Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012. Departamento de Ciencias Sociosanitarias

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1 Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER: Evaluación del Cumplimiento de los Criterios Diagnósticos de las Deformidades Dentofaciales Clase II y III Esqueléticas. Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández Cotutor: D. Victor Soria Aledo Alumno: D. Ekaitz Valle Rodríguez NIF: J Fecha:

2 RESUMEN Introducción: Las deformidades dentofaciales se describen como alteraciones de carácter funcional y de estética facial por alteración en el desarrollo del esqueleto facial en su tercio medio y tercio inferior. Su tratamiento es esencialmente quirúrgico mediante cirugía ortognática, para lo que es necesario un correcto diagnóstico. El objetivo de nuestro trabajo es conseguir una mejora en el correcto diagnóstico de las deformidades dentofaciales. Metodología: Estudio antes-después mediante la evaluación del cumplimiento de una serie de criterios del correcto diagnóstico de las deformidades dentofaciales en una serie de 86 pacientes atendidos en nuestro hospital de los cuales 60 de ellos corresponden al grupo I (antes) y 26 al grupo II (después). Después de hacer la medición del cumplimiento de criterios en el grupo I, se instauraron una serie de medidas de mejora y posteriormente se realizó la segunda medición, correspondiente al grupo II. Resultados: Se obtuvieron unos resultados mejorables en tres de los ocho criterios diagnósticos: a) exploración intraoral, b) análisis de Bolton y c) registro fotográfico, ya que estaban por debajo del punto crítico más cercano al 60% en la línea de frecuencia relativa acumulada en el diagrama de Pareto inicial. Tras implementar unas actividades de mejora para estos tres criterios, se re-evaluaron de nuevo los ocho criterios diagnósticos en un nueva muestra de 26 pacientes del año Se consiguió una mejora (nivel de calidad) en todos los criterios diagnósticos reevaluados, de forma estadísticamente significativa (p<0,05); con un área de mejora global conseguida muy aceptable en el diagrama de Pareto Después. A pesar de ello, todos los criterios excepto los registros oclusales con modelos de escayola y la realización de ortopantomografía y telerradiografía, que tienen 0 defectos tanto en la evaluación inicial como en la final, siguen siendo mejorables desde el punto de vista de su cumplimiento. ABSTRACT Introduction: Dentofacial deformities are described as changes in functional and aesthetic facial alteration in the development of the facial skeleton in the middle and lower third of the face. Treatment is essentially surgical wiht orthognathic surgery, and for this reason it is necessary a correct diagnosis. The aim of our work is to achieve an improvement in the correct diagnosis of dentofacial deformities. Methods: Before-after study by assessing the performance of a set of criteria for the correct diagnosis of dentofacial deformities in a series of 86 patients treated in our

3 hospital of which 60 of them belong to group I (pre) and 26 Group II (after). After making the measurement of compliance with criteria in group I, were introduced a number of improvement measures and then performed the second measurement, corresponding to group II. Outcomes: We obtained results for improvement in three of the eight diagnostic criteria: a) intraoral examination, b) analysis of Bolton c) photographic record because they were below the critical point closest to 60% in the cumulative relative frequency line in the initial Pareto diagram. After implementing some improvement activities for these three criteria, again re-evaluated the eight diagnostic criteria in a new sample of 26 patients in Improvement was achieved (quality level) in all diagnostic criteria re-evaluated, a statistically significant (p <0.05), with an overall improvement area achieved very acceptable in the Pareto chart after. However, all criteria except the occlusal records with plaster models and the realization of panoramic radiography and cephalometric x-ray, having zero defects in the initial assessment and in the end, remain for improvement from the point of view of compliance. INTRODUCCIÓN Las deformidades dentofaciales se describen como alteraciones de carácter funcional y estético facial. Funcionalmente hay una afectación de la mordida del paciente que es debida a la existencia de una maloclusión que tiene su origen en una alteración del desarrollo esquelético de una o ambas arcadas dentarias, ya sea en el plano sagital, transversal o ambos (1). Estéticamente, esta alteración en el desarrollo óseo suele provocar una disarmonía facial en el tercio medio o/y tercio inferior de la cara (2,3) más o menos evidente, en relación con los cánones actuales de belleza. En el Libro Blanco de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM) (4) publicado en el año 2009 se hablaba de unos porcentajes de tratamiento de las deformidades dentofaciales en el conjunto de hospitales españoles que difería con los números que nosotros, en el servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia, manejábamos. Así pues, decidimos estudiar el cumplimiento de los criterios diagnósticos de deformidades dentofaciales en el servicio de cirugía oral y maxilofacial del hospital Reina Sofía de Murcia. Un correcto diagnóstico del caso es fundamental para realizar el tratamiento indicado, ya que este puede ser solamente mediante aparatología dental, o bien combinar esta con la cirugía. Y la cirugía puede ser monomaxilar (habitualmente sólo de la mandíbula) bimaxilar (maxilar superior e inferior), segmentada si se necesita expansión del maxilar superior, mentoplastia, etc.

