Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

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1 Corrección quirúrgica del envejecimiento facial Dr. Carlos Carriquiry Ex Profesor de Cirugía Plástica Ex Profesor Adjunto de Anatomía Facultad de Medicina UDELAR Montevideo, Uruguay La casi centenaria cirugía del envejecimiento facial ha madurado técnicamente, a medida que su base conceptual científica y estética se ha incrementado y refinado. Hoy es aceptado que un rostro envejecido cuya piel solo ha sido estirada y aplanada no resulta mayormente en una apariencia más joven y natural. (27) Actualmente se cuenta con diferentes opciones quirúrgicas que deben emplearse según los estigmas a corregir. Introducción La corrección o atenuación quirúrgica del envejecimiento facial tiene un poco más de un siglo de historia documentada. Cambios culturales en las décadas más recientes y otros factores han aumentado la cantidad de operaciones de este tipo en los países occidentales desarrollados. En Latinoamérica también se ha percibido el incremento, y la región ha sido activa en realizar aportes a la evolución conceptual, a las técnicas actuales del lifting y sus procedimientos complementarios. En efecto, además del crecimiento cuantitativo, ha habido una mejor comprensión de los planos anatómicos faciales, sus cambios con el envejecimiento y los modos de corregirlos. La literatura científica de publicación nacional ha sido exigua sobre el tema, a diferencia de los medios masivos de comunicación. En el primero de dos artículos se revisan los avances mencionados que pueden ser útiles para el médico generalista o no especialista en cirugía plástica, enfocando los fundamentos, su evolución y su aplicación a los tercios medio e inferior de la cara en particular. Brevísima historia del lifting Existen muy escasas publicaciones sobre cirugía del envejecimiento facial antes de la 1ª Guerra Mundial. La cantidad de heridas y secuelas faciales graves durante ésta y los logros iniciales de su tratamiento quirúrgico propiciaron la aplicación de técnicas con fines estéticos, especialmente en Francia y Alemania. (1, 2, 3) Aunque cirujanos de sólido prestigio, como Lexer, (4) incursionaron en el área, el reconocimiento por la comunidad quirúrgica de la cirugía estética facial como científica y técnicamente fundamentada fue muy gradual. Después de la 2ª Guerra Mundial se saldó el tema definitivamente a favor de su validez, especialmente desde las décadas de (5) Aún así, todavía se recuerdan algunos sarcasmos que debieron enfrentar los pioneros de nuestra cirugía plástica, pese a tener la mejor formación 1 Ritidectomía, sin embargo, no figura en el diccionario de la Real Academia. Sí lifting, como voz inglesa. (To) lift en inglés es la acción de levantar o elevar; de alguna manera, adecuadamente, implica que el envejecimiento hace descender los tejidos faciales y se corrige levantándolos y suspendiéndolos más arriba. Estiramiento, empleado por algunos autores españoles, no parece adecuado, como se verá en este artículo. internacional para la época, a veces adquirida en zonas expuestas a las acciones bélicas, y altas posiciones académicas en cirugía general. Como hacía notar Converse, (6) la operación para corregir el envejecimiento facial traccionando la piel y resecando su excedente pasó a denominarse facelift o facelift en inglés, mientras en países no angloparlantes se impuso, incluyendo la literatura médica, un pseudo anglicismo: lifting. En la jerga quirúrgica en español, también se emplea ritidectomía (etimológicamente: resección de arrugas). 1 Conceptos anatómicos y fisiológicos sobre el envejecimiento facial Hasta mediados de los 70, el envejecimiento facial se entendía como un fenómeno predominante o exclusivamente tegumentario. (5) El paradigma etiopatogénico era el exceso, principalmente de piel y secundariamente de grasa, causantes de flacidez y arrugas el primero y de la acentuación de los surcos nasogenianos, las bolsas palpebrales inferiores y la pérdida de definición y abombamiento del cuello (por exceso de grasa). Por ende, el paradigma de Mayo 2010 en Medicina 141

