TIC DOLOROSO. y SU TRATAMIENTO TESIS MARCO A. FRANCO F. BOOOTA. f ACUL T AD ESCUELA DENTAL NACIONAL. REPUBLlCA DE COLOMBIA PRESENTADA Y SOSTENIDA POR

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1 REPUBLlCA DE COLOMBIA f ACUL T AD ESCUELA DENTAL NACIONAL NEURALGIA FACIAL TIC DOLOROSO y SU TRATAMIENTO TESIS PARA OPTAR EL TITULO CIRUOIA DE DOCTOR EN DENTAL PRESENTADA Y SOSTENIDA POR MARCO A. FRANCO F. NUMERO 30 ESCUELA BOOOTA TIPOORAPlCA $AU!SIANA 1918

2 A LA MEMORIA DE MIS PADRES A MI FAMILIA ESPECIALMENTE A MI QUERIDO HERMANO FELlX FRANCISCO FRANCO Y SE~ORA PARA QUIENES GUARDARA MI CORAZON IMPERECEDERA GRA TlTUD EL ~ AUTOR ~

3 JURADO DE CALIFICACION: Presidente del Jurado, DR. LUIs A. DE MEDINACBLI Cirujano Dentista, Fundador y Rector de la Escuela Nacional y Profesor de Prótesis 1a y Operatoria 1a y 2" Presidente de Tesis, DR. MANUEL A. Ct1ELLAR DURAN M~dico Cirujano, Profesor de Estomatolo ia EXAMINADORES: DR. JORGE CAJIAO CANDIA Cirujano Dentista, Profesor de Patología 1a y Prótesis 2" DR. PATROCINIO DIAZ Médico Cirujano, Profesor de Materia Médica DR. AUGUSTO ROCHA Médico Cirujano, Profesor de Plsiologla

4 Bototd, febrero de Senor: Rector de la Escuela Dental Nacional. Pte. Tengo el honor de informar a usted que el trabajo elegido por el senor Marco A. Franco F. como tesis para optar el grado de cirujano dentista, y que lleva como titulo neulralgia facial; tic doloroso y su tratamiento, es un asunto sumamente interesante y nuevo entre nosotros, y que me parece estar de acuerdo con las exigencias reglamentarias de esa Escuela De usted atento y seguro servidor, Puede publicarse, M. A. CUELLAR DURAN. LUIS A. DE MEDINACELI.

5 PROEMIO Este trabajo tiene por objeto dar cumplimiento al último deber reglamentario, que exige la presentación de una Tesis para adquirir el título de doctor en Cirugía Dental y, he elegido el tema titulado Neuralgia Facial; Tic doloroso y su tratamiento, por ser nuevo entre nosotros y de vital importancia para la humanidad. Hasta hace pocos años se creía incurable dicha enfermedad (el Tic doloroso), pero hoy, gracias a este eficaz remedio, se curan el , de tan terrible dolencia. Este tratamiento fue puesto en práctica por el insigne doctor Manuel A. Cuellar Durán, quien tan galantemente me ofreció, de sus numerosas observaciones, las cinco que adornan esta Tesis. Sea esta la ocasión de presentar al señor Rector Luis A. de Medinaceli; a mi Presidente de Tesis, doctor Manuel A. Cuellar Durán y demás profesores mi testimonio de gratitud. Para mis condiscípulos, que compartieron conmigo por varios años penas y alegrías, va mi voz de aliento. No olviden ellos que, cuando en la lucha de la vida la suerte nos reúna, los lazos que entonces nos estrechen serán los mismos de hoy.

