Desarrollo facial, erupción continua SELECCIONADO. de los dientes y deriva mesial como factores que comprometen la colocación de los implantes

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1 Publication SELECCIONADO SELECCIONADO Danny G. Op Heij Orthodontist, Association Orthodontics, Leuven, Belgium. Heidi Opdebeeck Orthodontist, Association Orthodontics, Leuven, Belgium. Daniel van Steenberghe Holder of the P-I Brånemark Chair in Osseointegration, Professor and Chairman, Department of Periodontology, Oral Pathology and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium. Vincent G. Kokich Affiliate Professor, Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Washington, Seattle, Washington. Urs Belser Professor and Chairman, Department of Prosthodontics, School of Dental Medicine, University of Geneva, Geneva, Switzerland. Marc Quirynen Professor, Department of Periodontology, Oral Pathology and Maxillofacial Surgery, School of Dentistry, Catholic University of Leuven, Leuven, Belgium. Correspondencia a: Prof Marc Quirynen, Department of Periodontology, Catholic University Leuven, Kapucijnenvoer 33, B-3000 Leuven, Belgium. Fax: med.kuleuven.ac.be Desarrollo facial, erupción continua Una revisión sistemática reciente puso de manifiesto el éxito y la predictibilidad a largo plazo de los implantes dentales en pacientes parcialmente edéntulos 1. Los niños pequeños que no tienen dientes permanentes en el maxilar anterior por un traumatismo o aplasia plantean un reto terapéutico específico. Los implantes osteointegrados se comportan como dientes anquilosados; los anclajes artificiales suponen un problema durante la erupción dentaria continua (definida como la erupción de dientes tras el de los dientes y deriva mesial como factores que comprometen la colocación de los implantes Danny G. Op Heij, Heidi Opdebeeck, Daniel van Steenberghe, Vincent G. Kokich, Urs Belser, Marc Quirynen Palabras clave: Apófisis alveolar, crecimiento facial, estética dental, implantes dentales, maxilar, ortodoncia, pubertad. Publicación original: JOMI (2006) 21: La sustitución de dientes perdidos tras un traumatismo en niños puede ser una indicación importante de tratamiento implantológico precoz. Los implantes dentales osteointegrados, igual que los dientes anquilosados, modifican su posición conme se van produciendo cambios relacionados con el crecimiento en los maxilares (desplazamiento, remodelación, deriva mesial). El crecimiento facial del niño, e incluso del adolescente, además de la erupción continua de los dientes anteriores adyacentes, genera un riesgo significativo de conseguir peores resultados estéticos y/o funcionales. En los pacientes con un perfil facial normal se debería retrasar la colocación de implantes hasta que se complete el crecimiento. En los enfermos con una cara alargada o corta el crecimiento, sobre todo la erupción de los dientes adyacentes de ma continua, genera un grave riesgo incluso después de los 20 años de edad, según han puesto de manifiesto estudios clínicos recientes. Esta revisión trata de explicar estos fenómenos y aporta algunas recomendaciones para la colocación de los implantes. establecimiento del contacto oclusal y la deriva de la dentición natural). La falta de capacidad eruptiva de los implantes reparados produce una discrepancia en el plano oclusal en los individuos jóvenes (p. ej., una infraoclusión relativa del implante), con complicaciones estéticas a largo plazo. Para un niño en crecimiento, la colocación precoz de los implantes se asocia a un riesgo todavía mayor, dado que puede alterar el desarrollo normal de los maxilares. Los estudios realizados en crías de cerdo han confirmado que los implan- Volumen 18, Número 1,

2 tes osteointegrados no siguen los cambios en las apófisis alveolares producidos por la erupción continua de los dientes adyacentes 2-4. A cierta distancia del implante el tejido se desarrolla con normalidad; sin embargo, en la vecindad más inmediata el desarrollo se retrasa, lo que se traduce en una pérdida de contacto oclusal para el implante y defectos óseos angulares alrededor de los dientes adyacentes. Se han observado fenómenos similares con los dientes anquilosados. Malmgren y Malmgren siguieron a 42 niños con incisivos reimplantados anquilosados durante un máximo de 10 años para determinar el grado de infraposición 5. En los niños menores de 10 años se pudo observar una infraoclusión superior a 3 mm (±1,5 mm), mientras que en los niños de 10 a 12 años se observaron valores de infraoclusión en dientes anquilosados de unos 2,5 mm y en niños de 12 a 16 años unos 1,5 mm 5. No se encontró una relación evidente entre el grado de infraoclusión y la intensidad del crecimiento (antes, durante y después del brote de crecimiento); la variabilidad entre los sujetos fue muy grande 5. Kawanami y cols. siguieron a 52 pacientes (intervalo de edad, Publication 6-48 años en el momento de la lesión) con incisivos permanentes reimplantados y posteriormente anquilosados durante un período de 1-21 años (media, 4,2 años) 6. En este estudio se observó una infraposición importante cuando el diente sufría el traumatismo antes de los 16 años de edad en varones y de los 14 en mujeres (0,19-0,62 mm/año en varones y 0,08-1 mm/año en mujeres) Resulta sorprendente que también se encontrara una infraposición suficiente para causar anquilosis después de la pubertad. En los pacientes de 20 a 30 años en los que se habían reimplantado dientes, la velocidad media de infraposición anual fue 0,07 mm/año (intervalo 0-0,21 mm/año en varones y 0-0,12 mm/año en mujeres). Bjerklin y Bennett describieron la supervivencia a largo plazo de los segundos molares mandibulares primarios (n = 59) en sujetos (n = 41) con agenesia de los premolares (fig. 1) 7. La