SITUACIÓN DE LA HEPATITIS A EN ESPAÑA

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1 SITUACIÓN DE LA HEPATITIS A EN ESPAÑA Introducción La hepatitis A es una de las enfermedades prevenibles por vacunas más frecuentes en el mundo. Se estima que cada año se producen 1,5 millones de casos clínicos, aunque su incidencia es de tres a diez veces superior debido al gran número de casos asintomáticos. Está producida por un virus de la familia Picornaviridae, sin envoltura, que abarca a los enterovirus y rinovirus humanos y se engloba dentro del género Hepavirus. Hay 3 genotipos humanos reconocidos y un único serotipo en todo el mundo. Es una enfermedad aguda autolimitada que puede presentar desde formas clínicas inaparentes (asintomáticas y sin aumento de las aminotransferasas) o infección subclínica (asintomática, con aumento de las aminotransferasas) hasta infección clínica clara. Las características clínicas de la hepatitis viral aguda son comunes a las de todas las formas de hepatitis. Los síntomas típicos son la ictericia y la coluria. Se acompañan habitualmente de anorexia, nauseas, vómitos, malestar general, fiebre, cefalea, dolor abdominal, heces pálidas y artralgias. La frecuencia de síntomas está relacionada con la edad. En los niños de menos de 6 años, la infección por el VHA suele ser asintomática, produciéndose ictericia sólo en el 10% de ellos. En los niños de más edad y en los adultos, la infección normalmente lleva a la enfermedad clínica, acompañada de ictericia en más del 70% de los casos. A veces los niños pueden presentar síntomas atípicos como diarrea, tos, coriza o artralgias. El período de incubación es de 15 a 50 días, con una media de 28 días y la duración de la enfermedad es variable, pero la mayoría mejoran en pocas semanas. La transmisión es persona a persona por vía fecal oral y la mayoría de los contagios ocurren en contactos estrechos, convivientes y familiares. Otras formas de transmisión son la hídrica y alimentaria y muy raramente la hemática. El virus se multiplica en el hígado y se elimina por la bilis y se encuentra en concentraciones extremadamente altas en las heces, de ahí que esta sea la principal fuente de infección. Las concentraciones máximas aparecen 2 semanas antes de la ictericia o el aumento de las transaminasas y disminuyen después de la ictericia. La complicación más grave y muy infrecuente (0,14-0,35%) es la insuficiencia hepática fulminante, definida como un fallo hepático grave que se desarrolla dentro de las 8 semanas de inicio de los síntomas. Aunque no produce infección crónica se han descrito infecciones recidivantes o bifásicas. La tasa de recidiva varía del 1,5 al 11,9%, se producen con intervalo de 4-15 semanas tras la infección original y la gravedad de los síntomas y las anomalías bioquímicas suelen ser similar a la que aparece en el cuadro inicial. No se conocen 1

2 casos de segundas infecciones por el virus por lo que se piensa que la inmunidad es de por vida. El tratamiento es sintomático. No se recomienda restringir las actividades del paciente. La hospitalización a veces es necesaria en los pacientes que se deshidratan a causa de los vómitos o que desarrollan hepatitis fulminante. Las pruebas disponibles para el diagnóstico de la infección por virus de la hepatitis A son: IgM-específica anti-vha, detección de antígeno o detección de ácido nucleico. El cultivo celular es poco útil. Distribución Es una enfermedad que afecta a todo el mundo, pero hay grandes diferencias entre las zonas: Zonas altamente endémicas, con enfermedad universal en la primera infancia, incluye algunas zonas de África, Asia, América Central y Sudamérica Zonas de endemicidad moderada, se corresponde con Europa oriental con afectación de los niños y de adultos. Zonas de endemia baja, comprende Europa occidental, América del norte, Australia y Japón. Zonas de endemia muy baja, correspondiente al norte de Europa. Según la Encuesta de seroprevalencia realizada en España en el año 1996, el 70% de los mayores de 40 años en las ciudades y el 84,3% de los españoles que vivían en el ámbito rural habían pasado la enfermedad. Esta gente tendría en el año 2009 más de 52 años. A nivel global la seroprotección de la población es de cerca del 80% a esa edad. Prevención La disminución de la incidencia de la enfermedad se produce con las mejoras sanitarias e higiénicas de la población. Se dispone para la inmunización pasiva de la inmunoglobulina y para la activa de una vacuna aprobada desde hace 13 años. Antes de la aprobación de la vacuna, la inmunización era a expensas de la inmunoglobulina, que fue útil para prevenir la infección en los viajeros, personal militar e individuos que habían estado en contacto con casos y para controlar brotes en guarderías. La inmunidad pasiva con concentrado de inmunoglobulinas puede proporcionar una protección completa contra la infección, lo que indica que los anticuerpos séricos son suficientes para prevenir la infección. Se recomienda para la profilaxis post exposición cuando la exposición se produjo hace menos de dos semanas, acompañada de la vacuna. Está indicada para controlar brotes en guarderías, centros sanitarios, etc. También puede utilizarse en personas que van a viajar a países de alta endemia. 2

