Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos

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1 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos RESUMEN La filosofía FACE está caracterizada por objetivos de tratamiento claramente definidos. 1 Esto aumenta la habilidad diagnóstica y mejora la calidad y estabilidad del resultado final de tratamiento. El objetivo es establecer una oclusión ideal con buena estética facial y una posición ortopédica condilar estable. 2 En este artículo, comenzamos describiendo los diferentes objetivos de tratamiento de la filosofía FACE: la estética facial, la estética dental, la oclusión funcional, la salud periodontal, las vías aéreas y la estabilidad. A continuación, presentamos dos casos que consideramos reflejan los principios de esta filosofía de tratamiento. Ambos casos presentaban problemas articulares, y recibieron una primera fase de tratamiento con férula, seguida de una fase de aparatología fija con control vertical por medio de anclaje esquelético. Se habla del diagnóstico, plan de tratamiento y mecánica de tratamiento, y se muestra cómo se consiguieron los objetivos de tratamiento de la filosofía FACE, descritos previamente. Palabras clave: objetivos de tratamiento, posición condilar ortopédicamente estable, oclusión funcional, estética facial. Amaia Maté 1 Domingo Martín 2 Jaime Valenzuela 3 1. Máster Ortodoncia UCM. Ortodoncista de práctica exclusiva en San Sebastián. 2. Máster Ortodoncia de Valencia. Ortodoncista de práctica exclusiva en San Sebastián. 3. Máster Ortodoncia U. Mayor de Chile. Ortodoncista de práctica exclusiva en San Sebastián. ABSTRACT The FACE philosophy is characterized by clearly defined treatment goals. This increases diagnostic ability and improves the quality and stability of the end result. The objective is to establish ideal occlusion with good facial esthetics and an orthopedic stable joint position. At this article, we start describing the different goals of this philosophy: facial esthetics, dental esthetics, functional occlusion, periodontal tissues, airway and stability. Afterwards, we present two case reports that we consider reflect the principles of this treatment philosophy. Both cases presented articular problems and received a first treatment phase with a splint, followed by a phase with fixed appliances for vertical control with skeletal anchorage. We describe the diagnosis, the treatment plan and the treatment mechanics, and we show how we achieved the treatment goals of the FACE philosophy, previously described. Key words: treatment goals, orthopedic stable joint position, functional occlusion, facial esthetics. Correspondencia: Domingo Martín Plaza de Bilbao 2, 2ºA San Sebastián (Guipúzcoa) Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

