Neumoconiosis. 28 Enero :00 16:30 hrs.

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1 Neumoconiosis 28 Enero :00 16:30 hrs.

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3 NEUMOCONIOSIS - Objetivo Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Describir la fisiopatología y los hallazgos por imagen de las neumoconiosis mas frecuentes Familiarizar a médicos radiólogos y residentes con la apariencia de estas entidades Ilustrar las complicaciones mas frecuentes

4 NEUMOCONIOSIS - Definición Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Grupo de enfermedades pulmonares caracterizadas por inhalación de partículas inorgánicas Conclusiones

5 Neumoconiosis - Historia Término introducido por Zenker en 1867 Del griego pneuma: aire y kovni (o kónis): polvo En 1494 ya se hablaba de los efectos perjudiciales del polvo inhalado por los mineros La primera vez que se diferenció el polvo de origen inorgánico del orgánico como agente etiológico de neumopatías de etiología laboral fue en las descripciones de Charles Thackrah en 1831.

6 NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Prolongada exposición laboral (años) Fibróticas: silicosis, antracosis, asbestosis, beriliosis y talcosis No fibróticas: siderosis, estañosis y baritosis

7 Los 10 grupos de actividades económicas con mayor número y tasa de Neumoconiosis México 2004 Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2)

8 Neumoconiosis México 2004 Dr.Ricardo Pablo Lopez-Rojas y cols. Rev Med Inst Mex Seg Soc 2008; 46(2)

9 Anatomía Lobulillo pulmonar

10 Lo que se ve: Arteriola terminal : 16ava generación, 0.5 mm, 1 cm de la pleura Vénulas septales : 0.5 mm, puntos, comas, 2 cm de la pleura

11 Silicosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice) Macrófago intersticial Factor fibrogénico Colágena, fibroblastos Linfocitos Nódulo silicótico

12 Antracosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Partículas de carbón Macrófago intersticial Dilatación bronquiolo respiratorio Enfisema focal Conclusiones

13 Asbestosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Partículas, cuerpos de asbesto Fibroblastos Colágena Bronquiolo terminal Espacio aéreo distal Fibrosis intersticial

14 Neumoconiosis - lesiones Factores que afectan la forma y distribucion de las lesiones: Atributos físicos de las partículas, forma, tamaño, peso Dinámica de la ventilación Actividad mucociliar Respuesta del sistema inmune Drenaje linfático Aclaramiento clearance pulmonar

15 Silicosis y antracosis Resultado neto del aclaramiento clearance pulmonar Mas en lóbulos superiores Esferas Mas livianas Se mueven mas con Valsalva, tos y actividad mucociliar

16 Asbestosis Resultado neto del aclaramiento clearance pulmonar Mas en lóbulos inferiores y segmentos posteriores Fibras largas Mas pesadas Se mueven menos con Valsalva y tos

17 Neumoconiosis (ILO/OIT) Sistema estandarizado de clasificación Johns Hopkins University Revisiones: 1976, 1980, 2002 Programa de estudio (Syllabus) lector B Original: Anthony Proto 1980 Revisión: Edward Ptsonk 2000 Valor epidemiológico

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19 ILO - Neumoconiosis Calidad de la radiografía 1.Buena. 2.Aceptable: Sin defectos Técnicos que afecten a la clasificación de la radiografía para neumoconiosis. 3.Aceptable: Con algún defecto técnico pero aun adecuada para fines de clasificación. 4.Inaceptable: para fines de clasificación

20 Neumoconiosis (ILO/OIT) I. Opacidades parenquimatosas pequeñas (redondas / irregulares) II. Profusión de opacidades III. Opacidades grandes IV. Distribución zonal V. Engrosamiento pleural (difuso / circunscrito)

21 I - Opacidades Parenquimatosas Forma - Tamaño Redondas p: hasta 1,5mm q: > 1,5 a 3 mm r: > 3 a 10 mm Irregulares s: hasta 1,5mm t: > 1,5 a 3 mm u: > 3 a 10 mm