2 Cirugía del envejecimiento facial tratamiento se centraba en la resección del exceso cutáneo primero y eventualmente de los excesos adiposos localizados mencionados. El envejecimiento histológico de la piel, cuyas manifestaciones estéticas ya se atenuaban por medios mecánicos (pulidos) o químicos, (6) no había pasado desapercibido. Desde entonces, se han agregado a este modelo etiopatogénico más procesos biológicos y planos tisulares más profundos. Esto ha modificado el paradigma centrado en el exceso de piel y grasa y las arrugas, agregándose el cambio de contorno y distribución de volúmenes faciales como otro elemento principal. (Ver Figuras 1) Un rostro envejece por una sumatoria de cambios de base genética, cinética y ambiental. La exposición solar y el tabaquismo son los dos factores ambientales identificados de mayor impacto. Estos cambios pueden observarse a nivel histológico y macroscópico y en todos los planos anatómicos, incluido el óseo. A nivel microscópico y en la piel específicamente, la interfase dermo - epidérmica pierde interdigitaciones y se hace más plana. Funcionalmente, disminuye la producción y reposición de los lípidos epidérmicos. La dermis pierde espesor total, densidad de capilares y mucopolisacáridos. La estructura del colágeno se altera, las fibras se hacen más gruesas. Puede haber menos fibras elásticas y cambia su distribución dentro de la dermis; la elastosis es frecuente cuando hay historia de exposición excesiva al sol. Las glándulas écrinas y la sudoración (6, 7, 8) disminuyen. Estas alteraciones se traducen en el aspecto macroscópico de la piel envejecida por: sequedad, rugosidad, alteración de la pigmentación, abundancia de queratosis seborreicas planas y lentigos solares, arrugas finas, disminución del tono elástico. En pieles muy claras con fotodaño puede haber múltiples telangiectasias. La actividad de los músculos faciales, muy próximos o inmediatos Figura 1. Cambios de contorno y volumen: Figura 1a. Contorno joven: línea mandibular continua, definida, suavemente convexa. En la vista oblicua, mejilla suavemente convexa, continua, culminando en pómulo bien definido. Figura 1c. Volúmenes en rostro joven: A) La mejilla media hace una transición suave con el pómulo (C), bien definido. B) No hay acúmulos adiposos descendentes sobre la mandíbula. D) El surco nasogeniano apenas se insinúa. E) el surco labio mentoniano es imperceptible. F) La transición entre mejilla y párpados es muy suave, apenas perceptible. a la dermis profunda, condiciona la aparición y dirección de las arrugas finas, en especial labiales, peri oculares y frontales. El tejido subcutáneo pierde espesor en general y sufre, igual que la piel, los efectos de la gravedad. Los tractos conjuntivos que dividen los lobulillos adiposos y los ligan a los músculos faciales y a la dermis se debilitan. Esto se traduce en cambios del contorno facial, migración descendente de relieves, aparición o acentuación de algunas depresiones y Figura 1b. Contornos con envejecimiento en la línea mandibular y la mejilla. Se pierde la continuidad de las líneas convexas. Figura 1d. Volúmenes en rostro envejecido: A) El pómulo y la mejilla subyacente pierden proyección. B) Un acúmulo adiposo interrumpe la línea mandibular y desciende hacia el cuello. C) El sector medio de la mejilla forma una depresión triangular. D) El surco nasogeniano se acentúa. E) Se hace aparente el surco labio mentoniano, al igual que el surco subpalpebral. surcos, formación de arrugas gruesas o pliegues cutáneo/subcutáneos. Por otra parte, pueden incrementarse los depósitos adiposos en el cuello, especialmente suprahioideos. La densidad de los tractos conjuntivos que tabican la grasa subcutánea es variable. Es mayor en la región malar, donde se forma una almohadilla malar (Ver Figuras 1 y 2) reconocible macroscópicamente por su densidad y por su resistencia, sin desgarrarse a la tracción aplicada directamente por puntos de sutura. Figura 2. Anaranjado: acúmulos adiposos que decrecen con el envejecimiento. Rojo oscuro: acúmulos que se incrementan. Azul: surcos que se profundizan. Las fl echas indican la migración de los respectivos volúmenes. El plano muscular pierde tono en general y posiblemente masa tisular. Esto contribuye a la migración descendente mencionada. También hay cambios específicos como la aparición de los bordes anteriores del cutáneo del cuello formando bandas verticales paramedianas. 