y 74,6897 % ( 2 %% Ud) respectivamente. C ,1979 Figura 1. Umbral auditivo total (UAt). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. -5,52 DISCUSIÓN Las diferencias de UAt y UAc son estadísticamente significativas con p<,5 en el grupo estudio y, por tanto, el EARBBA produce algún efecto sobre los umbrales para los tonos puros. Sin embargo, aunque estadísticamente significativas, estas diferencias tienen una escasa traducción real. En el 64,56% para el UAt, y en el 72,89% para el UAc, hay una modificación de ±1 db, Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

7 L. J. DOMÍNGUEZ UGIDOS ET AL. EFECTOS SOBRE LA ALGIACUSIA Y LOS UMBRALES TONALES ,17 8,23 2,35 PEOR IGUAL MEJOR 1325,6 1324,89 -,1724 B C 75,977 Figura 3. Umbral de dolor (Ud). A: porcentaje de casos que mejoran, empeoran o no se modifican en los grupos control y estudio. B: media de los grupos control, pre-entrenamiento y post-entrenamiento. C: media de los grupos de modificaciones control y estudio. es decir, que hay una variación de 5 db como máximo en 2 octavas en un porcentaje importante de casos. Además, el porcentaje de casos que mejoran y empeoran es similar en los grupos control y estudio. Por tanto, los resultados que hemos obtenido no parecen lo suficientemente consistentes como para afirmar que el EARBBA modifica, en uno u otro sentido, los umbrales para los tonos puros. Las diferencias son más significativas para el UAt, lo que sugiere que quizá las frecuencias extremas, especialmente las agudas más sensibles al ruido, son las que sufren una mayor modificación con el entrenamiento auditivo, posiblemente en relación con un eventual traumatismo acústico inducido por el ruido K. A una conclusión semejante podemos llegar a partir de los resultados presentados por Clarós 5 en su experiencia con el entrenamiento auditivo con ruido blanco, que encuentra mejoría en la audiometría tonal en aproximadamente el 5% de los casos y empeoramiento en el 15%. Pero el criterio de mejoría para este autor es una disminución de 5 o más db en dos octavas distintas, diferencia que podrá explicarse en más o menos ocasiones por una simple diferencia de resultado debida a los diversos factores que pueden afectar al componente A 87,5 14,86 95,31 4,7 PRE POS subjetivo de la técnica de la audiometría tonal, por lo que muchos casos considerados por Clarós como mejoría posiblemente sean simples variaciones debidas a la técnica de medición. El posible efecto sobre la sensibilidad auditiva para los tonos puros del EARBBA, al igual que ocurre con la efectividad de la amplificación, en gran parte va a depender del estado funcional de las diversas estructuras cocleares. Para Schuknecht 6 ante los cambios degenerativos cocleares que ocurren con la edad, en el estado actual de los conocimientos de la medicina, no disponemos de ningún tratamiento o estrategia terapeútica eficaz. En relación a nuestra sistemática para calcular el Ud, queremos señalar que no hemos determinado umbrales dolorosos para intensidades mayores de 12 db para evitar incomodidades innecesarias a los pacientes, ya que la mayoría de ellos presentarán algiacusia a estas intensidades y lo que nos interesa valorar son algiacusias a intensidades que puedan interferir la audición verbal cotidiana del paciente. Las diferencias de Ud son estadísticamente significativas con p<,1 en el grupo estudio y, por tanto, el EARBBA induce el desplazamiento del umbral de algiacusia hacia intensidades mayores y se amplía el campo dinámico auditivo. Las diferencias parecen ser más significativas en el subgrupo W (mujeres) y en el subgrupo H (mejor Dmax), pero en ambos casos la probabilidad de p, aunque es menor de,5, tiene un valor límite, por lo que pensamos que son diferencias poco valorables y que no aparecerían en un estudio sobre una muestra mayor. Exceptuando algunos estudios sobre tolerancia y adaptabilidad de prótesis auditivas, en ningún trabajo del que nosotros tengamos noticia se ha estudiado, medido, o cuantificado la modificación del umbral de dolor como consecuencia de la aplicación de una sistemática de entrenamiento auditivo, con o sin la aplicación de ruido de cualquier tipo, por lo que no disponemos de datos de otros autores. No obstante, en este sentido Robinson 7 señala que el proceso de aclimatización, que describe el fenómeno por el que mejoran los resultados de discriminación verbal con el uso de prótesis auditiva, puede explicarse, además de por el aprendizaje del uso de nueva información acústica disponible, por la progresiva tolerancia a