PATOLOGÍA Y LABORATORIO

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1 PATOLOGÍA Y LABORATORIO Política Médica y Reglas Generales de pago: En esta sección encontraran códigos fuera de la secuencia numérica según establecido en el CPT Antígeno tumoral de cáncer de vejiga (Nuclear Matrix Protein 22) Evaluación del antígeno tumoral de cáncer de la vejiga urinaria ó NMP-22 ( Nuclear Matrix Protein 22 ) se considera para pago junto a la cistoscopia en el seguimiento de pacientes con historial de cáncer de la vejiga urinaria. BRCA1 Y BRCA2 Pruebas genéticas para BRCA1 Y BRCA2 se consideran para pago en cualquiera de las siguientes circunstancias: Personas afectadas de cáncer de mama u ovario y que provienen de familias con un alto riesgo de mutaciones BRCA1 ó BRCA2. Mujeres a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama o cáncer de ovario a temprana edad (< 45 años sin historial de cáncer de mama u ovario en la familia). Mujeres con cáncer de mama y cáncer de ovario (no metastático) Individuos que provienen de familias donde hay mutaciones BRCA 1 y BRCA 2 conocidas. Individuos que tienen alto riesgo de mutaciones BRCA 1 BRCA 2 determinado según su historial familiar. Se describen como alto riesgo: Familias con historial (tres o menos casos) de cáncer conocido y presente una de las siguientes situaciones: 1. El paciente es diagnosticado antes de los 45 años de edad o 2. Un miembro de la familia se ha identificado con una mutación del gen o 3. Uno o más casos de cáncer de ovario a cualquier edad y uno o más casos de cáncer de mama a cualquier edad en el mismo lado de la familia o 4. Ocurrencia de múltiples casos de cáncer primario o cáncer bilateral de mama o 5. Combinación de cáncer de mama y ovario en un miembro familiar de primer o segundo grado de consanguinidad. 6. Ocurrencia de cáncer de mama en hombres. Sección: Patología y Laboratorio 1

2 Limitación Un estudio por vida. Prueba genética para mutaciones del gen HFE asociado a la hemocromatosis hereditaria Determinación del genotipo HFE para el diagnostico de hemocromatosis hereditaria se considera para pago en aquellos individuos con síntomas y hallazgos de sobrecarga férrica consistente con hemocromatosis hereditaria; en aquellos individuos con familiares que padezcan de hemocromatosis hereditaria. Limitación Una prueba por vida en aquellas pólizas que tengan cubiertas para análisis cromosómico. Prueba de lavado de los ductos mamarios La evaluación de las células epiteliales en pacientes de alto riesgo para cáncer de mama (Ductal Lavage), se no se considera para pago. Genotipo o fenotipo de la alipoproteina en el manejo de enfermedad cardiovascular El uso del genotipo o el fenotipo de Alipoproteína E como evaluador de riesgo cardiovascular no se consideran para pago. La evidencia acumulada sugiere que la apo E no provee información adicional que pueda ser utilizada clínicamente para identificar riesgos de enfermedad cardiovascular cuando se compara con otros métodos establecidos para estos propósitos. Las pruebas de cernimiento genético, detección, y manejo de cáncer prostático próstata no se considera para pago. (Ver política médica # en el Portal Internet Triple-S Salud) Química El código (fluido amniótico) se paga a los ginecólogos, cuando realizan una amniocentesis genética. (Ver comentarios en el Sistema Genital Femenino). Gases Arteriales (82805): Se reconocerán para pago como procedimiento separado la producción de gases arteriales (código 82805) a aquellos proveedores reconocidos por el Departamento d Salud y la Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) para realizar dicha prueba. Favor enviar copia de su certificación, debe tener un laboratorio certificado para hacer esta prueba para así actualizar su contrato en el Departamento de Administración de la Red. Este código solo será utilizado en servicios a pacientes ambulatorios. La producción de gases arteriales en salas Sección: Patología y Laboratorio 2

