Claudia Chazy, María del Pilar Mera, Yilbert Nempeque, Mónica Orjuela, Adriana Barba, Germán Gómez. Liliana Otero

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1 ASIMETRÍA FACIAL Y MICROSOMIA HEMIFACIAL. Claudia Chazy, María del Pilar Mera, Yilbert Nempeque, Mónica Orjuela, Adriana Barba, Germán Gómez. Liliana Otero Antecedentes La simetría facial siempre ha sido un tema de interés anatómico y artístico, así lo demuestra la historia; Andreaus Vesalius ( ), en sus primeros estudios en cadáveres y en cráneos de hombres de la época describe como todas sus estructuras tienen características simétricas. Por su parte, grandes artistas como Leonardo Da Vinci ( ), considera que el rostro en el ser humano debe ser simétrico para poder tener armonía y belleza. La escultura la "Venus de Milo" considerada por algunos conocedores como una de las piezas más representativas del arte, fue criticada por Hasse, en el año 1700 como una estructura asimétrica pues su rostro no guarda proporciones faciales. A partir de esta época se empieza a mencionar la asimetría en el ser humano considerándolo como un fenómeno bastante frecuente y normal 1. Croney, en estudios desde el punto de vista antropométrico, plantea la importancia de las proporciones en el cuerpo humano para el desarrollo psicosocial humano. Farkas, realizó un estudio con individuos Canadienses de origen Escandinavo, observando parámetros clínicos y radiográficos para medir las proporciones faciales (anchura cigomática, anchura gonial, distancia intercantal, anchura de la base de la nariz, anchura de la boca, altura de la cara, altura del tercio facial inferior, angulo nasolabial ). Para este autor es muy importante la armonía entre la altura y la anchura, en contraste con Gregoret, quien resalta la importancia la línea media facial, como la base para el estudio de la simetría. En ortodoncia, generalmente se divide la cara en quintos y tercios para observar el grado de asimetría facial en los pacientes. Métodos diagnósticos El estudio de las asimetrías se realiza mediante fotografías de frente, éstas deberán estar con una perfecta orientación de la cabeza, debiendo constatar que, tanto el plano de Frankfort como el plano bipupilar, estén paralelos al piso. No deberá existir ningún tipo de rotación ni inclinación porque provocarán alteraciones tanto en el estudio de las proporciones como en el de la simetría 2. Los modelos de estudio también son de gran ayuda en el estudio de las asimetrías faciales que están acompañadas de un componente dental. Las radiografías extraorales son de gran ayuda para el clínico debido a la cantidad de estructuras esqueléticas del complejo craneofacial, que intervienen en el desarrollo de las asimetrías 3. En la radiografía panorámica, se puede realizar el análisis Thilander, para determinar si algún plano tiene alteración. La radiografía postero-anterior, mediante el análisis de Grummons, brinda información sobre líneas medias dentales con relación a la línea facial, asimetrías de posición, volumen y forma de huesos y dientes para establecer proporciones transversales de la cara. La radiografía submental o submento-vertex, es muy útil para determinar asimetrías de la base del cráneo, posición del maxilar superior y de la mandíbula con relación a la base del cráneo 4. Las radiografías especializadas, como la resonancia magnética, la tomografía en 3D, y la gammagrafia ósea, también son herramientas útiles en el diagnóstico de asimetrías 5.

