Capítulo 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular

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1 Capítulo 8 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular

2 Capítulo 8 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular Darina Krastinova-Lolova, Marco Sales Sanz En los capítulos previos de este libro, se ha analizado la disposición de los tejidos blandos periorbitarios, como evolucionan con el envejecimiento, y las posibilidades medico-quirúrgicas de rejuvenecimiento. Pero no se debe olvidar, que todos estos tejidos blandos, se soportan por una estructura ósea mucho más estable. Son por tanto la órbita y los huesos periorbitarios, los que mantienen en la posición adecuada a los párpados. El volumen y la forma de la órbita condicionan la posición, forma y tamaño aparente de los ojos, a través de la fisura palpebral. Una órbita con un diámetro anteroposterior corto dará un aspecto de ojo globuloso o un exoftalmos verdadero, mientras que una órbita larga dará el aspecto de ojo hundido o de verdadero enoftalmos. Asimismo un reborde orbitario superolateral oblicuo y descendido condiciona un descenso relativo del canto externo respecto al interno, produciendo un ojo de cocker. Dado que el volumen del ojo y de los músculos extraoculares no se pueden modificas, la forma más fisiológica de modificar este aspecto externo de los ojos, será modificando las dimensiones de la órbita ósea o el volumen de la grasa orbitaria. Por lo tanto podemos diferenciar en la región orbitaria dos porciones: La mascara facial, formada por todas las partes blandas desde la piel hasta el periostio. Es un elemento funcional esencial, pero a su vez es la porción responsable de la expresión. Específicamente a nivel orbitario se compone de los párpados, las cejas, pero también del contenido orbitario. El soporte óseo, constituido por la órbita dentro del marco esfeno-fronto-maxilomalar. MORFOTIPOS DE LA REGIÓN ÓRBITO- PALPEBRAL El análisis de la región ÓRBITO-palpebral debe hacerse de forma tridimensional. En el plano frontal Las relaciones entre la máscara facial y el soporte óseo condicionan dos morfotipos ÓRBI- TO-palpebrales en el plano frontal, el ojo de estrella y el ojo de cocker. El ojo de estrella: Se caracteriza por la disposición mongoloide del complejo blefarosupraciliar, es decir con las partes laterales más elevadas que las mediales (el canto externo se sitúa aproximadamente 2-3 mm por encima del canto interno). La ceja y la hendidura palpebral son paralelas y se dirigen hacia arriba y hacia afuera, dando un aspecto de plenitud, vitalidad y belleza (fig 1). Actualmente se identifica con el canon de belleza. Fig. 1: Ojos de estrella. El rasgo fundamental es la disposición mongoloide del complejo blefaro-supraciliar. Las partes laterales están más elevadas que las mediales (obsérvese el canto externo 2-3 mm por encima del canto interno. La ceja y la hendidura palpebral se dirigen de forma paralela hacia arriba y hacia fuera.