2 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO INTRODUCCIÓN La filosofía FACE es un sistema de diagnóstico y tratamiento ortodóncico establecido por el Dr. Roth basado en 40 años de experiencia clínica y actividades de investigación. El sistema permite una evaluación y diagnóstico objetivos de la posición mandibular y la oclusión funcional (un área pasada por alto en el diagnóstico ortodóncico tradicional) y ejecución de tratamiento basado en la información diagnóstica. Permite al ortodoncista mejorar la precisión diagnóstica y predictibilidad de tratamiento. Históricamente, se ha centrado la atención en la mecánica de tratamiento y se han desarrollado múltiples técnicas como el arco de canto, alambres ligeros, Begg y el arco recto (SWA). La mecánica, aunque indispensable para el tratamiento, es sólo un medio para alcanzar el objetivo. Tristemente, el campo del diagnóstico ortodóncico ha mostrado un progreso muy pequeño a lo largo de los años, desde la aceptación del principio de Angle que afirma que si los dientes se alinean en una clase I, automáticamente se obtiene buena función y estética. La corrección morfológica es indudablemente importante, pero debe haber un buen entendimiento de un elemento tan importante como es la oclusión funcional. El tratamiento ortodóncico no sirve para su propósito si sólo proporciona buen alineamiento e interdigitización de los dientes con los cóndilos significativamente desplazados fuera de fosa, un factor del que una gran mayoría de ortodoncistas no es consciente. Roth contempla el desplazamiento condilar como un factor mayor que contribuye a resultados inestables de tratamiento. El hecho de medir las discrepancias a nivel de las articulaciones temporomandibulares hace que la ortodoncia pase de ser una mera técnica de alineamiento a ser una filosofía de tratamiento con énfasis en la oclusión funcional. Los objetivos de tratamiento de FACE son los siguientes: Estética facial Este objetivo ayuda al ortodoncista a darse cuenta de qué movimientos dentarios perjudicarán a la estética del paciente. Nos permite determinar la posición del maxilar, mandíbula y mentón, así como la posición y angulación de los dientes maxilares y mandibulares, y los procedimientos ortodóncicos para conseguir los resultados deseados. 3 Por ejemplo, en muchos casos es importante prevenir la rotación horaria mandibular, y por el contrario, rotarla en sentido antihorario. Esto movería el mentón hacia delante y acortaría el tercio facial inferior y así mejoraría la estética facial. La estética facial también debe ser estudiada en el plano frontal. La asimetría facial está íntimamente relacionada con el estado de la ATM, la oclusión funcional, el alineamiento dentario y la estética. Estética dental La estética dental y facial son mutuamente complementarias. Las líneas medias maxilar y mandibular deben coincidir lo máximo posible. El plano oclusal debe ser paralelo a la línea interpupilar. El labio superior debe estar casi al nivel del margen gingival en sonrisa con 2 a 3 mm de exposición gingival en la sonrisa plena. La anatomía gingival y el nivel de inserción tiene un impacto mayor en la estética. Debe haber de 3 a 4 mm de exposición dental con los labios en reposo. Los incisivos deben converger mesialmente en la línea media e inclinarse labialmente. La longitud de la corona clínica de los dientes anteriores es un importante factor estético. La longitud y forma de premolares y molares también influye en la estética. Los dientes superiores e inferiores necesitan colocarse en una relación undiente-a-dos-dientes. Como hemos mencionado antes, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior debe mostrarse más prominente en el arco. Esta característica está incorporada en la forma de arco de Roth, que consiste en cinco curvas, haciendo que los primeros molares sean más prominentes que los segundos molares. Otras consideraciones incluyen la nivelación de la curva de Spee y la inclinación del plano oclusal, tanto sagital como transversalmente. Estos criterios de estética dental llevan a nuestra atención la estrecha relación entre estética y función. 4 Oclusión funcional Muchos de los dentistas más respetados del mundo han descrito la importancia de las articulaciones en el establecimiento de la oclusión funcional. Dawson, Lee, Okeson y otros han descrito las características de la oclusión funcional. 5,6,7 Roth intentó llevar al ortodoncista al mismo área. Sus criterios para una oclusión funcional son los siguientes: 1. Dientes en máxima intercuspidación con la mandíbula en relación céntrica. 2. En oclusión, el estrés de los dientes posteriores debe dirigirse hacia abajo a lo largo del eje largo de los dientes posteriores de forma que el estrés resultante se transmitirá como tensión sobre el ligamento periodontal y la lámina dura. 58 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