2 Clasificación de asimetrías: Existen numerosas clasificaciones de asimetría, en el posgrado de ortodoncia de la Universidad Santo Tomás, se acogió la siguiente clasificación: asimetrías del desarrollo (microsomía hemifacial, síndromes) asimetrías adquiridas que pueden tener un origen hereditario (fisura labiopalatina, hiperplasia condilar, enfermedades degenerativas en la zona articular, y los tumores de la ATM o del maxilar inferior. asimetrías funcionales (contactos prematuros, mordidas cruzadas posteriores). Asimetrías del desarrollo Las anomalías y deformidades que conllevan a asimetrías faciales son una serie de alteraciones que por lo general afectan las estructuras derivadas del primer y segundo arco braquial, las cuales son las responsables de la morfología de la cara y cráneo. Dentro de ellas se encuentran las craneosinostosis, donde se presenta la fusión prematura de las suturas craneales originando asimetrías esqueléticas graves, que en la mayoría de los pacientes requiere cirugía craneomaxilar para evitar daños en el tejido cerebral y corregir la estética facial 6. Plagiocefalia: Es el cierre prematuro de las suturas coronales, produce asimetría del tercio medio facial, manifestando desviación hacia el lado de la sutura comprometida. El tercio inferior crece hacia el lado opuesto ocasionando una asimetría marcada. Displasia oculo-aurículo-venticular: Esta alteración también se conoce como el síndrome de Goldenhar, que se caracteriza por una microsomia hemifacial, acompañada de trastornos vertebrales y deformidades epibulbares. Estos pacientes son asimétricos por presentar hipoplasia del tercio medio esquelético facial y alteraciones en la musculatura esquelética facial. Atrofia hemifacial: o síndrome de Romberg: Es una alteración no muy común, que al parecer está relacionada con traumatismos o daños del sistema nervioso vegetativo. Las características faciales de estos pacientes son variadas según las estructuras esqueléticas o los tejidos blandos afectados. La no formación de tejido adiposo crea asimetrías de tejidos blandos. La hipoplasia de tejidos duros puede crear fracturas patológicas, daño de las estructuras orales, como retraso en la erupción dental, o parálisis de la lengua y del labio afectado. Fisura alveólo-palatina: Es consecuencia de la falta de cierre de los procesos palatinos en la línea media, las características faciales de estos pacientes dependen mucho del tamaño de la fisura y las estructuras implicadas. La cicatriz que se forma posterior a la cirugía en algunos casos es la responsable de la asimetría. Hendiduras faciales: Las hendiduras faciales, se originan debido a la insuficiente migración del ectomesénquima entre la porción maxilar y mandíbular del primer arco. Las asimetrías faciales que se presentan por estas hendiduras se caracterizan por la presencia de un defecto entre la comisura bucal y el tragus, aunque depende del trayecto y la longitud de la fisura. Estas hendiduras pueden ser unilaterales o bilaterales. Entre estas se cuentan: la hendidura naso-ocular entre narina y borde del párpado inferior, la hendidura oro-ocular, entre labio y ojo, la hendidura media de la mandíbula, labio inferior y lengua. Displasia cleidocraneal: o síndrome de Marie- Sainton: la etiología es autosómico dominante, con características de aplasia o hipoplasia unilateral o

3 bilateral de las clavículas, aumento del diámetro transversal del cráneo y retraso del cierre de las fontanelas. Las manifestaciones clínicas se dividen según las estructuras implicadas; en el cráneo, las asimetrías son debidas al cierre prematuro de las suturas y fontanelas; en la cara, las alteraciones están peden presentarse en las órbitas, senos paranasales, del tercio inferior, y premaxila. Las alteraciones en las estructuras dentales crean maloclusiones y desviación de la línea media facial hacia un lado. Querubismo: Displasia fibrosa familiar, de etiología autosómica dominante. Comienza durante la infancia y afecta preferiblemente regiones de la mandíbula, aunque afecta todas las regiones de ambos maxilares. Esta tumefacción progresiva, dura e indolora crea una deformidad facial con características asimétricas que progresa por 2 o 3 años y luego se detiene. Leontiasis ósea: Trastorno que se caracteriza por una hiperostosis que afecta especialmente la porción superior de la cara, su origen no es claro aunque se relaciona con una displasia fibrosa. Sus características clínicas son una asimetría facial que progresa desde la infancia por una neoformacion ósea que en algunos casos comprime nervios produciendo ceguera y sordera. Cóndilo doble: Anomalía del desarrollo poco frecuente que afecta la morfología del cóndilo mandibular. La lesión se ha atribuido a un error en el desarrollo de la mandíbula y a traumatismos en etapas tempranas de crecimiento. Distrofia muscular congénita: Síndrome de Duchene, es una miopatia que en algunos casos presenta asimetría mandíbular, debido a la falta de función muscular de los elevadores, protrusores y depresores. La asimetría se acentúa con el crecimiento en algunos casos si no es tratada a tiempo; y