3 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular El ojo de cocker: Nombre poco científico, pero ilustrativo por el aspecto de esta raza de perro. Se caracteriza por una hendidura antimongoloide del complejo blefaro-ciliar y por tanto, es lo contrario al ojo de estrella. Hay dos formas de ojo de cocker, la ósea y la cutánea. La forma ósea: Se caracteriza por un marco orbitario que, en vez de tener una disposición cuadrangular normal, se dispone de forma oblicua, con un eje hacia abajo y hacia fuera. Esta disposición orbitaria condiciona una hendidura palpebral horizontal u oblicua hacia abajo y hacia fuera (el canto externo está más descendido que el interno). El reborde óseo superoexterno cierra la hendidura palpebral durante la abducción lo que da un aspecto de mirada triste. Puede ser constitucional (fig. 2), o aparecer en el seno de malformaciones faciales, como el síndrome de Apert o el de Franceschetti (Treacher-Collins). La forma cutánea: En este caso el marco orbitario es normal y por tanto la posición del canto externo también. Es la ptosis de la ceja y la caída del pliegue palpebral la que dan en la forma cutánea del ojo de cocker este aspecto triste de la mirada (fig. 3). En el plano sagital La disposición final en el plano sagital depende de dos factores: El volumen graso y la posición del globo ocular. Definen dos morfotipos distintos, el ojo globuloso y el ojo hundido. El ojo globuloso: Se caracteriza por la protrusión del globo ocular por desequilibrio entre continente (órbita) y contenido (globo ocular, anejos y grasa orbitaria) (fig. 4). Analizando los casos no patológicos (globo ocular de tamaño normal y anejos de volumen normal) no encontramos con dos subtipos: Ojo globuloso óseo: El volumen de la órbita está disminuido y se asocia a una emi- Fig. 2: Ojos de cocker, forma ósea constitucional. Al contrario del ojo de estrella posee una hendidura antimongoloide, con el canto externo más bajo que el interno. Da un aspecto triste a la mirada. Fig. 3: Ojos de Cocker, forma cutánea. La posición de los cantos es normal, pero la dermatocalasia y la ptosis de ceja crean un pliegue sobre la porción externa de la hendidura que da el aspecto de triste. Fig. 4: Ojo globuloso. Se caracteriza por un volumen orbitario disminuido, generalmente asociado a vector negativo. Este aplanamiento malar suele condicionar una exposición escleral inferior.

4 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 139 nencia malar plana, siendo el contenido orbitario y el ojo normales. Condiciona una hipertrofia de los músculos del parpado inferior que producen un aspecto como de michelín al parpado, a veces confundido con grasa orbitaria. Puede producir una exposición escleral inferior, que típicamente aumenta con la edad, al perder el párpado tono, produciendo a su vez un «ojo redondo». Forma el denomina vector negativo, en el que en el plano sagital, la proyección vertical de la cornea es anterior a la prominencia maxilar. La exposición escleral inferior es muchas veces causas de ojo crónicamente irritado y de queratitis de repetición. Ojo globuloso graso: La órbita, el globo ocular y los anejos son normales. Se produce por una hipertrofia de la grasa orbitaria, generalmente tanto extra como intracónica. El ojo hundido: El aspecto es de una órbita muy grande para poco contenido orbitario, con aparente déficit de grasa orbitaria (fig. 5). Existen tres formas: Ojo hundido superior: Se produce por un reborde orbitario superior muy marcado, con un párpado superior largo (hasta 4 cm) y un surco palpebral elevado (10-12 mm). La atrofia grasa produce un desplazamiento posterior del globo que hace que el parpado superior se tense, pudiendo llegar a una desinserción de la aponeurosis del elevador. En estos casos la ptosis palpebral superior mejora el aspecto estético del envejecimiento. Ojo hundido inferior: Se caracteriza por un hundimiento fundamentalmente en el tercio medio del párpado inferior, bien debido a una atrofia grasa, o a un reborde orbitario inferior muy prominente. Ojo hundido global: Es la combinación de los dos anteriores. Estas diferencias morfo-anatómicas son muy importantes a la hora de programar el tratamiento rejuvenecedor de la región periocular, ya que la blefaroplastia aislada solo va a aportar excelentes resultados en el ojo de estrella, lo que nos obliga a abordar el componente oseo en casi todos los casos restantes. El abordaje del esqueleto óseo desde el punto de vista estético ha sido posible por la Fig. 5: Ojo hundido. Al contrario que el ojo globuloso, existe un desequilibrio entre continente y contenido con un tamaño relativo de la órbita excesivo para el contenido orbitario. aplicación de las técnicas de cirugía cráneofacial, iniciadas por el Dr. Tessier. La vía de abordaje fundamental en el remodelamiento óseo va a ser la vía coronal, ya que nos permite abordar todos los huesos periobitarios, así como las paredes de la órbita. Además otra gran ventaja de la vía coronal, es que se diseca en el plano subperióstico toda la mascara facial, y por lo tanto en un plano avascular. Esto permite a su vez manejar la mascara facial en conjunto a partir de un único colgajo frontal, permitiendo realizar un estiramiento global de la misma. La exposición ósea amplia, permite remodelar el esqueleto, bien mediante la colocación de injertos óseos para aportar tejido, o mediante el fresado de cavidades o de irregularidades óseas. La manipulación ósea es la única que puede cambiar el esqueleto y por lo tanto la morfología de la cara. El conjunto de este tratamiento quirúrgico es lo que denominamos Mask Lift (Estiramiento de la Máscara Facial). TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL MASK LIFT 1. Técnica anestésica: El mask lift se realiza bajo anestesia general con intubación orotraqueal. El paciente se coloca en decúbito supino con aproximadamente 10-15º de antitrendelemburg. 2. Preparación del campo quirúrgico: Se realiza un lavado del pelo con povidona yodada con posterior aclarado con suero fisiológico.