2 El esqueleto involuciona perdiendo masa y proyección anterior en regiones malares, bordes orbitarios inferiores y espina nasal. También en los cuerpos mandibulares, donde pierde proyección lateral, especialmente en los ángulos. Por lo tanto, la redistribución de relieves y depresiones del rostro envejecido también es causada desde su plano más profundo. El SMAS: Un nuevo plano de aplicación para las fuerzas del lifting Mitz y Peyronie, (9) desarrollando la visión inicial de Tessier, llamaron la atención en 1976, sobre el Sistema Músculo Aponeurótico Superfi cial (SMAS) en la cara y su aplicación al lifting. A partir de entonces, se desarrolló una nueva generación de técnicas fundadas en el empleo de este SMAS como punto de aplicación de 2 Se tiende a aceptar que estas bandas se hacen aparentes por hipotonía muscular, aunque la acción local de la toxina botulínica puede atenuarlas temporalmente, como se discutirá en otro artículo. Figura 3. Esquema del SMAS: En anaranjado el sector aponeurótico o fascial en la mejilla; está resaltado sobre la parótida. En bordó el cutáneo del cuello prolongado hasta la comisura labial. Los asteriscos marcan las adherencias más fi rmes entre piel-smas-periostio. Figura 4. Esquema de los planos anatómicas en la cara: 1) piel 2) SMAS 3) tejido adiposo subcutáneo 4) acúmulo adiposo denso 5) músculo de la mímica 6) ramas del nervio facial. los vectores de elevación y remodelación. Su utilidad práctica sigue siendo pilar de las innovaciones técnicas más recientes. Condensando los cientos de artículos que lo han estudiado, puede decirse que el SMAS es una estructura conjuntiva fibrosa laminar subyacente al panículo adiposo de la cara y el cuello. (Ver Figuras 3 y 4) Hacia arriba se continúa con el perimisio del orbicular de los párpados y hacia abajo con el del cutáneo del cuello. Engloba a los músculos de la mímica, en especial los zigomáticos, confundiéndose con su envoltorio conjuntivo, o bien se fija a ellos por un retículo de tractos fibrosos muy cortos. Cubre la cara superficial de la parótida y se lo puede separar de su cápsula conjuntiva. Se continúa hacia la dermis por otra red de tabiques conjuntivos que separan lobulillos adiposos. Estos pueden ser densos, hasta recordar breves ligamentos en algunas zonas en la periferia de la parótida. De esta descripción, surge que diferentes tipos de tracción aplicada sobre el SMAS pueden transmitirse tanto a los músculos faciales, como a la piel suprayacente en zonas no decoladas, como a la grasa subcutánea. Las ramas del nervio facial cursan cerca de la cara profunda del SMAS en un plano conjuntivo/adiposo en general laxo. Más abajo se expone lo fundamental de los diferentes modos de emplear este plano para el mejor resultado de un lifting. División de la cabeza y el cuello en tercios estéticos Para organizar mejor la descripción de los signos del envejecimiento facial y su tratamiento se ha hecho usual dividir la cara en 3 sectores o tercios: superior, medio e inferior. El 1º comprende la frente, región temporal y las cejas. El 2º se ubica entre la región temporal y el borde inferior del párpado inferior por arriba y una línea horizontal que pase sobre la comisura labial. El 3º se ubica por debajo de esta línea y por encima del borde inferior mandibular. Hay autores que asocian el cuello a este sector. Los párpados y la región orbitaria y su periferia, de mucha importancia en nuestro tema, justifican una consideración diferenciada. La técnica