edad media en el momento de la última exploración fue 20,5 años. Este estudio demostró un patrón atípico del desarrollo de la infraoclusión, con un valor medio de 0,47 ± 1,13 mm a los 11 y 12 años, que aumentó hasta 1,43 ± 1,1 mm a los años (no todos los dientes estaban anquilosados). A los 20 años un 55% de los dientes mostraron una infraoclusión de 0,5 a 4,5 mm. Este fenómeno se explicó por la erupción continua de los dientes normofuncionales. Ainamo y cols. 8 también han observado un crecimiento mantenido de los dientes en dirección oclusal después de la pubertad. Este grupo siguió el aumento de la anchura de la encía a lo largo del tiempo. En un estudio transversal que comparó voluntarios de 23, 43 y 65 años se midió un aumento de la anchura de 4 mm en la parte anterior del maxilar. Varios estudios longitudinales realizados en adultos jóvenes sometidos a reparaciones apoyadas en implantes para reponer dientes perdidos han observado una falta de armonía entre los dientes y los implantes (fig. 2). Thilander y cols. han publicado los resultados de un grupo de 15 adolescentes (8 varones y 7 mujeres) con 27 implantes (19 en el maxilar y 8 en la mandíbula) Los implantes se pusieron cuando todos los sujetos tenían entre 13 y 19 años de edad. Tras 3 años de carga se estableció una clara correlación entre el crecimiento en longitud del cuerpo y la magnitud de la infrao- a b c d Fig. 1 Fotografías radiológicas (a) y clínicas (b-d) de molares primarios anquilosados, que desarrollaron una infraoclusión por la erupción normal de los elementos dentarios adyacentes (mujer de 18 años). Las coronas de los dientes primarios casi han desaparecido por completo debajo de la encía y los dientes adyacentes están angulados. La radiografía muestra que el hueso ha seguido a la erupción de los dientes permanentes, pero alrededor de los dientes primarios la apófisis ha seguido infradesarrollada. Estas alteraciones pueden también aparecer tras la colocación precoz del implante. 54 Periodoncia y Osteointegración

3 a b Publication Fig. 2 Imagen clínica de un paciente (30 años) al que se colocó una corona única sobre un implante 5 años antes (incisivo central del maxilar derecho). La infraoclusión y una posición palatina relativa del implante se debieron a la erupción continua de los dientes adyacentes. clusión de los implantes. Aunque no fue posible medir más crecimiento en longitud a partir del cuarto año y tampoco aparecieron más alteraciones craneofaciales, la infraoclusión relativa de los implantes aumentó. Esta infraoclusión mantenida llegó a medir como media 0,5 (± 0,6 mm) durante los últimos 7 años del estudio (fase poscrecimiento). Durante todo el período de estudio de 10 años, la infraoclusión media fue 1 mm (intervalo, 0,1-2,2 mm). Se observó con frecuencia una falta de armonía bucal-lingual. Los autores plantearon la hipótesis de que esta infraoclusión de los implantes era origen de una pérdida de hueso marginal alrededor de los dientes adyacentes 9. Bernard y cols. siguieron los cambios verticales de los incisivos maxilares adyacentes a implantes en un grupo de adolescentes (edad media, 18,4 años; intervalo, años) y adultos (edad media, 43,6 años; intervalo, años) durante un período medio de 4 años 12. Todos los pacientes del grupo de «adultos jóvenes» mostraron una infraoclusión de las coronas soportadas en implantes, con un escalón vertical entre 0,1 y 1,65 mm. Para el grupo de «adultos maduros» se observaron cambios similares con una infraoclusión que osciló entre 0,12 y 1,86 mm (fig. 3). Estas publicaciones sobre dientes anquilosados e implantes osteointegrados deberían atraer la atención del periodontólogo o el cirujano oral durante la fase de planificación hacia los cambios en la dimensión vertical y horizontal entre los maxilares y dentro de para comprender y prevenir la falta de armonía entre los implantes y los dientes. En principio la colocación de un implante se debería retrasar hasta después de la pubertad o del denominado «brote de crecimiento» del niño. Sin embargo, dado que las soluciones protésicas provisionales, como las dentaduras parciales extraíbles o las dentaduras parciales adhesivas, no siempre resultan satisfactorias, los padres o los niños a menudo insisten en conseguir una solución quirúrgica, incluso antes de que se complete el crecimiento corporal. Los pacientes y familiares deberían ser inmados de que la colocación de implantes antes de que termine el desarrollo puede poner en riesgo el resultado estético a largo plazo, ya que los cambios que falten en las apófisis alveolares en crecimiento no son seguidos por el implante. Además, tras la pubertad sigue produciéndose erupción continua de los dientes y esto puede ser origen de una falta de armonía oclusal en algunos casos (véase fig. 3). Otro factor que interfiere es la resorción del hueso alveolar. Botticelli y cols. encontraron, por un procedimiento de reentrada, que a los 4 meses de la extracción de un diente único, la anchura bucolingual de la cresta alveolar puede presentar una resorción de hasta 3 mm (dicho de otro modo, una resorción horizontal superior al 40% de toda la anchura) 13. Schropp y cols. realizaron observaciones parecidas al registrar una reducción del 50% de la anchura de la cresta a los 12 meses, de la cual dos tercios se producía durante los 3 primeros meses de cicatrización 14. Esta resorción horizontal se asociaba a cambios menores en la dimensión vertical. En algunos casos, retrasar el momento de colocación del implante endóseo puede determinar que esta alternativa resulte imposible por la falta de volumen óseo suficiente secundaria a la resorción. Sin embargo, sigue siendo dudoso si es posible prevenir la resorción mediante la colocación inmediata del implante en el hueco de la