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24 Opacidades redondas p,q,r Opacidades irregulares s,t,u p = hasta 1.5 mm s = hasta 1.5 mm q = 1.5 a 3 mm t = 1.5 a 3 mm r = 3 a 10 mm u = 3 a 10 mm

25 Opacidades parenquimatosas II - Profusión Categorías Subcategorías 0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+

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27 Opacidades parenquimatosas IV- Distribución zonal

28 V - Anormalidades pleurales Placas engrosamiento localizado Sitio Calcificaciones Extensión Obliteración ángulo costodiafragmático Engrosamiento difuso

29 OIT (ILO)/Placas Pleurales Sitio pared torácica De perfil De frente Diafragma Otros Calcificación Extensión 1= > ¼ pared lateral 2= ¼ a ½ 3= > ½ pared lateral Grosor a = 3 a 5 mm. b = 5 a 10 mm. c = > 10 mm

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31 Neumoconiosis - símbolos

32 III - Opacidades Grandes Categoría A: Opacidad cuya dimensión mayor llega hasta los 50 mm, o varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman hasta 50 mm. Categoría B: Opacidad cuya dimensión mayor supera los 50mm pero no supera el área equivalente de la zona superior derecha, o varias opacidades cuyas dimensiones mayores suman más de 50mm pero no superan el área equivalente de la zona superior derecha. Categoría C: Opacidad grande que supera el área equivalente de la zona superior derecha, o varias opacidades grandes que, en conjunto, superan el área equivalente de la zona superior derecha.

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34 Sílicosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Componente químico natural: - Partículas dioxido de silicón cristalino (sílice) En la naturaleza: - Cuarzo: el mineral mas abundante en la corteza terrestre - arena Extensa exposición laboral

35 Sílice - exposición laboral Microscopía electrónica partículas de sílice Minería Canteras Areneras Fundición Excavación Construcción Alfarería Cerámica Fabricación de vidrios Textil

36 Silicosis presentación clínica Aguda: - Después de 2 meses a dos años de alta exposición - Progresión extremadamente rápida a falla respiratoria Crónica: - Clásica, 15 a 20 años de exposición moderada - Asintomático o episodios de dificultad respiratoria que puede evolucionar a falla respiratoria

37 Silicosis Clasificación radiológica Objetivo Definición Introducción Aguda Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Crónica (clásica) Simple Complicada Conclusiones

38 Silicosis Aguda (Silicoproteinosis) Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Exposición aguda Material lipo-proteinaceo en el alveolo (PAS+) Curso clínico progresivo Cor pulmonale Falla respiratoria, a pesar de esteroides Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006,

39 Silicosis aguda - Silicoproteinosis TCAR: Consolidación y/o vidrio esmerilado Engrosamiento septal (crazy-paving) Bilateral Semin Chong y cols, RadioGraphics 26:59-77, Jan 2006

40 Silicosis - Clásica Nódulo silicótico Colágeno maduro central Zona periférica de macrófagos Gris a negro según contenido de sílice Cristales birrefringentes de sílice 1 a 3 mmicras con microscopio luz polarizada

41 Silicosis Clásica forma simple Radiología simple: Opacidades nodulares bien definidas 1-10 mm. Bilaterales Lóbulos superiores Calcio 10-20%

42 Nodular y Reticulonodular Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones 1. Prominencia de estructuras centrilobulillares a) centrilobulillar punteado, lineal o en ramas b) arbol en yema 2. Nódulos intersticiales (perilinfáticos) 3. Nódulos diseminados (perivasculares) 4. Nódulos acinares centrilobulillares difusos

43 Patrón nodular - Distribución centrilobulillar perilinfática al azar Al azar Sin relación con estructuras del lobulillo Centrilobulillar Limitados al centro del lobulillo Respetan region subpleural Los mas periféricos a 5-10 mm de las cisuras o de la pleura Perilinfatica En relación con la superficie pleural, septo interlobulillar e intersticio broncovascular Siempre visibles en la region subpleural, particularmente en las cisuras

