HERNIA FACIAL DE LA BOLA DE BICHAT. Dr. Mario Avila Cabrera Otorrinolaringólogo Cirujano Cabeza- Cuello y Maxilo Facial Hospital Maria Auxiliadora

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1 HERNIA FACIAL DE LA BOLA DE BICHAT Dr. Mario Avila Cabrera Otorrinolaringólogo Cirujano Cabeza- Cuello y Maxilo Facial Hospital Maria Auxiliadora Resumen: El cuerpo adiposo de la bola de bichat, debido a su posición especial en la religión profunda de la cara, a ganado gran interés como resultado de la investigación de la anatomía de la cara, al ser una estructura compleja y encontrarse en una posición anterior su prolongación bucal es factible que a través de un defecto músculo aponeurótico de la cara pueda protuir a modo de una hernia. El objeto de presente trabajo es presentar mi experiencia en el diagnostico y tratamiento de una patología que se presenta con escasa frecuencia y que pasa a ser un problema diagnostico para el profesional que no conoce esta patología, a la cual hemos denominado hernia facial de la bola de bichat. Actualmente tenemos diagnosticados y tratados 24 casos, siendo mucho mas frecuente en mujeres los cuales fueron manejados sin un tratamiento adecuado, creando en los pacientes gran ansiedad y preocupación, que desapareció a la resolución del problema. Abstract: The bucal fat pad (BFP), have special position in the deep region the FACE in contact with facial bones. This fat executes different function as padding and softening, joining muscles structures. This structure recently have more interest with the investigation of the facial anatomy, similar to the orbit fat, complex, with high distribution, well limited, round,fragile,cover with facial pseudomenbrane. In normal condition this fat fill lateral and posterior zones of the face as a mattress but in certain cases posterior to facial liposuction the bucal porcion of the fat can protruding as a complication as a facial hernia, this pathology, I named bucal fat pad facial hernia secondary a traumatic liposuction procedure.

2 Introducción En el presente artículo presentamos 24 casos de una patología que por sus características no ha sido reportada en la literatura mundial, patología a la cual hemos denominado Hernia Facial de la Bola de Bichat. El colchón bucal adiposo de Bichat debido a su posición especial en la región mas profunda de la cara cumple funciones de unir diferentes estructuras musculares, por lo que también se le denomina cisarcosis; semejante a la grasa orbitaria, es compleja en su estructura, bien delimitada, redondeada, frágil y envuelta por una seudo membrana. En condiciones normales esta grasa ocupa zonas laterales, posteriores y profundas de la cara a manera de relleno, pero puede hacerse anterior y superficial sobre todo la prolongación bucal a través de un defecto músculo aponeurótico exteriorizándose hacia la mejilla, siendo la presencia de esta patología, el motivo del presente trabajo; pacientes que presentaron tumoración facial a nivel de la mejilla, teniendo como antecedente el haberse sometido a liposucción facial entre 7 a 10 días previos a la aparición de estas formaciones, los cuales resultaron ser verdaderas hernias faciales no reductibles. Se realiza el estudio en 24 pacientes que consultaron en la practica privada por presentar formaciones blandas que protuian a nivel de la mejilla en la mayoría de estos pacientes el defecto era unilateral (70%) y en el resto de pacientes bilateral (30%). Todos tenían el antecedente de haberse realizado liposucción facial 7 dias antes en promedio, hasta la aparición de la tumoración facial a medida que bajaba el edema post quirúrgico. Anatomía quirúrgica El colchón bucal adiposo de bichat es una estructura que ocupa una posición profunda en la cara en contacto con el periostio de huesos faciales cumpliendo función de relleno y sirviendo de unión entre las diferentes estructuras musculares, es mas evidente en recién nacidos y lactantes presentando un rostro redondo y pletórico esta prominencia facilita la succión a esta edad, formado por un cuerpo y tres prolongaciones, el cuerpo equivale al 25% de la formación Adiposa, las tres prolongaciones son la bucal que es la mas importante equivale al 40% de su volumen, es la mas amplia y de mejor definición, esta prolongación es la que ocupa en condiciones normales el espacio masticatorio entre el músculo bucinador y el borde anterior del masetero, las prolongaciones pterigoidea (20%) y la temporal (15%) Siendo esta la mas pequeña y menos definida. Muy semejante a la grasa orbitaria es compleja en su estructura de distribución amplia estando bien delimitada es redondeada, frágil y envuelta por una delgada envoltura facial a modo de seudomenbrana, ocupando zonas laterales y posteriores de la cara a manera de relleno y colchón amortiguador. Esta grasa es totalmente diferente a la grasa subcutánea que es la grasa común que se encuentra en el cuerpo tanto en su estructura como en sus funciones, al no ser metabólica no interviene en el metabolismo graso ni esta sujeto a variaciones en su volumen ya sea que se baje o suba de peso. La estructura que separa la bola adiposa de bichat de la grasa sub cutánea a nivel antero lateral es el SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial), el cual puede estar debilitado o ser traumatizado en ciertos procedimientos quirúrgicos.