extracción. La resorción de hueso alveolar es mucho más lenta en un espacio generado mediante ortodoncia (una velocidad aproximada de 1% en 4 años) que en el hueco de una extracción (aproximadamente un 34% en 5 años) 15. La presente revisión propone unas pautas para la colocación a tiempo de los implantes, considerando el crecimiento de los maxilares mediante desplazamiento y remodelación. El desplazamiento de todo el complejo óseo maxilar mediante el crecimiento de las suturas será por supuesto seguido por los implantes orales, de ma que este crecimiento no supondrá un riesgo importante, salvo que la rehabilitación protésica atraviese la sutura de la línea media. Por el contrario, la remodelación ósea (el cambio de ma del hueso mediante resorción selectiva en algunas zonas de su superficie y aposición/depósito en otras) no es seguido por los implantes y puede poner en peligro el resultado oclusal y estético a largo plazo. Por último, la erupción continua de los dientes no queda limitada, como se suele asumir, a la pubertad, sino que puede persistir después incluso de los 18 años, sobre todo en los casos de caras de tipo desviado (largas o cortas). CRECIMIENTO DE LOS MAXILARES El crecimiento de los maxilares se comentará en función de la dirección de manifestación: transversal, sagital y vertical. Tanto la mandíbula como el maxilar superior siguen una cronología definida: el crecimiento se completa primero en el plano transversal, luego en el sagital y, por último, sólo en fases posteriores, en el coronal. El crecimiento de la mandíbula se asocia más al cre- Volumen 18, Número 1,

4 a b Publication Fig. 3 Imágenes clínicas (a-d) y radiológicas (e-h) que ilustran el efecto de la erupción continua de un diente (incisivo maxilar central derecho) adyacente a un implante osteointegrado (incisivo central maxilar izquierdo) en el momento basal (a y e), a los 5 años (b y f), a los 9 años (c y g) y a los 12 años (d y h) de la carga sobre el implante. c d e f g h cimiento en estatura, mientras que el del maxilar superior se asocia al de las estructuras craneales. Estas asociaciones se han establecido en función de estudios longitudinales en los que se colocaron pequeños implantes experimentales en los maxilares y se utilizaron como puntos de referencia fijos 16,17. Estos estudios fueron diseñados antes de la era de utilización de los implantes orales osteointegrados. CRECIMIENTO MAXILAR Después de los 7 años de edad, la mayor parte de los cambios que sufre el maxilar son consecuencia de la remodelación. Crecimiento transversal. La anchura de la parte anterior del arco queda completa antes del brote de crecimiento adolescente, pero el aumento de la anchura de la porción posterior guarda una estrecha relación con el aumento de la longitud maxilar. La anchura de la parte anterior aumenta principalmente por el crecimiento de la sutura media palatina (sutura palatina mediana). Los cambios en la distancia entre los caninos son mínimos después de los 10 años de edad (aumento promedio, 0,9 mm) 16. El aumento de la distancia intermolar es menor que el ensanchamiento de las suturas en esta región (el último es 3 veces superior en la parte posterior que en la anterior), lo que sugiere una adaptación de la arcada dentaria. En las regiones más posteriores se pueden producir cambios hasta que se termina la erupción dentaria por completo. Implicaciones. La colocación de un implante en la posición del incisivo central en un paciente joven (p. ej., de 7 años de edad) puede ocasionar un diastema con el incisivo central natural adyacente y el posterior desplazamiento de la línea media hacia el lado del implante. La sustitución de ambos incisivos centrales antes del final del crecimiento transverso anterior podría ocasionar un diastema entre ambos. Los casos publicados de implantes colocados en el maxilar anterior en pacientes de tan solo 9 años de edad no mencionan problemas de crecimiento en la dirección transversal 18,19. La sutura palatina media se suele cerrar tras la pubertad, alrededor de los 15 años (pero con grandes variaciones entre los 15 y 27 años). Por tanto, la colocación medio-palatina de un implante como anclaje para los dispositivos de ortodoncia puede planificarse en pacientes que tienen al menos 15 años de edad. 56 Periodoncia y Osteointegración

5 Crecimiento sagital. El maxilar aumenta de longitud por crecimiento de las suturas y por aposición de hueso en la tuberosidad maxilar. La parte anterior del maxilar es relativamente estable. Sin embargo, cuando el maxilar sigue al crecimiento mandibular, hasta el 25% de este crecimiento por la sutura se pierde por la resorción del hueso maxilar en la zona anterior. El crecimiento sagital del maxilar se asocia de ma estrecha al crecimiento del esqueleto óseo en altura, pero se detiene antes. Implicaciones. La resorción en la parte anterior del maxilar podría determinar una pérdida gradual de hueso en la vertiente labial del implante. En un caso publicado que describía el tratamiento de un varón de 13 años y una niña de 11,5 años se encontraron problemas por fenestraciones labiales a los 11 meses de la colocación en la niña y a los 19 en el niño 20. Los problemas se agravaron durante el crecimiento. Crecimiento vertical. El crecimiento del maxilar en dirección vertical se produce por desplazamiento (crecimiento de las suturas), por remodelación y por erupción continuada. El maxilar se desplaza hacia abajo, alejándose del cráneo, por el crecimiento de las órbitas y por el aumento del tamaño de la cavidad nasal y los senos maxilares. Este fenómeno es consecuencia de la resorción de las superficies de la pared del hueso nasal y de la aposición ósea en las superficies palatina y alveolar. El crecimiento vertical del maxilar sigue desués de la