3 En cuanto a la vacuna frente a la hepatitis A, estas se preparan a partir de cepas del virus adaptadas para los cultivos celulares e inactivadas con formaldehído. Existe un preparado de vacuna combinada A + B. Son vacunas muy inmunógenas, después de una dosis producen concentraciones de anticuerpos superiores a los producidos por la inmunoglobulina. Una segunda dosis a los 6-18 meses genera una concentración de anticuerpos de refuerzo, pero la concentración final es habitualmente más baja que la alcanzada con la inmunidad natural. Alrededor de 4 semanas después de una dosis de vacuna, el % de los niños de dos años de edad o mayores y de los adultos responden con concentraciones consideradas protectoras. No se ha determinado el límite inferior de anticuerpos protectores para prevenir la infección. No se pueden utilizar en menores de 12 meses de edad. No se ha estudiado el uso en mujeres embarazadas pero al ser virus inactivados el riesgo ha de ser bajo. Se ha demostrado que los anticuerpos persisten en los adultos vacunados y en los niños por lo menos 5-8 años después de la vacunación. A partir de modelos matemáticos se calcula que los anticuerpos pueden persistir hasta 20 años después de la vacunación. En cuanto a los efectos adversos frecuentes están: dolor, hipersensibilidad o eritema, de manera leve o transitoria, hasta en un 21% de los niños y 56% de los adultos. Las reacciones sistémicas, afectan al 5% de los vacunados e incluyen astenia, fiebre, diarrea y vómitos. Datos procedentes de distintas líneas de investigación sugieren que la vacuna contra la hepatitis A puede ser útil cuando se administra después de la exposición al VHA, pero aun no se han realizado estudios definitivos. Su efectividad para controlar brotes ha demostrado que produce inmunidad de grupo. Puede administrarse al mismo tiempo que la inmunoglobulina. Según los calendarios vacunales de las CCAA, sólo tres de ellas tienen incluida la vacuna de forma universal: Cataluña en el año 1998 como programa piloto frente HVA+HVB, Ceuta en el año 2000 frente a HVA en 15 y 24 meses y HVA+HVB en adolescentes y Melilla en el año 2000 frente HVA a los 12 y 18 meses y HVA+HVB a los 13 años de edad. Todas las CCAA vacunan a los grupos de riesgo, siendo los más comunes: Viajeros a zonas endémicas Hepatopatía crónica o hepatitis B o C Pacientes hemofílicos Pacientes candidatos a transplante de órganos. Familiares o cuidadores de pacientes con hepatitis A. Personas infectadas por el VIH Varones homosexuales que tengan contactos sexuales múltiples Usuarios de drogas por vía parenteral. Manipuladores de alimentos, personal que trabaja en guarderías infantiles u hospitales e instituciones asistenciales y otras situaciones de riesgo ocupacional. 3