clásica : el plano cutáneo Los pioneros mencionados empleaban resecciones tegumentarias, en general periauriculares, y cierre directo de bordes sin decolamiento de la piel adyacente. Su efectividad debía ser muy limitada. Ya en la década de 1940 se había adoptado un despegamiento subcutáneo extenso, desde incisiones periauriculares (prolongadas por arriba en el cuero cabelludo temporal y hacia atrás en el cuero cabelludo mastoideo) hasta el surco nasogeniano y a veces hasta los pliegues paramedianos del cuello. (10) (Ver Figuras 5a y 6) En este esquema táctico, no se actúa sobre los tejidos blandos subyacentes, 142 Mayo 2010 en Medicina Mayo 2010 en Medicina 143

3 Figura 5. Esquema de los niveles de disección según la técnica empleada; las flechas rojas indican la aplicación de la tracción y su magnitud relativa: sido reivindicada por cirujanos de reconocido prestigio y versatilidad técnica. (11) L OREAL DERM AOX Figura 5a. Disección subcutánea amplia, técnica clásica Figura 5c. Disección moderada sub SMAS y subcutánea o bien se elevan y suspenden con suturas, (6, 10) aunque sólo como un procedimiento auxiliar. La piel y una fina capa de grasa subcutánea así elevadas, se traccionan en sentido oblicuo hacia arriba y atrás, y el excedente cutáneo se despliega más allá de las incisiones periauriculares y se reseca con un grado de tensión suficiente para atenuar claramente surcos y pliegues, pero no excesivo como para comprometer la irrigación y generar una cicatriz ensanchada o hipertrófica, ni una dehiscencia con o sin necrosis del colgajo. Esta técnica hace recaer sobre la piel la mayor parte de la fuerza necesaria, no sólo Figura 5b. Disección extensa sub SMAS en plano profundo Figura 5d. Disección y tracción en el MACS-lift para alisar pliegues, sino también para mejorar la disposición de los volúmenes en la cara. Se le critica que se espera demasiados efectos de un solo plano anatómico y que por lo tanto los resultados pueden ser efímeros o insuficientes (especialmente en cuanto a redistribución volumétrica), y que arriesga demasiado dejar un aspecto excesivamente tenso y artificial de la piel y las facciones. La disección extensa aumenta el riesgo de hematoma. Sin embargo, puede dar resultados satisfactorios, especialmente en pacientes con flacidez incipiente. Aunque hoy se la considera una opción de segunda línea, ha Figura 6. Extensión de la disección en la técnica subcutánea completa. (Modificado de Ellenbogen, (11) Evolución técnica: el protagonismo del SMAS La descripción de Mitz y Peyronie (9) contribuyó a promover una nueva generación de técnicas en que se emplea el SMAS para mejorar el efecto del lifting: Compartiendo con la piel la tracción aplicada por las suturas de elevamiento y estiramiento. De este modo se evita la sobrecarga en las suturas cutáneas. Recolocando en posición más favorable el propio plano músculo aponeurótico y dándole mejor tono. Aprovechando las conexiones del SMAS con el subcutáneo y la dermis para recolocar a estos últimos. Esto implica una menor disección del plano subcutáneo, con menos riesgo de hematoma y de esfacelo cutáneo y muy probablemente un resultado exento de artificialidad por exceso de estiramiento cutáneo. La disección por debajo del SMAS (el lifting de plano profundo o deep-plane facelift ) transcurre por un plano más laxo, con vasos mayores pero más fácilmente identificables. Como desventaja, acerca la disección a las ramas del facial. Múltiples variantes para traccionar y recolocar el SMAS (Ver Figuras 5b-d, 7 y 8) El Lifting compuesto En un extremo encontramos la técnica empleada por Hamra, (12) quien propone una disección continua y extensa en el plano profundo, por debajo del cutáneo del cuello, del SMAS de la mejilla y del orbicular del párpado inferior (Ver Figura 7a). Eleva un gran colgajo compuesto pero unitario: muscular, facial, adiposo y cutáneo. Limita al mínimo el decolamiento subcutáneo y lleva al máximo las posibilidades de la disección en el plano profundo. El objetivo primario es recolocar las estructuras 144 Mayo 2010 en Medicina