su corrección es quirúrgica. Escoliosis postural: Los hallazgos clínicos relacionan esta alteración con manifestaciones a nivel oclusal, el cual crea una asimetría facial. La etiología se relaciona con falla en la migración de las células de la cresta neural o con un componente genético importante. Torticullis muscular congénita: Se diagnostica en edades tempranas, es multifactorial y está asociada con traumas al nacimiento, obstrucción de la irrigación sanguínea o factores de carácter hereditario; una de las características es el acortamiento de los músculos cervicales y la asimetría facial se hace evidente a los dos o tres meses de edad y va generando una asimetría progresiva del tercio inferior de la cara. Microsomía Hemifacial: Es una anomalía morfogenética que afecta las estructuras derivadas del primer y segundo arco braquial, y se reconoce por el subdesarrollo asimétrico de un lado de la cara. Las anomalías más frecuentes son: microtia, macrostomia e hipoplasia de la rama ascendente y del condilo mandíbular afectando toda la estructura de la articulación temporomandibular. Con relación a las características clínicas de estos pacientes es común encontrar en ellos, asimetría facial causada principalmente por aplanamiento del molar, temporal y maxilar y a nivel muscular hipoplasia de los músculos de la masticación y la mímica. Asimetrías adquiridas: Asimetría maxilar: Deformidad del tercio medio facial, y más concretamente del hueso maxilar, que se manifiesta en los diferentes planos del espacio. La etiopatogenia no es clara, aunque se relaciona con traumatismos de la infancia, o

4 en asociación a síndromes craneofaciales complejos. La forma de presentación es un crecimiento desproporcionado en el tamaño de los huesos maxilares y puede afectar hueso, dentición y tejidos blandos. La asimetría puede ser vertical, horizontal o sagital. Hiperplasia del Cóndilo: En esta deformidad, el hueso mandibular tiene una forma y tamaño normales y es compatible con el hueso maxilar, el problema radica en la diferencia de tamaño de la cabeza y cuello del cóndilo, creando una desviación mandibular hacia el lado contralateral. Hiperplasia de coronoides: Esta alteración es poco frecuente, se manifiesta con limitación del movimiento mandibular y en algunos casos asimetría facial. Se relaciona con traumatismos antiguos o con procesos hiperplásicos. En la clínica se observa con mayor frecuencia en individuos varones en la segunda o tercera década de la vida. La característica predominante es la limitación del movimiento de apertura de la boca y en pocos casos asimetrías faciales y dolores. Hipertrofia del ángulo mandibular: La hipertrofia de los músculos maseteros es una entidad leve y frecuente, pero puede constituir un problema estético considerable, en algunos casos los músculos maseteros pueden alcanzar hasta tres veces el tamaño normal. Esta alteración se atribuye a un estado de contracción sostenida. Puede ser unilateral o bilateral y frecuentemente es asimétrica lo cual genera problemas estéticos con caras cuadradas. Hiperplasia hemimandibular: Se caracteriza por un aumento tridimensional de un lado de la mandíbula, que afecta el cóndilo, cuello del cóndilo, rama ascendente y cuerpo, y termina en la sínfisis del lado afectado. Su etiología no es del todo clara, pero se cree es el resultado de un crecimiento anormal en el cóndilo que se confirma en estudios tipo gammagrafía donde se presentan zonas hipercaptantes. La clínica muestra en la visión frontal un aumento de altura del lado afectado, que confiere a la cara un aspecto de rotación y de inclinación de la comisura labial. Elongacion hemimandibular: Se caracteriza por el desplazamiento horizontal de la mandíbula y el mentón hacia el lado no afectado. La etiología es desconocida; al igual que la hiperplasia hemimandibular se origina de un estímulo no muy claro del cóndilo mandíbular. Anomalías de cara alargada: La etiopatogenia es multifactorial, aunque se atribuye a un componente hereditario, en algunos pacientes el medio ambiente modifica su aspecto facial incrementando esta anomalía. El rasgo más característico es la presencia de una cara estrecha y larga, especialmente en el tercio inferior acompañada en algunos casos de asimetría mandíbular, posiblemente de etiología dental o funcional. Reabsorción condilar: Se caracteriza por pérdida de sustancia ósea condilar, está asociada con alteraciones del sistema inmunológico, o en algunos casos como respuesta a procedimientos quirúrgicos, esta anomalía puede ser unilateral o bilateral con carácter progresivo; cuando se presenta unilateral crea una asimetría facial del tercio inferior de la cara. Anquilosis temporomandibular: La anquilosis temporomandibular es una alteración poco frecuente que genera una limitación en los movimientos de apertura y cierre mandíbular. Esta se divide en dos categorías: la verdadera y la falsa; la primera es intraaarticular y de origen óseo y la segunda es fibrosa o extra-articular. Esta alteración a nivel de la articulación crea una asimetría mandíbular acentuada debido a la deformidad del maxilar inferior.