edad en la cual se interrumpen los crecimientos transversal y sagital. En general se alcanzan los niveles adultos de crecimiento a los años en niñas y algo más tarde en varones. Implicaciones. Para prevenir complicaciones en el plano vertical (en especial relacionadas con la remodelación) puede ser recomendable retrasar hasta los 18 años la colocación de los implantes. CRECIMIENTO MANDIBULAR El patrón temporal del crecimiento de la mandíbula es similar al del maxilar, aunque no idéntico. La mandíbula crece más en el plano sagital que el maxilar durante la adolescencia. Este «crecimiento diferencial de la mandíbula» convierte el perfil infantil más convexo en otro adulto más recto. En las niñas el crecimiento mandibular casi está completado a los 2-3 años de la menarquia (en general a los años de edad), pero en los varones suele mantenerse el crecimiento hasta los primeros años de la tercera década de la vida, aunque en general se alcanzan niveles adultos a los 18 años. Crecimiento transversal. El crecimiento cesa muy pronto en la región anterior. Casi no se producen cambios después de la erupción de los caninos permanentes por el cierre precoz de la sínfisis mandibular (durante el primer año de vida) y la remodelación limitada posterior. En las regiones premolares y molares el crecimiento persiste más tiempo por remodelación ósea (aposición ósea en la vertiente bucal y resorción en la lingual). La erupción de los molares permanentes se acompaña de ciertos cambios transversales en las dimensiones de la mandíbula, aunque se limitan a unos pocos milímetros. Implicaciones. La anchura de la porción anterior del arco se completa antes del brote de crecimiento adolescente. Dado que la parte posterior aumenta su anchura por remodelación (movimiento lateral relativo), un implante molar o premolar colocado en un paciente joven se podría desplazar en sentido lingual. Crecimiento sagital. El crecimiento sagital de la mandíbula se debe al crecimiento encondral del cóndilo y la remodelación de la rama mandibular. El crecimiento del cóndilo aumenta la longitud mandibular, pero no influye de ma directa sobre la ma del cuerpo mandibular ni, en consecuencia sobre posibles implantes. El cuerpo de la mandíbula aumenta de tamaño en dirección anteroposterior, principalmente mediante resorción en la vertiente ventral de la rama mandibular y aposición ósea en la superficie dorsal de Publication la misma. El consiguiente aumento de la longitud del cuerpo mandibular permite acomodar la erupción de los molares. Implicaciones. El crecimiento sagital de la mandíbula no afecta a la colocación de los implantes en niños. Se debe tener en consideración la rotación de la mandíbula en el plano sagital durante el crecimiento. Crecimiento vertical. La altura mandibular aumenta por crecimiento del cóndilo y aposición ósea en el complejo dentoalveolar (este último producido principalmente durante la erupción de los dientes). Cuando se superponen las radiografías cefalométricas secuenciales para distintos estadios del crecimiento, parece como si la mandíbula estuviera creciendo hacia abajo y adelante en relación con el cráneo. Sin embargo, cuando se colocaban pequeños implantes endóseos como puntos de referencia en la mandíbula, la apófisis condílea parecía crecer más bien hacia arriba y atrás, con pocos o ningún cambio en la barbilla 21. Una cara de tipo normal sólo muestra una rotación menor de la mandíbula en el plano sagital, pero los otros dos tipos de cara (corta y larga) muestran una notable rotación 22,23. El cambio relativo de la posición entre los dientes maxilares y mandibulares secundario a esta rotación se corrige durante la erupción dentaria mediante el denominado «mecanismo de compensación dentoalveolar» (definido como un sistema que trata de mantener la relación normal dentro del arco) 24. Como tal, el crecimiento por rotación de la mandíbula afecta de ma significativa a los patrones de erupción anteroposterior y vertical, que están conectados de ma íntima. Implicaciones. La rotación mandibular en el plano sagital durante el crecimiento facial es importante para colocar los implantes porque la variación de la intensidad compensadora y la dirección de la erupción de los incisivos podría afectar de ma muy notable a la relación entre los implantes y los dientes adyacentes, sobre todo en las Volumen 18, Número 1,

6 caras de tipo corto y largo. Un implante no sufrirá estos cambios de posición compensadores en sentido vertical o labiolingual. Un compañero ortodoncista podría ayudar a definir el tipo de cara (normal, corta o larga) del que se trata. DERIVA MESIAL DE LOS DIENTES EN EL MAXILAR Y LA MANDÍBULA Está bien demostrada la deriva mesial espontánea de los dientes 25. El segmento lateral del maxilar y la mandíbula (del canino al primer molar) se desplaza un promedio de 5 mm en dirección mesial entre los 10 y 21 años de edad. Los incisivos se desplazan sólo 2,5 mm en dirección bucal, causando una pérdida neta de espacio, que podría causar un apiñamiento de los dientes. El implante no participa en esta «deriva mesial espontánea de los dientes». Por eso, un implante en la región lateral podría detener esta deriva mesial y ocasionar un arco asimétrico, mientras que un implante en la región anterior no podría seguir a los dientes y quedaría orientado relativamente más lingual con el tiempo. En función del tipo de crecimiento de la cara y dada la erupción posterior de los dientes, se pueden producir cambios verticales tras la pubertad, aunque a menor velocidad que durante la fase de crecimiento activo. ERUPCIÓN CONTINUADA DE LOS DIENTES EN GENERAL La erupción continuada de los dientes, es decir, después de que se haya establecido el contacto oclusal, se valoró mediante radiografías cefalométricas