4 Las clases II esqueléticas son aquellas en las que existe una discrepancia entre la relación maxilo-mandibular a favor del maxilar superior, conocidos como cara de pájaro. En cambio, las clases III, esta discrepancia es a favor del maxilar inferior o mandíbula, y es conocida como prognatismo mandibular. Estas alteraciones en el desarrollo del esqueleto facial, además de producir una alteración de la oclusión, puede también afectar a la articulación temporomandibular (ATM) por alteración de la posición del menisco existente entre el cóndilo y la fosa gleniodea, con o sin dolor, pudiendo limitar la apertura oral (5,6). Otra afección de la discrepancia maxilo-mandibular, en este caso exclusiva de la clase II esquelética, es un Sindrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS), con toda la patología sistémica que provoca (7,8). Las deformidades dentofaciales clase II y III esqueléticas pueden ser concomitantes con otras enfermedades del desarrollo como pueden ser los pacientes con fisura labiopalatina (9) o con síndrome de Pierre Robin. El tratamiento, como ya se ha explicado, es quirúrgico mediante cirugía ortognática que puede ser monomaxilar, bimaxilar, con expansión transversal Es una cirugía que como cualquier otra puede tener una morbilidad tanto intraoperatoria (10) como postoperatoria (11), por lo que el tratamiento ha de estar del todo justificado. Hemos visto como las deformidades dentofaciales de clase II y III, pueden existir de forma aislada, pueden estar asociadas a otras patologías del desarrollo o bien pueden provocar otras patologías a la persona que las sufre. Esto hace que sea necesario un correcto diagnóstico para luego poder realizar un tratamiento ajustado a lo que el paciente necesita. Así pues, el objetivo de este estudio es valorar el nivel de cumplimiento de los criterios diagnósticos de deformidades dentofaciales de las clases II y III esqueléticas en el servcio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia. METODOLOGIA (MATERIAL Y METODOS) El servicio de cirugía oral y maxilofacial del hospital Reina Sofía de Murcia, dónde se ha realizado el trabajo, es el servicio de referencia para esta especialidad en el área VII de la Región de Murcia. Es un servicio quirúrgico que trata patologías relacionadas con la especialidad tales como: cirugía oral, traumatología facial, cirugía oncológica de cabeza y cuello, cirugía de glándulas salivares, patología relacionada con la articulación temporomandibular (ATM), cirugía estética facial y cirugía de las deformidades dentofaciales o cirugía ortognática.