3 La bola de bichat (6) se encuentra separada de la grasa facial por el sistema músculo aponeurótico superficial (SMAS). Material y métodos: a) Material.- se realiza el estudio de 24 casos (16 mujeres y 8 varones entre los 22 y 38 años de edad, la mayoría con hernias faciales unilaterales y todos con el antecedente de liposucción Cerviño facial). Hernia facial bilateral en varón Hernia facial unilateral en mujer b) Métodos.- la técnica quirúrgica aplicada fue abordaje a través de una incisión con la comisura labial para resecar y extirpar la hernia de grasa que ocupaba una porción

4 más anterior y más cerca de la piel facial que lo normal; el abordaje es con disección roma en un plano sub. cutáneo llegando a ubicar la bola de grasa, la cual previamente había sido marcada a nivel de la piel. Se extrae toda la porción herniada de la bola adiposa ligando su extremo con vycril, se revisa la hemostasia debido al sangrado que puede ser abundante por la presencia de la arteria facial en nuestro plano de disección. Otra técnica quirúrgica que empleamos es el abordaje usual que se emplea para la extirpación de la bola de bichat por motivos estéticos a nivel intraoral y por debajo del ostium del conducto parotideo y en una posición mas prominente con esto logramos una mejor redefinición del rostro por hundimiento de esa zona, mas armonía estética y mejor proyección de los pómulos, por hundimiento de la región sub malar. Técnica tradicional para la Excision de la bola de bichat Ligando el pediculo Técnica a través de la comisura labial retirando la bola de bichat

5 Técnica a través de la comisura labial Previo diseño de la hernia en la cara Resultado final de la excision por la comisura Sutura final de la comisura

6 Comentarios: - La extirpación de la bola de bichat se realiza frecuentemente en cirugía estética de la cara reduciendo el abultamiento en la porción anterior de la mejilla lateral y por encima del zurco naso geniano. - En todos los casos hubo tratamientos inadecuados por ser un problema diagnostico, en algunos pacientes la infiltración progresiva de corticoides acentuó el problema produciendo oscurecimiento y atrofia en la piel, en otros pacientes sin haber precisado el problema de fondo se realizaron aspiraciones con cánulas, o masajes con diversos aparatos no logrando ninguna mejoría. - Exactamente no sabemos el porque se presento este defecto herniario, por debilidad muscular y protusion de la bola adiposa a través de una zona dehiscente entre los músculos de esta zona, buccinador borde anterior del masetero y SMAS. Conclusiones: 1) Sobre la etiología existe una serie de posibilidades por el cual se produjo este problema: a) debilidad congénita de la pared músculo aponeurótica facial agravada por la liposucción previa. b) Uso de cánulas grandes y traumáticas para esta región. c) Procedimiento de liposucción muy profundo o enérgico a nivel de la mejilla. d) Lipoaspiracion con mucha presión empleando maquinas o jeringas de 60. e) Bola adiposa en posición mas prominente y anterior o mas voluminosa de lo normal que facilito sub protusion. 2) La liposucción facial a nivel de la mejilla que es complementaria a una liposucción de papada es un procedimiento que de manos entrenadas es inocuo y sin mayores complicaciones, pero dadas ciertas condiciones ya descritas o factores desencadenantes propiciarían la proyección en forma de hernia. 3) esto no lleva a sugerir que en todo paciente con cara prominente a nivel anterior en que se realice liposucción facial debe también someterse a extirpación de la bola de bichat como medida complementaria.

7 4) Esta hernia como la hemos descrito no la hemos encontrado en la literatura pese a que la liposucción facial es un procedimiento muy utilizado a nivel mundial y existen series muy grandes y descripciones sobre diferentes tipos de complicaciones. 5) La bola de bichat es una formación grasas compleja y profunda en la cara no metabólica de diferente estructura a la grasa sub cutánea; que todo cirujano facial debe conocer totalmente. 6) Las características comunes de la hernia de bola de bichat es una tumoración blanda redondeada localizada a nivel antero lateral de la cara, no dolorosa no móvil, depresible, que no altera el aspecto de la piel y de diámetro variable como hemos visto en nuestros diferentes casos. 7) No hemos podido precisar la causa de esta patología de origen iatrogénico pero si podemos decir que esta relación directa con una liposucción facial muy exigente tratando de eliminar mas grasa de lo que se puede. 8) Los abordajes empleados para tratar esta patología y extirpar completamente la porción herniada han sido por incisiones no visibles tanto a nivel intraoral como de la comisura labial. 9) Los resultados a largo plazo en nuestros pacientes han sido desde un punto de vista estético y funcional excelentes habiendo superado todo el trauma psicológico y la preocupación que con llevo el no encontrar solución a este problema pese a los diferentes especialistas consultados previamente. Pre operatorio Post operatorio

8 Post operato Pre operatorio Post operatorio Bibliografía: 1. Ramirez M. johns Hopkins.-bucal fat pad pedicle for midface augmentation. University Baltimore USA. Ann. Plast. Surg Aug. 45(2) Progel Ma. Shamati S.-Surgical Anatomy of the nasolabial fold. Department of oral and Maxilo Facial Surgery. University California-San Francisco, USA. Oral. Sug. Oral: med. Oral, Pathol. Oct 86(4) Matarasso A.-Pseudo hernation of the bucal fat pad a new clinical syndrome. Plast. Reconstr. Surg Sep. 100(3) Le PesteurJ. - CAB (Corpus Adiposum Bucae) Anatomical description and surgical reflexion. Apropos of bucal fat pads. Ann. Chir. Plast. Esth. 1994, Jun Socorro F. Beatriz.- Cirugía plástica Comportamientos Grasos Fijos de la Cara.- Estudio Analítico y morfológico. Tesis especialista. Univ. Central de Venezuela. Caracas. Dic Avila M. Anatomía de la bola adiposa de Bichat y su importancia Clínica y Quirúrgica. Perú. Anales de Cirugía de Cabeza Cuello y Maxilo Facial Nov. (3)