3 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos 3. Los dientes posteriores deben contactar de forma uniforme y bilateral en el cierre a oclusión, con contactos anteriores suaves cuando las articulaciones están asentadas, de forma que se protege a los dientes anteriores del estrés lateral. 4. Una sobremordida y resalte adecuados desocluyen los dientes posteriores inmediatamente en cualquier movimiento excursivo para proteger a los dientes posteriores del estrés lateral. 8 Esta relación anterior debe trabajar en armonía con el patrón de movimiento dictado por las ATMs de forma que no se produzca estrés lateral en los dientes anteriores. 5. La altura de las cúspides, la profundidad de las fosas, la dirección de los rebordes y surcos y la localización de las cúspides deben estar en armonía con los movimientos mandibulares en todas las direcciones (movimientos excéntricos) para proporcionar interferencias mínimas de los dientes con el patrón de movimiento mandibular dictado por la ATM. 9 De acuerdo con el Dr. Roth, cualquier cambio en las articulaciones temporomandibulares tiene un efecto en la relación oclusal de los dientes inferiores y superiores. Por lo tanto, el estado de la articulación es imperativo. La posición condilar estable se define como la posición anatómica más superior de los cóndilos asentados en el centro de los discos contra la eminencia y centrados en el plano transversal. Preferimos el término posición ortopédica condilar estable que el de relación céntrica debido a la confusión que existe hoy en día sobre la definición verdadera de la relación céntrica. Como describió Okeson, existe una posición ortopédica condilar estable (estabilidad ortopédica) cuando la posición intercuspídea de los dientes está en armonía con la posición músculo-esquelética estable de los cóndilos en la fosa. Cuando esta posición existe, se pueden aplicar fuerzas funcionales sobre dientes y articulaciones sin dañar los tejidos. Sin embargo, cuando existe una falta de armonía entre la posición músculo-esquelética estable de los cóndilos y la posición intercuspídea de los dientes, Okeson usa el término conocido como inestabilidad ortopédica e indica que cuando esta condición existe hay posibilidades de sobrecarga y daño, como desgaste dentario, cambios periodontales y alteraciones de ATM. 10 Por lo que en vez de usar relación céntrica nos referiremos a la posición condilar ortopédicamente estable. Tradicionalmente, nunca se han tomado los registros diagnósticos requeridos para identificar discrepancias a nivel condilar. Los modelos blancos han jugado un papel central en el diagnóstico ortodóncico durante más de un siglo, además de los análisis cefalométricos disponibles durante 60 años. Sin embargo, los métodos para examinar el estado articular han estado disponibles en la odontología general durante más de 20 años y todavía pocos ortodoncistas aprovechan al máximo la tecnología disponible. Tejidos periodontales Un ambiente periodontalmente estable es crucial para crear un resultado estable. 11 Los objetivos para el ortodoncista deberían ser los siguientes: 1. Asegurarse de la presencia de una adecuada inserción de encía queratinizada antes de mover dientes. El movimiento ortodóncico en presencia de una inserción inadecuada puede acelerar la recesión gingival. Resultados en experimentos con animales sugieren un posible factor de riesgo de recesión gingival con el tiempo si los dientes se inclinan en exceso bucal o lingualmente. De hecho, podemos tanto mejorar como empeorar el estado periodontal de un diente con el movimiento bucolingual. Los ortodoncistas principiantes deberían tener una imagen clara del periodonto normal y de cómo cambiarán las inserciones de los tejidos epiteliales y conectivos, así como la altura y grosor óseos, con el movimiento dentario. Un buen pronóstico sólo se asegura en presencia de una relación adecuada entre la inserción epitelial, el tejido conectivo, la cresta alveolar y la línea cervical. 2. Posicionar los dientes en el centro del hueso. Cuando los dientes se mueven a través del hueso cortical, se producen como consecuencia fenestraciones y recesiones gingivales inintencionadamente. Hoy en día, algunos ortodoncistas afirman practicar la no extracción. Mientras que la mayoría de los pacientes pueden ser capaces de tolerar el alineamiento dentario sin extracciones, un número significativo de casos pueden terminar con dientes posicionados fuera del hueso. La cuestión no es puedo alinear sin extracciones si no, puedo alcanzar mis objetivos sin extracciones. Si no puedo cumplir mis objetivos, entonces deberé considerar las extracciones. Ésta es una importante cuestión en ortodoncia. 3. Posicionar dientes de forma que reciban fuerzas en una dirección apropiada sin interferencias en cierre o en excursiones. Mientras la mayoría de los clínicos están de acuerdo en Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

4 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO 1 CASO CLÍNICO Fotografías faciales iniciales. Telerradiografía lateral inicial. Panorámica inicial. Imagen inicial de ATMs (CBCT). 60 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); Fotografías intraorales iniciales.