5 Desde el punto de vista del staff médico, el servicio está formado por un jefe de servicio y tres médicos adjuntos. Se realizan actividades asistenciales como el pase de planta todos los días de la semana, la consulta y el quirofanillo de cirugía oral los lunes, jueves y viernes; y el quirófano general los martes y miércoles. Existe una enfermera y una auxiliar fijas en consulta. El servicio recibe pacientes desde el área de urgencias, derivados de médicos de atención primaria y derivados desde los odontólogos de atención primaria. No existen áreas específicas de trabajo por parte de ningún componente del staff médico, por lo que todos los componentes del equipo realizan cualquier tratamiento requerido. Para realizar el Ciclo de Mejora, dentro del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia, se identificaron las siguientes oportunidades de mejora: a) elevada lista de espera de terceros molares, b) instauración de una unidad de reconstrucción oncológica microquirúrgica, c) tratamiento de la disfunción temporomandibular, d) estudio de la parálisis facial postcirugía parotidea, e) estudio de la recidiva de tumores parotideos benignos, f) recidiva regional tumoral de cuellos Np0 y finalmente g) el infratratamiento de la deformidades dentofaciales en relación con el Libro Blanco publicado en 2009 por la SECOM. El método de elección de esta oportunidad de mejora se realizo mediante una matriz decisional, que se adjunta a continuación, en la que se valoraron diferentes puntos para todas las oportunidades de mejora. Estos puntos fueron: el número de pacientes afectados, el nivel de gravedad para la salud, la dependencia interna de la solución y el coste de la solución. La elección de la oportunidad de mejora fue el tratamiento de las deformidades dentofaciales. Problemas Lista de espera de muelas del juicio Reconstruccion funcional oncológica Pocos Tratamientos de las deformidades dentofaciales Disfunción Temporo- Mandibular Parálisis facial temporal post-cirugía Recidivas de tumores parotideos benignos Recidiva regional en cuellos Np0 Afecta a muchos pacientes? Grave riesgo de salud? Dependencia interna de la solución? Barato? Total

6 Una vez seleccionada la oportunidad de mejora, se realizó un diagrama de Causa- Efecto (tipo espina de pescado), dónde se desgranaron las diferentes categorías causales. Se adjunta a continuación. Finalmente se decidió estudiar la categoría causal relacionada directamente con la evaluación del cumplimiento de los criterios diagnósticos (nivel de calidad) de las deformidades dentofaciales clase II y III esqueléticas por parte del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Reina Sofía de Murcia. Para evaluar si una alteración oclusal en cualquier plano del espacio o una alteración en la armonía facial del tercio medio y tercio inferior de la cara son sugestivas de tratamiento quirúrgico mediante cirugía ortognática, se ha de llevar a cabo con anterioridad un diagnóstico de los pacientes de tales alteraciones de la norma. Dentro del diagnóstico se establecen unos criterios que definen la calidad de dicho diagnóstico. Estos criterios son ocho y son los siguientes: 1) Estudio del paciente con cera de relación céntrica, 2) Registro fotográfico, 3) Registros oclusales con modelos de escayola, 4) Análisis Facial según William Arnett, 5) Análisis de Bolton, 6) Exploración intraoral, 7) Análisis de la sonrisa y 8) Realización de ortopantomografía (OPG) y telerradiografía.