4 Cirugía del envejecimiento facial Figura 7. Lifting en el plano profundo: Figura 7a. Colgajo compuesto resultante. (Modificado de Hamra, (13) Figura 7b. Puntos principales de tracción y fijación. profundas, musculares y adiposas, ejerciendo tracción anti gravitatoria, más vertical que oblicua hacia arriba y afuera, especialmente sobre el sector lateral del orbicular subyacente al Figura 8. Lifting con disección parcial del SMAS: (Modificado de Marten, (14) párpado inferior. (13) (Ver Figura 7b) Este lifting compuesto incluye los 3 tercios y necesariamente el párpado inferior. Puede dar resultados excelentes y completos, pero exige una disección profunda extensa en la vecindad de las ramas del facial. Tiende a ser un procedimiento más prolongado, así como el período postoperatorio, en especial el edema y la sensación subjetiva de tracción en las regiones operadas. Es una técnica vigente, pero no la primera opción para muchos cirujanos y no indicada para todos los pacientes. Disección limitada Disección limitada del SMAS, con plicatura, colgajos vectoriales y/o resecciones limitadas. A diferencia del lifting compuesto, en esta técnica y sus variantes se limita el decolamiento por debajo del SMAS, lo suficiente para liberar adherencias al periostio malar, las inserciones de los zigomáticos, el borde anterior de la parótida y el cuerpo de la mandíbula. (14, 15) (Ver Figura 8a) Esto se complementa con una disección del plano subcutáneo no tan extensa como en la técnica clásica, aunque hay variantes que se extienden bastante en este plano. (Ver Figuras 5c y 8b) El sector de SMAS expuesto y decolado se tracciona en dirección oblicua, con sentido hacia arriba y atrás, variando su ángulo según el efecto que se busque en cada sector envejecido. Para hacer más efectiva y específica la tracción por sectores, se ha dividido el SMAS formando colgajos que permiten aplicar vectores diferentes para cada región tratada. (17) (Ver Figura 8c) Los puntos de fijación por suturas deben ser planos conjuntivos densos, poco desplazables, como la fascia parotídea o la cervical sobre el esternocleidomastoideo cerca de su inserción superior. El SMAS que resulta excedente luego de la tracción puede resecarse o bien, en la región malar, plegarse sobre sí mismo para aumentar el relleno de esta zona. Este grupo de técnicas ha tenido y mantiene gran aceptación. Aunque se agrega un tiempo de tratamiento del SMAS, permite un decolamiento subcutáneo más ajustado, un grado de remodelación volumétrica y menor tensión en las suturas cutáneas. (Ver Figura 9a y 9b) Procurando disminuir los riesgos de la disección profunda al SMAS y abreviar el tiempo operatorio, hay variantes en las que se realiza un decolamiento limitado del SMAS, a veces sólo en sectores donde se desea crear un colgajo de tracción específica y se opta por tensar el SMAS plegándolo sobre sí mismo mediante una serie de suturas. Para reforzar y hacer más permanente este efecto, puede resecarse la franja de SMAS comprendida entre los puntos de (17, 18) transfixión del hilo de sutura. Figura 9. Paciente operada con disección moderada y plicatura de SMAS. También se realizó una blefaroplastia; no se trató la frente ni se realizaron procedimientos complementarios: Figura 9a. Preoperatorio. Notar alteraciones detalladas en Fig. 2 y en la epidermis. Figura 9b. Postoperatorio. La mejoría incluye arrugas (pliegues) y volúmenes. Notar el cambio en la transición entre párpados y mejilla. Lograr evaluaciones ciertas, cuantificables y comparables de resultados estéticos no es sencillo. (5) Esto puede verse en los trabajos de evaluación con resultados contradictorios que se han publicado comparando la técnica del plano profundo extendido versus la plicatura del SMAS con escasa (19, 20) disección profunda. 