3 de emergencias y hospitales continúa incluida dentro del perdiem de los servicios ofrecidos en estas facilidades. Pruebas de Aliento ( ) La prueba de aliento de urea o la detección de antígenos fecales se considera para pago en el seguimiento de pacientes en el que persisten síntomas después del tratamiento para la infección de H.Pylori. 1. La prueba serológica para H.pylori se considera para pago como parte de la evaluación inicial de un paciente nuevo que se queja de dispepsia para iniciar tratamiento empírico adecuado. 2. La prueba de aliento de urea o la determinación de antígenos fecales no se considera para pago como parte de la evaluación inicial en el paciente que se diagnóstica dispepsia de novo a manera de iniciar un tratamiento empírico adecuado. El realizar la prueba serológica es suficiente. 3. La prueba de aliento de urea o la detección de antígenos fecales se considera para pago como parte de la evaluación inicial del paciente con historial de haber sido tratado previamente para una infección de H.pylori y que tiene síntomas recurrentes. 4. La prueba de aliento de urea o la detección de antígenos fecales se considera para pago como parte del seguimiento para determinar la erradicación de H.pylori en pacientes con úlcera péptica y: Tiene síntomas persistentes después de un curso inicial de tratamiento anti H.pylori; o Tienen factores de alto riesgo para la recurrencia de la úlcera tales como úlceras complicadas, obstrucción, perforación o sangramiento. En la evaluación de pacientes con dispepsia con alto riesgo para malignidad gástrica, ej. pérdida de peso, anemia, sangramiento en personas de más de 50 años, la evaluación con UBT (Urea Breath Test) o antígenos fecales no esta indicada. En estos casos, la regla de oro es una evaluación endoscópica inmediata. El pago se reconoce sólo a gastroenterólogos participantes certificados. HEMATOLOGÍA ( ) Varios códigos CPT, identifican en su descripción los servicios de evaluación ósea o de médula ósea. A continuación se hace referencia a las reglas generales de codificación. Cuando se lleva a cabo una biopsia para evaluar la estructura de la matriz ósea, el código CPT apropiado es el En este se intenta una biopsia removiendo una porción de hueso (no médula ósea), vía aguja o trocar. El Sección: Patología y Laboratorio 3

4 código de evaluación para patología quirúrgica para este servicio es el El código describe una biopsia de la médula ósea con una aguja o trocar; para ver la morfología o función de la médula ósea. Cuando existe la necesidad médica para evaluar ambos, estructura ósea y médula ósea y ambos servicios se adquieren con una sola biopsia, sólo uno de los códigos (38221 ó 20220) puede ser facturado. Cuando se realiza sólo una aspiración de médula ósea el código que corresponde facturar es el La interpretación de ésta aspiración se factura por el código INMUNOLOGÍA Prueba de Tuberculina (86580) El pago incluye la administración, interpretación y reporte de la prueba. CITOPATOLOGÍA Los códigos de citopatología a facturar debe ser aquel que describe el nivel más alto de especificidad, llevado a cabo de la familia de códigos. Reglas generales de pago: De acuerdo al espécimen, se factura sólo un código de la familia de códigos progresivos. Los códigos subsiguientes dentro de la familia incluyen los servicios descritos previamente en los códigos CPT. Algunos ejemplos de familias de códigos progresivos son: , del , del , etc. La smears obtenidos de los fluidos se facturan por los códigos Es incorrecto facturar en adición los códigos , porque la preparación del smear está incluida en los códigos fluidos. El código para facturar una aspiración superficial por aguja fina es el En este servicio no se utiliza guía radiológica. Código de patología Según publicado en el Journal of the American Medical Association (JAMA) del 24 de abril de 2002, Aproximadamente 50 millones de mujeres se someterán a la prueba de Papanicolau cada año. De éstas, aproximadamente 3.5 millones (7%) son diagnosticadas con anormalidad citológica que requiere seguimiento adicional o evaluación. La citopatología cervical o vaginal que requiere interpretación del médico se considera para pago en estos casos. Esta interpretación debe estar debidamente documentada, ya que estos servicios están sujetos a auditoría post-pago. Este código podrá ser facturado, además del código de cernimiento cervical o vaginal escogido, cuando se proveen estos servicios adicionales. Sección: Patología y Laboratorio 4

5 Thin Prep Pap (88142) La política de pago para el código para los grupos que la incluyen en sus beneficios: La prueba del ThinPrep Pap sólo se paga al patólogo. La toma de la muestra está incluida en el pago de la visita médica al ginecólogo, obstetra o médico de familia y por lo tanto, no aplica cobro adicional a la asegurada. Limite: Hasta 2 pruebas de cernimiento por año póliza Este código está cubierto sólo para las cubiertas que así lo especifican. El código es un código genérico para un espécimen no ginecológico. Este código de servicio es apropiado para describir la preparación por tacto o palpado. CITOGENÉTICA (88267) Este código se paga a los ginecólogos, cuando realizan una amniocentesis genética (Ver comentarios en el Sistema Genital Femenino). Pathology and Laboratory Consultations (Clinical Pathology) CODE Unit Fee $ $0.00 Chemistry $ BR $ $ Hematology and Coagulation $ $ $40.00 Immunology $14.26 Microbiology $52.03 Cytopathology BR BR $ $ $ $ $0.00 $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Sección: Patología y Laboratorio 5

6 Cytopathology CODE Unit Fee $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ BR BR BR BR BR BR Cytogenetic Studies $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $0.00 $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Sección: Patología y Laboratorio 6

7 Cytogenetic Studies CODE Unit Fee $ $ $ $ $ $0.00 Unlisted cytogenetic study BR $0.00 no está reconocido para pago BR By Report Sección: Patología y Laboratorio 7