7 Todos estos criterios son realistas y tienen a) validez facial, puesto que son todos necesarios para un correcto diagnóstico de deformidad dentofacial, b) validez de contenido porque miden el nivel de calidad cientifico-técnica y c) validez de criterio ya que son los que William Arnett, cirujano maxilofacial que más casos de deformidades dentofaciales ha tratado en todo el mundo, describe como fundamentales para realizar un correcto diagnóstico. Se acepta que se trabaja con criterios de evidencia tipo II, utilizados por la mayoría de cirujanos maxilofaciales para el diagnóstico de esta patología a nivel mundial. Las medidas numéricas del criterio del análisis facial de W. Arnett que clasifican a la persona: a) sin deformidad dentofacial o b) con deformidad dentofacial de clase II o III esquelética, está basado en mediciones que él mismo hizo en 100 caras de raza caucásica consideradas bellas por la población general. A continuación se muestra una tabla con las excepciones y aclaraciones suficientes de cada criterio. Criterios Excepciones Aclaraciones 1-.Estudio con cera de no Cera de mordida en relación céntrica sin interferencia con céntrica y posición tejidos blandos y hasta el 1r punto de contacto. Posición de natural de la cabeza la cabeza del paciente en vertical y horizontal verdadera mirándose a los ojos frente un espejo a 2 metros 2-.Registro fotográfico no Reposo: Frente/ Perfil D+I/ 3/4 D+I Sonrisa: Frente y Perfil D+I Intraorales: Frontal, Lateral D+I en máxima intercuspidación y oclusal maxilar y mandibular 3-.Registros Oclusales con modelos de escayola 4-.Analisis Facial según Arnett no Cualquier raza no caucásica. No Frontal: Medidas Horizontales (canteos) y Verticales Lateral: Relación Maxilo-Mandibular: Sn-Pg (0,-4mm) si <0: Clase III y si > de -4: Clase II Maxilar: Gv-A (6,10mm) si <6: retrognatismo; >10: prognatismo Mandibular: Gv-Pg (4,8mm) si <4: retrognatismo; >8: prognatismo 5-.Analisis de Bolton no Relación de los 6 dientes anteriores superiores con los 6 dientes anteriores inferiores 6-.Exploración Intraoral no Visualización de Líneas medias dentarias superior e inferior, apiñamiento-diastemas, rotaciones, ausencias, plano de

8 Wilson y Curva de Spee 7-.Analisis de la Sonrisa no Gap interlabial en reposo normal (0-4m) 8-.Realización ortopantomografía telerradiografía de y no Exposición gingival en sonrisa máxima (2-3mm) No La unidad de estudio son pacientes derivados por el dentista/odontólogo/ ortodoncista o médico de familia para valorar si la alteración de al oclusión y/o disarmonía facial era consecuencia de una deformidad dentofacial ya sea de clase II o III esquelética y por lo tanto eran pacientes sugestivos de tratamiento mediante cirugía ortognática o no, pudiéndose corregir el problema sólo con tratamiento ortodóncico. El marco temporal para la evaluación de la calidad o cumplimiento de los criterios para el diagnostico de deformidades dentofaciales elegido para el estudio fue los años 2009 y La fuente de datos para la identificación de los casos o unidades de estudio fue una base de datos del tipo Microsoft Acces. Para la obtención de los datos sobre el cumplimiento de los criterios fue la historia clínica del paciente. El marco muestral fueron 217 casos de raza caucásica de los cuales se evaluaron 60 (tamaño de la muestra). El método de muestreo fue aleatorio estratificado, siendo n+1 el mecanismo de sustitución, hubiese sido necesario. En cuanto al tipo de evaluación, esta fue de iniciativa interna, es decir del propio médico responsable. La acción temporal fue de tipo retrospectivo. Se pretende analizar el grado de cumplimiento de los ocho criterios necesarios para el diagnóstico de deformidades dentofaciales tanto de clase II como de clase III esquelética. Se ha calculado el nivel de cumplimiento puntual de cada criterio. Este cumplimiento se ha calculado en un muestra (n1) del total (N1) por lo que no se puede conocer el cumplimiento real, debido a que el propio proceso de muestreo (en nuestro caso, aleatorio estratificado proporcional) introduce un error de medición. Sin embargo, sí que se puede establecer, con una determinada probabilidad (grado de confianza) que en nuestro caso hemos establecido en 95%, el intervalo de valores en el que se encuentra comprendido el cumplimiento "real" del criterio. Este intervalo de confianza se ha ajustado, ya que la muestra del estudio es mayor al 10% de la muestra total (n1 >10% de N1). Una vez realizada la medición y el análisis del cumplimiento de criterios, a través del diagrama de Pareto (inicial), se realizó un diseño de intervenciones para mejorar la calidad, es decir mejorar el cumplimiento de aquellos criterios cuyo cumplimiento había sido deficiente. Entre las múltiples opciones de realización de un diseño de intervención participativo, es escogió el Diagrama de Afinidades que es un proceso