5 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos que las bolsas periodontales no se forman sin inflamación bacteriana, el trauma oclusal en presencia de enfermedad gingival acelera la pérdida de inserción. Por lo tanto, los objetivos funcionales oclusales son importantes para la salud periodontal. 4. Cuando sea posible, posicionar los dientes nivelando las alturas óseas interproximales. Cuando se han desarrollado bolsas óseas moderadas, se puede intentar hacer ortodoncia, entendiendo que se requerirán procedimientos restaurativos una vez completada la ortodoncia. 5. Crear un ambiente fácilmente sostenible. Unos contactos interproximales adecuados, la corrección del apiñamiento, las posiciones axiales apropiadas de los dientes y la corrección de defectos óseos verticales, sirven para mejorar el estado periodontal. Vías aéreas Con la aparición de la imagen de haz cónico, tenemos la capacidad de analizar el volumen de la vía aérea de nuestros pacientes. 12 La obstrucción de la vía aérea puede tener un impacto significativo en el crecimiento y desarrollo del complejo cráneofacial en niños y tener serias implicaciones en la salud en adultos, que pueden sufrir apnea del sueño. Mediante el análisis crítico de las vías aéreas, podemos detectar anormalidades previamente no diagnosticadas; si esto ocurre, deberemos notificárselo al médico de cabecera del paciente. Estabilidad La investigación ortodóncica tradicional sobre la estabilidad ha estado dirigida a la medición de la cantidad de recidiva de los casos ortodóncicos inestables. Los investigadores, después de estudiar estos fracasos han sacado conclusiones de que la respuesta a la estabilidad se encuentra en emular lo que los casos que han fallado nos muestran, en cuanto a la forma de arcada. Roth propuso que los ortodoncistas deberían examinar los atributos comunes de los casos que han permanecido estables con cóndilos sanos, con periodonto sano y sin desgastes dentarios, y tratar de emular esos atributos. Las características clave de la estabilidad incluyen las raíces paralelas, una oclusión que permita el asentamiento de los cóndilos en relación céntrica (estabilidad ortopédica 13 ), una oclusión mutuamente protegida y contactos simultáneos e iguales de las cúspides céntricas con fuerzas dirigidas a lo largo del eje largo de los dientes. CASO 1: UN CASO CON MORDIDA ABIERTA Y DESGASTES OCLUSALES Resumen La paciente presentaba una mordida abierta de segundo molar a segundo molar, desviación mandibular a la izquierda, desgastes dentarios de los dientes anteriores y síntomas en la articulación temporomandibular. Al observar signos de inestabilidad mandibular, se realizó terapia con férula, de uso permanente, con el objetivo de realizar un diagnóstico adecuado. El resultado fue un aumento de la mordida abierta, así como el centrado mandibular. Edad en el examen inicial: 26 años y 6 meses Sexo: mujer Motivo de consulta: No puedo morder bien y aprieto los dientes por la noche Historia del paciente: tratada con aparatología fija multibrackets en la infancia. Análisis de Ricketts-Roth-Jarabak inicial Razones de la indicación del tratamiento con férula Signos de inestabilidad mandibular (posición condilar ortopédicamente inestable): Desgaste oclusal Desviación mandibular a la izquierda Imagen del cóndilo derecho no asentado Dificultad de manipulación mandibular al registrar la mordida en relación céntrica, con tensión muscular y síntomas musculares. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