5 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular Fig. 6: Incisión coronal intracapilar. La forma en S oculta la incisión en la región temporal y facilita el levantamiento del colgajo. Se rasura aproximadamente 1 cm de pelo alrededor de la incisión cutánea. Si va a realizarse resección cutánea debe rasurarse también la zona de piel que se prevea que va a ser extirpada. Se recoge el pelo anterior a la incisión en 3-4 moños con gomas elásticas. El pelo del cuero cabelludo posterior a la incisión puede quedar fijo al colocar los paños del campo quirúrgico. Los paños quirúrgicos se colocan aislando la cabeza y la parte superior del cuello, con una compresa estéril aislando el tubo de respiración. 3. Vía de abordaje: La vía de abordaje es como hemos dicho la vía coronal extracraneal. Puede realizarse a través de dos incisiones, la intracapilar o la precapilar, siempre en forma de S a cada lado de la línea media. La forma de S permite no solo un mejor levantamiento del colgajo frontal, sino que también permite disimular la cicatriz en la región temporal (fig. 6). La ventaja de la intracapilar es que la cicatriz queda oculta completamente por el pelo, pero tiene la desventaja de que retrasa la línea de comienzo del pelo, alargando ligeramente la frente. La precapilar sin embargo no atrasa la línea de comienzo del pelo, pero tiene más riesgo de dejar una cicatriz visible. Por lo tanto generalmente es de elección la incisión intracapilar, salvo en hombres que suele hacerse la precapilar ya que permite disminuir los golfos temporales. La incisión debe comenzar delante de la oreja, y en la intracapilar queda aproximadamente a 2 dedos del comienzo del pelo. 4. Infiltración local: Una vez diseñada la incisión se realiza la infiltración con lidocaína al 1% con adrenalina al 1/ Es posible la infiltración con suero fisiológico con adrenalina al 1/ La infiltración se realiza subcutánea y subperióstica en la zona de la incisión y subperióstica en los rebordes orbitarios superiores y laterales, la arcada cigomática y la glabela. La infiltración facilita enormemente la disección y favorece la hemostasia. 5. Incisión: Se realiza la incisión con una hoja de bisturí del n.º 21. Es preferible no usar el bisturí eléctrico para la incisión ya que favorece la alopecia postoperatoria. Se levanta levemente el colgajo coronal y se diseca levemente la porción posterior de la incisión para poder colocar clips hemostáticos. 6. Disección: Se comienza la disección del colgajo coronal en el plano subgaleal, que permite una disección fácil y rápida. Debe comenzarse en el lado temporal, iniciando la disección sobre la fascia temporal profunda. La disección se realiza inicialmente con el bisturí frío y posteriormente con la rugina de Obwegeser, siempre se dirige desde lateral hacia medial. Los ayudantes exponen el campo operatorio con separadores no punzantes, hasta que está lo suficientemente avanzado como para que el cirujano lo coja con la mano y se lo exponga a sí mismo. La disección en la región temporal debe situarse por debajo de la fascia temporal superficial. La disección frontal se continua hasta aproximadamente dos traveses de dedo del reborde orbitario. En este momento se va a incidir el periostio desde un reborde orbitario hasta el otro. Se vuelve el colgajo coronal y se coloca una compresa mojada en agua oxigenada sobre él. A) Disección orbitaria: Una vez incidido el periostio a unos 4 cm del reborde orbitario, se realiza la disección subperióstica orbitaria. Se diseca todo el techo y la pared lateral. La disección del reborde lateral se realiza igualmente con la rugina mediana, de interior a exterior. La pared medial no es necesario desperiostizarla

6 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 141 Fig. 8: Para realizar la disección del arco cigomático se realiza un movimiento de palanca con la rugina una vez entrado en el plano subperióstico. Fig. 7: Disección del arco cigomático con la rugina. Debe hacerse siempre en el plano subperióstico y de lateral a medial. apenas en el mask lift, y es esencial respetar la inserción del tendón cantal medial. Por vía coronal solo se accede a la mitad lateral del suelo orbitario. B) Disección de arco cigomático: Es probablemente el paso más difícil de disección, ya que existe el riesgo de dañar la rama frontal del facial. Es necesaria su disección completa para poder acceder al suelo orbitario, y para poder movilizar completamente las partes blandas durante la cantopexia. Se comienza la disección subperióstica con la rugina en la porción más externa de la arcada, dirigiéndose hacia el reborde orbitario. Es conveniente colocar una espátula maleable dentro de la pared orbitaria lateral para proteger el globo. La rugina se dirige paralelamente a la arcada y siempre desde lateral hacia medial. Una vez pasada a lo largo de todo el hueso, la rugina se eleva en su porción más posterior para hacer palanca y ampliar la disección subperióstica (figs. 7 y 8). Una vez disecada la arcada se diseca completamente el canto externo, quedando liberado y plenamente móvil (figs. 9 y 10). C) Disección del malar y premaxilar: Se completa la disección para mantener el equilibrio de la cara. La disección se realiza con la rugina. Fig. 9: La disección subperióstica debe comprender todos los huesos del tercio superior y medio de la cara. 7. Remodelación ósea: La remodelación ósea se realiza por fresado, siempre protegiendo el contenido orbitario con una espátula maleable. El remodelado puede incluir todas las estructuras óseas abordadas (fig. 11):

7 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular Fig. 10: Imagen intraoperatoria del arco cigomático ya disecado. Fig. 12: Imagen intraoperatoria de fresado de la región frontal. Fig. 13: Imagen intraoperatoria de fresado de reborde orbitario superolateral. Se muestra la diferencia entre el lado derecho (ya fresado) y el izquierdo (todavía no fresado). Fig. 11: Las zonas rayadas representas las posibles zonas de fresado para tratar irregularidades oseas y armonizar el esqueleto facial. A) Fresado de irregularidades frontales para alisar la frente (fig. 12). B) Fresado del reborde superoexterno en el ojo de cocker (fig. 13). C) Fresado de las paredes orbitarias en el ojo globuloso, sobre todo de la porción anterior del techo y de la pared lateral. D) Fresado del reborde orbitario superior para disminuir su prominencia en el ojo hundido. Es conveniente recordar que un fresado de las paredes orbitarias agranda la órbita y desplaza el ojo hacia atrás, mientras que un fresado de lo rebordes, hace más prominente el ojo hacia el exterior. 8. Extracción de los injertos óseos de calota. Son de elección los injertos de calota sobre los de otros lechos donantes (como la cresta iliaca) dada su menor reabsorción, especialmente en la órbita y áreas máximo-malares. Esta menor reabsorción se deba a su origen membranoso y no encondral. Se extraen preferiblemente de calota parietal del lado derecho, ya que suele ser el hemisferio cerebral no dominante. Se comienza su extracción con el fresado de la cor-

8 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 143 Fig. 15: Imagen intraoperatoria de la extracción de los injertos de calota con el osteotomo. Se debe ir tallando de forma circunferencial hasta que ocurre la disyunción del hueso en la esponjosa. Fig. 14: Imagen intraoperatoria tras el marcado de los injertos de calota parietal. El fresado inicial se realiza hasta la esponjosa. tical externa hasta la esponjosa alrededor del futuro injerto (fig. 14). Puede fresarse el reborde externo del canal realizado para que sea más fácil el uso del osteotomo, y para no dejar un reborde claramente palpable tras la extracción del injerto. Una vez bien delimitado todo el canal hasta la esponjosa, se prosigue con el osteotomo, siempre de forma concéntrica alrededor de todo el injerto para evitar su fractura (fig. 15). La disyunción ocurre a nivel de la esponjosa. En caso de sangrado puede utilizarse cera de hueso, que debe ser retirada siempre antes del cierre de la incisión para evitar mayor riesgo de infección. 9. Colocación de los injertos óseos. Es uno de los puntos fundamentales del mask lift. Siempre hay que regularizar por fresado el lugar de colocación de los injertos óseos. El volumen de los injertos depende también del espesor cutáneo. Las pieles gruesas, pesadas e inextensibles, como las de los hombres, generalmente soportadas por un esqueleto óseo fuerte, requieren una hipercorrección para obtener un buen resultado. Al contrario las pieles finas moldean perfectamente los injertos, y por lo tanto no requieren un exceso de volumen en el injerto. Los injertos pueden tener distinta forma según donde vayan a colocarse (fig. 16): A) Injertos infraorbitarios: En los ojos levemente enoftálmicos, se colocan injertos cuadrangulares, colocados entre el suelo y la pared Fig. 16: Las áreas circulares muestran los posibles sitios de colocación de los injertos.

9 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular Fig. 19: Reconstrucción de TC con dos injertos triangulares colocados para realzar los pómulos. Fig. 17: Reconstrucción de TC con un injerto cuadrangular largo colocado en reborde orbitario superior e injertos triangulares en pómulos. lateral de la órbita, posterior al diámetro mayor de la misma. B) Injertos frontales: Cuadrangulares, para tratar los grandes hundimientos frontales, o para aumentar los rebordes frontal y lateral (fig. 17). C) Pómulos: Generalmente triangulares sobre reborde orbitario, o lateralmente para crear los pómulos eslavos (figs. 18 y 19). D) Injertos premaxilares: Para colocarlos hay que asociar una vía de abordaje vestibular superior. Permiten reducir el surco nasogeniano, abrir un ángulo nasolabial cerrado o corregir el aspecto de rostro hundido en los casos de retromaxila. Los injertos óseos no permiten aumentar la proyección de los labios. E) Injertos de mentón: No abordados por la vía coronal, sino por una vestibular inferior, son muchas veces necesarios si se ha realizado una gran remodelamiento de todo el esqueleto facial, para mantener la armonía global (fig. 20). Fig. 18: Imagen intraoperatoria de la fijación de un injerto de calota triangular por debajo del reborde orbitario inferior a través de una vía de abordaje subtarsal. Fig. 20: Imagen intraoperatoria de colocación de injertos óseos en dos capas sobre el mentón.

10 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 145 Fig. 21: Imagen intraoperatoria de un alargamiento frontal. Se realiza una sección y resección parcial de la galea aponeurótica y del vientre muscular frontal. Una vez colocados los injertos, pueden fijarse por tornillos, por hilos de acero, o simplemente por la cantopexia. 10. Realización de procedimientos asociados: Desde el abordaje coronal pueden realizarse también alargamientos del músculo frontal y/o resecciones del corrugador para disminuir las arrugas frontales y glabelares (fig. 21). 11. Cantopexia externa: Es necesaria ya que se ha realizado una desinserción cantal externa durante la disección subperióstica. Para que una cantopexia realmente cambia la forma de una hendidura palpebral, debe acompañarse de una disección completa subperióstica y un fresado del reborde orbitario. La cantopexia se realiza fijando el canto externo a la fascia del músculo temporal con una sutura no reabsorbible de 2/0. Es especialmente importante en los casos de laxitud palpebral o de ojo redondo. En cirugía estética el punto de tracción no pasa directamente sobre el canto externo, sino que se sitúa a mitad entre el canto externo y la ceja (fig. 22). En los casos de cirugía reparadora, la fuerza de tracción ha de ser mucho mayor y debe pasarse la sutura por el tendón cantal externo. En los hombres se requiere una pequeña hipercorrección. Fig. 22: Cantopexia externa. El punto de tracción A se utiliza durante la cirugía reparadora, ya que requiere mucha mayor tracción. En los casos estético el punto de tracción puede situarse mucho más lateral (punto B). 12. Resección del cuero cabelludo: Permite tensar las frente y la mascara facial disecada. Se puede resecar la zona temporal para levantar la cola de la ceja, la zona central para levantar la cabeza de la ceja, o hacer una resección global para un estiramiento global de la frente. El grado de resección es proporcional al grado de tensión deseado. 13. Cierre de la incisión: Se colocan 2-3 láminas multitubuladas como drenaje. La incisión coronal se cierra en dos planos (profundo incluyendo la galea con puntos invertidos de sutura reabsorbible de 2/0 y superficial con grapas). 14. Vendaje: Se recubre la incisión y las zonas de disección por compresas grasas. Se coloca una gasa detrás de cada oreja para evitar una posible isquemia por el vendaje compresivo. Se coloca una siguiente capa de gasas para absorber un posible sangrado posquirúrgico, se recubren con una capa de algodón para hacer la presión uniforme, y se cubre con dos vendas de forma compresiva que se fijan con tensoplast. La posición postoperatoria es semincorporado.

11 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 15. Cuidados postoperatorios: El vendaje se retira a las 12 horas. Se recomiendan compresas frías durante los primeros 3 días, y mantener posición semincorporada durante 1 semana. Los hematomas se reabsorben en aproximadamente 2 semana, y el rostro suele volver a la normalidad en unas 3 semanas. La posición definitiva de las cantopexias se observa al segundo mes. El resultado definitivo del masklift se considera a partir del año postoperatorio. 16. Complicaciones: A) Fundamentalmente de tipo ocular: La quemosis y la queratitis. La quemosis puede disminuirse con la infiltración local de corticoides al finalizar la cirugía, o con un blefarorafia temporal. La disminución de agudeza visual por compresión durante la cirugía y la diplopía son excepcionales. B) Lesión de la rama frontal del facial durante la disección: Ocurre fundamentalmente por lesión durante la disección subperóstica del arco zigomático. Puede disminuirse el riesgo abordando el arco zigomático a través de la almohadilla grasa del desdoblamiento de la fascia temporal profunda. Sin embargo, entrar entre ambas capas de la fascia temporal profunda, aumenta la atrofia del músculo temporal postoperatoria y puede dejar un hundimiento más marcado del área temporal. En nuestra experiencia, las paresias son raras, y no hemos tenido ningún caso de parálisis. Fig. 23: Ojos de cocker forma ósea, antes (izquierda) y después (derecha) del mask lift con remodelamiento orbitario. Obsérvese el cambio de la hendidura palpebral, de unos rasgos antimongoloides a una hendidura mongoloide. El resultado es una hendidura identificada con el canon de belleza, desapareciendo además la sensación de tristeza del rostro. C) Prurito del cuero cabelludo por el abordaje coronal. Puede durar hasta un año. La insensibilidad temporal puede durar 3 meses y la del cuero cabelludo hasta un año. D) Alopecia en la incisión. Son excepcionales dado el sentido paralelo a los bulbos pilosos de la incisión y la coagulación prudente. INDICACIONES DE REMODELAMIENTO OSEO ASOCIADO A LA BLEFAROPLASTIA Ojo de estrella: Es un ojo con una órbita y una relación órbita-contenido normal. En principio se va a realizar una técnica de blefaroplastia aislada. Ojo de cocker: La blefaroplastia en el ojo de cocker es frecuentemente decepcionante. En las formas cutáneas, la escisión de piel del parpado superior no corrige la posición de la ceja, y por tanto el resultado es insuficiente. Además la hendidura antimongoloide, obliga a hacer una incisión cutánea oblicua siguiendo la hendidura normal del párpado. Si elevamos esta incisión se hace muy visible debajo de la ceja. Por lo tanto es las formas cutáneas es esencial corregir la altura de la ceja para realizar una escisión cutánea adecuada. En los casos óseos, la blefaroplastia aislada está contraindicada, ya que puede empeorar los rasgos del ojo de cocker. El tratamiento ideal es corregir la hendidura antimongoloide, y en estos casos, solo se puede corregir mediante una disección subperióstica completa de la órbita. Por lo tanto constituye un indicación excelente de mask-lift, con remodelamiento del reborde superoexterno de la órbita y cambio de la dirección de la hendidura palpebral por una cantopexia estirada tras la disección subperióstica. Es en estos casos en los que el mask-lift puramente estético presenta los mejores resultados (fig. 23). La blefaroplastia puede plantearse en un segundo tiempo tras estabilizarse los resultados del mask-lift. Ojo globuloso: El ojo globuloso óseo, la forma de corregir la hipoplasia maxilar, es mediante la colocación de injertos óseos premaxilares (fig. 24). La blefaroplastia puede hacerse de forma secundaria, siempre después del mask-

