Rejuvenecimiento facial: Abordaje terapéutico

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1 Rejuvenecimiento facial: Abordaje terapéutico Dra. Vielka Sarmiento Mujica Venezuela -México Dr. Vicente Torres Lozada México Conceptos Clave - La belleza física es un concepto de profundas implicaciones sociales, culturales y biológicas. - La percepción de la belleza facial y corporal está determinada genéticamente y se desarrolla en el cerebro humano en edades tempranas de la vida. - El estereotipo de belleza facial, tiene influencias geométricas y matemáticas relacionadas con las proporciones, tal es el caso de la proporción aurea utilizada por muchos artistas en obras de gran belleza.

2 - Los procedimientos dermocosméticos para el rejuvenecimiento facial, sobre todo de restitución volumétrica y de relajación muscular, requieren del conocimiento de las proporciones faciales y de la anatomía tanto de tejidos blandos (músculos, vasos y nervios) como óseos. - Es necesario conocer los requisitos estéticos para una forma facial adecuada, así como la concepción de las características físicas de hombres y mujeres vistos de frente y lateralmente, para poder compensar las alteraciones de las áreas a corregir. - Una vez se ha valorado el grado de envejecimiento facial de la superficie a la profundidad, se pueden llevar a cabo tratamientos médicos tanto tópicos como orales para mejorar la textura y coloración cutánea, además de peelings y otros procedimientos pro-regenerativos basados en la luz y tecnología láser no ablativa ó ablativa. El uso de toxina botulínica y la restitución volumétrica facial deben basarse en conocimientos anatómicos y en las proporciones más cercanas a lo estéticamente agradable. INTRODUCCION Los estudiosos de la estética y los filósofos aún no se han puesto de acuerdo en la definición de la belleza. La belleza no se define, se reconoce, es una cualidad, un concepto, un sentimiento, que se caracteriza por su relatividad: es decir no hay un criterio universal, a pesar de que existen aproximaciones a lo absoluto, o acercamientos a la perfección, la belleza estrictamente no existe más que como ideal. Muchos estudiosos consideran que la belleza es simplemente lo que resulta agradable a los sentidos. Algo importante de establecer; es que para cada individuo, para cada grupo social, para cada raza, y para cada época, existan ciertas variaciones o un modo particular de percepción estética de la belleza, lo

3 cual está influido por las condiciones sociales y antropológicas de las diferentes áreas geográficas y culturas del mundo. La influencia de la belleza del rostro en las relaciones humanas ordinarias tiene complejas interacciones de acuerdo a la literatura neurofisiológica. Por ejemplo la atracción por la belleza facial en los seres humanos, empieza a edades tan tempranas como los 6 meses, sin embargo los estudios sobre especialización del hemisferio derecho del cerebro y el inicio del procesamiento de la forma facial, empiezan desde los 4 meses de edad. (1) Un concepto interesante es que la belleza facial se base biológicamente en la simetría, sin embargo los estudios sobre biología de la belleza facial comparando rostros izquierdo contra izquierdo, y derecho contra derecho, han demostrado que cierto nivel de asimetría es normal y esto se percibe como atractivo. El fenómeno biológico de la belleza facial tiene implicaciones en la selección de pareja y ha sido discutido desde los tiempos de Carlos Darwin, siendo este tema de diferencias entre biólogos evolucionistas y antropólogos (2-4) A pesar de los cambios en el prototipo de belleza a través de las distintas épocas de la humanidad, hay varias situaciones interesantes que comentar: - La primera se relaciona con los estudios neurofisiológicos que demuestran que la percepción de la belleza facial y corporal está determinada genéticamente, y que los humanos a edades muy tempranas (como ya se ha dicho) y aún antes de cualquier influencia cultural, tienen una mayor atracción por lo rostros hermosos. - El segundo punto es que al parecer estamos predeterminados para apreciar la belleza de forma matemática; como lo demuestran los estudios de percepción de la belleza utilizando esculturas antiguas como modelos, las cuales fueron elaboradas bajo la proporción aurea o divina; proporción, que se manifiesta en la