4 La hepatitis A es una enfermedad de declaración en España y en la Unión Europea. Los casos se dividen en probables (persona que satisface los criterios clínicos y con una relación epidemiológica) y confirmados (persona que satisface los criterios clínicos y los de laboratorio). Criterio clínico: persona con una aparición paulatina de los síntomas (fatiga, dolor abdominal, inapetencia, náuseas y vómitos intermitentes) y al menos, fiebre o ictericia o niveles elevados de aminotransferasa sérica. Criterio de laboratorio: detección del ácido nucleico del virus de la hepatitis A en suero o heces, o respuesta de anticuerpos específicos del virus de la hepatitis A o detección del antígeno del virus de la hepatitis A en heces. Criterio epidemiológico: transmisión de persona a persona o exposición a una fuente común o exposición a alimentos o agua de beber contaminados o exposición medioambiental. Objetivo Dado que desde 2008 se viene observando un aumento de la notificación de casos de hepatitis A en España, se ha elaborado este estudio con el objeto de conocer las características epidemiológicas de la hepatitis A en España y determinar si este aumento de la incidencia en los dos últimos años coincide con un cambio de patrón epidemiológico. Método Para realizar este estudio se ha analizado la información de casos agregados, y brotes de hepatitis A declarada por las CCAA a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) de 2003 a 2009 y la información de casos individualizados declarados a la RENAVE entre 2005 y Se han comparado los datos del periodo con los del periodo para los casos declarados individualizadamente. Para la comparación de proporciones se ha utilizado el test de chi-cuadrado, con una confianza del 95%. Para las razones de incidencia se han calculado estimadores puntuales y de intervalo usando métodos exactos. 4

5 Resultados Casos agregados En la declaración de casos agregados de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) del total de España, la tasa de incidencia ha aumentado de manera significativa en 2008 y en Figura 1. Incidencia de hepatitis A (declaración de casos agregados). España g Tasas brutas de incidencia (.) Años Como se observa en la tabla 1 la mayor incidencia de hepatitis A en todos los años se da en Ceuta y Melilla. En 2008 y 2009 las CCAA que presentan una incidencia por encima del global de España son Andalucía, Comunidad Valenciana, Madrid, País Vasco (solo en 2009), Ceuta y Melilla. 5

6 Tabla 1. Incidencia de hepatitis A (declaración de casos agregados) por Comunidades Autónomas entre 2003 y 2009 Incidencia (Casos/ habitantes) Andalucía 0,77 1,13 2,55 6,70 3,69 10,10 9,44 Aragón 1,15 1,38 1,45 2,00 1,27 3,47 3,53 Asturias 0,85 0,47 0,47 1,04 1,71 2,00 2,01 Baleares 0,33 2,65 0,62 0,81 2,86 0,87 1,80 Canarias 0,76 0,80 0,47 0,72 2,98 3,52 3,03 Cantabria 0,74 1,10 1,09 5,04 2,68 0,89 5,11 C. La Mancha 2,27 0,98 4,56 2,85 1,25 3,09 4,32 C. y León 0,33 0,97 3,17 1,06 0,65 1,67 2,40 Cataluña 3,00 2,42 1,70 3,06 1,88 3,18 3,78 C. Valenciana 1,13 2,16 4,24 3,44 2,13 7,85 5,29 Extremadura 0,66 2,53 5,14 0,93 2,14 4,74 2,41 Galicia 0,41 0,85 0,44 0,77 0,18 1,47 2,77 Madrid 4,06 3,80 2,88 2,91 2,44 5,38 5,40 Murcia 0,96 1,95 2,83 2,24 3,16 2,67 4,33 Navarra 1,93 4,85 3,25 1,86 2,85 3,48 4,77 País Vasco 2,68 1,76 4,71 6,60 1,85 2,46 8,05 La Rioja 2,45 2,41 3,72 2,00 1,64 3,56 2,56 Ceuta 8,40 12,62 29,57 29,71 18,50 54,43 77,90 Melilla 35,93 22,37 5,95 35,62 14,83 20,77 28,22 España 1,81 1,98 2,64 3,42 2,27 5,03 5,28 En las figuras 2-21 (al final del informe) se muestra en una gráfica para cada CA y una para el total de España la incidencia de hepatitis A entre 2003 y Se observa en el total de España un aumento de la incidencia en 2008 y comienzos de 2009 que disminuye a finales de 2009 hasta niveles similares a los de Este aumento de 2008 y 2009 se produce en la mayoría de las CCAA. Casos individualizados En la declaración de casos individualizados de EDO del total de España se observa que en 2008 y 2009 el grupo de edad de 25 a 34 años es el que presenta la mayor tasa de incidencia tanto en hombres como en mujeres. En el periodo anterior la mayor tasa de incidencia se daba en el grupo de 5 a 9 años tanto en hombres como en mujeres (figuras 22 y 23) 6

