DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA MALALTIA CELÍACA DE L ADULT. Dra. M. Mariné Hospital Universitari Mútua Terrassa Barcelona, 9 Octubre 2014

Transcripción

1 DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA MALALTIA CELÍACA DE L ADULT Dra. M. Mariné Hospital Universitari Mútua Terrassa Barcelona, 9 Octubre 2014

2 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT El diagnòstic de la MC de l adult sempre ha sigut un repte Clínica, serològica i histopatològicament més atenuada que la del nen Vivas et al. Am J Gastroenterol Sep;103(9):2360-5

3 Símptomes clàssics Malabsorció Retràs de creixement Símptomes atípics Dolor abdominal % p=0.01 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Característiques clíniques de la MC de l adult 100 Casos consecutius diagnosticats entre els anys Mitjana de diagnòstic nens /adults: 7.6 vs 90 mesos; p< p=0.01 Nens (n=66) Adults (n=54) Diarrea Anèmia Vivas et al. Am J Gastroenterol. 2008

4 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Característiques serològiques de la MC de l adult Nivells de t-tga es correlacionen de forma significativa amb l edat (Pearson=0.54; p=0.001) Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008

5 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Característiques histopatològiques de la MC de l adult Atròfia vellositària severa (Marsh IIIB y IIIC) en 86% de nens vs. 52% adults (p < ) Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008

6 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Guíes ESPHGAN 2012 permeten dx MC en el nen sense biòpsia quan: ttga >10 vegades Clínica compatible EmA confirmatori Estudi genètic positiu Husby S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54: Això NO és aplicable en l adult en el que cal que es basi SEMPRE en una biòpsia duodenal

7 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Per què SEMPRE biòpsia en l adult? DSG de per vida en pacients que potser no la necessiten Clínica i serologia de l adult atenuades MC refractària en l adult (no en el nen) = vital importància disposar d una biòpsia basal

8 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Per què SEMPRE biòpsia en l adult? Elevat porcentatge de pacients asimptomàtics però en els que persisteix algun grau de lesió Aquest fet és molt més freqüent en l adult que en el nen La persistència de lesió (inclús estant el pacient asimptomàtic) s acompanya de major risc de complicacions Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002 Bardella et al. Histopathology 2007

9 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Seguiment histològic després de la DSG 133 adults i 25 nens (edat mitja 3 anys); MC Marsh 3 a l inici ALS 2 ANYS DE L INICI ALS 5 ANYS DE L INICI % Remissió complerta en un 39% 12% dels adults Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002

10 DIAGNÒSTIC MC DE L ADULT Biòpsia de seguiment després d iniciar la DSG Pacients en remissió clínica i serològica 135 nens, edat mitja 1 any; 114 adults, edat mitja 33 anys % Mitjana de 2 anys amb DSG 26% 82,5% Bardella et al. Histopathology 2007

11 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT Poca evidència de com controlar al celíac adult Celiac Disease Fasano A, Catassi C. N Engl J Med Dec 20;367(25): S hauria de seguir als pacients presumiblement de forma anual i de per vida, amb la finalitat de revisar l adherència a la dieta, monitoritzar la serologia (ja que una elevació de la ttga indicaria baix compliment dietètic) i monitoritzar les possibles complicacions associades (osteoporosi o malaltia autoimmune tiroïdal)

12 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT DIETA SENSE GLUTEN Únic tractament efectiu: de per vida i estricta Beneficis ben coneguts Prevenció de complicacions Malalties autoimmunes Osteoporosi Limfoma i altres neoplàsies MORTALITAT Silano M, et al.. Dig Dis Sci 2008; 53:972-6 Sategna Guidetti, et al. Gut Oct;49(4):502-5

13 6 estudis de cohorts (atròfia) SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT DIETA SENSE GLUTEN: Beneficis en mortalitat Augment de la mortalitat sobretot per neoplàsies (LNH)(1172 pcts) relacionada amb: Endarreriment en el diagnòstic Símptomes de malabsorció Manca d adherència a la DSG Cranney A. Gastroenterology 2005; 128:S109 No increment de la mortalitat en pcts amb malaltia lleu o asimptomàtica Corrao G et al. Lancet 2001; 358:356-61

14 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT Després del diagnòstic de MC, l adherència a la DSG és fonamental per evitar complicacions

15 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Pot ser complicat per diferents motius: El gluten està en molts productes alimentaris de forma no evident El pacient celíac sol ser jove, amb una vida activa que li impedeix en ocasions menjar a casa (viatjes, treball ) La dieta per celíacs sol ser cara i no accessible per totes les butxaques