5 Artritis temporomandibular: La inflamación de la articulación temporomandibular es poco frecuente en el marco general de la artritis. La forma más frecuente de artritis es la degenerativa que afecta a pacientes de edad adulta; en alguna población joven se pueden observar en aquellos casos donde se han presentado procesos infecciosos no tratados a tiempo evolucionando a una anquilosis condilar y por tanto una asimetría del tercio inferior de la cara 7. Microsomía Hemifacial La Microsomía Hemifacial (MH) es una condición congénita en la cual la mitad inferior de la cara es unilateralmente da bajo desarrollo y no presenta un crecimiento normal durante la infancia. Su etiología no se conoce pero se habla de una hemorragia de la arteria estapedia en el desarrollo que causa un hematoma entre el primer y segundo arco faríngeo, el tamaño de éste causaría el daño a los tejidos circundantes. Al parecer algunos de los genes que codifican para el desarrollo embriológico de estas estructuras (locus Hfm: B1 a B3 en el cromosoma 10?) se ven afectados por estas hemorragias. Otros nombres que se le adjudican a este síndrome son: Disostosis Otomandibular, Síndrome del primer y segundo arco branquial, y Síndrome de Goldenhar (es una condición muy similar, sin embargo estos pacientes presentan crecimientos benignos en los ojos). Estas características conllevan a que los pacientes que sufren de ésta enfermedad, manifiestan cierto tipo de alteraciones en los tejidos duros y blandos de la cara. Este es el reporte de el caso de una paciente diagnosticada con Microsomía Hemifacial, la cual, al escoger la alternativa terapéutica, se eligió una opción que no era viable para la paciente, por esta razón no se aplicó en forma adecuada y empeoró el estado de la paciente; y una segunda alternativa de tratamiento que puede resultar adecuada para mejorar el estado de la paciente. La Microsomía Hemifacial se caracteriza por la disminución anormal de las células y tejidos en una zona particular del cuerpo. La prevalencia de Microsomia Hemifacial es entre 1: 3000 y 1: 5600 nacidos. Es más frecuente en hombres que en mujeres, y se presenta en mayor proporción en el lado derecho facial afectando interna y externamente (esqueleto, tejidos blandos y componentes neuromusculares) 8. El tratamiento para estos pacientes requiere un equipo básico multidisciplinario conformado por: cirujano maxilofacial, genetista, oftalmólogo, radiólogo, neurólogo, anestesiólogo, Odontólogo, neurocirujano, otorrinolaringólogo, ortodoncista, psicólogo, trabajadora social, terapeuta del lenguaje 9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Va desde una pequeña asimetría en la cara hasta bajo desarrollo severo de la mitad de la cara con implicaciones de la órbita. Oreja parcialmente formada o ausencia total de la oreja. Mentón y línea media facial desviados hacia el lado afectado. Una comisura labial es situada mas arriba que la otra, ocasionando una línea labial oblicua. Hipoplasia unilateral del maxilar, temporal, arco zigomático. Malformaciones de la parte externa e interna de la oreja. Problemas auditivos como resultado de malformaciones en el oído medio y disfunción del nervio facial (las ramas temporal y zigomática del nervio facial están en un 30 50% afectadas en éstos pacientes). Los músculos de la expresión facial son hipoplásicos en el lado afectado. Bajo desarrollo del cóndilo mandibular o aplasia de la rama mandibular y / o del cóndilo, con ausencia de la fosa glenoidea.