7 Figura 22. Incidencia de hepatitis A (declaración individualizada de casos) en hombres por grupo de edad de 2005 a Hombres 60 Casos/ hab años años años años años años años 55 años y más Años Figura 23. Incidencia de hepatitis A (declaración individualizada de casos) en mujeres por grupo de edad de 2005 a 2009 Mujeres 60 Casos/ hab años años años años años años años 55 años y más Años 7

8 En los hombres las tasas de incidencia en disminuyen de forma significativa con respecto al periodo anterior ( ) para los menores de 5 años, los de 5 a 9 años y los de 10 a 14, sin embargo las tasas de incidencia para los grupos de edad de 15 a 19 años, de 20 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54 y para los de 55 años y más ha aumentado en de forma significativa como se puede ver en la tabla 2. En las mujeres las tasas de incidencia en disminuyen de forma significativa con respecto al periodo anterior ( ) en el grupo de 5 a 9 años y aumentan de forma significativa en los grupos de edad de 20 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 54 como se muestra en la tabla 3. La incidencia es mayor en hombres que en mujeres para todo el periodo estudiado. En se produce un aumento significativo en la incidencia tanto en hombres como en mujeres, siendo este aumento mayor en los hombres (la razón de incidencia en hombres es 2,37 y en mujeres 1,3) como se observa en las tablas 2 y 3. Tabla 2. Incidencia de hepatitis A (declaración individualizada de casos) en hombres por grupos de edad en y en el periodo Incidencia Hombres Razón incidencia IC 95% 0-4 años 1,43 2,00 0,71 0,56-0, años 14,29 19,40 0,74 0,61-0, años 10,06 14,05 0,72 0,56-0, años 14,89 8,19 1,81 1,42-2, años 18,67 5,73 3,26 2,70-3, años 53,86 13,75 3,92 3,53-4, años 8,42 2,44 3,45 3,03-3, años 3,39 0,99 3,43 2,65-4,49 55 años y más 0,54 0,24 2,26 1,54-3,35 Total 7,58 3,20 2,37 2,24-2,50 8

9 Tabla 3. Incidencia de hepatitis A (declaración individualizada de casos) en mujeres por grupos de edad en y en el periodo Incidencia Mujeres Razón incidencia IC 95% 0-4 años 0,92 1,22 0,76 0,57-1, años 10,54 16,46 0,64 0,52-0, años 8,70 9,77 0,89 0,68-1, años 7,28 6,45 1,13 0,83-1, años 6,50 3,68 1,76 1,36-2, años 15,89 9,40 1,67 1,45-1, años 3,14 1,57 1,94 1,63-2, años 1,41 0,82 1,68 1,21-2,34 55 años y más 0,44 0,33 1,27 0,88-1,82 Total 3,00 2,30 1,3 1,21-1,40 Brotes En cuanto al Sistema de Brotes, en la tabla 4 se muestra el número de brotes de hepatitis A notificados desde 2003 a 2009 por las distintas CCAA. Tabla 4. Brotes de hepatitis A por CCAA desde 2004 hasta 2009 Total Andalucía Aragón Asturias Baleares Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla Y León Cataluña C.Valenciana Extremadura Galicia Madrid Murcia Navarra País Vasco La Rioja Ceuta Melilla Total * * Faltan datos de Aragón, Asturias y Castilla la Mancha 9

10 Entre 2003 y 2009 se han notificado 506 brotes, 405 de transmisión directa (81%), 33 transmitidos por un alimento y solamente 5 transmitidos por agua; de los brotes transmitidos por alimentos, en 24 se identifica algún alimento, siendo el marisco crudo el más frecuente, con un 79% (19 brotes), las hortalizas frescas se identifican en 3 brotes, otro brote asociado a otro alimento sin especificar y un último brote asociado a varios alimentos sin especificar. Solamente en 9 brotes se ha confirmado el vehículo epidemiológicamente, en uno de ellos (debido al consumo de tellinas importadas de Perú) además se ha confirmado por laboratorio. En dos de los 5 brotes transmitidos por agua se ha confirmado el vehículo epidemiológicamente. En 2008 se han notificado un mayor número de brotes transmitidos por alimentos (16 brotes, 13%), que en años anteriores en donde el porcentaje oscila entre el 0% de 2003 y el 8% de En cuanto al ámbito, entre 2003 y 2009 se han declarado 328 brotes producidos en el hogar (67%), 82 brotes en un colegio o guardería (17%), 33 en la comunidad (7%). Se han notificado un 9% de brotes (40) asociados a un viaje fuera de España, en 2008 la proporción de brotes con antecedentes de viaje fuera de España fue de 16% (20 brotes). Marruecos, con 17 brotes (43%) es el país que más se declara en los brotes de hepatitis A durante el periodo de estudio. Como se observa en la tabla 5, el mayor número de enfermos se produjo en 2008 (720 casos), sin embargo la mediana del número de enfermos apenas ha variado entre 2003 y El porcentaje de hospitalización fue mayor en 2009 (21%) que en el resto de los años. Tabla 5. Mediana, rango, número total de enfermos y porcentaje de hospitalización en los brotes declarados entre 2003 y Enfermos % Mediana Máximo Mínimo Total hospitalización Es importante resaltar que diversas CCAA han declarado brotes en hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH), entre ellas destacamos por su magnitud: un brote en Cataluña con más de 100 casos que comenzó a finales de También es importante reseñar los brotes ocurridos en la Comunidad Valenciana debidos al consumo de tellinas importadas de Perú en