22) precedido en 2001 por una publicación conceptualmente similar del brasileño Stocchero. (23) En el MACS-lift se abrevian tanto las incisiones de abordaje (la extensión retroauricular se elimina o no pasa de 15 mm y la extensión temporal sigue horizontalmente el límite inferior de la patilla femenina, más un breve tramo ascendente prepiloso si es necesario), (Ver Figuras 10 y 11a), como el decolamiento. Este se realiza en el plano subcutáneo superficial exclusivamente y es bastante limitado (Ver Figuras 5d y 11b). Dos o tres suturas fuertes se fijan en la sólida aponeurosis temporal y van perforando a modo de jareta el SMAS (Ver Figura 10). La 1ª es vertical, preauricular, forma una U estrecha y alargada, y toma en su extremo inferior al cutáneo del cuello. Al anudarse lo moviliza hacia arriba y algo hacia atrás, (15) desplegando los tegumentos del cuello y definiendo el ángulo supra/infra hioideo. La 2ª sutura es oblicua hacia abajo y adelante, tiende a formar una "O" o una "Ω" abierta hacia la región temporal. Hace tomas sucesivas en el SMAS de la mejilla, por delante de la parótida. Puede llegar a incluir el sector inferior de la almohadilla adiposa malar. (24) Al anudarse (Ver Figura Figura 10. Esquema del MACS-lift. (Modificado de Verpaele, 22 ) 11b) atenúa eficazmente los surcos que descienden desde las comisuras labiales, las arrugas laterales a éstas y el extremo inferior del surco nasogeniano. También rellena el sector central, ahuecado, de la mejilla (Ver Figuras 1, 2 y 9a) y despeja la línea del borde inferior mandibular. Una 3ª sutura, más corta y anterior, engloba el sector lateral del orbicular palpebral y el sector lateral y superior de la almohadilla malar. (23) Al anudarse atenúa el surco nasogeniano y el surco entre párpado inferior y mejilla; también da relleno y realce al pómulo. Tanto la 2ª como la 3ª jaretas deben hacer presa en la almohadilla malar y el SMAS subyacente, dado que aquella es una formación muy importante para recuperar el balance de volúmenes del tercio medio facial. (25) Las largas suturas del MACS-lift ejercen su acción más allá de los tractos fibrosos que fijan al SMAS al periostio. (15) (Ver Figura 8a) De este modo, pueden desplazar al SMAS, el panículo adherente y hasta la piel no decolada, hacia las nuevas posiciones deseadas. La tracción solamente sobre el SMAS que cubre la parótida, por lazadas muy cortas, se vería neutralizada más allá de estos ligamentos. Figura 8a. Extensión de la disección sub SMAS; los rombos marcan las adherencias principales del mismo. Figura 8b. Disección subcutánea en gris, sección y suspensión del SMAS. Figura 8c. Disección subcutánea más extensa en gris; el SMAS se ha dividido en 3 colgajos con vectores específicos. El MACS-lift En la última década, el aumento de la demanda por procedimientos de rejuvenecimiento facial y el deseo de las/los pacientes de reintegrarse cuanto antes a sus actividades laborales y sociales, ha estimulado la búsqueda de técnicas con menor disección e incisiones más cortas sin perder efectividad en los resultados. El ejemplo más eficaz y aceptado es el MACS (Minimal Access Cranial Suspension)-lift, difundido internacionalmente desde 2002 por los cirujanos belgas Tonnard y Verpaele, (21, 146 Mayo 2010 en Medicina Mayo 2010 en Medicina 147

5 Se ha afirmado un consenso internacional, compartido por la experiencia del autor, en que esta técnica abrevia los tiempos operatorios, la disección y trauma quirúrgicos, y está menos expuesta a hematomas y lesiones de ramas del nervio facial y el auricular. Es eficaz para contribuir a la restauración volumétrica del tercio medio y el tercio inferior, y parcialmente en el cuello. Se ha notado (26) mayor sensación de tirantez y aún de dolor moderado témporo-mandibular en el postoperatorio inmediato, también concordantes con la experiencia del autor. En pacientes con un gran exceso de piel en el cuello y/o bordes anteriores del cutáneo del cuello muy marcados deberá recurrirse a una disección más amplia e incisiones retroauriculares y mastoideas. Con la salvedad expresada sobre Figura 11. MACS-lift, intraoperatorio: Figura 11a. Se diseca un colgajo fino, dejando la mayor parte del