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1 Actualización en imagen máxilo- facial: articulación témporo- mandibular José Ramón Ramos Rodríguez, Rocío Font de Mora Franco, Óscar Torales Chaparro, Faustino Rodríguez San Pedro Márquez, Silvia Moreno Freire, María Dolores Martí Crooke Clínica Martí Torres, Málaga OBJETIVOS: Pese a ser una estructura pequeña, la articulación témporo-mandibular (ATM) presenta una compleja anatomía y una gran capacidad funcional, además de ser asiento de diversas patologías con manifestaciones clínicas muy diferentes. Por ello nos planteamos realizar una exhaustiva revisión de su anatomía y patología más significativa, analizando las distintas técnicas diagnósticas por imagen empleadas para su valoración. REVISIÓN Anatomía normal y biomecánica de la articulación témporo- mandibular (ATM) Es una articulación sinovial entre el cóndilo mandibular (abajo) y la fosa glenoidea y eminencia articular del temporal (arriba). Las superficies articulares están recubiertas de fibrocartílago. Una cápsula articular de tejido conectivo laxo se extiende desde la parte posterior del hueso temporal y fosa glenoidea y superiormente por la eminencia articular al cuello del cóndilo mandibular por abajo, formando una pirámide invertida. La articulación se divide en dos espacios no comunicados, superior e inferior, por el disco articular. El disco es un platillo ovalado de tejido fibroso, bicóncavo en el plano sagital. Se distinguen tres porciones: banda anterior, zona intermedia y banda posterior. Las bandas anterior y posterior son triangulares, conectadas por la delgada zona intermedia. Varios ligamentos proporcionan estabilidad dinámica al disco. El ligamento posterior o zona bilaminar ancla la banda posterior al cuello del cóndilo mandibular y al hueso temporal. Los ligamentos colaterales conectan los bordes medial y lateral a los polos correspondientes del cóndilo. Estos anclajes permiten al disco rotar anterior y posteriormente sobre la superficie articular del cóndilo. La circunferencia del disco se mezcla con las fibras de la cápsula que rodean la articulación. Fibras del vientre superior del musculo pterigoideo lateral se anclan en la porción ántero- medial de la banda anterior. En posición de boca cerrada, la banda posterior del disco está centrada en el ápex del cóndilo (aproximadamente las 12 horas).

2 Anatomía normal, vista sagital oblicua ATM normal. Sagital T1 con boca abierta (izquierda) y cerrada (derecha) La ATM es una articulación diartrodial, que permite, además, el movimiento látero- lateral y la antero y retropulsión. La función normal requiere un movimiento coordinado de disco, cóndilo y músculos de la masticación (pterigoideos medial y lateral, temporal y masetero). De ellos, el pterigoideo lateral facilita la apertura de la boca, y los demás ayudan en el reposicionamiento de la mandíbula durante el cierre. El vientre inferior del pterigoideo lateral se inserta en la cara anterior del cuello condíleo, con la boca abierta, el disco rota posteriormente sobre el cóndilo, y el complejo cóndilo- disco se traslada hacia delante, colocándose directamente o discretamente anterior a la eminencia articular. La zona intermedia mantiene su posición entre la superficie articular del cóndilo y la eminencia articular, adquiriendo un aspecto en pajarita. Técnicas de imagen 1.- Radiografía a) Aspectos clínicos de la radiografía: En condiciones normales, los cóndilos derecho e izquierdo y las fosas mandibulares son simétricos en forma y tamaño. Las corticales son finas y suaves y revisten hueso delicadamente trabeculado. Es habitual que el paciente aqueje síntomas de desorden articular con anatomía radiológica normal, en cualquier caso, suele observarse alteración ósea en el cóndilo, y tardíamente en la eminencia temporal. Los chasquidos articulares no suelen asociar alteraciones radiológicas, no así la crepitación. En individuos normales asintomáticos, el cóndilo es central con respecto a la fosa mandibular y se desplaza posteriormente en muchos pacientes con clínica manifiesta. Sin embargo, hay que tener presente la existencia de variantes anatómicas de situación del cóndilo, así como la situación central de cóndilos en pacientes sintomáticos Se considera un rango normal de movilidad con apertura bucal máxima, cuando el cóndilo alcanza el ápex de la eminencia articular o la sobrepasa escasamente. Si el cóndilo se adelanta claramente, se habla de hipermovilidad.