6 CARACTERÍSTICAS INTRAORALES Agenesia del tercer molar y segundo premolar del lado afectado. Dientes supernumerarios. Malformaciones del esmalte. Retraso en el desarrollo dental. Dientes hipoplásicos. Alta prevalencia de anquilosis del segundo y tercer molares permanentes. Los músculos masetero, temporal y pterigoideos, así como también, los músculos de la expresión facial son hipoplásicos en el lado afectado. CLASIFICACION GENERAL SAT (skeletal auricular soft tissue) OMENS (distorsión orbitaria, hipoplasia mandibular, malformación del oído, disfunción nerviosa, deficiencia de tejido blando) 10. CLASIFICACION MANDIBULAR (Pruzansky) Tipo I: presencia y normalidad de todos los componentes mandibulares y de la ATM están presentes aunque hipoplásicos. Tipo IIA: la rama mandibular, el cóndilo y ATM presentes, hipoplásicos y con anormalidad en su forma. Tipo IIB: la rama mandibular hipoplásica y con marcada anormalidad en su forma y localización anterior y medial. No hay articulación con el hueso temporal. Tipo III: la rama mandibular, el cóndilo y la ATM se encuentran ausentes. Músculos severamente hipoplásicos, microtia, macrostomía, lesión de vértebras. Otros componentes Esqueléticos El Maxilar Superior está reducido en su dimensión vertical del lado comprometido, y al igual que en la mandíbula se afectan los molares haciéndolos lentos en su erupción. El complejo Zigomático puede reducirse en todas sus dimensiones. Este hallazgo, combinado con la deficiencia del tejido blando, da como resultado el acortamiento en la distancia entre el cantus lateral y el tragus (a menudo rudimentario) en el lado afectado. El hueso Temporal también puede estar involucrado, depediendo de la severidad. El proceso Estiloide puede acortarse o estar ausente. La órbita está a menudo reducida en todas las dimensiones, y los pacientes ocasionalmente tienen micro-oftalmos 12 Músculos El síndrome no sólo afecta el esqueleto; también compromete a los músculos masticadores en su forma hipoplásica. De esta manera se altera la función del músculo; especialmente del pterigoideo lateral, responsable de la desviación del mentón hacia el lado afectado durante la apertura o la protrusión 13. Orejas El pabellón auricular esta comprometido en la mayoría de los pacientes. Meurmann en , clasificó las deformidades auriculares en tres grados:

7 Grado I: Microtia con todos los componentes presentes. Grado II: Presenta un remanente vertical de cartílago y piel; con atresia completa del canal auditivo externo. Grado III: Anotia Sistema nervioso: La anomalía nerviosa más común, es la parálisis facial en sus diferentes formas. Se pueden presentar alteraciones en la función de algunos ramos terminales, como el mandibular en un 25% de los pacientes. Tejidos Blandos: En el lado afectado, es común encontrar apéndices preauriculares o hendiduras asociadas 15. CLASIFICACION DE LA DEFICIENCIA TEMPOROMANDIBULAR Tipo I : mínimo grado de hipoplasia de la fosa glenoidea, el cóndilo y la rama ascendente, músculos masticatorios presentes funcionales, retrognatismo del maxilar inferior y asimetría del tercio inferior con desviación del mentón de la línea media facial. Tipo II A: moderado grado de hipoplasia de la fosa, el cóndilo y la rama, pero la función de la ATM permanece, músculos hipoplásicos, mandíbula retrognática. Tipo II B: hipoplasia moderada a severa de la fosa, cóndilo y rama ascendente, hay movimiento de rotación, poco o nulo de traslación en la ATM; es posible hacer apertura. Tipo III: la mandíbula está flotando libremente sin tope posterior contra la cavidad glenoidea. El cóndilo y la rama están ausentes, no hay disco, cápsula articular ni fosa glenoidea desarrollados. Hay severa dismorfología mandibular 16. Clasificación de Munro y Lauritzen: Basado en la corrección quirúrgica: Tipo IA: Se encuentra una ligera hipoplasia craneofacial asociada a un plano oclusal horizontal. Tipo IB: Se encuentra una ligera hipoplasia craneofacial asociada a un plano oclusal canteado. Tipo II: El cóndilo y parte de la rama están ausentes. Tipo III: El cóndilo, el arco zigomatico, cavidad glenoidea y parte de la rama están ausentes. Tipo IV: Presenta hipoplasia del zigoma con desplazamiento posterior de la pared lateral orbital. Siendo la menos común. Tipo V: Se encuentra asociado a Un desplazamiento inferior de la órbita, con disminución del volumen orbital. Clasificación de Vento: De acuerdo a la zona afectada: O-Orbital M-Mandibular E-Oreja N-Nervio Facial