subcutáneo adherido al SMAS. Extensión moderada de la disección en la mejilla. Notar la incisión en piel. la exactitud de las comparaciones de resultados estéticos, hay autores que han estimado una duración algo menor de los resultados iniciales evaluados a los 2 años. (26) Figura 11b. Se observa el efecto de la tracción (aplicada al SMAS) de la jareta inferior y del tercio medio de la mejilla. La tracción subsiguiente de la piel evitará los hoyuelos que se muestran. En la segunda parte de este artículo se enfocarán el tercio superior, los párpados y el cuello, así como los procedimientos auxiliares para incrementar la calidad de los resultados. Bibliografía 1. Passot R. La chirurgie esthétique des rides du visage. Presse Méd. 1919;27: Noël A. La cirurgie estéthique: Son rôle social. Paris, 1926, Masson. 3. Joseph J. Hängewangenplastik (Melomioplastik). Dtsch Med Wochensch. 1921;47: Lexer E. Die gesamte Wiedergestellungschirurgie. Vol. 2. Lepzig, 1931; J A Barth. 5. Owsley JQ Jr: Cosmetic surgical procedures for the aging face. West J Med. 1982;136: Guy CL, Converse JM, Morello DC. Esthetic surgery for the aging face. En: Converse JM: Reconstructive Plastic Surgery. 2ª ed. Vol 3. Philadelphia, 1977, Saunders Kurban RS, Bhawan J. Histologic changes in skin associated with aging. J Dermatol Surg Oncol. 1990;16: Jackson R. Elderly and sun-affected skin. Distinguishing between changes caused by aging and changes caused by habitual exposure to sun. Can Fam Physician. 2001;47: Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58: Berson MI. Atlas of Plastic Surgery. New York, 1948, Grune & Stratton. 11. Ellenbogen R. A 15-year follow-up of non-smas skin tightening facelift with midface defatting. Clin Plast Surg. 1997;24: Hamra ST. Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg. 1992;90: Hamra ST. Composite rhytidectomy. Finesse and refinements. Clin Plast Surg. 1997;24: Marten TJ. Facelift. Planning and technique. Clin Plast Surg. 1997;24: Ventura OM, Marcello G, Marino H, Buquet J, Gamboa J. Ritidoplastia con cicatrices cortas: ligamentos de retención y vectores de corrección. Cir Plást Iberolatinoam. 2008;34: Connell BF, Marten TJ. The trifurcated SMAS flap. Aesthet Plast Surg. 1995;19: Baker DC. Lateral SMASectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1997;100: Baker DC. Minimal incision rhytidectomy (short scar face lift) with lateral SMASectomy: Evolution and application. Aesthetic Surg J. 2001;21: Becker FF, Bassichis BA. Deep-Plane Face-lift vs Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-lift: A Comparative Study. Arch Facial Plast Surg. 2004;6: Adamson PA, Dahiya R, Litner J. Midface Effects of the Deep- Plane vs the Superficial Musculoaponeurotic System Plication Face-lift. Arch Facial Plast Surg. 2007;9: Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, Matton G. Minimal access cranial suspension lift: a modified S-lift. Plast Reconstr Surg. 2002;109: Verpaele A, P. Tonnard P, Gaia S, Guerao FP, Pirayesh A. The third suture in MACS-lifting: making midface-lifting simple and safe. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2007;60, Stocchero I. The roundblock SMAS treatment. Plast Reconstr Surg. 2001;107: Collawn SS, Vasconez LO, Gamboa M, Guzman-Stein G., Carriquiry C. Subcutaneous approach for elevation of the malar fat pad through a prehairline incision. Plast Reconstr Surg. 1996;97: De Cordier bc, De La Torre ji, Al-Hakeem Ms, Rosenberg lz, Costa- Ferreira a, Gardner pm, Fix rj, Vasconez lo. Rejuvenation of the Midface by Elevating the Malar Fat Pad: Review of Technique, Cases, and Complications. Plast. Reconstr. Surg. 2002;110: Prado A, Andrades P, Danilla S, Castillo P, Léniz P. Clinical Retrospective Study Comparing Two Short-Scar Face Lifts: Minimal Access Cranial Suspension versus Lateral SMASectomy. Plast Reconstr Surg. 2006;117: Lambros V. Models of facial aging and implications for treatment. Clin Plast Surg. 2008;35: Mayo 2010 en Medicina

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