3 b) La radiografía convencional se ha considerado durante mucho tiempo el mejor método para la valoración inicial de la anatomía y relación entre el cóndilo y la fosa mandibular en diferentes posiciones (serie de Farrar), aunque no siempre es posible lograr imágenes técnicamente óptimas. - Radiografía transcraneal lateral: Se logra una imagen sagital de la ATM, siendo posible analizar la anatomía y el grado de movilidad. Se coloca la cabeza en posición standart, con o sin dispositivos de fijación, aplicando magnificación sobre la ATM. - Proyección de Towne o frontal: proporciona una visión coronal de la cabeza del cóndilo y de la fosa mandibular del temporal. El límite medial de la fosa mandibular lo constituye un puente óseo que actúa como tope para la luxación en esta dirección. Esta proyección revela detalle anatómico de los polos lateral y medial de la cabeza, superficie cortical póstero- superior y cuello. - Proyección submentovertical o base del cráneo: valora polos lateral y medial del cóndilo, superficies corticales anterior y posterior y proporciona información de estructuras adyacentes de la base del cráneo. - Ortopantomografía: da una información general y simultánea de ambas mandíbulas y dientes. Junto a la serie de Farrar, constituye la aproximación inicial a la patología ATM. Serie de Farrar normal, se aprecia una adecuada relación de cóndilo, fosa mandibular y eminencia articular en reposo y posiciones de boca abierta y cerrada.

4 2.- Tomografía computerizada Es una técnica muy útil para valorar la anatomía ósea, detectar y estadiar tumores, analizar cambios inflamatorios y fracturas. Subluxación lateral de ambos cóndilos secuelar postraumática 3.- RM Un estudio óptimo de ATM requiere una antena de superficie que proporcione un pequeño campo de visión (field of view, FOV) y una alta relación señal/ruido. A) Protocolo: - T1 EG dinámico sagital oblicuo: con boca cerrada para valoración dinámica de la articulación. - T1 SE coronal oblicuo, proporciona información adicional de luxación medial o lateral. - T2 TSE sagital oblicuo: perpendicular al eje largo del cóndilo mandibular, da información sobre derrame articular o edema óseo o de planos blandos. - STIR axial: permite identificar la rama de la mandíbula y la cabeza del cóndilo. B) Análisis: La evaluación mediante RM de la ATM debería incluir la determinación de la posición y morfología del disco en plano sagital con la boca cerrada. El disco se ve como una estructura de baja señal interpuesta entre el halo hipointenso cortical de la fosa glenoidea y la eminencia articular superiormente, y el anillo cortical hipointenso del cóndilo mandibular por debajo. Detrás del margen posterior del disco está la zona bilaminar, compuesta de tejido fibroadiposo, que revela una intensidad de señal mayor que la del músculo en imágenes potenciadas en T1. Las fibras elásticas se observan de intensidad de señal intermedia, extendiéndose de la cara superior de la banda posterior a la porción timpánica del temporal. Otra banda de fibras elásticas se extiende desde la cara inferior de la banda posterior a la cara posterior del cuello condíleo.