11 Limitaciones La principal limitación del estudio es la calidad de los datos. Es posible que haya una infranotificación y que esta no sea la misma en las distintas CCAA, ni para las distintas fuentes de datos. Así mismo hay falta de cumplimentación en algunas variables. Conclusiones Desde 2008 se está produciendo un aumento de la incidencia de hepatitis A en España, que afecta a la mayoría de las Comunidades Autónomas y que disminuye a finales de Con el análisis de los datos que se vayan notificando en 2010 podremos confirmar si esta disminución a finales de 2009 es real. Comparando los datos de España con los del último informe del Centro Europeo de Control de Enfermedades (ECDC) relativo a datos de 2008 (datos sin publicar), la incidencia en España estaría por encima de la media de la Unión Europea, que para 2008 es de 3,34 casos confirmados por habitantes. La incidencia en España para los casos confirmados en 2008 fue de 4,15. La incidencia de hepatitis A en España es mayor en hombres que en mujeres. En 2008 y 2009 ha aumentado la incidencia tanto en hombres como en mujeres pero de manera mucho más marcada en los hombres. En cuanto a la edad, en 2008 y 2009 la mayor incidencia se da en el grupo de 25 a 34 años, mientras que en años anteriores el grupo más afectado era el de 5 a 9 años. En 2008 hubo un aumento en el número de brotes transmitidos por alimentos, que podría deberse en parte a los brotes por consumo de tellinas ocurridos en la Comunidad Valenciana, así como un aumento en el número de brotes con antecedentes de viajes a países endémicos. Sin embargo esto no se observa en 2009, aunque hay que tener en cuenta que los datos de brotes de 2009 son todavía provisionales. Hay que considerar al colectivo de HSH como de riesgo para la enfermedad en España. Recomendaciones Continuar la vigilancia de la hepatitis A, incluyendo la vigilancia molecular y reforzar la estrategia de vacunación a los grupos de riesgo y en caso de brotes. 11

12 Figura 2.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Andalucía desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Andalucía, Figura 3.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Aragón 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Aragón,

13 Figura 4.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Asturias 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Asturias, Figura 5.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Baleares 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Baleares,

14 Figura 6.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Canarias desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Canarias, Figura 7. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Cantabria desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Cantabria,

15 Figura 8.. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Castilla la Mancha desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). C. la Mancha, Figura 9. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Castilla y León 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). C. León,

16 Figura 10. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Cataluña desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Cataluña, Figura 11. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por la C. Valenciana desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). C. Valenciana,

17 Figura 12. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Extremadura desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Extremadura, Figura 13. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Galicia desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Galicia,

18 Figura 14. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Madrid desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Madrid, Figura 15. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Murcia desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Murcia,

19 Figura 16. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Navarra desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Navarra, Figura 17. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por el País Vasco desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). P. Vasco,

20 Figura 18. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por La Rioja desde 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). La Rioja, Figura 19. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Ceuta desde 2003 a Tasas brutas de incidencia (). Ceuta,

21 Figura 20. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por Melilla 2003 a 2009 Tasas brutas de incidencia (). Melilla, Figura 21. Incidencia (casos agregados) por cuatrisemanas notificados por el total de las CCAA 2003 a Tasas brutas de incidencia (). España,

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