6 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO CASO 1. Cambios y beneficios de la terapia con férula. Cambios y beneficios de la terapia con férula Se observó un aumento de la mordida abierta y el centrado de la línea media inferior Se obtuvo una posición mandibular estable y reproducible Nos permitió identificar la maloclusión real, y así pudimos realizar el plan de tratamiento definitivo Lista de problemas Problema vertical: mordida abierta, posición posterior mandibular, incompetencia labial Problema anteroposterior: retrusión mandibular, clase II dentaria Problema transversal: desviación funcional de línea media inferior a la izquierda, compresión dentoalveolar a nivel premolar y vestibulización de segundos molares Desgaste dentario Plan de tratamiento Alineamiento dental, forma de arcada Nivelación de los márgenes gingivales de dientes anteriores superiores e inferiores Problema vertical: corrección con intrusión de molares superiores y coordinación transversal de las arcadas Problema anteroposterior: resolución con control vertical Problema transversal: Desviación funcional de la línea media: se centró al estabilizar los cóndilos, tras la terapia con férula, y se mantendría centrada manteniendo los cóndilos en una posición de estabilidad ortopédica Expansión dentaria a nivel premolar Lingualización de segundos molares Recuperación de proporciones dentarias: reconstrucción de los dientes desgastados, para obtener función oclusal y estética Mecánica Fuerzas ligeras para el alineamiento dentario y la nivelación de márgenes gingivales de dientes anteriores superiores e inferiores Intrusión de molares superiores: Anclaje esquelético con placas KLS (vestibulares, entre primeros y segundos molares superiores) Barra palatina en primeros molares para control del torque Lingualización de segundos molares: Botones en palatino de segundos molares superiores Tracción con cadenetas elásticas desde ganchos soldados en el omega de la barra palatina Fase prostodóncica: bioestética (tratamiento con férula previa a la reconstrucción de dientes anteriores y el ajuste oclusal final) para obtener proporciones dentarias adecuadas y conseguir los objetivos de estética y función. 62 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

7 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos PROGRESO DEL TRATAMIENTO Fase de alineamiento superior y colocación de barra palatina. Intrusión de molares superiores con anclaje esquelético y barra palatina para controlar el torque. Lingualización y corrección del torque de segundos molares, traccionando con cadenetas elásticas desde ganchos soldados en el omega de la barra palatina. Alineamiento inferior. Intrusión de premolares superiores, según se intruyen los molares. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

8 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO Acabado y terminación. REGISTROS FINALES Fotos intraorales al final del tratamiento con brackets. Fotos faciales finales (29 años y 1 mes). 64 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

9 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos Telerradiografía lateral y panorámica finales. Imágenes de las ATMs finales (TC de haz cónico). Montaje final en articulador (relación céntrica). Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

10 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO Análisis final de Ricketts-Roth-Jarabak Superposición de trazados inicial y final: se observa la intrusión de molares superiores y el control vertical con cierre del eje facial. 66 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

11 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos Comparaciones Pre- y Post-TRATAMIeNTO Asentamiento del cóndilo derecho en la fosa. Nivelación de los márgenes gingivales inferiores y mejoría del estado periodontal. Comparación del perfil facial: el mentón se proyectó hacia delante y los labios se relajaron, proporcionando un perfil facial armónico. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

12 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO BIOESTÉTICA Como paso final para completar los objetivos de tratamiento, procedimos a la reconstrucción de los dientes desgastados, para obtener estética, así como función oclusal. Los incisivos, caninos y primeros molares tenían su anatomía alterada. Para ello, la paciente tuvo que usar una férula (24 horas) para asegurar la estabilización mandibular. Después del montaje se observaron interferencias en el arco de cierre y procedimos a restaurar sus dientes anteriores junto con un ajuste oclusal. BIOESTÉTICA 68 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

13 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO 2: CLASE I CON APIÑAMIENTO Y SÍNTOMAS ARTICULARES Resumen La paciente presentaba apiñamiento de incisivos inferiores, ruidos articulares, síntomas musculares y dolores de cabeza. La relación molar inicial era la clase I bilateral y cambió a clase II molar bilateral y mordida abierta anterior después del tratamiento con férula. Los ruidos articulares y el dolor se eliminaron con el tratamiento con férula. Para reducir la discrepancia RC-OC y conseguir la estabilización mandibular, se realizó un tratamiento ortodóncico con ayuda de anclaje esquelético para intrusión molar. Edad inicial: 13 años 5 meses Sexo: mujer Motivo de consulta: sonidos articulares, dolor muscular y apiñamiento inferior de degeneración condilar, mayor en cóndilo izquierdo (CBCT). Lista de problemas Problema vertical: mordida abierta Problema anteroposterior: clase II dentaria Desgaste dentario Apiñamiento de incisivos inferiores Resolución de problemas en los tres planos del espacio Problema vertical: se corrigió con intrusión de molares superiores y corrección transversal de los segundos molares, que estaban vestibulizados. Problema antero-posterior: fue resuelto con la corrección del problema vertical. Problema transversal: la desviación de la línea media era funcional, por lo que se centró con la estabilización condilar, después de la terapia con férula. Mejoras con la terapia con férula Resolución de los ruidos y dolor articulares Eliminación del dolor de cuello y hombros Relajación muscular Posición mandibular estable y facilidad de manipulación mandibular Identificación de la maloclusión real, permitiendo la planificación de tratamiento definitiva Plan de tratamiento Alineamiento dentario. Corrección del apiñamiento y forma de arcadas Control vertical: intrusión de molares superiores posteriores con anclaje esquelético Análisis inicial de Ricketts-Roth-Jarabak. Razones para la terapia con férula Signos de inestabilidad mandibular: Sonidos y dolor articular Dolor en cuello y hombros Dificultad de manipulación mandibular al registrar la mordida en relación céntrica, con tensión muscular Desgaste oclusal Desplazamiento de ambos cóndilos y signos Mecánica Alambres de fuerza ligera y desgaste interproximal (stripping) en arcada inferior para el alineamiento dentario. Intrusión de molares superiores con anclaje esquelético: placas en vestibular y tornillos en palatino. No deberían usarse elásticos intermaxilares para el problema anteroposterior, puesto que realmente se trata de un problema vertical. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

14 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO 2 CASO CLÍNICO Fotografías faciales iniciales (13 años, 5 meses). Telerradiografía lateral inicial. Radiografía panorámica inicial. Imagen articular inicial de ATMs (CBCT). 70 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); Fotografías intraorales iniciales.

15 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CAMBIOS DESPUÉS DE LA TERAPIA CON FÉRULA Montaje post-férula en RC. Se observa un aumento de la mordida abierta y el resalte. Telerradiografía lateral y radiografía panorámica post-férula (CBCT). Imagen articular post-férula (CBCT). Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

16 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO Análisis Ricketts-Roth-Jarabak post-férula. Superposición de trazados inicial y post-férula. 72 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

17 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos PROGRESO DEL TRATAMIENTO Control vertical: barra transpalatina baja con botón de acrílico + levantes de mordida en molares inferiores. Intrusión molar con anclaje esquelético (vestibular y palatino): disminución de la sobremordida. Colocación del aparato inferior y terminación. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

18 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO REGISTROS FINALES Fotografías intraorales al final del tratamiento activo. Fotografías intraorales finales tras gingivectomía y ajuste oclusal. 74 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

19 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos REGISTROS FINALES Fotografías faciales al final del tratamiento (15 años y 5 meses). Telerradiografía lateral y radiografía panorámica al final del tratamiento activo. Imagen de ATMs (CBCT) al final del tratamiento activo. Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

20 Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos CASO CLÍNICO Análisis Ricketts-Roth-Jarabak post-tratamiento. Superposición de los trazados inicial y final: intrusión de molares superiores y cierre del eje facial. 76 Ortod. Esp. 2015; 53 (1); 57-78