6 CAPITULO I DESCRIPCION DE LA NEURALGIA. La neuralgia del nervio trigémelo (nervio facial), afecta rara vez las tres ramas del nervio, la rama oftálmica es mas a menudo afectada que las ramas maxilar superior y maxilar inferior. En algunas circunstancias la neuralgia se limita a un solo filete nervioso, al nervio dental o al nervio lingual. La neuralgia se traduce primero: por dolores continuos, segundo: 'por dolores paroxísticos que aparecen bajo la forma de accesos; el acceso aparece sin causa apreciable, bajo la influencia de una excitación insignificante, (masticaci6n, corriente de aire, frotamiento de la piel), y el paciente experimenta una serie de sacudidas dolorosas que aumentan de intensidad hasta el apogeo del acceso. Estas sacudidas dolorosas cuya agudeza es a veces excesiva, se suceden sin interrupción, a intervalos más o menos aproximados;:unas veces surcan el trayecto anatómico de una rama nerviosa a manera de un relámpago, otras veces se manifiestan a la vez sobre varios puntos y se dirigen de alh en diferentes direcciones. El acceso dura un cuarto de hora, una hora y aún mayor tiempo si la neuralgia es de origen antiguo; reaparece todos los dias, varias veces al día y a menudo a hora fija, con una periodicidad que se encuentra además en casi todas las neuralgias hidropáticas o sintomáticas. Las palpitaciones o pulsaciones de las arterias, la rubicundez del semblante, la elevación de la temperatura, son síntomas que acompañan a menudo la neuralgia.

7 - 12- Fuera de los accesos, la piel de la cara conserva una hiperestesia que puede dar lugar posteriormente a la anestesia. Los dientes, las mucosas lingual y bucal, los bulbos de los pelos son igualmente hiperestesiados. La presión ejercida sobre los tegumentos es particularmente dolorosa, primero: en el lugar de emergencia de los troncos nerviosos; segundo: en los puntos donde un filete nervioso sale de un músculo para íntroducírse en la piel; ter'- cero: en la expansión del nervio en los tegumentos. Aquéllos son 105 puntos dolorosos de Valleis que se encuentran con los mismos caracteres en la mayor parte de las neuralgias periféricas. A estos puntos dolorosos es necesario agregar el punto opofisarío (Trousseau) que reside sobre la tuberosidad oscipital externa y sobre la segunda y tercera apófisis espinosas cervicales. Tales son los caracteres generales de la neuralgia facial, pero según las ramas invadidas la neuralgia se traduce además por los síntomas siguientes: a neuralgia de nervio oftálmico, la rama oftálmica de Vills penetr~ en la órbita por la hendidura esfenoídal y suministra tres nervios. 10 El lingua! que emerge de la parte externa del párpado superior, (punto parpebral). 20 El frontal cuya rama externa sale de la órbita p~ el agujero supraorbitario, (punto supraorbitario). 30 El nasal cuya rama externa sale de la órbita cerca de la nariz debajo del ángulo interno del ojo, (punto nasal) y cuya rama interna penetra en las fosas nasal es y suministra un filamento que atraviesa el carti~o lateral de la nariz y se coloca en el lóbulo de la misma, (punto nasolobar) según las distribuciones anatómicas de este nervio, se ven cuales son las regiones invadidas por las neuralgias. Durante el acceso el ojo está enrojecido, encarniza-!-ioy dolorqso, no puede soportar la luz; las lá rimas son

8 - 13- abundantes; se ha señalado con el nombre de quetnolis de la midrlasis y de la amaurosis pasajera respectivamente. Neuralgia del nervio maxilar superior. El nervio maxilar superior después de haber atravesado el canal suborbitario (punto sub-orbitario); entre estos numerosos ramales se encuentran: el nervio orbitarlo, del cual un filamento, el témporo malar, atraviesa el agujero"matar y se coloca en la mejilla. Los nervios dentales pudiendo cada raíz dental venir a ser un foco doloroso (punto dental). El ganglio esfenopalatino que está anexo a esta rama explica probablemente la secreción de la mucosa nasal en el momento de los accesos (Vulpian). Neuralgia del nervio maxilar inferior. Del nervio maxilar inferior nacen ramas que son frecuentemente afectadas de neuralgias; éstas son: el nervio aurículo temporal que después de haber atravesado la glándula parótida rodea el cuello del cóndilo y se distribuye en la sien y en el pabellón de la oreja (punto aurículo temporal); el nervio Iingual, que se coloca sobre el borde de la lengua (punto Iingual; el nervio dental inferior, que se distribuyen a los dientes inferiores (puntos dentales), y que emerge por el agujero mentomiano. En el momento de los accesos los movimientos de la lengua, la conversación, la mastlcación, la deglución, son excesivamente dolorosos y la saliva, secretada en abundancia, (acción refleja dellingual sobre la cuerda del tfmpano), sale fuera de la boca. DESORDENES TRaFICaS. En seguida de las neuralgias faciales violentas o inveteradas y probablemente cuando el nervio está atacado de neuritis, se ven sobrevenir desórdenes tróficos variados. La herpes es frecuente en la piel y en las mucosas, aparece aquí con todos los caracteres de la sonal, se localiza se ún el caso en los labios, en la lengua, en la frente