8 S-Tejido Blando DIAGNÓSTICO Se debe establecer la extensión de la deformidad anatómica y el grado de asociación a una incapacidad funcional, para ello se solicitan diversos exámenes paraclínicos como: Radiografía panorámica y lateral, radiografía frontal de cráneo, tomografía computarizada y resonancia magnética. TEJIDOS AFECTADOS Cráneo Lista de tejidos afectados: piel, mejilla, nariz, parpados músculo orbicular de los parpados Tejido de soporte. escotadura piriforme, línea ciliar, margen ciliar, placa tarsal, canto medio, tejidos lagrimales Tratamiento cavidad oral lista de tejidos afectados: labio, mucosa labial, base nasal músculo orbicular de los labios tejido de soporte: Hueso alveolar, maxilar, hueso mandibular. Debido a la naturaleza heterogénea del síndrome; este presenta una expresión fenotípica variable en cada paciente. Por consiguiente todo plan de tratamiento debe personalizarse según las necesidades y la edad del paciente. Distracción Ósea: El proceso de distracción ósea fue descrito por primera vez por Codvilla en 1.905, y aplicado para el tratamiento de fracturas conminutas de huesos largos por Ilizarov, quien logra superar los problemas técnicos en la elongación ósea. Snyder reporta la distracción de mandíbulas en perros mediante el uso de tutores extraorales. Más tarde, Mc Carthy (1992) aplica este principio en humanos, demostrando la formación de hueso en mandíbulas hipoplásicas. La técnica empleada hoy en día para la distracción ósea en mandíbula, se desarrolla en cuatro fases: 1. Período de la corticotomía: Realizada durante el acto quirúrgico de implantación del distractor o tutor. 2. Período de latencia: Comprende entre la corticotomía y el inicio de la distracción. Varía entre 5 a 7 días. 3. Período de distracción: Comienza con la elongación del callo óseo, a una rata diaria de 1mm hasta completar la distancia requerida. 4. Período de consolidación: Representa la fase de estabilización y puede durar de cuatro a ocho semanas. Manejo ortodóncico: El tratamiento ortodóncico depende del tipo de distracción a realizar y la edad del paciente; en la mayoría de individuos con dentición temporal no se realiza tratamiento previo, pero sí durante el proceso de distracción y al terminar el mismo, para lo cual previamente se coloca un arco lingual inferior y un arco transpalatino en la porción superior. El paciente con dentición mixta, amerita un manejo ortodóntico más

9 específico; que se apoya en la aparatología ortopédica fija tipo Quad Helix y/o arco transpalatino, los cuales permiten lograr una expansión previa de los segmentos colapsados, facilitando la distracción. A los pacientes con dentición permanente se les realiza nivelación y alineación previas, para estabilizar el resultado del proceso de distracción. Equipo Multidisciplinario: Pediatra, Otorrinolaringólogo, Cirujano Plástico, Psicólogo, Fonoaudiólogo, Cirujano maxilofacial, Odontólogo, Ortodoncista. Tratamiento de alteraciones auditivas. Tratamiento ortopédico temprano de la asimetría facial y oclusal, generalmente combinada con cirugía plástica y maxilofacial. BIBIBLIOGRAFÍA 1 Lundstrom Anders, "Some Asymmetries Of The Dental Arches,Jaws,And Skull, And Their Etiological Significance", En Am. J. Orthod., Vol.47, No.2, 1961,P Mulik James F.An Investigation Of Craniofacial Asymmetry Using The Serial Twin-Study Method. Am. J. Orthod., 51(2). 1965: Grayson Barry H., "Basilar Multiplane Cephalometric Analysis", En Am. J. Orthod. Vol. 88, No. 6, 1985, P Arnold Thomas G., "Cephalometric Norms For Craniofacial Asymmetry Using Submetal - Vertical Radiographs", En Am. J. Orthod. Dento. Orthop., Vol 106, No. 3, P Letzer, G. M. And Kronman, J. H.: A Posteroanterior Cephalometric Evaluation Of Craniofacial Asymmetry, Angle Orthodont. 31: , Vig Ps., Hewitt Ab., "Asymmetry Of The Human Facial Skeleton", Angle Orthod. 1975: 45: Shah S., Joshi Mr., 2an Assesmment Of Asymmetry In The Normal Craniofacial Complex. Angle Orthod, Vol.48, No. 2,1978, P C. Moulin Romsée, A. Verdonck, J. Schoenaers, C. Carels. Treatment Of Hemifacial Microsomia In A Growing Child: The Importance Of Co Operation Between The Orthodontist And The Maxillofacial Surgeon. Journal Of Orthodontics. Vol. 31, Childrens Craneofacial Association. A Guide To Understanding Hemifacial Microsomia. Junio, Monahan, R. Hemifacial Microsomia, Etiology, Diagnosis And Treatment. Jada, Vol. 132, Gainsfortl1 BL, Higley LB: A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg 1945;31: Gray JB, Steen ME, King GJ, et al: Studies on the efficiency of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod 1983;83: Gray JB, Steen ME, King GJ, et al: Studies on the efficiency of implants as orthodontic anchorage. Am J Orthod 1983;83: Kaban, L. Surgycal Correction Of Mandibular Hypoplasia In Hemifacial Microsomia: The Case For Treatment In Early Chilhood. Journal Of Oral And Maxillofacial Surgery, 1998, Vol Southard TE, Buckley MJ, Krizan KE, Casko JS. Intrusion anchorage potential of teeth versus rigid endosseous implants: a clinical and radiographic evaluation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985;107:115-20

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