44 Silicosis Clásica forma simple TCAR: Nódulos 2-5mm Perilinfáticos Subpleurales, triangulares Bilateral, difuso LS o SSLI Ganglios cáscara de huevo

45 Patrón Nodular Silicosis clásica

46 Patrón nodular- Silicosis Nódulos perilinfáticos. Mas afección lóbulos superiores o B6. Asociación: Ganglios calcificados cáscara de huevo morfología + distribución + antecedente de exposición = alto nivel de confianza Reinterrogatorio dirigido

47 Silicosis complicada Fibrosis masiva progresiva Aglutinación de nódulos Grandes conglomerados, colágena central rodeados de macrófagos Necrosis y a veces componente granulomatoso

48 Silicosis complicada Radiología simple: Opacidades grandes > 1 cm Silicomas, simétricos Der > izq?? Zona media pulmón Gradualmente migran hacia los hilios Componente enfisematoso asociado

49 Silicosis complicada TCAR: Lesiones focales con densidad de tejido blando Coalescencia nódulos Márgenes irregulares Calcio Interfase lateral típicamente paralela a la pleura

50 Silicosis complicada

51 Silicotuberculosis 25 % de pacientes con silicosis aguda o clásica Silicosis riesgo de tuberculosis 2.8 veces mayor que población general Nódulos, consolidación, cavitación, rápida progresión Cavitación es el rasgo mas fuerte de silicotuberculosis. Cavitación también por cambios isquémicos en silicoma

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54 Asbestosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Enf. Exp. Asb. Otras Conclusiones Reservar el término para fibrosis intersticial difusa crónica secundaria a inhalación de fibras de asbesto Separar de otras entidades relativas a exposición a asbesto como: derrame pleural placas pleurales y mesotelioma maligno

55 Asbestos Muchas fibras de asbesto existen en la naturaleza Típicamente en depósitos minerales 2 tipos principales: - Fibras serpentiformes, crisolita o asbesto blanco, fibras cortas, mas flexibles y de apariencia rizada - Fibras anfibolas, largas, rectas y fuertes, crosidolita y amosita; este tipo es el mas patógeno

56 Asbesto Ampliamente utilizado en productos industriales Fibras minerales extremadamente durables Alto punto de fundición Excelentes propiedades anti-inflamables Fácil de utilizar y mezclar Fibra de asbesto natural, fotomicrofotografía y micrografía electrónica de actinolita, una fibra común de asbesto industrial

57 Asbestosis Exposición prolongada, 15 a 20 años o mas Placas pleurales, derrame Fibrosis lóbulos inferiores Fuerte asociación con mesotelioma Inicialmente asintomático, disnea progresiva, hasta falla respiratoria Tratamiento paliativo

58 Fibras asbesto generan macrófagos y linfocitos Partículas grandes no pueden ser engullidas por macrófagos Radicales libres de macrófagos llevan a fibrosis Fibras se cubren de hierro y calcio y se convierten en cuerpos Cuerpos estimulan formación de placas pleurales (parietal) Placas calcifican (clásica domo diafragma) Asbestosis

59 Asbestosis Radiografía simple Patrón reticular Predominio basal Placas y calcificaciones pleurales Domo diafragma

60 Asbestosis Radiografía simple

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62 Asbestosis - TCAR Engrosamiento intersticial Lineas curvas subpleurales Densidad subpleural dependiente Bandas parenquimatosas Panal de abejas Placas pleurales calcificadas

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64 Patrón reticular, posterior. Útil exploración decúbito ventral para disminuir Opacidad dependiente

65 A.Intraparenquimatosa, B. Pleural, C.Extrapleural

66 Placas pleurales calcificadas Distribucíon + morfología + placas pleurales calcificadas + antecedente laboral = alto nivel de confianza. Reinterrogar

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69 Mesotelioma Pleural Maligno La neoplasia pleural mas común veces más frecuente con exposición a asbesto (20 a 30 años después) Sobrevida similar a Ca de Pulmón Origen pleura visceral o parietal Invasión a diafragma, mediastino y pared DD, metástasis