9 grupal que comienza con la generación de ideas, opiniones o de actividades sobre el tema que se propone y que termina con esas ideas o actividades ordenadas de forma lógica en grupos afines que puedan constituir los elementos de la estrategia a emprendes y las actividades a realizar. A continuación se muestra el resultado del Diagrama de Afinidades: Diagrama de Afinidades 1-. Exploración Intraoral Tener 2 espejos intraorales de exploración Sentar al paciente en el sillón de la consulta Visualizar: líneas medias dentarias superiores e inferiores, apiñamientos, diastemas, rotaciones, ausencias, curva de Wilson y curva de Spee 2-. Análisis de Bolton Tener Pie de Rey para realizar la medición sobre modelos de escayola Medir longitud mesio-distal de 6 a 6 en maxilar superior e inferior 3-. Registro Fotográfico Tener cámara de fotos en el servicio siempre disponible Adecuar zona de la consulta para fotos en decúbito y sentado Protocolizar el registro fotográfico: Frontal, Lateral y Oclusal. Citar al paciente el último del día A partir de las ideas o actividades de mejora propuestas en el Diagrama de Afinidades para el mayor cumplimiento de cada criterio cuya calidad (cumplimiento) había sido defectuosa en la primera evaluación según el Diagrama de Pareto, se propone establecer un cronograma explícito para la implementación de dichas actividades plasmándolo en un Diagrama de Gantt para hacerlas realidad. Para ello, se habla con el resto del equipo médico, enfermería y el personal auxiliar para explicar el cambio en el

10 proceso. El diagrama de Gantt da temporalidad a la implementación y muestra también la persona responsable del equipo en llevarla a cabo. A continuación se muestra en Diagrama de Gantt realizado en nuestro ciclo de mejora. 1-. Exploración Intraoral. Semana Semana Semana Semana Tarea Responsable Tener 2 espejos intraorales de exploración Auxiliar Sentar al paciente en el sillón de la consulta Enfermera Visualizar: líneas medias dentarias superior e inferior apiñamientos, diastemas, rotaciones, ausencias, curva de Wilson y curva de Spee Médico Análisis de Bolton Semana Semana Semana Semana Tarea Responsable Tener Pie de Rey para realizar la medición sobre modelos de escayola Medir longitud mesio-distal de 6 a 6 en maxilar sup e inf Auxiliar Médico Registro Fotográfico Semana Semana Semana Semana Tarea Responsable Tener cámara de fotos en el servicio siempre disponible Auxiliar

11 Adecuar zona de la consulta para fotos en decúbito y sentado Protocolizar el registro fotográfico: Frontal, Lateral y Oclusales Citar al paciente el último del día Médico Médico Auxiliar Llegado a este punto, y una vez ya implementadas las medidas para mejorar el cumplimiento de criterios, se vuelve a diseñar un estudio para la re-evaluación del cumplimiento de los criterios seleccionados (nivel de calidad) para el diagnóstico de deformidades dentofaciales clase II y clase III esqueléticas, que son los mismos ocho que se evaluaron inicialmente, con las mismas aclaraciones y excepciones. No varía por tanto la dimensión de calidad estudiada (científico-técnica), ni las unidades de estudio (pacientes derivados por el dentista/odontólogo/ortodoncista o médico de familia para valorar si la alteración de al oclusión y/o disarmonía facial era consecuencia de una deformidad dentofacial ya sea de clase II o III esquelética y por lo tanto eran pacientes sugestivos de tratamiento mediante cirugía ortognática o no, pudiéndose corregir el problema sólo con tratamiento ortodóncico). La obtención de los datos también se realiza mediante una base de datos del tipo Microsoft Acces y la información se recoge de la Historia Clínica del paciente. El tipo de evaluación tampoco difiere con la anterior, siendo de iniciativa interna y temporalmente de tipo retrospectivo. Sí hay diferencias en lo que respecta al marco temporal para la extracción de los casos a evaluar, ya que en este caso se escoge el año 2011 después de haber implementado el ciclo de mejora. También hay diferencias en cuanto al marco muestral. Debemos evaluar nuevos pacientes para ver si se mejora el cumplimiento del criterio que debía mejorarse en la primera evaluación. Este criterio sólo se evalúa una vez por paciente, al inicio, para mejorar el diagnóstico inicial de deformidad dentofacial clase II y clase III esquelética. El número total de casos (N2) diagnosticados de deformidad dentofacial esquelética tanto de clase II como de clase III es de 26 casos de raza caucásica en 2011 a fecha del estudio de re-evaluación. Dado el bajo número de pacientes se decide que el tamaño de la muestra a estudio (n2) sea el total de casos (N2).