21 CASO CLÍNICO Objetivos de tratamiento de la filosofía face. Casos clínicos DISCUSIÓN La ortodoncia tradicional no tiene en cuenta en la mayoría de los casos la posición condilar ni la relación entre la oclusión y la articulación temporomandibular. En los casos expuestos en este artículo, debido a múltiples factores se decidió empezar tratando la articulación y, una vez resuelta la posición condilar y la sintomatología, se hizo y el diagnóstico y el plan de tratamiento desde esa posición mandibular ortopédicamente estable, lo cual permitió alcanzar todos los objetivos de tratamiento. La terapia con férula a tiempo completo identificó en qué planos del espacio existía el problema y si los problemas eran de origen dentario o esquelético, facilitando enormemente el diagnóstico y la planificación del tratamiento. Por otro lado, los sonidos articulares y el dolor se eliminaron con el uso de la férula, ya que se obtuvo la estabilidad ortopédica mandibular y la musculatura se relajó. Fue fundamental la cooperación de las pacientes en el uso a tiempo completo de la férula. Se confirmó que el desplazamiento condilar podría tener efectos varios en la oclusión y síntomas articulares y musculares. 14,15,16 Debido al asentamiento de los cóndilos aumentó la clase II y apareció una mordida abierta. Siguiendo el plan de tratamiento basado en el diagnóstico post-férula, utilizamos anclaje esquelético para la intrusión de los molares superiores. El problema anteroposterior se corrigió junto con el problema vertical, al rotar la mandíbula en sentido antihorario. En el primer caso, además, la desviación mandibular era funcional y se corrigió con el correcto posicionamiento del cóndilo derecho en su fosa. Como resultado del cierre del eje facial, la altura del tercio inferior se redujo, 17,18 el mentón avanzó y se produjeron cambios favorables a nivel de tejidos blandos. También disminuyó la incompetencia labial. Estos cambios a nivel facial fueron más evidentes en el primer caso. Por último, mencionar que en el primer caso, para completar el tratamiento multidisciplinar se realizó el tratamiento restaurador de dientes anteriores y primeros molares. En el segundo caso, una gingivectomía de dientes antero-superiores. CONCLUSIÓN Los ortodoncistas están habituados a mirar la oclusión a nivel dentario, pero deben prestar especial atención a las articulaciones para obtener estabilidad oclusal a largo plazo. En la filosofía FACE, el diagnóstico final y el plan de tratamiento se realiza después de la estabilización de la posición mandibular. La evaluación y planificación de tratamiento de los problemas verticales son fundamentales en la filosofía FACE. El objetivo de esta filosofía es obtener la armonía del perfil facial, el alineamiento dentario, el periodonto, la oclusión, el mecanismo neuromuscular y la función articular. Verdaderamente supone un gran esfuerzo aplicar la filosofía FACE, pero también es cierto que hay pacientes que sólo responden al tratamiento basado en esta filosofía. <] BIBLIOGRAFÍA 1 McNeill C. Fundamental treatment goals. McNeill C, ed. Science and Practice of Occlusion. Carol Stream, Quintessence 1997: Dawson PE. Functional Occlusion from TMJ to Smile Design. St. Louis, 2007, Mosby. pp Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop Lee RL. Esthetics and its relationship to function. Rufenacht C. ed. Fundamentals of Esthetics. Carol Stream, Quintessence 1990: Dawson PE. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St. Louis, CV Mosby 1988:10, Lee RL. Anterior guidance. Lundeen HC, Gibbs CH. Advances in Occlusion. Boston, MA: John Wright; 1982: (Chapter 3). 7 Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders, en Orofacial Pain. Quintessence 1996 (p ). 8 McHorris WH. Occlusion with particular emphasis on the functional and parafunctional role of anterior teeth. J Clin Orthod 1979;3: Pullinger AG, Seligman D, Solberg WK. Temporomandibular disorders. Part II: Occlusal factors associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction. J Prosth Dent 1988;59: Okeson JP. Criterios de oclusión funcional óptima, Capítulo 5 en Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares. 5ª Ed. Elsevier (p. 110) 11 Alfuriji S. The effect of orthodontic therapy on periodontal health: a review of the literature. Int J Dent Mattos CT. Reliability of upper airway linear, area, and volumetric measurements in cone-beam computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop Feb;145(2): Okeson. Tratamiento ortodóncico y el paciente con trastorno temporomandibular. En: Ortodoncia. Principios y técnicas actuales (Capítulo 8). Graber, Ortod. Esp. 2015; 53 (1);

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