9 - 14- Y en la cara. La herpes del ojo o zona oftálmica ha sido objeto de descripciones especiales y puede invadir los párpados, la conjuntiva y la comea. Se ha seftalado la atrofia de la piel, su induración, su hipertrofia. Los cabellos y la barba son a veces afectados; los pelos caen, pierden su coloración, se vuelven blancos en toda su longitud, o no están privados de pignetaeión sino por segmentos, coincidiendo esta a1temabilidad con los paroxismos de la neuralgia. Se habla supuesto anteriormente que desórdenes tróficos no existen sino cuando el ganglio de Oasser participa de la lesión: esta interpretación que es verdadera en muchos de los casos, no es sin embargo absoluta, porque estos mi.smos desórdenes pueden producirse cuando la lesión existe más allá del ganglio; sobre la rafz bulbar del trigémelo Oubal). TIC-DOLOROSO CAPITULO 11 DE LA CARA. Este es el punto sobre el cual queremos llamar la atención en nuestro trabajo: Neuralgia epileptiforme. En ciertos individuos la neuralgia facial reviste caracteres particulares: el paciente es presa de repente de un 110- rrible dolor, gime y lanza ~ritos, oprime la cara entre sus manos, la fricciona violentamente, esperando asr aliviar el dolor, y después de algunos segundos, un minuto cuando mas,el acceso ha terminado. Lo masa menudo en el momento del acceso, los músculos de la cara, principalmente del lado de las neuralgias, se agitan con movimientos convulsivos y rápidos, y dan a la fisonomía actitudes gesticuladoras las más diversas, lo que ha hecho dar a la enfennedad el nombre de tic-doloroso de la cara.

10 - 15- Estas dos formas de neuralgia facial, ia una no eonvulsiva y convulsiva la otra, fueron llamadas por Trou8seau epileptiforme. puesto que tienen la misma forma del vértigo y de la aura hepiléptica y la misma intensidad y duración, de consiguiente, dice Trousseau, no hay alu sino analogías con epilepsia, no hay entidad. El tic-doloroso no se establece siempre de uñ golpe y como por asaltos; es a veces la transformación de una neuralgia facial no convulsiva. En ciertos enfermos los accesos se repiten sin interrupción y casi sin plazo; en otros son más distanciados; a veces el acceso se reproduce sin solicitación aparente o a veces es provocado por las causas más diversas y mas pasajeras: un simple contacto, un frotamiento, el acto de la mastlcación, el contacto de los medicamentos y de las bebidas, los movimientos ejecutados para hablar o para escupir, todo hace volver el espasmo atrozmente doloroso y la enfermedad es un verdadero martirio. Si se quiere conocer bien esta cuestión basta leer la admirable lección que el maestro Trousseau le ha consagrado, y de la cual transcribo la observación siguiente: cuna anciana señora, de Amberes, me hizo el honor de confiarse a mis cuidados en 1845, estaba atacada de una neuralgia epileptiforme de la cara hacia mas de diez años; los accesos neurálgicos duraban desde algunos segundos hasta tres minutos; principiaba ya por el nervio sub-orbitario, ya por el mentoniano, o por el supra-orbitario. El mal irradiaba r4pidamente por las tres ramas y cuando el paroxismo estaba en su maximum de intensidad, los músculos de la cara gesticulaban convulsivamente; la pobre mujer tenía veinte accesos por hora, que se repetían al hacer el menor movimiento; no podía hablar, toser, comer, beber, sin ser presa de un paroxismo atrozmente doloroso; para moderar el dolor llevaba la mano rápidamente a la cara, que apretaba con violencia haciendo mover la piel sobre los huesos y cuando el dolor era más