4 naturaleza, y que muchos artistas como Leonardo Da Vinci utilizaron en sus obras. - Los estudios neurofisiológicos utilizando resonancia magnética en humanos para ver la activación de áreas cerebrales cuando se percibe la belleza, han demostrado que tanto hombres como mujeres perciben ciertos patrones de estética facial y corporal tanto femenina como masculina de forma natural. Los teóricos que estudian la belleza física están convencidos de la importancia de este aspecto biológico en la selección de pareja y por lo tanto de la procreación de seres humanos más sanos, con el precepto de que esta atracción tiene bases evolutivas para el mantenimiento de la especie. Según algunos investigadores hay pocas cosas tan placenteras como una cara bonita. Los rostros atractivos activan centros de recompensa en el cerebro (5) que influyen en el comportamiento sexual, y hasta en el desarrollo de alianzas entre personas del mismo sexo, estableciéndose en la memoria colectiva el estereotipo de que "Lo que es bello; es bueno". (6) La sociedad contemporánea se caracteriza por varios fenómenos influenciados por corrientes sociales, antropológicas, educativas y económicas; que han provocado un aumento de la esperanza de vida al nacer, asociado a una mejoría de las condiciones higiénico-dietéticas y de salud de la civilización humana actual. La aplicación de vacunas preventivas ha impactado en las epidemias de enfermedades infecciosas, y el desarrollo científico ha permitido la creación de fármacos extraordinarios que permiten alargar la vida de los individuos más que en ninguna otra época de la humanidad. Por lo tanto; al día de hoy, en los países desarrollados, el predominio de enfermedades esta relacionado mas con los procesos degenerativos, el cáncer, y las enfermedades cardiovasculares propias de los organismos que viven muchos años expuestos a la degeneración celular y orgánica propia del envejecimiento y los efectos nocivos ambientales.

5 Por otra parte; los desordenes alimentarios relacionados ya sea con la abundancia de comida en el mundo actual y los estilos de alimentación derivados de la publicidad tipo fast food, han provocado en la sociedad actual un segmento de humanos obesos con serios problemas de salud, y como contraparte estereotipos de belleza física alterados, creados por los magnates de la moda y las pasarelas, que han llevado a desordenes alimenticios graves como la bulimia, la anorexia y el aspecto físico tipo Barbie. Todo lo anterior no es tan simple de entender y debe ser conceptualizado como un fenómeno de complejas bases mercadotécnicas, psicológicas, propagandísticas, sociológicas, genéticas, etc, que debe ser conocido por los dermatólogos y tener así una percepción clara de los cánones de la estética y la belleza física, así como de sus influencias culturales, lo cual permitirá un mejor abordaje de los pacientes que demandan procedimientos médicos y tecnológicos con la intención de mantener la belleza y juventud del rostro y el cuerpo. Todo lo anterior ayudará a entender las necesidades y preferencias de la mayoría de nuestros pacientes, teniendo así las bases estéticas para ofrecer las opciones dermocosméticas más adecuadas y los mejores resultados clínicos, partiendo de la base fundamental que ofrece una correcta selección de los pacientes y basándose en una visión más amplia del concepto de belleza y juventud. Uno de los aspectos más crecientes en la dermatología contemporánea es la presencia de personas en los consultorios que desean someterse a procedimientos que mejoren su belleza facial y corporal, demanda que también es atendida por cirujanos plásticos, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, odontólogos estéticos, nutriólogos etc. Por tanto es necesario comentar algunos aspectos acerca de la biología de la belleza y los estereotipos físicos que pueden ser útiles para aquellos que ejercemos procedimientos de tipo dermocosmético y además asesorar, evaluar y orientar a nuestros pacientes a la hora de