consecutivas, que se superpusieron de ma adecuada usando pequeños implantes endoóseos como referencia 17. El promedio de la erupción llegó a 1,2-1,5 mm/año durante la fase de crecimiento activo y se redujo hasta 0,1-0,2 mm/año después, incluso después de los 18 años de edad. La erupción entre los 9 y 25 años de edad de los incisivos centrales maxilares llegó así a 6 mm, al tiempo que se observaba un movimiento de 2,5 mm en dirección bucal. En el caso de los primeros molares del maxilar estos valores fueron 8 y 3 mm, respectivamente. Si nos centramos en el período que va de los 17 a los 25 años de vida, este movimiento se reduce a una media de 1 y 0,5 mm para los incisivos y de 1,5 y 0,8 mm para los molares maxilares, respectivamente. Se observaron grandes diferencias interindividuales, sobre todo en las caras largas y cortas. Ranly calculó que un implante colocado en la parte anterior del maxilar a los 7 años de edad estaría situado 10 mm más apical que los dientes adyacentes 9 años después 26. Esta idea se confirmó mediante observaciones clínicas tras colocar implantes solitarios a una edad media de 12 años, que deberían ocasionar una infraoclusión relativa de 5-7 mm a los 4 años, en ocasiones combinada con una fenestración labial 18,19,27. Se encontraron cambios similares en la región molar 28. Tallgrem y Solow analizaron los cambios del complejo dentoalveolar durante la edad adulta en un estudio transversal que calculó la altura dentoalveolar media en mujeres de 20 a 29 años, de 30 a 49 años y de 50 a 81 años de edad 29. A partir de este estudio se realizaron las siguientes observaciones: La altura dentoalveolar media en los dos últimos grupos fue parecida. La altura dentoalveolar media en los dos últimos grupos fue significativamente superior tanto en el maxilar como en la mandíbula (1,5-2 mm) que en el grupo de pacientes de años. La altura facial inferior en las mujeres aumentó 3-3,5 mm con la edad. Esto se asoció a una «apertura» de la mandíbula (es decir, un aumento de la inclinación mandibular). Un estudio cefalométrico longitudinal confirmó este aumento de la altura anterior de la cara. Los pacientes de 25 a 45 años mostraron un aumento de 1,6 mm, de los que aproximadamente 1 mm se debían a la erupción continuada de los incisivos maxilares 30. Las mujeres que envejecen suelen tener Publication una cara más alargada con más riesgo de infraoclusión de un implante en la parte anterior, mientras que la cara suele crecer más en las regiones posteriores en los varones 31,32. En 2006 Fudalej y cols. valoraron el momento de interrupción del crecimiento en una muestra de 300 pacientes sometidos a ortodoncia (datos no publicados). La proporción hombre:mujer de la serie fue aproximadamente 50:50. Se revisaron las historias odontológicas de estos pacientes durante un amplio período de tiempo tras la retirada del dispositivo de ortodoncia. La muestra se estratificó de ma que el tratamiento ortodóncico se completara cuando los pacientes tuvieron entre 15 y 25 años. En cada pacientes se valoraron las radiografías cefalométricas laterales y se superpusieron al menos 10 años después de completado el tratamiento ortodóncico. Al evaluar esta muestra transversal estratificada con un análisis estadístico longitudinal los autores consiguieron determinar el momento en el cual el crecimiento vertical se detuvo de ma promedio en varones y mujeres. El crecimiento vertical se valoró como la distancia entre el nasión y el mentón. Cuando esta distancia no aumentaba, se asumía que el crecimiento vertical se había detenido y que no habría espacio para la erupción del diente. En las mujeres, la edad en la cual se interrumpe el crecimiento vertical del esqueleto facial es poco después de los 17 años como media. El cambio vertical desde el nasión al mentón se interrumpe ligeramente después de los 20 años en varones, como media. Sin embargo, estos valores son promedios y se observan grandes desviaciones. El clínico debe emplear radiografías cefalométricas superpuestas para valorar de ma precisa el cese del crecimiento vertical en cada paciente concreto. Implicaciones. La colocación de implantes en niños en crecimiento ocasionará con gran probabilidad una falta de armonía oclusal de varios milímetros en unos pocos años. Por eso se deberían limitar a indicaciones específicas, como una anodoncia múltiple, a menudo asociada a desviaciones 58 Periodoncia y Osteointegración

7 congénitas del crecimiento. En estos casos se deberían utilizar superestructuras protésicas provisionales, dado que se deben plantear cambios múltiples. Incluso en adultos la erupción mantenida de los dientes puede determinar que las alturas oclusales sean distintas, aunque más limitadas, lo que puede ser tratado con adaptaciones protésicas. TIPOS FACIALES DESVIADOS: SÍNDROMES DE LA CARA CORTA Y LARGA La población se puede dividir, según el tipo de cara, en tipo normal, corto y largo. Esto se puede valorar mejor mirando el perfil lateral de cada persona. Cada uno de estos tipos tiene su propio «programa» de desarrollo de los maxilares. Incluso tras llegar a la edad adulta, estos tipos de cara se siguen desarrollando de ma distinta. La cara de tipo corto se describe como de crecimiento horizontal, de rotación hacia delante (que alude a la rotación de la mandíbula) y/o de mordida esquelética profunda. Los sinónimos para la cara de tipo largo son crecimiento vertical, rotación hacia atrás y/o mordida esquelética abierta. Los tipos de cara se caracterizan por un cúmulo de rasgos morfológicos y se pueden definir como síndrome de la cara corta (SCC) o síndrome de la cara larga (SCL). Publication CARACTERÍSTICAS ESENCIALES DE LOS SCC Y SCL Las principales diferencias entre los tipos de cara corto y largo se visualizan de ma esquemática en