11 - 16 '- agudo. se enderezaba con una e6pec:ie de arrebato. recorre" todq su depart meoto gojpeando eoo el pie y lanzado so,rdos gemidos; babla llegado al p"nto de que era ella UA tormento para tooos sus vecinos a quienes despertaba en la noche; a veces el mal cedía dulante ocho. quince y vei* deas y aún mayor tiempo, después le volvia con nuevo turof. Lo que había de notélble atu era que el dolor desaparecla completamente después de ~ada paroxismo. el cual era seguido de un estado de dolor que no tenia nada de penoso; daba yo primeramente la &Borfinaal interior. principiando por dosis bastante elevado de quklce a veinte centigramos por. día, bien resuelto a aumentar esta dosis. si las primeras eran bien soportadas. Llegué asl, en menos de quince dias, a dar cada dea cuatro gramos trentisietc de sulfato de morfina, la mejoría era intensa; sucedi6 que apenas en el transcurso del dla habla pequeños rebejos de dolor oblicuos en los cordones nerviosos del tri-facial. Las funciones digestivas se alteraban poco, las funciones intelectuales se hallaban en buen estado. pero se present6 una dificultad: la ~nferma tenía una fortuna limitada, el precio enorme de la morfina la llevaba casi a la miseria; recurri entonces al opio; en el esp~io de un afta consumió mil doscientos francos. esto era aun demasiado, principiaba ella a sufrir desde qlw durante ocho a quince días dejaba de emplear el medicamento y de nuevo se veía la necesidad de reducir un gasto al cual no podía hacer yo frente. Obtuve de un fanuaceuta que consintiera en cederme opio bruto al precio de comercio de la droguería y asf pudo ella adquirir a la vez, al precio de cuarenta a ci~uenta francos, un kilogramo (dos libras) de opio bruto, hacia ella misma píworas de un grano y tomaba según la necesidad cinco, diez y aun veinte por día. Es muy notable que estas dosis enonua de opio no alterasen demasiado la digesti6n; no habla somno-

12 - 17- lencia y durante la noche el sueño venía como de ordinario; durante más de seis años he visto esta señora de tiempo en tiempo y he podido demostrar los efectos terapéuticos siguientes: permanecía uno, dos, tres meses sin ataques; suspendfa entonces el opio, después de haber disminufdo gradualmente la cantidad administrada; los dolores disminuran por si mismos y se alejaban. Después la neuralgia epileptiforme volvra de repente con nueva violencia, entonces ella tomaba desde el primer dra hasta quince o veinte gramos de opio bruto y conservaba esta dosis hasta que los accidentes hubieran cambiado; el opio daba pues un alivio inmenso pero no una completa curación y lo repito, desde que mi atención se fijó de una manera especial sobre esta especie de neuralgia, no he visto jamás un caso de curación durable. Etiología. Toda neuralgia supone necesariamente la alteración de un nervio sensitivo en un punto cualquiera de su origen, de su trayecto o de su término. La alteración del nervio se traduce ya por lesiones más o menos groseras, neuritis, congestión, edema, estado anormal de la sangre; la alteración es puramente dinámica y se escapa a nuestro medio de investigación. Las alteracionesdinámicas, alteraciones funcionales, como decfan los antiguos, se encuentran en todas las alteraciones del sistema nervioso, o de los nervios sensitivos o motores. El órgano nervioso cuyas funciones están alteradas, está evidentemente en un estado anormal, pues este estado anormal puede traducirse por lesiones materiales, o por una alteración de estructura o de textura. Se han hecho con este motivo comparaciones que son igualmente verdaderas: la botella de Leyden que está cargada de electricidad y la que no lo está; el pedazo de hierro dulce que está imanado y el que no lo está, difieren por sus propiedades y sin embargo nada hay cambiado en la textura o estructura de los elemen-

13 - 18- tos anatómicos, no hay modificación allí, sino una transformación de la fuerza; no es el estado anatómico el que se ha transformado, es el estado dinámico j en fin, otras comparaciones análogas se aplican a las alteraciones del sistema nervioso. La neuralgia facial es a menudo el resultado de una infecdón (paludismo, sffilis). La neuralgia facial sifilftica está asociada al reumatismo y a la gota; las causas locales obran en un punto cualquiera del nervio, en su periferia (traumatismo, cuerpos extrailos, caries dentaria y córiza); sobre lesiones de los huesos y del perlostio, (tumores, aneurisma carótida interna) ; sobre el ganglio de Gasser (cáncer, exostosis de la roca): sobre el origen bulbario (ataxia locomotriz). El frlo, causa frecuente de la neuralgia facial, alcanza la expansión terminal del nervio o provoca la hinchazón del tronco nervioso y su extrangulación en el canal óseo de la roca. La neuralgia es a veces el resultado de una acción refleja; entre el número de estas causas se encuentra una que es frecuente y que merece detenemos en ella: es el paludismo. La infección palúdica tiene una predilección por el nervio oftálmico. Muchas de las gentes infectadas por el paludismo un año o varios años antes, son presa sin advertirio, sin fiebre, de neuralgias faciales, que no son otra cosa que paludismo disfrazado. La neuralgia facial reaparece diariamente (cotidiana), cada dos dfas (terciarias), con una violencia terrible, dolores intolerables, vómitos, postración y sudor. Diagnóstico. El diagnóstico de la neuralgia es simpie; su diagnóstico patogénico es importante porque es el que debe guiar el tratamiento. La duración de la enfermedad, su marcha y su gravedad están subordinados a la causa que les ha dado origen. Hay casos benignos que ceden fácilmente a los medios terapéuticos; existen otros que son tenaces y que se resisten a todas las medicinas.

14 - 19- CAPITULO 111 TRATAMIENTO. Tratamiento. Este puede ser medicamentoso, tratamiento por las inyecciones de alcohol y otras, como el quirúrgico; pero nos limitaremos a los dos primeros. 10 En presencia de una gran neuralgia de la cara, el médico debe ensayar primeramente el tratamiento medicamentoso con base de antipirina, piramidón, fenacetina y sulfato de quinina. Estos agentes obran muy bien con frecuencia en las fórmulas del principio de la enfermedad. Pero a medida que la enfermedad envejece, las crisis se aproximan, son más largas, se apoderan de las ramas nerviosas cercanas y se vuelven más dolorosas. El tratamiento debe seguir esta graduación y después de los analgésicos anodinos, se recurrirá a los agentes enérgicos, la aconitina y el opio. Hemos visto que Trousseau llegaba a dar dosis formidables de extracto gomoso, que justificadas en su época, creemos que hoy deben ser abandonadas. TRATAMIENTO POR LAS INYECCIONES DE ALCOHOL. Como ya lo hemos observado, de todas las ml'lltiples sustancias preconizadas por los diversos autores, el alcohol ocupa el primer lugar y es al que se recurre con más frecuencia. Recordemos, sin embargo, que Bactcholowi, Mattizan y otros han utilizado el cloroformo, y en una de las observaciones que publicamos, el doctor Cuellar DurAn se sirvió del cloroformo con éxito. Bonnett, Mulply preconizaron el ácido ósmico al 1 por 100; pero este último méto-

15 -20- do arreglado por Bonnett, exigía la postura en el nudo de nervio, previa la inyección. Esta pierde, pues, por estefefe, el carácter de sencillez que podría hacerla preferir a las operaciones quirúrgicas. Las inyecciones de alcohol no tienen este incoltveniente; fueron primeramente empleadas por Pltrus y Verger, que las practicaron superficialmente bajo la piel o bajo las mucosas, y usaban soluciones débiles de alcohol. Schlosser fue el primero que alcoholizó si5temátic. mente los troncos nerviosos periféricos; después se deeidió, en razón de la insuficiencia de los resultados obtenidos, a perseguir las ramas del trigemelo halta su emergencia cranea. Para los troncos nerviosos periféricos tomó agujas largas o cortas de formas variables, rectas o encorvadas, atornilladas sobre una jeringa. Con una larga aguja soldada en ángulo obtuso, alcanzaba el agujero oval por la boca, siguiendo el ala externa de la apófisis terigoldea. Ostwal importó a Francia el método Schlosser, del cual dio una buena descripción. Cherchaut a su vez al aplicar éste todo nos condujo a un procedimiento diferente qae sigue la vía externa y que ha sido generalmente adoptado. INYECCIONES PfiRIPERICAS. Pueden éstas dividirse en dos grupos: 10 las superficiales subcutáneas y submucosas ; y 20 las semiprofundas intranaculares. l Inyecciones supeñiciales. Eran las que usaban Pitrus y Verger y no parece, según la lectura de sus observaciones, que hubieran obtenido resultados excelentes; no insistiríamos allí, si Ricad recientemente no se hubiese felicitado por su empleo en la Sociedad de Cirugía. En caso de neuralgia muy limitada, sobre todo si el enfermo localiza sus dolores en un punto preciso, cosa muy rara,

16 se puede ensayar la inyección local de uno a dos centímetros cúbicos de alcohol de 80 grados. Según nuestra experiencia, una neuralgia un poco rebelde no cederá con semejantes medios. a) Inyecciones intraculares. 10 Nervio superorbitario: se sabe clásicamente que el nervio sale por una escotadura y más raramente por un agujero. Esta emergencia está situada en la unión del tercio interno y de los dos tercios externos del reborde orbltario; es fácil percibirlo. Se hará la punzada al nivel de la uña del índice, que sirve a la vez de indicador para el operario, de punto de apoyo para la aguga y de protector para el ~Iobo ocular subyacente. b) Nervio suborbitario. Según los clásicos, el hueco suborbitario está colocado sobre la vertical que parte de la escotadura superorbitaria. Está en la regla situada fuéra de esta \fnea, a una distancia que no excede sino pocos milfmetros (cinco milfmetros término medio, se~n nuestras medidas). Su dirección es muy oblicua hacia arriba, hacia atrás y hacia afuera. El hueco está colocado en el fondo de una depresión ósea, de consiguiente poco notorio y que es difícil sentir, sobre todo entre las personas gordas. La distancia vertical que le separa del reborde orbitario es de medio milímetro próximamente. Se sumergirá la aguja inmediatamente encima de la extremidad superior del surco nasogeniano; el instrumento debe estar, por decirlo así, recostado sobre el ala de la nariz, que le evitará reclinando del otro lado toda la porción movible; el ndice izquierdo indicará el lugar cuidadosamente observado del orificio, limitará el reborde orbitario, es bajo su culpa por donde la a ;tuja penetrará y buscará el agujero suborbitario; nunca es necesario proceder con fuerza; a veces se tiene la sensación de penetrar bruscamente en un orificio; pero antes de haber alcanza-

17 - 22- do el fin propuesto, no se puede Imprimir a la aguja sino movimientos laterales muy limitados. e) Nervio dentario inferior. 10 En el hueco dental inferior. Es muy dificil alcanzarlo desde un principio a causa de la pequeftez del orificio óseo, cuya situación es también de las más variables. En el adulto se encuentra perpendicular a la segunda premolar y está equidistante de los bordes superior e inferior de la rama horizontal del maxilar. En los desdentados se aproxima notablemente al borde superior, que puede llegar a igualar; para penetrar alli, es necesario dirigir la aguja hacia abajo y hacia adentro. 20 En la espina de Spix no tenemos experiencia acerca de la inyección a este nivel. Nos parece incómoda e in6t11. Creemos, en efecto, que los casos en que se debiera aplicar son muy raros. Siempre hay ventaja en una neuralgia en inyectar el hueco oval. Indicamos sin embargo los dos procedimientos empleados: en hi via externa (Schloss), por el borde posterior de la rama ascendente, deslizando la aguja adelante de la apófisis mastóidea, se corre riesgo de una parálisis facial en la via bucal. d) Nervios palatinos. Reposando la cabeza sobre el occipucio, se ordena al enfermo abrir la boca lo más que sea posible. A medio centímetro hacia adentro del reborde interno del arco y a nivel del intersticio de la primera y las segundas molares superiores se introduce la aguja. Esta va recostada sobre el labio inferior. Estando la región cocainizada, se busca cuidadosamente el orificio del canal palatino posterior, el que es bastante ancho y poco tiempo emplea en llevar la aguja hasta el nervio. 20 Inyecciones profundas. Las inyecciones profundas se practican a nivel de los agujeros oval y gran redondo. 10 Región anatómica. Sin proceder al estudio topográfico completo de esta región que se encontrará en los

18 --23- tratados de anatomia, insistiremos sobre algunos puntos que nos parecen esenciales; la zona en donde se deba mover la aguja es la fosa zigomática. La cara profunda que nos interesa especialmente está constituida por el ala terigoidea externa. Es una lámina o sea cuadrilátera cóncava hacia afuera, su borde anterior limita hacia atrás la fosa térigo-maxilar (región del agujero gran redondo), su borde posterior se implanta en la base del cráneo inmediatamente adelante del agujero oval; se sigue de eso que la cara externa de esta ala constituirá la gura natural de la aguja en uno de los dos orificios. El agujero gran redondo está situado en la parte completamente posterior y superior de la fosa térigo-maxilar. Cuando sobre un cráneo se le mira al través de la órbita, parece representar el centro de una estrella de tres radios, constituida por tres hendiduras; una superior y externa, la hendidura esfenoidal que comunica con la cavidad craneana; una anterior y horizontal, la hendidura esfenomaxilar que se abre en la órbita; una inferior y vertical, la hendidura térigo-maxilar. Esta última da en la fosa zigomática, es por ella por donde llega el nervio maxilar superior. Por consiguiente su forma no debe preocupar; como lo ha demostrado Chipault, es muy variable; el agujero oval descrito por este autor, corresponde a una hendidura ensanchada. Esta es bastante ancha hacia arriba, pero reducida y delgada hacia abajo; éste es el tipo en esquinado; en fin, ésta puede ser estrecha en toda su altura; además como Segoned, Patherat lo han visto bien, la parte superior de la hendidura térigo-maxilar está a veces reducida por el desarrollo anormal del primero de los tubérculos de inserción del terigoidiano externo en la cresta sup-temporal. Esta disposición impide el acceso al agujero gran redondo. El nervio maxilar superior sigue de adentro hacia afuera la superficie superior de la fo-

19 - 24- sa; abandona allf sus principales ramas. El ganglio exfeno-palatino está colgado en su cara inferior; debajo del nervio está el ramillete bascular terminal de la arteria maxilar interna que..pasa finalmente en las fosas nasales por el agujero esfeno-palatino. La arteria está acompaftada de las venas del plexo terigoideano el gran eje de la fosa térigo-maxilar está seguida por los tres nervios palatinos, un tejido celular grasoso demasiado flojo rodea todos estos órganos. El agujero oval tiene su gran eje oblicuo adelante y adentro; alcanza casi a un centímetro de longitud; así el maxilar inferior que sale es un nervio muy notorio, se divide casi al instante en sus ramas terminales de las cuales las dos más importantes, la Iingual y la dental inferior, se dirigen hacia abajo; a la i:ara externa del nervio aún indiviso, está aplicado el ganglio óptico, mientras que en la cara interna esta reunida la trompa de Eustaquio, aplicada en este nivel contra la base del craneo; inmediatamente detrás del nervio, hacia la arteria meningea media, que se introduce en el agujero pequeño redondo. La arteria maxilar interna se coloca notablemente más abajo. 20 Nervio maxilar superior.- Prolongamos verticalmente el borde posterior siempre nítidamente perceptible, de la apófises orbitaria del hueso malar hasta el borde inferior del zigoma, en este punto al nivel de la arcada se introduce la aguja, se la dirije hacia arriba inclinándola muy fuertemente de manera de alcanzar a la profundidad de 5 centímetros, el plano que iguala el borde inferior de los huesos propios de la nariz. Uegando a 5 centímetros, la punta toca el tronco del nervio maxilar superior, en la parte superior de la fosa térlgo-maxilar, puede suceder que' antes de esta distancia la aguja tropiece sobre un plano óseo; si esto se verifica, es a 101 dos centímetros próximamente.