5 Una banda vertical de baja intensidad de señal entre las fibras elásticas demarca el aspecto posterior de la banda posterior del disco. Cuando la banda posterior del disco se sitúa por delante del ápex del cóndilo se clasifica como desplazamiento anterior. Si el disco se observa como una pajarita interpuesta entre el cóndilo y la eminencia temporal con la apertura bucal, se habla de recaptura o reducción del disco desplazado. El disco puede permanecer desplazado anteriormente sin recaptura. Posteriormente, en el plano coronal debería evaluarse si existe rotación medial o lateral del disco. Así, el desplazamiento del disco se puede catalogar en ántero- medial o ántero- lateral. Menos frecuentemente, en el plano coronal se puede demostrar una luxación pura medial o lateral. En ocasiones, se puede ver un disco fijo, en una posición normal o desplazada, que puede traducir la presencia de adherencias, secundarias a lesión de planos blandos, lo que puede ponerse de manifiesto en T2 y tras la administración de gadolinio. La artrorm con quelatos de gadolinio intraarticular se reserva para valorar perforación del disco, adherencias o delinear la banda posterior. Patología 1.- Disfunción témporo- mandibular La disfunción témporo-mandibular es una entidad prevalente que se manifiesta por dolor craneofacial, y engloba un conjunto de entidades clínicas que afectan a la ATM o sus estructuras asociadas. Alteración interna es una denominación ortopédica genérica que define un fallo mecánico que impide el movimiento suave de la articulación. Por tanto, alteración interna es un diagnóstico funcional, y la entidad más frecuente es el desplazamiento del disco articular, que se define como una relación anormal del disco con el cóndilo mandibular, eminencia articular y fosa glenoidea. Se considera un trastorno progresivo, con un pico de incidencia en la pubertad, en ambos géneros, con una relación mujer/ hombre 3:1. Se manifiesta por dolor craneofacial y chasquido. Se categoriza en: - Desplazamiento anterior con recaptura del disco a la apertura bucal - Desplazamiento anterior sin recaptura del disco - Desplazamiento crónico anterior, con deformidad del disco, que se puede acompañar de perforación en la inserción posterior del disco en la banda posterior o en la zona bilaminar propiamente dicha. Puede además existir un componente de rotación medial o lateral. El desplazamiento posterior del disco es menos frecuente. El desplazamiento del disco puede además clasificarse en completo o parcial. - Cambios degenerativos, derrame articular. En la progresión de la disfunción témporo-mandibular, las fibras elásticas de la zona bilaminar pierden su elasticidad, de forma que no se produce la recaptura del disco con la apertura de la boca, y permanece el disco desplazado anteriormente, disminuyendo o desapareciendo la traslación del cóndilo (mandíbula encajada). En estadios crónicos, el disco puede estar desplazado anteriormente y deformado, asociando o no perforación de la inserción posterior o de la zona bilaminar, lo que paradójicamente provoca un desplazamiento anterior constante del disco y desaparece la interferencia mecánica a la traslación del cóndilo. No obstante, el contacto directo de las superficies articulares predispone a cambios degenerativos de la ATM.

6 Serie de Farrar normal Mismo paciente, T1 EG en la que se observa luxación anterior de disco articular, sin deformidad, con recaptura a la apertura bucal. Detalle de ortopantomografía y T1 EG con boca cerrada y abierta, en los que se aprecian osteofitos anteriores en cóndilo mandibular, así como luxación anterior del disco sin recaptura.

7 Disco luxado anteriormente, sin recaptura asociando cambios degenerativos en cóndilo mandibular. Disco luxado anteriormente, sin recaptura y deformado. Complicaciones de la disfunción témporo mandibular a) Osteoartritis Hasta el 20% de los pacientes con disfunción témporo- mandibular presentan osteoartritis en el momento del diagnóstico, que como en otras articulaciones, radiológicamente se manifiesta por pinzamiento de la interlinea articular, erosiones articulares, esclerosis ósea y osteofitosis. Los osteofitos típicamente se desarrollan de los márgenes de las superficies articulares del cóndilo y eminencia articular. En ocasiones se aprecia remodelado óseo regresivo del cóndilo. Dos casos de osteoartritis. A la izquierda, TC coronal, en el que se aprecia pinzamiento de espacios articulares, irregularidades en superficies articulares, más acusado en el lado derecho y aplanamiento de cóndilos mandibulares. A la derecha, sagital T1 SE en el que se observan osteofitos en cóndilo mandibular.