la figura 4 22,23. El índice de proporción facial (IPF) ayuda a distinguir entre la cara normal y los casos de SCC y SCL. Este índice se calcula restando AFSA de AFIA, donde AFSA es la distancia desde la espina nasal anterior (ENA) al nasión (N) y AFIA es la distancia desde la misma espina hasta el mentón (Me). Ambos valores se expresan como porcentajes de la altura facial anterior total (AFAT), que es la distancia entre el N y el Me. El valor suele ser 10 para la cara normal, con un valor de AFIA de 55% y SCC SCC I NS:MP SCC II NS:MP s NS NS:MP 32 LR 56,3 MP 125 Go CN N AFSA 54 AFTA ENA 21,0 120 OP-PP AFIA 65 Me 73 53,5 NS:MP ,5 SCL I 31 SCL II NS:MP SCL Fig. 4 Imagen esquemática de una «cara normal» (NL), dibujos de niños como ejemplos de SCC y SCL y análisis cefalométricos que muestran dos subtipos de SCC y 2 de SCL a modo de ejemplos. Los análisis cefalométricos se limitaron a las siguientes características: AFTA = altura facial total anterior (distancia entre el nasión [n] y el mentón [Me; punto más bajo de la sínfisis]; AFIA = altura facial inferior anterior (la distancia entre la espina nasal anterior [ENA] y el Me); AFSA = altura facial superior anterior (distancia entre el nasión y la ENA); NS = la línea que atraviesa el centro de la silla turca (s) y el N; MP = la línea que atraviesa el Me y el gonion (Go), que representa el plano que atraviesa los márgenes mandibulares; NS:MP = el ángulo del plano mandibular mado por la intersección del NS y una línea que va desde Go al gnation (GoGn); LR = longitud de la rama (distancia desde la cabeza del cóndilo a Go); OP-PP: la distancia entre la cúspide mesiobucal del primer molar y el margen inferior del plano palatino siguiendo el eje mayor del primer molar. El SCC I se caracteriza por una rama larga, una ligera reducción del cociente NS:MP y una altura maxilar posterior normal. El SCC II se caracteriza por una rama corta, un cociente NS:MP ligeramente reducidos y una altura maxilar posterior reducida (deficiencia maxilar vertical). Los pacientes con un SCL de tipo I tienen una rama bastante larga, un aumento de la distancia OP-PP (exceso maxilar vertical) y un aumento moderado del ángulo NS:MP. Los pacientes con SCL de tipo II tienen una rama corta, que en ocasiones es extremadamente corta, una distancia OP-PP normal y un aumento del ángulo NS:MP 22,23 Las medidas se recogen en milímetros. Volumen 18, Número 1,

8 de AIFH de 45%. El SCC se caracteriza por un IPF bajo (<10), mientras que este valor supera 10 en los enfermos con SCL. Otras diferencias importantes se pueden demostrar en las radiografías cefalométricas, en las que el SCC se caracteriza por un ángulo menor entre la línea silla-nasión (línea SN) y el plano mandibular (este ángulo mide 32 en la cara normal). La línea SN corresponde a la base anterior del cráneo (se trata de la línea que pasa por el centro de la silla turca [s] y el nasión), mientras que el plano mandibular (PM) es la línea que atraviesa el mentón y el gonión. En el SCL el ángulo mide más de 32. El ángulo gonial (mado por la intersección entre la línea tangente al margen posterior de la rama y el plano mandibular) es relativamente pequeño en los pacientes con SCC (aproximadamente 110 ), frente a la cara normal (125 ), y de ma evidente en comparación con los pacientes con SCL en los que se encuentran valores de unos 129. Además, un paciente con SCC muestra un aumento del ángulo nasolabial, una punta de la barbilla bien desarrollada, un perfil cóncavo con retroposición de los labios, labios finos y ondulados, un pliegue labiomentoniano profundo y en general una nariz de base amplia y un «aspecto desdentado» al sonreír. Un paciente con SCL se caracteriza por una mitad inferior de la cara alargada, un bulto en la nariz, una barbilla menos prominente, una posición hacia atrás y abajo de la barbilla, un perfil convexo, un aumento de la distancia interlabial, con frecuente exposición de los dientes, una nariz pequeña con narinas pequeñas y, por último, una «sonrisa gingival» (véase fig. 4). VARIACIONES IMPORTANTES DEL CRECIMIENTO EN RELACIÓN CON EL TIPO DE CARA NORMAL Maxilar. El crecimiento maxilar es más pronunciado en personas con SCC en dirección transversal (1,5 mm frente a 0,3 mm en el SCL), dado que la fisura palatina media se cierra más tarde. En caso de tener un maxilar estrecho (algo observado con frecuencia Publication en el SCL), la apófisis alveolar crece más de altura (21 mm), mientras que cuando el maxilar es ancho (algo frecuente en el SCC), se observa un incremento de altura menor (9,5 mm) 17. La diferencia en el crecimiento del maxilar será distinta también en ambos tipos de cara (fig. 5). El complejo dentoalveolar compensará y seguirá para ello la rotación mandibular en relación con la base del cráneo (línea SN). Este proceso de rotación se dirige hacia delante en los adolescentes con SCC y hacia detrás en los que sufren SCL. Implicación. Los implantes colocados en la región anterior del maxilar acabarán situados más palatinos en comparación con los dientes naturales, sobre todo en la cara de tipo SCC. De hecho, en el maxilar existe un gran movimiento de los dientes en el plano horizontal. En las caras con SCL, el aumento de movimiento vertical de la dentadura natural podría determinar una falta de armonía de los implantes orales. SCC Años de edad 12 años de edad 20 años de edad SCL Los puntos rellenos = cambios en los incisivos Los puntos vacíos = cambios en los molares Fig. 5 Dirección del crecimiento del maxilar y erupción continua del incisivo central maxilar y el primer molar (parcialmente para seguir la rotación de la mandíbula) en los tipos de SCC y SCL, respectivamente. En una cara de tipo SCC, la rotación tiene lugar en sentido anterior, mientras que en la cara del SCL la mandíbula rota en sentido posterior. Las imágenes cefalométricas a los 12 y 20 años se han superpuesto sobre la línea NS. El desplazamiento del incisivo central y el primer molar de su posición se muestra en detalle en la mitad inferior de la figura (observaciones con una separación >1 año y <2 años). Para estas observaciones se creó una línea de referencia en el cuerpo del maxilar y el hueso cigomático para superponer los sucesivos encefalogramas, lo que garantiza que los cambios ilustran la remodelación de la apófisis alveolar. Fuentes de esta figura: Björk 35 e Iseri y Solow a posterior, + a anterior 60 Periodoncia y Osteointegración