16 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Adherència a tractaments crònics de patologies molt prevalents (HTA,DL): 70-80% Tractaments que impliquen canvis en hàbits dietètics (dieta asòdica, diabètica ): adherència cau fins el 59% de promig Chiuve SE, et al Circulation Jul 11;114(2):160-7 MC no es comporta diferent, tot i que els porcentatges d adherència a la DSG varien tant com del 42% al 91% Hall NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther Aug 15;30(4): Mariné M et al. World J Gastroenterol Mar 21;15(11): FORMES DE MONITORITZAR LA DSG PER ASSEGURAR BON COMPLIMENT

17 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Remetre a dietista - grup local/regional de soport Maniobra altament recomendada Eficaç en millorar l ensinistrament en la compra de productes lliures de gluten Participació en associacions específiques ha demostrat ser eficaç en una millor adherència a la DSG Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, OmniaScience; p

18 . SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT Seguir l evolució de la serologia MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Normalització serològica desaparició lesió Quan Ac negatius al diagnòstic, NO útil Estudi multicèntric Europeu: fins un 60% dels pacients que no complien DSG presentaven ttga normal Fabiani E, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13: SEROLOGIA, una dada més a interpretar en el seguiment, però no la única. No és útil en monitoritzar el complimient de la DSG per sí sola

19 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Qüestionaris per avaluar l adherència a la DSG Semblen demostrar bona correlació entre els anticossos i/o els resultats de les biòpsies intestinals durant el seguiment Inclús la informació obtinguda amb el CDAT (Celiac Dietary Adherence Test, qüestionari desenvolupat a Boston) sembla ser superior a la determinació dels ttga pel seguiment de l adherència a la dieta Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, OmniaScience; p

20 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT La biòpsia intestinal MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Tema de gran controvèrsia Bona evolució clínica i serològica desaparició de lesió No existeix marcador serològic de resposta a la DSG pels celíacs amb ttga negatius en l avaluació inicial Realitzar una biòpsia de control entre 1-2 anys de la instauració de la DSG sembla raonable

21 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT Noves perspectives no invasives MONITORITZAR L ADHERÈNCIA A LA DSG Epitops equivalents de gliadina 33 mer (33EPs) en femta, útil per monitorizar l adherència a la DSG La excreció fecal va ser aproximadament proporcional a la quantitat ingerida Es van detectar 33EPs a la femta quan la dieta contenia 50 mg gluten/dia (quantitat mínima de gluten considerada com a tòxica pel pacient celíac) Comino I, et al. Am J Clin Nutr 2012;95: avaluar la presència de pèptids de 33mer en femta segons grau d adherència a la DSG mesurat per enquestes dietètiques estàndard valorar la seva utilitat a la pràctica clínica per predir la persistència d atròfia vellositària

22 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT Dany persistent de la mucosa malabsorció Ferro Cobalamina Fòlic Calç AGA: hemograma, folat, ferritina, calç i FFAA Raonable també: cobalamina i una DMO basal Recomanable suplementar dèficits existents fins restauració de mucosa duodenal No evidència

23 SEGUIMENT DE LA MC EN L ADULT Proposta RECOMENACIONS GENERALS DE SEGUIMENT Seguiment als 3-6 mesos de l inici de la DSG Posteriorment si la resposta és favorable, de forma anual Objetiu de les visites de seguiment: Verificar millora/desaparició de símptomes: escales Verificar adherència a la DSG (qüestionaris, visita amb dietista, noves perspectives amb marcadors en femta ) Avaluar descens dels ttga (quan + a l inici) Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, OmniaScience; p

24 SEGUIMENT DE LA MC DE L ADULT RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT- Proposta Objetiu de les visites de seguiment: Confirmar correcció dèficits nutricionals al dx (individualitzar proves: ferritina, fòlic, DMO ) La correcció de la osteopènia/osteoporosis es més costosa, pel que probablemente la DMO control s hauria de realitzar a partir dels 2 anys de l inici de la DSG Avaluar cada 2 anys l aparició de malalties autoimmunes monoorgàniques (determinació de TSH, T4..) Biòpsia de control als 2 anys i biòpsies addicionals en base a l evolució Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca. Barcelona, OmniaScience; p

25 CONCLUSIONS INSTAURAR DIETA SENSE GLUTEN MONITORITZAR L ADHERÈNCIA: REMETRE A DIETITSA, ASSOCIACIÓ QÜESTIONARIS ESTRUCTURATS LIMITACIÓ DE LA SEROLOGIA SEGUIMENT ALS 3-6 M DEL DX I DEPRÉS ANUALMENT INICIAL: HG, METABOLISME FE, FÒLIC, B12, CALÇ, FFAA I DMO SEGUIMENT. INDIVIDUALITZAR PROVES; CONTROL MALALTIES ASSOCIADES (TSH, T4 ) REALITZAR BIÒPSIA DE CONTROL ALS 2 ANYS

26