8 b) Alteraciones de la medula ósea y necrosis avascular Son complicaciones que se observan en menos del 10% de los pacientes con disfunción témporomandibular, rara vez asociados con factores predisponentes típicos de necrosis avascular. En el caso de la ATM, suele ser unilateral, y suele existir antecedente de trauma, cirugía o artropatía inflamatoria. - En fases agudas, en RM se observan signos de hiperemia con trasudado del líquido al espacio medular, que se observa como disminución de señal T1 y aumento de señal T2. - En casos de necrosis avascular crónica, la médula normal con contenido graso se reemplaza por tejido fibroso hipointenso y hueso escleroso. Se caracteriza por irregularidad y aplanamiento del cóndilo mandibular, aumento de la esclerosis del hueso y formación de quistes subcondrales. Coronal T1 SE y sagital T1 EG. Necrosis avascular del cóndilo izquierdo con derrame articular. Otro caso de necrosis avascular crónica. De izquierda a derecha sagital T1 SE con boca abierta y cerrada y coronal T1 SE. Osteonecrosis de cóndilo derecho coronal T1 SE y sagital DP, donde se aprecia mínimo hidrartros.

9 2.- ATM postquirúrgica La RM proporciona evaluación precisa y no invasiva de la ATM operada. En pacientes sometidos a plicatura del disco, se puede observar un aumento de la intensidad de señal T1 y T2 debida a degeneración del mismo. Además, en ocasiones muestra una alteración de su posición. A su vez, los implantes de disco se identifican como bandas hipointensas en todas las secuencias, permitiendo la RM evaluar la presencia de tejido de granulación, derrame articular, adherencias o desplazamiento de material protésico. Las complicaciones asociadas al material protésico se evalúan mejor con TC, ya que se manifiestan por destrucción del cuerpo extraño, cambios reactivos como erosiones, calcificaciones intraarticulares, formación de hueso hipertrófico o anquilosis ósea o fibrosa. 3. Artropatías Aunque la osteoartritis es la entidad más frecuente, otras entidades que afectan a la ATM son la artritis reumatoide, gota, depósito de pirofosfato cálcico dihidratado e infecciones. a) Artritis reumatoide La artritis reumatoide se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial, por lo que la RM con contraste es útil para demostrar alteraciones óseas y de planos blandos, precozmente. Además, la RM es útil para demostrar cambios óseos, alteración medular, derrame articular, formación de pannus, y posición y morfología del disco. Las alteraciones radiológicas se caracterizan por afectación ósea y de planos blandos, incluyendo erosiones articulares, con aplanamiento del cóndilo mandibular, y fosa glenoidea, estrechamiento del espacio articular, osteoporosis, proliferación sinovial, y disminución del rango de movimiento. Artritis reumatoide manifiesta por erosiones articulares, aplanamiento del cóndilo y de la fosa glenoidea, pinzamiento del espacio y esclerosis ósea del cóndilo. Puede coexistir alteración estructural del disco o desplazamiento del mismo por destrucción del anclaje posterior. En estadios avanzados, las alteraciones inflamatorias articulares son indistinguibles de la osteoartritis debida a disfunción témporo-mandibular. Las artritis reumatoide, psoriásica, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico pueden afectar la ATM, siendo clínica y radiológicamente indistinguibles. Tanto el desplazamiento discal como los cambios degenerativos se observan frecuentemente en pacientes con espondilitis anquilosante. El desplazamiento discal se atribuye a la destrucción del tejido retrodiscal y las inserciones del disco medial y lateral de los polos condíleos. La inflamación secundaria de la sinovial acelera la degeneración, resultando en destrucción ósea.