12 Para el análisis de los datos de la re-evaluación se calcula el cumplimiento puntual de cada criterio, el grado de cumplimiento sin intervalo de confianza puesto que la muestra evaluada corresponde a la muestra total por lo que no hay método de selección que pueda incurrir en error muestral. La estimación puntual de la mejora o el cambio experimentado en el cumplimiento de un criterio entre la reevaluación (p2) y la evaluación (p1) se proporcionará en términos de mejora absoluta y relativa, para cada criterio. La mejora absoluta (MA) es, simplemente, la diferencia, entre la reevaluación y la evaluación, en el nivel cumplimiento del criterio en cuestión. Esta mejora se debe reflejar también, ya que aporta más información, en relación al punto de partida o margen de mejora potencial de la primera evaluación, mediante el cálculo de la mejora relativa (MR). Por último, cuando se trabaja con muestras, es necesario descartar la posibilidad de que la mejora observada sea, en realidad, aparente; como consecuencia del azar o error del muestreo. Ello implica determinar, mediante un contraste de hipótesis de una cola, la probabilidad de la hipótesis nula: Hipótesis nula: p2 p1 "No se ha experimentado una mejora en el nivel de calidad" Dicha hipótesis se puede rechazar cuando tiene una probabilidad (p) suficientemente baja (normalmente menor o igual a 0,05), para aceptar, con un error ( =p) la hipótesis alternativa: Hipótesis alternativa: p2 p1 "Se ha experimentado una mejora" (con un riesgo de error= ) La probabilidad de la hipótesis nula (p o error ) se determinará, en el caso más frecuente de que se hayan aplicado criterios dicotómicos (cumple o no cumple), mediante el test de la z de comparación de proporciones para consultar posteriormente en la tabla de la distribución del valor z de una cola su valor p: probabilidad de que la hipótesis nula sea cierta o grado de significación estadística. Para la elaboración de la tabla de frecuencia absoluta y relativa de incumplimientos de la re-evaluación cuando las muestras, de la reevaluación (n 2 ) y de la evaluación (n 1 ) difieren de tamaño será necesario, previamente, ajustar las frecuencias absolutas de incumplimientos de la reevaluación de cada criterio (d 2 ) en base al tamaño de la muestra de la primera evaluación, en nuestro caso 60, aplicando una sencilla regla de tres. Al igual que en la evaluación inicial, en la reevaluación se realiza un diagrama de Pareto, llamado Después, que permite analizar los incumplimientos individuales de cada criterio para implementar nuevas formulas de mejora de los cumplimientos, si se

13 considera necesario. La comparación del diagrama de Pareto Antes-Después permite valorar el área global de mejora conseguida. RESULTADOS En la evaluación inicial, partimos de una muestra total (N1) de deformidades dentofaciales en el año 2009 y 2010 de 217 pacientes de raza caucásica. De ellos, 64 (30%) pacientes son de clase II Y 153 (70%) de clase III. Se decide estudiar un muestra de la muestra total (n1) de 60 pacientes de forma aleatoria estratificada proporcional, de forma que el 30% de n1 sea de clase II (18 pacientes) y el 70% de clase III (42 pacientes). A continuación se muestran los grados de cumplimiento puntual de cada criterio para la muestra n1. CRITERIOS CUMPLIMIENT O CLASE II CUMPLIMIENT O CLASE III 1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 11 de de Registro fotográfico 5 de de Registros Oclusales con modelos de escayola 18 de de Analisis Facial según Arnett 13 de de Analisis de Bolton 4 de de Exploración Intraoral 16 de de Analisis de la Sonrisa 7 de de Realización de ortopantomografía y telerradiografía 18 de de 42 A continuación se muestra el grado de cumplimiento con un intervalo de confianza ajustado (porque n1>10% de N1) del 95%. Este intervalo pretende, en un 95%, mostrar el cumplimiento real del criterio, ya que el propio método de muestreo introduce un error de medición al calcularlo sobre una muestra representativa del total.