70 Etapificación Mesotelioma Estadio T N M Ia T1a N0 M0 Ib T1b N0 M0 II T2 N0 M0 III Cualquier T3 Cualquier N1 o N2 M0 IV Cualquier T4 Cualquier N3 Cualquier M1

71 MPM-Criterios resecabilidad Resecable Preservación de plano graso extrapleural Ausencia de masas extrapleurales Superficie diafragmática lisa Irresecable Invasión grasa extrapleural Infiltración, desplazamiento o destrucción costillas Infiltración diafragma o mediastino Patz EF y cols Am J Roentgenol 1992; 159:

72 Mesotelioma Pleural Maligno Signos en TC Engrosamiento pleural, derrame, placas calcificadas, engrosamiento cisuras Infiltración de la pared, mediastino o extensión transdiafragmática Metástasis pulmonares, ganglionares y hepáticas Modalidad primaria para diagnóstico, etapificación y monitoreo de la respuesta terapéutica Kawashima y cols. AJR 1990; 155:

73 Exposición a asbesto Mesotelioma Maligno Difuso (MPM)

74 MPM 2 meses de evolución

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76 Etapificación de MPM con PET/CT Identificación correcta de metástasis extratorácicas en 7/29 pacientes (24%) Erasmus y cols. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:

77 Mesotelioma Pleural Maligno (MPM) PET/CT - SUVmax = 6.2

78 Antecedente de exposición a asbesto Mesotelioma Maligno PET/CT Extensión extratorácica

79 Descripción Nx N0 N1 No ganglios identificables No metástasis a ganglios regionales Metástasis a ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales N2 N3 Metástasis in ganglios subcarinales, ipsilaterales mediastinales incluyendo cadena mamaria interna Ganglios mediastinales contralaterales, mamaria interna contralateral, supraclaviculares ipsi y contralaterales M0 M1 No metástasis Metástasis a distancia

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81 Etapificación Mediastino N Meta-análisis pacientes, 39 estudios PET Ganglios normales Ganglios grandes Sensibilidad 82% 100% Especificidad 93% 78% Gould y cols. Ann Intern Med 2003; 139:879-92

82 Pulmón textil Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones fibras asbesto (amianto) NSIP Engrosamiento septal, vidrio esmerilado, panal. ALTA INCIDENCIA DE CANCER BRONCOGENICO

83 Pulmón textil

84 Otras Neumoconiosis Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Hierro Aluminio Antimonio Bario Caolín Grafito Talco Mica Se requiere una detallada historia laboral para diagnosticar estas entidades que se encuentran rara vez en la práctica clínica

85 Siderosis Acúmulo de óxido de hierro en macrófagos pulmonares Fibrosis solo si se asocia con sílice (silicosiderosis) TCAR: Nodulos centrilobulillares, en ramas, intersticio peribroncovascular, enfisema, engrosamiento de septos y panal en caso de fibrosis Akira y cols, Radiology 1995: 197;

86 Siderosis

87 Neumoconiosis + tabaquismo Riesgo de Cáncer pulmonar 60 veces > que población general

88 NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones Silicosis, antracosis y asbestosis son las neumoconiosis mas frecuentes A pesar de ser histológicamente diferentes la silicosis y la antracosis son radiológicamente similares Las características físicas de las partículas y su interacción con la fisiología humana determinan la apariencia de estas enfermedades El sistema de la OIT solo tiene valor epidemiológico

89 NEUMOCONIOSIS Objetivo Definición Introducción Fisiopatología Silicosis Antracosis Asbestosis Pulmón textil Otras Conclusiones La asociación TB-Neumoconiosis es frecuente Mayor frecuencia de cáncer broncogénico y mesotelioma maligno El PET/CT es útil en Mesotelioma maligno No tratables, solo prevención Importante reconocerlas y diferenciarlas de otras intersticiopatías

90 Sombríos días de socavón, noches de tragedia Desesperanza y desilusión se sienten en mi alma Así mi vida pasando voy, porque minero soy El minero Jaime Medinaceli