10 b) Artropatía por depósito de pirofosfato cálcico dihidratado Se observa una afectación preferente del fibrocartílago, y en escasas ocasiones se depositan los cristales en el cartílago hialino, hecho que ocurre con más probabilidad en articulaciones como rodilla y muñeca. La forma de artritis aguda manifiesta por derrame articular agudo con cristales de pirofosfato cálcico es una forma clínica rara en la ATM. La pseudogota es una forma rara de enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico que suele afectar a una única articulación. Se identifica una masa calcificada que afecta al cóndilo mandibular o al espacio articular, simulando un condrosarcoma. c) Artritis séptica La artritis séptica es una entidad rara, por inoculación directa, diseminación de procesos de vecindad (foco dental, parótida, oído) o diseminación hematógena. El diagnóstico es clínico, dado su curso rápido y la exploración física. Radiológicamente, los hallazgos pueden ser indistinguibles de la artritis reumatoide. 4.- Tumores La patología tumoral es infrecuente. a. El tumor benigno más frecuente es el osteocondroma. Otros procesos tumorales benignos menos habituales son el osteoma, tumor de células gigantes, defecto óseo cortical, fibroma no osificante y quiste óseo aneurismático b. Entre los tumores malignos más frecuentes se encuentran la extensión secundaria de tumores primarios de mandíbula como osteosarcoma o tumores de estructuras adyacentes, como el carcinoma de parótida. Las metástasis más habituales a mandíbula son de mama, pulmón, riñón, y más frecuentes en el cuerpo de la mandíbula que a ATM. c. Entre la patología no tumoral sinovial, la osteocondromatosis sinovial, la sinovitis villonodular pigmentaria y el ganglión sinovial son las más frecuentes. - La condromatosis sinovial se caracteriza por metaplasia de la membrana sinovial con numeroso focos de formación de cartílago hialino, que pueden calcificar, pudiendo generar cuerpos libres articulares, los cuales pueden ponerse de manifiesto en radiología convencional, pudiendo además condicionar una alteración de la dinámica articular. En RM se observa un importante derrame articular y focos de vacío de señal, representando los cuerpos calcificados. Cambios de osteolisis y esclerosis se pueden dar tanto en el cóndilo como en la fosa glenoidea. - Los gangliones contienen fluido mucinoso. Se pueden desarrollar por herniación de la membrana sinovial en tejidos circundantes, identificando en RM una masa quística en continuidad directa con el espacio articular.

11 5.- Alteraciones congénitas Las malformaciones congénitas de la ATM son infrecuentes, y derivan de alteraciones del desarrollo del primer arco branquial, resultando en agenesia del cóndilo, hipoplasia o cóndilo bífido e hiperplasia condílea, pudiendo asociarse a anomalías del canal auditivo externo y estructuras del oído medio. En general, se diagnostican mediante radiología convencional. Hipoplasia de cóndilo izquierdo. Los pacientes con hiperplasia condílea suelen presentar asimetría facial y maloclusión. En raras ocasiones se observa hiperplasia del proceso coronoides de la mandíbula, simulando una disfunción témporo- mandibular. CONCLUSIÓN La radiología convencional y la tomografía computarizada son útiles, pero la resonancia magnética, debido a su resolución de contraste, que muestra no sólo el hueso sino también estructuras como el disco articular, resultan imprescindibles para el diagnóstico exacto y la planificación terapéutica adecuada. En el caso de que la RM no sea concluyente o se necesite un mayor detalle de las estructuras óseas, tendremos que recurrir al resto de técnicas de imagen, reservando la artrografía para casos en que se sospeche perforación del disco o adherencias capsulares. BIBLIOGRAFÍA 1. Manaster BJ, May DA, Disler DG. Muskuloskeletal Imaging. The requisites. Mosby Elsevier 2007 third edition;355, Som PM, Hugh DC. Radiologia de Cabeza y Cuello. Mosby Elsevier ª edición; Vijay MR, Barcelar MT. MR Imaging of the Temporo Mandibular Joint. Magn Reson Imaging N AM. 10 (2002) Resnick. Huesos y Articulaciones en Imagen. Marban Libros, 1998;

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