14 CRITERIOS %C +/- IC 95% ajustado 1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 66,6 + / - 8,7 % 2-.Registro fotográfico 28,3 + / - 8,6% 3-.Registros Oclusales con modelos de escayola 100% 4-.Analisis Facial según Arnett 66,6 + / - 8,9% 5-.Analisis de Bolton 23,3 + / - 8,1% 6-.Exploración Intraoral 15 + / - 6,8% 7-.Analisis de la Sonrisa 43,3 + / - 9,3% 8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía 100% Para analizar los defectos de calidad y priorizar aquellos sobre los que tenemos que actuar para mejorarlos, se realiza un Diagrama de Pareto a partir de las frecuencias absolutas, relativas y acumuladas de los incumplimientos de cada criterio ordenados de forma decreciente. A continuación se muestra dicha tabla. Frecuencia Absoluta de Incumplimientos Frecuencia relativa de Incumplimientos Frecuencia relativa Acumulada 6-.Exploración Intraoral 51 24,7 24,4 5-.Analisis de Bolton 46 22,3 46,7 2-.Registro fotográfico 43 20,8 67,5 7-.Analisis de la Sonrisa 26 12,6 80,1 4-.Analisis Facial según Arnett 20 9,8 89,9 1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 20 9,8 99,7 3-.Registros Oclusales con modelos de escayola ,7 8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía , ,7

15 Se realiza el Diagrama de Pareto, que es un grafico de barras que representa la frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios evaluados, ordenados de mayor a menor número de incumplimientos y completado con una curva de frecuencia porcentual acumulada. El objetivo es visualizar conjuntamente qué criterios aportan mayor número de defectos de calidad, puesto que cada incumplimiento es un defecto de calidad, y señalar en la curva de frecuencia acumulada cuales son lo que representan la mayoría de defectos, y que por tanto serían prioritarios como objetivo de intervención a mejorar. Juran observó en los estudios de Pareto que lo más común era que la mayoría de los defectos de calidad se debían a pocas causas, señalando la importancia de buscar unos pocos defectos vitales que serían la base de la mayoría de los defectos de calidad del servicio, lo que bautizó como pocos vitales, muchos triviales. El objetivo del Diagrama de Pareto es encontrar los pocos vitales para diseñar la intervención de mejora, y estos se encuentran por debajo del punto en torno al 60% en la curva de frecuencias relativas acumuladas. 1-. Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 2-. Registro fotográfico 3-. Registros Oclusales con modelos de escayola 4-. Analisis Facial según Arnett 5-.Analisis de Bolton 6-. Exploración Intraoral 7-. Analisis de la Sonrisa 8-. Realización de ortopantomografía y telerradiografía En nuestro caso, el punto en la curva de frecuencia relativa acumulada en torno al 60% coincide con el criterio 2 (67,5%). Así pues los criterios que se encuentran dentro de estos pocos vitales son los que están por debajo de este punto crítico y sobre los que se tiene que priorizar la intervención: a) Exploración Intraoral (criterio número 6) b) Análisis de Bolton (criterio número 5) c) Registro Fotográfico (criterio número 2)