9 SCC SCL Publication Fig. 6 Ilustración gráfica del crecimiento mandibular (mediante resorción ósea y aposición en el margen inferior de la mandíbula, el complejo dentoalveolar y el cóndilo) en un individuo con SCC y otro con SCL en los 4 y 19 años de edad. Para monitorizar este crecimiento, se colocaron pequeños implantes (marcadores) en la mandíbula para superponerlos. Basado en dibujos de Björk y Skieller 36. Mandíbula. En la mandíbula, el tipo facial influye sobre todo sobre el crecimiento en los planos sagital y vertical. El crecimiento de la mandíbula para una cara de tipo SCC y SCL entre los 4 y 19 años se muestra de ma gráfica en la figura 6. En el tipo SCC los dientes mandibulares se desplazan hacia arriba en dirección bucal, mientras que en el SCL los dientes se desplazan hacia arriba, pero más linguales. Implicación. En la cara de tipo SCC, los implantes de la zona anterior acabarán siendo más linguales que los naturales porque sufrirán una mayor deriva mesial. En el SCL los implantes de la región mandibular anterior se volverán demasiado labiales porque los dientes se levantan de ma gradual en dirección lingual. Los implantes de los niños y adolescentes con SCC tienen riesgo de infraoclusión en la región premolar porque el crecimiento vertical en esta zona es superior al promedio. En niños y adolescentes con SCL, se produce un riesgo considerable de infraoclusión en la región frontal. Erupción continua de los dientes. En los niños con SCC (rotadores anteriores), la erupción vertical de los incisivos centrales no resultará demasiado evidente y se detendrá con rapidez (hacia los 13 años), pero estos dientes mostrarán un apuntamiento hacia delante (sobre todo entre los 13 y 25 años) para compensar el crecimiento continuado en dirección anterior de la mandíbula, mientras el crecimiento sagital del maxilar se va deteniendo e incluso empieza a ser más corta en sentido vertical (véanse figs. 5 y 6). Por otro lado, un niño con SCL (rotador posterior) tendrá una erupción vertical más importante y prolongada (incluso hasta los 25 años) combinada con un desplazamiento hacia atrás más llamativo a los 15 años para compensar la interrupción del crecimiento del maxilar. Entre los 15 y 25 años de edad el movimiento vertical de los dientes en una cara con SCL puede llegar a los 5 mm, una distancia difícil de superar con implantes (véanse figs. 5 y 6). RECOMENDACIONES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA MAXILAR ANTERIOR El crecimiento vertical de esta zona supera el crecimiento en otras dimensiones y se mantiene a edades más avanzadas. La colocación de implantes en niños y adultos jóvenes puede obligar a una elongación repetida de la porción transgingival del implante o su superestructura protésica. Esto condiciona que el cociente endóseo-supraóseo resulte menos favorable a nivel biomecánico. Dado que la sutura medio palatina sólo se cierra en la pubertad o incluso más tarde en los casos de SCC, el crecimiento esquelético transversal del maxilar puede tener también efectos adversos sobre los implantes colocados antes de su cierre. Por eso se debería retrasar la colocación de los implantes hasta que se haya completado el crecimiento esquelético. La modulación de estos principios también debe tener en consideración el tipo facial. MAXILAR POSTERIOR Existen grandes variaciones en la magnitud y la dirección de los crecimientos sagital y vertical y la incapacidad para predecir el patrón de crecimiento se añade a la dificultad de decidir cuando resulta seguro realizar implantes en esta zona. Dado que el crecimiento vertical tiene lugar mediante aposición en la vertiente alveolar y resorción en la región nasal o del seno maxilar, un implante colocado de ma precoz podría quedar sumergido en la región oclusal y penetrar en la cavidad sinusal o nasal. Las conexiones protésicas que atraviesan la línea media interfieren con el movimiento transversal. En los pacientes con falta parcial de piezas dentarias, la infraoclusión de los implantes puede ocasionar problemas estéticos a largo plazo en el implante y lesiones periodontales alrededor de los dientes adyacentes. La colocación de implantes sólo se puede recomendar cuando se interrumpe el crecimiento. Sin embargo, se puede plantear la colocación de implantes en niños con anodoncia en condiciones bien planificadas, a pesar del riesgo de problemas por el patrón aposicional y resortivo del crecimiento del maxilar posterior. MANDÍBULA ANTERIOR La zona de la sínfisis provoca menos problemas a la hora de colocar implantes, dado que la sínfisis mandibular se cierra en la primera infancia y el crecimiento sagital se produce principalmente en la parte posterior de la mandíbula. En los pacientes parcialmente edéntulos el uso precoz de implantes en esta región puede estar contraindicado porque existen cambios compensadores importantes en el complejo dentoalveolar durante el crecimiento. MANDÍBULA POSTERIOR En la mandíbula posterior se produce un notable crecimiento vertical, transversal y sagital. Conme la mandíbu- Volumen 18, Número 1,