sonidos intensos a través de la amplificación, es decir, que sugiere que parte de la recuperación de la inteligibilidad puede estar relacionada con un aumento de los umbrales de algiacusia. Bode 8, como explicación de una de las conclusiones obtenidas en su estudio que señala que las condiciones de escucha no son críticas en lo que se refiere a la efectividad del entrenamiento auditivo, propone un efecto de adaptación a las dificultades de escucha impuestas durante el entrenamiento, resultado de la obtención de una concentración selectiva que conduce a la inhibición del efecto del entorno ruidoso. Quizá de aquí podríamos concluir que el entrenamiento auditivo sin condiciones de dificultad, es de- 416 Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52:

8 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA cir, en silencio, sería también igualmente efectivo, aunque en ningún estudio hemos encontrado referencia a este extremo. No obstante, parece más lógico pensar que el ruido pueda producir algún efecto, aunque solamente sea el derivado de su participación en el proceso de aclimatización descrito por Robinson y al que ya hemos aludido con anterioridad. Sólo unos pocos estudios han examinado el papel del entrenamiento auditivo en combinación con amplificación y la conclusión general es que el entrenamiento auditivo produce un pequeño pero significativo beneficio, al reducir el periodo de tiempo de semanas que precisa la aclimatización en ausencia de entrenamiento auditivo, es decir, que el entrenamiento acelera el proceso de aclimatización y aumenta su magnitud 7. Con el entrenamiento auditivo se observan diferencias individuales en la adquisición o recuperación de habilidades, por lo que Robinson 7 sugiere que puedan existir moduladores de este aprendizaje: tiempo de evolución de la pérdida auditiva, tiempo que se ha esperado hasta iniciar intervenciones para corregirla, severidad y patrón de la pérdida auditiva, grado de asimetría de la pérdida auditiva y su efecto sobre la organización binaural del sistema auditivo, nivel de adaptabilidad del paciente y habilidades cognitivas. De las mejorías de los parámetros de la función auditiva que ocurren como consecuencia de la aplicación del EARBBA mejoría del umbral de recepción verbal, de la discriminación máxima, del coeficiente de discriminación y del coeficiente de reclutamiento 9,1 quizá la elevación de los umbrales de algiacusia sea la que puede tener una mayor traducción práctica, ya que va permitir una audición mejor a intensidades altas y va a facilitar la adaptación de prótesis auditivas permitiendo una mayor amplificación con menos molestias y menos distorsiones. CONCLUSIONES El EARBBA desplaza los umbrales de algiacusia hacia intensidades más altas, ampliando el campo dinámico auditivo, pero no modifica significativamente los umbrales para los tonos puros. REFERENCIAS 1.- Knater J. Nuevas posibilidades de actuación en las hipoacusias perceptivas. Hipótesis de funcionalismo coclear. Acta Otorrinolaring Esp 1985; 36(3): Knaster J. Entrenamiento auditivo en hipoacusias neurosensoriales. Acta Otorrinolaring Esp 1988; 39(5): Domínguez LJ. Modificaciones audiométricas en hipoacusias neurosensoriales sometidas a entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha (Tesis Doctoral). Zaragoza: Universidad de Zaragoza, Domínguez LJ, Rodríguez C, Vallés H, Iparraguirre V, Knaster J. Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha (I). Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: Clarós P, Knaster J. Una nueva terapia para el viejo problema del hipoacúsico neurosensorial: el tratamiento de la inteligibilidad en las hipoacusias neurosensoriales mediante estimulación y entrenamiento auditivo. Fiapas 199 mar-abr; 13: págs. centrales I-VIII. 6.- Schuknecht HF, Gacek MR. Cochlear pathology in presbycusis. Ann-Otol-Rhinol-Laryngol 1993; 12 (1 Pt 2): Robinson K, Summerfield AQ. Adult auditory learning and training. Ear Hear 1996; 17(3suppl): 51S- 65S. 8.- Bode DL, Oyer HJ. Auditory training and speech discrimination. J Speech Hear Res 197; 13: Domínguez LJ, Rodríguez C, Vallés H, Iparraguirre V, Knaster J. Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha: efectos sobre la discriminación verbal (II). Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: Domínguez LJ, Rodríguez C, Vallés H, Iparraguirre V, Knaster J. Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha: efectos sobre el reclutamiento (III). Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: Acta Otorrinolaringol Esp 21; 52: