? El SRAA tiene una importancia fundamental en la regulación de la presión arterial y del equilibrio del agua y electrolítico.

Transcripción

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2 Introducción? El SRAA tiene una importancia fundamental en la regulación de la presión arterial y del equilibrio del agua y electrolítico.? Los IECA se utilizan en España desde hace aproximadamente 25 años en el tratamiento de la HTA.? Los ARA II aparecen en 1996 para el tratamiento de la HTA con la ventaja sobre los IECAs de tener menos efectos adversos.? Actualmente disponemos de 14 IECA y 7 ARA II

3 Mecanismo de acción (1)? El SRAA es una compleja cascada enzimática que termina en la formación de ANGIOTENSINA II? ANGIOTENSINA II produce vasoconstricción a nivel vascular y excreción de Na y agua a nivel renal.? Dos vías para bloquear este sistema: 1.- Inhibición conversión A I en A II: IECA. 2.- Bloqueo unión A II - receptor tipo I : ARA II.

4 Mecanismo de acción (2)

5 Mecanismo de acción (3)? Bloqueo del SRAA que realizan los ARA II tiene dos diferencias con el de IECA: 1.- No se produce acumulación de quininas ni Angiotensina I, evitando los efectos adversos de estas, 2.- El bloqueo es más completo: antagoniza la A II producida por otras vías terciarias.

6 IECA

7 IECA, dosis

8 Indicaciones IECA? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Disfunción VI.? Tras infarto de miocardio? Nefropatía diabética y no diabética.? Hipertrofia del VI? Aterosclerosis carotidea.? Proteinuria/microalbuminuria.? Fibrilación Auricular.? Síndrome metabólico

9 Efectos secundarios y Contraindicaciones IECA? Tos? Angioedema? Embarazo? Angioedema? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral

10 Evidencias en HTA (1)? Los IECA (captopril, enalapril, fosinopril y lisinopril) han demostrado que reducen la morbimortalidad de pacientes con HTA? Terapia de 1ª elección en pacientes con HTA y comorbilidad de IC, FE del VI reducida, DM, IAM previo o ACV, y en pacientes con riesgo elevado de padecer cardiopatía isquémica

11 Evidencias en HTA (2)? ABCD (1998): Enalapril frente a Nisoldipino? FACET (1998): Fosinopril frente a Amlodipino? UKPDS (1998): Captopril frente a Atenolol? STOP-2 (1999): BB ó Htza + Amilorida vs IECA y CA? CAPPP (1999): Captopril frente a diuréticos o BB? ANBP-2 (2003): Enalapril frente a Hidroclorotiazida? ALLHAT (2002): Lisinopril vs Clortalidona vs Amlodipino

12 Evidencias en Insuficiencia Cardiaca (1)? Los IECA (captopril, enalapril, ramipril y lisinopril) están indicados como terapia de 1ª elección en pacientes con IC en cualquier grado de gravedad (CF I a IV de la NYHA), porque han demostrado una reducción de la mortalidad, la rehospitalización y la progresión de la IC, así como una mejoría en la calidad de vida? Los ensayos clínicos de combinación de un IECA y un ARA II han demostrado resultados discrepantes: Val-HeFT: Valsartan + IECA no redujo datos de mortalidad RESOLVD: detención prematura por aumento mortalidad en rama si Candesartan (solo o + Enalapril) vs Enalapril solo CHARM-Añadido: Candesartan + IECA no redujo mortalidad, disminuyó algunos episodios CV relevantes

13 Evidencias en Insuficiencia Cardiaca (2)? CONSENSUS (1987): Enalapril frente a placebo? SOLVD (1991): Enalapril frente a placebo? SOLVD-P (1992): Enalapril frente a placebo? VheFT II (1991): Enalapril frente a Hidralazina + Dinitrato de Isosorbide? NETWORK (1998): Enalapril? ATLAS (1999): Lisinopril

14 Evidencias post-iam (1)? En estudios de intervención precoz post-iam, los IECA (captopril, lisinopril, enalapril y zofenopril) reducen la mortalidad cuando se administran en las primeras 36 horas, especialmente en IAM anterior, FE reducida o IC ligera-moderada? Estudios de intervención más tardía, y a largo plazo, los IECA (captopril, ramipril y trandolapril) han demostrado una reducción de la morbimortalidad en pacientes con IC clínica o disfunción VI asintomática? IECA y ARA II comparados en 2 estudios, sin encontrar diferencias en variable combinada de morbimortalidad? Combinación IECA + ARA II en IAM: ausencia de mayor eficacia y mayor incidencia de efectos adversos

15 Evidencias post-iam (2)? ISIS-4 (1995): Captopril frente a placebo? GISSI-3 (1994): Lisinopril frente a placebo? CCS-1 (1995): Captopril frente a placebo? CONSENSUS II (1992): Enalapril frente a placebo? SMILE (1995): Zofenopril frente a placebo? SAVE (1992): Captopril frente a placebo? AIRE (1993): Ramipril frente a placebo? TRACE (1995): Trandolapril frente a placebo? OPTIMAAL (2002): Captopril frente a Losartan? VALIANT (2000): Captopril frente a Valsartan

16 Evidencias en prevención 2ª en pacientes con riesgo CV elevado (1)? Los IECA (ramipril, quinapril, enalapril, perindopril y trandolapril) han demostrado que reducen la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria documentada y FE del VI preservada

17 Evidencias en prevención 2ªen pacientes con riesgo CV elevado? PART-2 (2000): Ramipril frente a placebo? QUIET (1999): Quinapril frente a placebo? SCAT (2000): Simvastatina/enalapril? HOPE (2000): Ramipril frente a placebo? PROGRESS (2001): Perindopril+/indapamida vs placebo? EUROPA (2001): Perindopril frente a placebo? PEACE (2004): Trandolapril frente a placebo? CAMELOT (2004): Enalapril vs Amlodipino vs placebo

18 Evidencias en protección renal? Los IECA (benazepril, captopril, ramipril, trandolapril y lisinopril) han demostrado un efecto protector en los pacientes diabéticos? Metanálisis de Strippoli (BMJ 2004) se obtuvo también una reducción de la mortalidad favorable a los IECA frente a placebo en DM tipo 1 y 2? Estudios que han comparado IECA y ARA II en pacientes diabéticos tipo 2 con afectación renal no han encontrado diferencias en mejoría de parámetros renales? La asociación IECA ARA II en diabéticos (dos ensayos), no ha demostrado mayor eficacia en reducción mortalidad ni en mejoría de los parámetros renales en comparación con la monoterapia

19 ARA II

20 ARA II, dosis

21 Indicaciones ARA II? HTA.? Insuficiencia cardiaca.? Tras infarto de miocardio.? Nefropatía diabética.? Proteinuria/microalbuminuria.? Hipertrofia del VI.? Fibrilación auricular.? Síndrome metabólico.? Tos inducida por IECA.

22 Efectos secundarios y Contraindicaciones ARA II? Cefalea (8 a 10 %)? Astenia (2 a 3%)? Mareo (2 a 4 %)? Embarazo? Hiperpotasemia? Estenosis arteria renal bilateral

23 Evidencias en HTA (1)? Solo disponemos de datos de superioridad en reducción de morbimortalidad de un único ensayo clínico de Losartan frente a Atenolol en hipertensos de edad avanzada. Ensayo muy criticado.? SCOPE: no diferencias entre Candesartan y placebo en la variable combinada de mortalidad CV, IAM no fatal o ACV? VALUE: no diferencias entre Valsartan y Amlodipino, aunque se evidenció una mayor incidencia de IAM en pacientes tratados con Valsartan? Dos metanálisis posteriores no han confirmado este riesgo de IAM asociado a los ARA II

24 Evidencias en HTA (2)? SCOPE (2003): Candesartan frente a placebo? LIFE (2002): Losartan frente a Atenolol? Moses (2005): Eprosartan? Jikei Heart (2007): Valsartan? VALUE (2004):Valsartan frente a Amlodipino

25 Evidencias en Insuficiencia Cardiaca (1)? De los ARA II (losartan, candesartan y valsartan) se dispone de pocos estudios de eficacia, y hasta ahora, los ARA II no han demostrado superioridad frente a los IECA? En IC con FE>40%, hay controversia en las recomendaciones de tratamiento tanto con un IECA como con un ARA II ya que hay también pocos estudios que evalúen la eficacia de estos tratamientos? CHARM-Preservado: Candesartan frente a placebo, reduce las hospitalizaciones por IC pero no la mortalidad

26 Evidencias en Insuficiencia cardiaca (2)? CHARM-Alternativo (2003): Candesartan frente a placebo? CHARM-Preservado (2003): Candesartan frente a placebo? HEALL (2009): Losartan? ELITE I (1997): Losartan frente a Captopril.? ELITE II (2000): Losartan frente a Captopril? Val-Heft (2001): Valsartan

27 Evidencias post-iam? Los IECA y ARA II se han comparado en dos estudios, en los cuales no se han encontrado diferencias en la variable combinada de morbimortalidad? OPTIMAAL (2002): Losartan frente a Captopril? VALIANT (2003): Valsartan frente a Captopril

28 Prevención 2ª en pacientes con riesgo CV elevado? Disponemos de datos de dos ensayos con resultado discordantes: 1.- MOSES (2005): Eprosartan frente a Nitrendipino en hipertensos con ACV previo, demostró una reducción en la morbimortalidad. Cuidado: Nitrendipino no es de elección. 2.- TRANSCEND (2009): Telmisartan frente a placebo, no demostró que redujera la variable principal combinada de muerte CV, IAM, ACV o hospitalización por IC * ONTARGET (2008): Ramipril frente a Telmisartan frente a ambos, no ha sido superior para reducir la morbimortalidad la asociación frente a la monoterapia

29 Evidencias en protección renal (1)? De los ARA II (irbesartan, valsartan, losartan) se dispone de datos de reducción y de mejora de los parámetros renales, similares a los IECA, en DM tipo 2, pero no en DM tipo 1? Los estudios que han comparado un IECA frente a un ARA II en pacientes con DM tipo 2 y afectación renal, no han evidenciado diferencias entre estos fármacos en mejoría de los parámetros renales? La asociación de un IECA y un ARA II en pacientes diabéticos (dos ensayos), no ha demostrado reducción de la mortalidad ni mejoría de los parámetros renales frente a la monoterapia

30 Evidencias en protección renal (2)? Renaal (2001): Losartan vs placebo, redujo el riesgo de nefropatía diabética llevando a insuficiencia renal? IDNT (2001): Ibersartan vs Amlodipino, demostró mejor protección renal en pacientes con DM tipo 2 reduciendo el riesgo de paso de la nefropatía diabética a insuficiencia renal.? Irma II (2001): altas dosis de Ibersartan redujo el riesgo de progresión de la insuficiencia renal

31 CONCLUSIONES (1)? IECA y ARA II son dos grupos de fármacos que actúan inhibiendo el SRAA, aunque a distintos niveles. El bloqueo que producen los ARA II es más completo y no producen acumulación de quininas, evitando ciertos efectos adversos, sobre todo la tos, aunque también se evita el efecto vasodilatador favorable de las mismas.? Los ARA II no son de 1ª elección en HTA, sino una alternativa a los IECA cuando estando estos indicados, exista una intolerancia por tos.

32 CONCLUSIONES (2)? En la IC los IECA continúan siendo el tratamiento de elección. El papel de los ARA II está establecido como alternativa a un tratamiento con IECA no tolerado por tos persistente. La posible eficacia de la terapia combinada IECA + ARA II no está claramente probada, aunque podría ser útil cuando no se pueden usar betabloqueantes. La triple asociación IECA + ARA II + BB puede tener un efecto desfavorable.

33 CONCLUSIONES (3)? En la nefropatía diabética, los IECA son el primer escalón del tratamiento en la DM 1, tanto en hipertensos como en normotensos microalbuminúricos. En caso de intolerancia, se recomiendan los ARA II. En la nefropatía diabética asociada a la DM 2, Losartan e Ibersartan han demostrado un beneficio hasta ahora no probado por el tratamiento con IECA.

34 CONCLUSIONES (4)? En el postiam los IECA son de elección.? Los costes de ARA II son muy superiores a los de los IECA.

35 Muchas gracias por su atención