20 -25- Si es más profundamente, hacia 4 centímetros, esto podrá ser, o la tuberosidad maxilar, o más a menudo el ala externa de la apófisis terigoidea. En el primer cu9 deberá dirigirse la aguja ligeramente hacia atrás y en el segundo ir ligeramente hacia adelante. o se ha dado en la buena dirección cuando se puede introducir la aguja sin dificultad hasta cinco centlmetros; una vez introducida la aguja en el recinto térigo-maxllar. se procurará ir lo más arriba y más atrás posible; se detiene en general por un plano óseo; pero sin embargo. a veces no se percibe esta sensación y es menester entonces no pasar de ios 5 centímetros: se arriesgaría a penetrar en la órbita por una hendidura esfenomaxilar anormalmente desarrollada; este accidente se verificará de una manera regular, si en lugar de orientar la aguja hacia atrás se comete la falta de lievarla hacia adelante. De la misma manera, si la aguja estuviese dirigida muy hacia abajo, estaria uno expuesto a meterla por el agujero esfeno-palatino en las fosas nasales; esta razón es la que nos ha hecho eliminar inmediatamente el acceso por la vía super-sigomática que Priore había preconizado para el arrancamiento del nervio maxilar superior. Esta vía no permite en efecto en todos los casos llegar a la superficie superior; sucede lo mismo en los cráneos en donde no se puede llegar por ella a la superficie inferior de la fosa térigo-maxilar; en su trayecto la aguja ha perforado la piel y el tejido celular. las fibras anteriores del masetero, el borde del tendón del temporal (que se podrfa evitar haciendo abrir la boca); la aguja anda entonces en la grasa de la fosa térigo-maxilar; la arteria maxilar interna está colocada más abajo. Se alcanza en fin al tronco del nervio. Nervio maxilar inf~or. Hemos tomado por punto de mira la arcada zigomatica. Con un compás de puntas romas se determina el punto situado a nivel del borde me-

21 -26- rior de esta arcada a 25 miumetros adelante del batiente de Faranvol. Si a este nivel se introduce normalmente una aguja, ésta llega a la profundidad de 4 centlmetros y so-o bre el tronco del nervio maxilar inferior, que sale del agujero oval. En este trayecto son sucesivamente atravesados la piel y el tejido celular subcutáneo, las inserciones zigomliticas del masetero, toda la parte posterior del tendón temporal. La punta cruza en seguida el borde superior del terigóideo externo, del cual puede ella dilacerar las fibras más elevadas, después llega al tronco nervioso que va a abrirse en sus ramas terminales; ha pasado adelante de la cápsula de la articulación ttmporo-maxilar. Los órganos peligrosos son: arterias transversales de la cara, maxilar interna y sus venas; están situadas en un plano subyacente. La menfrgea media asciende más atrás; es necesario evitar el ir muy profundamente para no herir la trompa de Eustaquio; se puede, recordando los detalles anatómicos que tenemos descritos, precisar aun ventajosamente el acceso al agujero oval. Se introducirá la aguja en el punto indicado, pero dirigiéndola ligeramente hacia adelante y hacia arriba. En estas condiciones, se ha suspendido, próximamente al llegar a 31 centlmetres por el plano óseo que forma la implantación craneana del ala externa terigóidea: será necesario entonces retroceder, pero no se puede hacer sin retirar la aguja algunos milimetros para despojada de las fibras del terigóideo externo: se imprime entonces a la punta un movimiento muy débil de inclinación hacia atrás y se introduce de nuevo; si se da otra vez aun sobre la misma pared ósea, será necesario volver a comenzar la misma maniobra, pero bien pronto se nota que la aguja ha franqueado el reborde óseo posterior del ala terigóidea y se introduce en la profundidad. Está entonces en lugar adecuado, a nivel del agujero oval o inmediatamente adelante de ~ste. Esta técnica exige una aguja fuerte y resistente.

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