16 En la reevaluación, se pretende volver a calcular el cumplimiento puntual de cada uno de los ocho criterios diagnósticos de forma individual, ver si hay mejora en el cumplimiento de los criterios diagnósticos con respecto a la primera evaluación, y sí esta es debida al azar o bien por una mejora real de la calidad. Se vuelve a realizar un diagrama de Pareto, en este caso llamado Pareto Después, dónde se vuelve a a interpretar el cumplimiento de los criterios individualmente en la segunda evaluación para ver que cumplimentación es mejorable, aún más. A partir del diagrama de Pareto Antes-Después se puede ver la mejora global conseguida una vez implementadas las actividades de mejora en relación a la evaluación inicial. Para ello, partimos en esta segunda evaluación de una muestra total (N2) de 26 pacientes de raza caucásica diagnosticados de deformidades dentofaciales clase II y III esquelética en el año Se decide estudiar la totalidad de la muestra (N2=n2). Se ha calculado el nivel de cumplimiento puntual de cada criterio, grado de cumplimiento sin intervalo de confianza porque N2=n2, frecuencia absoluta, frecuencia absoluta ajustada a n1 (60 casos) y frecuencia relativa a partir de las cuales se construye una tabla para ver el grado de significación y diferencias absolutas y relativas entre p1 y p2. A continuación se muestran el cumplimiento puntual y el grado de cumplimiento de cada criterio sin intervalo de confianza puesto que n=n para la muestra N2. CRITERIOS CUMPLIMIENTO %C +/- IC 95% ajustado 1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 19 de / - 0 % 2-.Registro fotográfico 11 de / - 0% 3-.Registros Oclusales con modelos de escayola 26 de % 4-.Analisis Facial según Arnett 18 de / - 0% 5-.Analisis de Bolton 14 de / - 0% 6-.Exploración Intraoral 16 de / - 0% 7-.Analisis de la Sonrisa 20 de / - 0% 8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía 26 de % A continuación se muestra la tabla de frecuencias absoluta de incumplimientos, frecuencia absoluta de incumplimientos ajustada a 60 casos (n1) y frecuencia relativa

17 de incumplimientos y frecuencia acumulada ordenados de forma descendiente de incumplimientos (ajustados a 60 casos=n1) CRITERIOS Frecuencia Absoluta de Incumplimiento Frecuencia Absoluta Incumplimientos (ajustado a 60 casos) Frecuencia relativa Incumplimientos Frecuencia Acumulada 2-.Registro fotográfico ,26 5-.Analisis de Bolton ,47 6-.Exploración Intraoral ,64 4-.Analisis Facial según Arnett ,90 1-.Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza ,76 7-.Analisis de la Sonrisa Registros Oclusales con modelos de escayola 8-.Realización de ortopantomografía y telerradiografía A continuación se muestra la tabla del grado de cumplimiento de cada criterio en la evaluación inicial (p1) y la reevaluación (p2), así como la mejora absoluta, mejora relativa y significación estadística (no debido al azar si <0,05)

18 CRITERIO 1. Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 1ª Evaluación 2ª Evaluación Mejora absoluta Mejora relativa Significación estadística p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1 p 1-p1 66,6+ / - 8,7 % 73 + / - 0 % 6,4 19,16 <0, Registro fotográfico 28,3 + / - 8,6% 42 + / - 0% 13,7 19,10 <0, Registros Oclusales con modelos de escayola 100% 100% 0 0 <0,05 4. Análisis Facial según Arnett 66,6 + / - 8,9% 70 + / - 0% 3,4 10,17 <0, Análisis de Bolton 23,3 + / - 8,1% 53 + / - 0% 29,7 38,72 <0, Exploración Intraoral 15 + / - 6,8% 61 + / - 0% 46 54,11 <0, Análisis de la Sonrisa 43,3 + / - 9,3% 77 + / - 0% 33,7 59,43 <0, Realización de ortopantomografía y telerradiografía 100% 100% 0 0 <0,05 A continuación se muestra en diagrama de Pareto Después 1-. Estudio con cera de céntrica y posición natural de la cabeza 2-. Registro fotográfico 3-. Registros Oclusales con modelos de escayola 4-. Análisis Facial según Arnett 5-.Analisis de Bolton 6-. Exploración Intraoral 7-. Análisis de la Sonrisa 8-. Realización de ortopantomografía y telerradiografía