6 decidir un abordaje global en procedimientos para el embellecimiento o rejuvenecimiento facial o corporal. Las proporciones tridimensionales de la belleza facial En el Hombre de Vitrubio, (Figura 1) de Leonardo da Vinci, las proporciones del cuerpo humano perfecto se representaban por el número áureo, Leonardo dedicó buena parte de su trabajo pictórico a expresar las proporciones más armónicas entre todas las partes del cuerpo. En la representación del "hombre de Vitrubio", el ombligo era el punto central natural del cuerpo, el centro de la circunferencia y del cuadrado, dentro de los que se dibujó el cuerpo de un hombre con los brazos y piernas extendidos. En este dibujo se representan las proporciones matemáticas y geométricas del cuerpo humano. La proporción áurea que está representada por el número 1,618 es la proporción que refleja la máxima belleza y perfección, es decir la belleza divina. (7) Como ya se ha comentado; los cánones de la belleza no son absolutos a nivel universal y puede haber algunas variaciones que dependen de factores externos como por ejemplo los publicitarios. En Japón, la blancura de la piel es sinónimo de belleza, además de ser el color con que se pintan las maikos (aprendices de geishas) para que no se perciban sus sentimientos. Actualmente se tienen como cánones de belleza en el mundo asiático los parámetros de belleza del mundo occidental, ya que los anuncios de cosméticos y artículos relacionados con la belleza muestran modelos occidentales de cuerpos pálidos en un fenómeno de transculturización, desde donde se asumió en Asia que el color claro de la piel es el estereotipo de la belleza occidental. Paradójicamente en el mundo occidental, los cuerpos bronceados por el sol son los más apreciados.

7 Como ejemplo de este equilibrio facial matemático y geométrico está la estructura facial que muestra los tres tercios de la cara en una proporción 1:1:1, (Figura 2) Figura 1. Hombre de Vitrubio, las proporciones faciales y de las extremidades en relación con la proporciones del tronco y a partir del ombligo corresponden al número áureo 1,618, divina proporción o proporción de la belleza. Leonardo Da Vinci. (8) Figura 2. División de la cara en tercios; Si son iguales los tres tercios de la cara, hay armonía facial y mayor belleza. Proporción 1:1:1.

8 Además de la vista frontal, debe analizarse el perfil facial antes de realizar cambios volumétricos, ya sea en estructuras como los labios o la punta nasal, debiendo trazarse líneas imaginarias para dar el mayor equilibrio y balance a la punta nasal, los labios y el maxilar inferior. (Figura 3) Otra situación de gran ayuda es el tener en cuenta lo que se conoce como triangulo de Powell, en donde si se tiene una imagen fotográfica del paciente, se pueden calcular los ángulos nasofrontal, nasofacial, nasomental y mentocervical, para dar el mayor equilibrio volumétrico a la cara. (Figura 4) Figura 3. Armonía del perfil facial; A) Si se traza una línea que toca la barbilla y la punta de ambos labios, el equilibrio en el perfil es aceptable o de percepción de belleza si la punta nasal sobresale entre 16 y 20 mm. B) Si se traza una línea vertical desde la columnela hacia la barbilla, un perfil de belleza es aceptable si el labio superior sobresale de la línea imaginaria entre 2 y 5 mm. Por otra parte; si el labio inferior está menos 2 mm por detrás de la línea y hasta dos mm por delante de esta, la proporción es estéticamente aceptable. La proporción entre la barbilla en equilibrio, contra el maxilar superior, es que la primera se encuentre por detrás de la línea imaginaria entre 0 y 4 mm. Si los parámetros faciales planteados están fuera de esta proporción la percepción de belleza se altera.

9 Figura 4 Triángulo de Powell en donde se establecen los ángulos ideales para una percepción más estética del perfil facial. El ángulo nasofrontal debe medir entre 115 y 130. El ángulo nasofacial está formado por el plano facial y la línea tangente al dorso nasal y debe tener entre 30 a 40. Para las mujeres se considera que 30 es más estético, mientras que para los hombres debe ser más cercano a 40. El ángulo nasomental es el más importante del triángulo estético, mide entre 120 y 132 relacionando dos masas muy importantes en la belleza facial que son la nariz y el mentón. El ángulo mentocervical debe tener entre 80 y 95. Las medidas fuera de estas proporciones son antiestéticas. La estética facial femenina desde el punto de vista geométrico debe basarse en la percepción de un triangulo de vértice inferior cuando se observa frontalmente. Cuando hay cambios de esa morfología hacia una figura cuadrada o cara de vértice superior se pierde la estética de la cara femenina. (Figura 5 y 6)

10 Figura 5. La distancia entre la cola de las cejas forma la línea superior del triangulo que al unirse a la punta de la barbilla da una imagen triangular de la cara que la hace estéticamente agradable. En el rostro femenino la altura de las cejas es mayor y el tamaño del ojo es proporcionalmente mas grande que en el varón, la nariz tiene menor dimensión en las mujeres comparativamente con la de los varones y el tejido labial es mas abundante como símbolo de belleza. Figura 6. La proporción entre la línea de separación de los ojos, contra la longitud del segmento que sigue una línea perpendicular hasta la apertura bucal, pueden ser de 1.618, lo que da la percepción de una cara equilibrada o bella, sin embargo hay diferencias importantes entre la belleza facial femenina y masculina. La cara del hombre es geométricamente cuadrada. Diferencias entre la belleza facial masculina y femenina El rostro de la mujer tiende a ser de contornos más suaves y menos anguloso que en el varón. Si se observa la forma de la cara de frente, las mujeres hermosas generalmente presentan la forma facial de un triangulo de vértice inferior, parecida a la figura popularizada de un corazón y con diámetros mayores en el tercio superior de la cara. Las cejas son arqueadas, la frente lisa, la nariz es pequeña y perfilada, los pómulos son prominentes pero curveados y poco angulosos, el tamaño

11 de los ojos es mucho mayor que en los hombres y los labios tienen en general mayor cantidad de tejido. En el hombre la estructura facial se caracteriza por un arco supraorbitario más prominente, ojos más pequeños y las cejas se encuentran horizontales, lo cual debe tomarse en cuenta cuando se aplique toxina botulínica a pacientes varones. La talla cefálica en general es mayor que en la mujer. Presenta una forma cuadrada de la parte inferior de la cara que guarda relación similar con la parte superior. A pesar de que la estructura ósea periocular y orbital superior es prominente, el arco de las cejas es menos pronunciado, siendo mínimo o nulo, los ojos más profundos y más cercanos entre ellos, la nariz generalmente es de mayor tamaño y los labios son menos carnosos en la mayoría de los varones. La estética ocular Dado que la mayor parte de los pacientes que demandan tratamientos dermocosméticos son mujeres y en general se trata esta región con toxina botulínica o rellenos, comentaremos una breve descripción de las características que debe tener el ojo estéticamente agradable. Es necesario entender que la expresión ocular es fundamental en la belleza facial y que la forma y altura de las cejas es importante a este respecto, debiendo calcular y medir los efectos del tratamiento y la forma de llevarlo a cabo para elevar las cejas y producir un arqueamiento adecuado, de igual forma deben conocerse las proporciones entre el arco superior de las cejas y la implantación del pelo, la distancia entre la ceja y el borde sub-orbital, la ceja y el pliegue palpebral, así como la distancia entre la ceja y el punto medio pupilar. (Figura 7) La forma estética ideal es la que se muestra en la (Figura 8) izquierda. La Figura 8 derecha, muestra una elevación incorrecta de cejas en donde la mirada es de sorpresa.

12 Figura 7. Las proporciones más estéticas cuando se evalúa la belleza ocular deben guiarse por parámetros como la distancia entre la mayor altura del arco de las cejas y la implantación del pelo (A) y que debe ser de 5 a 6 cm. La distancia de la ceja al borde sub-orbital debe ser de 1 cm (B). De la ceja al pliegue palpebral superior la medición ideal debe ser 1.6 cm (C). La distancia desde la ceja al punto medio pupilar debe ser de 2.5 cm. (D) (9) Figura 8 Lado izquierdo. Relaciones geométricas de la ceja estéticamente agradable. La porción medial de la ceja debería caer en la misma línea que une el canto medial y el borde lateral del ala nasal ipsilateral. (Línea A-B ). La parte media de la ceja y la cola deberían caer sobre un mismo plano horizontal (Línea B-C ). El ápex de la ceja debería estar localizado en el mismo plano vertical con el borde lateral del iris (Línea D-E ). Lado derecho, aspecto de sorpresa o asombro que queda cuando las cejas se sobreelevan simétricamente (10) Gunter JP, Antrobus SD. Aesthetic analysis of the eyebrow. Plast Reconstr Surg 1997:99(7); 1808.

13 Evaluación de la cara para un abordaje terapéutico del envejecimiento facial Envejecimiento cronológico y fotoenvejecimiento de la piel; Envejecimiento El envejecimiento es un proceso biológico que afecta a todos los órganos, pero mientras el envejecimiento de los órganos internos permanece oculto, la piel es la que muestra los primeros signos del paso del tiempo, por lo que las estrategias antienvejecimiento se centran en la piel, ya que una piel sana y juvenil, da una apariencia saludable. El envejecimiento cutáneo puede considerarse como el conjunto de modificaciones inevitables e irreversibles que se producen en un organismo con el paso del tiempo (Crono-envejecimiento) y/o como consecuencia de factores ambientales, principalmente la Radiación ultravioleta (Fotoenvejecimiento). Estas modificaciones comprenden: reducción de la elasticidad cutánea, una piel adelgazada, seca, con aparición de manchas y ritides, además de la falta de sostén del sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS) y flacidez muscular. A continuación se describen algunos cambios en las capas de la piel: a. Epidermis: Xerosis, aspereza, ritides o arrugas de grado variable, discromías, manchas, lentigos, queratosis actínicas, etc b. Dermis: Atrofia, disminución del grosor, arrugas, elastosis, alteraciones vasculares, disminución de fibras de colágeno y elastina, lo que ocasiona flacidez. c.- Tejido Celular Subcutáneo: Lipoatrofia; la grasa facial disminuye a nivel frontal, fosa temporal, contorno periocular, premalar, peribucal y se desplaza o acumula por efecto de la gravedad en la parte inferior de la cara.

14 Evaluación del envejecimiento facial Para evaluar el grado de envejecimiento facial, se debe realizar una evaluación integral de cara y cuello, debido a que si no se trata el cuello el contraste con la cara es muy evidente. Hay quienes evalúan los cambios según estructuras (epidermis, dermis, subcutáneo, muscular, óseo), otros lo hacen evaluando tercio superior, medio e inferior de la cara. Nuestra opinión es que la evaluación debe hacerse desde varios puntos de vista y de manera global. Uno de los métodos mas utilizados para evaluar el envejecimiento cutáneo ha sido en los últimos tiempos el propuesto por Glogau. (Cuadro 1) Figura Envejecimiento facial A) Glogau III B) Glogau IV Cuadro 1. CLASIFICACION DEL ENVEJECIMIENTO. ESCALA DE GLOGAU (11) Tipo I: Sin Arrugas Fotoenvejecimiento temprano

15 - Cambios Pigmentarios mínimos (Piel de coloración uniforme) - Sin queratosis (Ni seborreicas ni actínicas) - Arrugas o ritides dinámicas mínimas - Edad entre 20 y 30 años - El uso de maquillaje es mínimo o no se necesita Tipo II: Arrugas dinámicas Fotoenvejecimiento temprano a Moderado - Lentígines seniles tempranas - Queratosis palpables, pero no visibles - Líneas paralelas de la sonrisa comienzan a aparecer - 30 años tardíos - Es necesario utilizar algo de maquillaje de base Tipo III: Arrugas en reposo Fotoenvejecimiento avanzado - Discromía evidente y telangiectasias - Queratosis visibles (Seborreicas y actínicas) - Se perciben arrugas aun sin mover los músculos faciales Pacientes de 50 años o más Utiliza maquillaje base pesado Tipo IV: Sólo arrugas Fotoenvejecimiento severo - Color amarillo-gris de la piel - Pre-cánceres cutáneos (Queratosis actínicas) - Arrugas en toda la piel facial Pacientes de 60 a 70 años

16 El maquillaje no funciona, se rompe o pega. Glogau R. Aesthetic and anatomic analysis of the aging skin. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1996; 15(3): Una vez se ha determinado el grado de envejecimiento cutáneo se pueden decidir en base diversos factores las alternativas terapéuticas ya sea médicas, dermocosméticas, quirúrgicas o a través de algún equipo tecnológico. Pérdida de la Volumetría facial Se caracteriza primariamente por la pérdida de tejido graso facial. Sin embargo, la pérdida de volumen no es un simple déficit de grasa, sino el producto de la interrelación entre reabsorción ósea, atrofia grasa, pérdida de colágeno y elastina, laxitud de los ligamentos de sostén, etc. En el tercio superior de la cara los hundimientos son más evidentes a nivel de las sienes y la región periorbitaria, que comprende las cejas a nivel de la cola, y ángulo externo del párpado superior, percibiéndose el hueso acetabular de la órbita, lo que provoca una caída de las cejas con apariencia de cansancio o tristeza y percepción de hundimiento del globo ocular. El entrecejo muy marcado da también la apariencia de mayor edad y rudeza de carácter a los pacientes. Con la edad, se producen cambios significativos en el tercio medio de la cara. La almohadilla de grasa malar es la más evidente de la parte media de la cara. A medida que la almohadilla de grasa se atrofia y/o desciende, se producen cambios que caracterizan el envejecimiento facial. Esta estructura fibro-lipídica se fija en su lugar por los ligamentos suspensorios adheridos a la piel por encima y por debajo de los músculos de la mímica. La laxitud de las estructuras de suspensión, aunado a los efectos de la gravedad, resulta en el descenso vertical de los tejidos blandos de la cara. Como consecuencia, en las estrategias de rejuvenecimiento, es necesario comprender la importancia de la grasa malar y sus estructuras, para lograr la elevación vertical del tercio medio facial. A nivel malar el fenómeno esta dado también por una disminución del tejido óseo. En surcos nasogenianos el hundimiento se debe básicamente a atrofia del tejido subcutáneo y en caso avanzados a la

17 atrofia del tejido óseo del maxilar superior junto con la falta de piezas dentales. Es también frecuente que con los años se produzca una caída de la punta nasal. (Figura 10 y Figura 11) Figura 10. La zona de la sien empieza a hundirse y es más evidente el borde orbital. Si se rellena la sien y la zona de la cola de las cejas se produce un levantamiento que mejora el aspecto de la mirada. Figura 11. Vaciamiento de las zona de las sienes con caída de la cola de las cejas y perdida de tejido subcutáneo que produce aspecto de cansancio, se observa un discreto aumento del pliegue palpebral superior que puede corregirse elevando las cejas con la aplicación de toxina botulínica, los pliegues nasoyugal y nasogenianos están marcados y requieren de restitución volumétrica, hay cierta flacidez en tercio inferior que deprime los ángulos de la boca y origina los surcos en marioneta.

18 En el tercio inferior debido a flacidez de la piel, del SMAS y del músculo platisma, el borde mandibular se desdibuja y se cuelga la papada, observándose a nivel perioral la caída lateral de los ángulos de la boca, con la aparición de los surcos verticales desde las comisuras, conocidos como líneas de marioneta, que provocan un escalonamiento de la piel desde estos surcos al entroncar con el borde mandibular inferior. Los labios tienden a perder volumen y se van adelgazando. Para evaluar la pérdida volumétrica en diferentes áreas de la cara, se ha utilizado el método de las sombras, donde se examina el paciente en un ambiente con poca luz, y se ilumina el rostro con una lámpara de abajo hacia arriba, y las zonas donde hay perdida de volumen se observan más oscuras. Evaluación de las Arrugas dinámicas Las arrugas o ritides pueden ser: estáticas, es decir estar presente sin que la persona gesticule; dinámicas que son evidentes solo con los movimientos musculares de la cara, o mixtas. Esto depende de factores genéticos, del carácter de la persona, y de que tanta gesticulación realiza habitualmente el paciente. Es por ello, que para determinar el tipo y grado de severidad de las arrugas dinámicas, se le indica al paciente hacer ciertos gestos de expresión facial (Figura 12) como reírse, marcándose así las patas de gallo o arrugas perioculares; que levante las cejas provocando arrugas frontales, frunza el entrecejo, o arrugue la nariz.

19 Figura 12. En la evaluación de ritides dinámicas; son evidentes las arrugas del entrecejo, las líneas dinámicas en la frente y las patas de gallo Abordaje Terapéutico del rejuvenecimiento facial De acuerdo a la evaluación de los signos de envejecimiento (crono y fotoenvejecimiento), se pueden implementar diferentes estrategias (12), tanto de tipo médico (cuidados, tratamientos tópicos o sistémicos), procedimientos dermocosméticos, quirúrgicos, y muy comúnmente combinación de tratamientos. (Cuadro 2) Cuadro 2. Abordaje terapéutico del Rejuvenecimiento facial Agentes Tópicos Agentes Sistémicos Procedimientos Dermocosméticos Prevención- corrección de hábitos y estilo de vida (Evitar factores exógenos) -Productos de cuidado diario (Hidratantes, Protectores Solares) -Cosmecéuticos y medicamentos tópicos (Antioxidantes,α-hidroxiácidos, Retinoides, péptidos, Kinetina, A. Hialurónico (AH), despigmentantes; etc) Antioxidantes Orales Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH) Retinoides orales (Isotretinoina a bajas dosis) Peelings Químicos Microdermoabrasión Criocirugía Fotorejuvenecimiento (IPL-Laser Resurfacing, TFD) Radiofrecuencia (RF) Toxina Botulínica Rellenos Biodegradables (AH, Hidroxiapatita de Ca) Restitución de volumen (AH, Grasa autóloga, etc) Terapia revitalizante inyectable (AH-Vit-minerales) Plasma Rico en plaquetas (PRP) Quirúrgicos: (Hilos-suspensión; Blefaroplastia; S-Lift, Lifting facial ó Ritidectomía, etc) Exposición solar (RUV) Stress Contaminantes ambientales Fumar Nutrición: Restricciones dietéticas- suplementos Actividad Física Control del estado general de salud Modificado de * Ganceviciene R et al. Skin anti-aging strategies. Dermat-Endocrinology 2012; 4(3): Terapia tópica

20 Existen múltiples agentes tópicos que se utilizan para mejorar los signos de envejecimiento. Entre ellos se encuentran: I.-Productos de Cuidado Diario Hidratantes: Mantienen la barrera cutánea, mejoran la textura y elasticidad. Protectores Solares: Constituyen la mejor medida para prevenir el fotoenvejecimiento, ya que evitan el daño al ADN ocasionado por los Radicales Libres (RL o ROS), los cuales son generados por reacciones a nivel celular provocadas por las Radiaciones Ultravioleta (RUV A-B). Un programa de fotoprotección debe basarse en la triada; filtros solares con un FPS mayores de 30, protección física con lentes, sombreros, gorras y ropas especiales, así como la adaptación personal para salir al exterior en los horarios de menor radiación solar. El vehículo del filtro solar debe ser seleccionado de acuerdo a las características de la piel del paciente (cremas, geles, emulsiones, spray, fluidos, oil-free, toque seco, etc) y aplicarse cada tres a cuatro horas durante el día. Actualmente los filtros solares con tinte son los mejor aceptados por las mujeres y los geles transparentes por los hombres, ya que no dejan la apariencia de piel blanca, que no es agradable para muchos pacientes. II. Cosmecéuticos y Medicamentos tópicos: Antioxidantes Tópicos: Son productos que disminuyen la degradación del tejido (colágeno) neutralizando los RL. Existe una gran variedad de productos Cosmecéuticos que tienen acción antioxidante. Uno de los más importantes es la Vitamina C, la cual se usa en concentraciones del 5-15%, además de su acción antioxidante, estimula la producción de colágeno, es inmunomoduladora y despigmentante. La Vitamina B3 (niacinamida) y la Vitamina E son básicamente antioxidantes. Existen muchas otras sustancias a las que se les atribuye una acción antioxidante, tales como la coenzima Q10, el ácido ferúlico, ciertos metales (zinc, selenio, cobre, etc), Extractos de plantas (aloe vera, polifenoles de té verde, silimarina, granada, berries, equinaceas, semillas de la uva o vitis vinífera, resveratrol, isoflavonas de soya, etc)

21 (13). Pocas han pasado las pruebas científicas que corroboren su efecto antienvejecimiento. Sin embargo, Algunos estudios demuestran buenos resultados con la combinación de vitamina C y E. (14) Alfa-Hidroxiácidos: Existen varios alfa hidroxiácidos de diferentes orígenes; Ácido Glicólico (caña de azúcar), ácido málico (manzana), ácido tartárico (uva), ácido Láctico (suero de la leche), etc. El ácido glicólico es el más usado y estudiado; a concentraciones del 10% o menos debilita las uniones intercelulares de los queratinocitos, favorece la renovación celular, con acción exfoliante suave, mejorando así, la textura de la piel, atenúa las arrugas finas y manchas hipercrómicas. A concentraciones más altas y por tiempo prolongado, además estimula la síntesis de fibras colágenas y elásticas. (15) Retinoides Tópicos: Son derivados de la Vitamina A. Se consideran medicamentos, ya que actúan a nivel de receptores celulares y nucleares (RAR-α, RAR-β, RAR-γ), modulan la expresión de genes, aumentan la síntesis de colágeno I y III, disminuyen la expresión de MMP, principalmente colagenasa 1, y de esta forma disminuyen la degradación del colágeno, promueven la proliferación y renovación celular, la síntesis de elastina y la eliminación de melanina (16). Los retinoides se clasifican en cuatro grupos. (Cuadro 3) El retinol y retinaldehido son de uso común en preparados cosmecéuticos, debido a su acción suave y que son bien tolerados. La tretinoina es el retinoide tópico con más estudios y aprobado por la FDA desde 1990 para el tratamiento del fotoenvejecimiento, se vende en concentraciones de 0,025, 0,050 (más usada) y 0,1%. La tretinoina se une a todos los RAR (α,β,γ), mejorando clínicamente y de forma notable la textura, luminosidad, las arrugas finas o moderadas, la elastosis, la pigmentación, así como las queratosis actínicas. En algunos casos en donde las queratosis actínicas son abundantes, se puede utilizar 5- flurouracilo, Imiquimod, criocirugía o TFD en forma complementaria. El tazaroteno tiene efectos similares a la tretinoina a largo plazo, pero puede ser más irritante. El adapaleno al 0,3% aumenta la síntesis de colágeno y disminuye la elastosis solar, por lo que es efectivo como terapia contra el fotoenvejecimiento, con la ventaja de ser menos

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