10 la sufre crecimiento por rotación, se producen cambios importantes en el alvéolo y el margen inferior de la mandíbula. Estos cambios vienen condicionados en gran medida por el tipo de crecimiento facial. Un abordaje conservador en la mandíbula posterior hace aconsejable no colocar los implantes hasta que culmina el desarrollo esquelético. Una infraoclusión progresiva del implante impide la colocación precoz de implantes en esta zona. La falta de trabajos que describan el uso precoz de implantes en una mandíbula posterior edéntula impide desarrollar recomendaciones. EDAD ADECUADA PARA COLOCAR LOS IMPLANTES Durante una reunión de consenso celebrada en 1995 se concluyó que era preferible posponer la colocación de los implantes hasta haber completado el crecimiento craneofacial/esquelético, sobre todo en casos con una falta parcial de dientes 33. Hay que destacar que la edad en la cual se completa el crecimiento muestra grandes variaciones 33. En general se observa que el brote de crecimiento se produce a los 12 años en niñas y a los 14 en niños; sin embargo, la edad verdade- Publication ra en la que se produce puede variar hasta 6 años. Por tanto, cuando un clínico se plantea usar implantes orales en un niño, el período problemático irá de los 9 a los 15 años en las niñas y de los 11 a los 17 en los niños 34. Si se añade a este factor la variabilidad observada entre los tipos de cara distintos (el SCC y el SCL sufren cambios hasta los 25 años de edad), incluso se deberían prolongar estos períodos de tiempo. La edad cronológica no resulta suficiente para estimar la interrupción del crecimiento y los clínicos deberían recurrir a una valoración fiable del mismo: a b c d e Fig. 7 (a) Representación esquemática de la velocidad de crecimiento (Gr) a lo largo del tiempo (T). (b) Cuando el disco de crecimiento tiene la misma anchura que la falange proximal del segundo dedo (PP2), el niño se encuentra en la fase precoz del brote de crecimiento. (c) El hueso sesamoideo (S) del pulgar suele empezar a calcificarse durante la fase de aceleración del brote de crecimiento puberal (Pre). Dado que todavía falta un crecimiento notable, se considera que este momento resulta inadecuado para colocar un implante. (d) La cobertura de la falange intermedia del tercer dedo (MP3cap) suele producirse después de que ha pasado la máxima velocidad de crecimiento (superado el máximo de la curva de crecimiento) e indica una desaceleración del brote de crecimiento puberal (Post). Esto se correlaciona con la aparición de la menstruación en las niñas y el desarrollo de una voz grave en los varones. Dado que se ha completado ya gran parte del crecimiento puberal, se puede empezar a plantear la colocación del implante. Sin embargo, dado que no se conoce la talla exacta ni la velocidad de crecimiento, siguen existiendo algunos riesgos. (e) Cuando la epífisis del radio se fusiona y ma una unión ósea con la diáfisis (Ru), se habrán alcanzado niveles adultos de crecimiento esquelético y ya no cabe esperar más crecimiento de la talla (final del crecimiento, E). El momento mejor y más seguro para colocar un solo implante adyacente a los dientes es cuando se ha producido ya el cierre de la epífisis radial, el indicador final. 62 Periodoncia y Osteointegración

11 Superponiendo las radiografías cefalométricas obtenidas con al menos 6 meses de diferencia. Esperando hasta que no se produzcan cambios de crecimiento durante 1 año. Sin embargo, el tiempo necesario y la radiación necesaria son desventajas. Valorar el crecimiento corporal en longitud anualmente durante 2 años para asegurarse de que es inferior a 0,5 cm/año. También se trata de una determinación que necesita mucho tiempo. Observar los cambios de las posiciones dentales dentro de la arcada, como la erupción del segundo molar. Otro método de valoración de la edad esquelética utiliza la radiografía de la muñeca, menos empleada para observar el grado de cierre de los cartílagos de crecimiento (fig. 7) 37. Este parámetro es preciso, pero obliga a realizar radiografías repetidas de ma regular hasta llegar a la edad adecuada. Los indicadores de la radiografía de la muñeca se pueden emplear para colocar a un paciente en la zona general de la curva de crecimiento que se muestra en la figura 7a. En los pacientes con anodoncia grave oligodoncia de la mandíbula anterior es posible poner implantes antes incluso del brote de crecimiento puberal. En esta zona sólo se producen cambios limitados en relación con el crecimiento después de los 5-6 años de edad, sobre todo cuando no existen dientes. RESUMEN Es evidente que el crecimiento del maxilar puede afectar al pronóstico de la Publication rehabilitación oral usando prótesis soportada por implantes, aunque los implantes se integren de ma exitosa. Puede aparecer una falta de oclusión adecuada y resultados inestéticos, sobre todo en la región anterior. El patrón temporal de desarrollo de la apófisis alveolar puede variar mucho, sobre todo en las caras de tipo corto o largo. También deberían tenerse en consideración los riesgos asociados a la erupción continuada de los dientes en la edad adulta. Es frecuente que sólo se considere un reto al niño o adolescente en crecimiento. AGRADECIMIENTOS El caso que se muestra en la figura 3 ha sido cedido amablemente por U. Belser; las figuras 2, 4, 5, 6 y 7a han sido impresas originalmente en un artículo previo de Op Heij y cols. 38 y se reproducen con autorización de Blackwell Publishing. BIBLIOGRAFÍA 1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3): Odman J, Grondahl K, Lekholm U, Thilander B. The effect of osseointegrated implants on the dentoalveolar development. A clinical and radiographic study in growing pigs. Eur J Orthod 1991;13: Senner L, Odman J, Lekholm U, Thilander B. 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