12 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 147 Fig. 24: Ojo globuloso óseo leve. La paciente presenta un vector negativo con una muy leve exposición escleral, pero que le producía queratitis de repetición. Además del componente reconstructivo, la paciente estaba de acuerdo con aumentar de forma estética la proyección de los pómulos. A) Imagen lateral. Obsérvese el vector negativo preoperatorio (arriba) y el cambio en la proyección maxilar y malar con los injertos en pómulos (abajo). B) Mejoría también de la exposición escleral (abajo) con desaparición de las queratitis de repetición. lift. En las formas grasas, la blefaroplastia ha de asociarse a una gran escisión de grasa extracónica. Nosotros utilizamos una modificación de la técnica de Olivari. En los casos más extremos se puede realizar una resección parcial de la grasa intracónica. Si existe una luxación de glándula lacrimal, está indicado su reposición, suturándola al periostio del ángulo supero-interno de la órbita. La blefaroplastia inferior en caso de piel gruesa, debe ser generosa en la resección de grasa, mientras que en los casos con párpado fino, es de elección la redistribución de grasa según la técnica de Hambra modificada. Con frecuencia, se asocia la hipoplasia maxilar a un componente de exorbitismo no sindrómico (órbitas poco profundas, con un ángulo entre pared medial y lateral más abierto, contenido orbitario normal, que se manifiesta por exoftalmos). En estos casos, asociado al mask lift con injertos óseos, suele ser necesaria la expansión del volumen orbitario por descompresión de la pared medial y/o lateral (fig. 25). Un tratamiento Fig. 25: Ojos globulosos mixtos (óseos y grasos) con leve exorbitismo no sindrómico. Tratamiento mediante mask lift con injertos malares y fresado orbitario (abajo). Obsérvese la hendidura palpebral más estirada, y la mejoría del pliegue cutáneo superior sin haber realizado una blefaroplastia.

13 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular Fig. 26: A) Paciente con ojo globuloso óseo, asociado a exorbitismo no sindrómico y miopía magna. Todos los estudios de inmunidad tiroidea fueron normales. La leve exposición escleral superior es debida al pseudoexoftalmos por la disminución de la capacidad orbitaria, y por un aumento del volumen del globo. En la mitad inferior se muestra al aspecto postoperatorio con una normalización de la hendidura palpebral y una mejoría estética de la dirección de la ceja. B) Imagen de TC. A la izquierda se observa la osteotomía con el injerto óseo de reborde lateral. A la derecha se observa el aumento de la longitud axial por la miopía, junto con la osteotomía asimétrica de la pared lateral derecha. similar puede hacerse en casos de miopía magna con pseudoexoftalmos (figs. 26 y 27). Ojo hundido: En la blefaroplastia superior hay que ser muy conservador con la grasa y el músculo, en ocasiones realizando escisiones cutáneas aisladas. El parpado inferior se trata siempre mediante redistribución grasa según la técnica de Hambra modificada. El mask-lift es Fig. 27: A) Paciente con ojos globulosos asociado a miopía magna derecha. Obsérvese la exposición escleral inferior derecha por el pseudoexoftalmos. En la foto inferior puede verse el resultado posquirúrgico tras expansión orbitaria por descompresión de la pared lateral derecha. Las hendiduras palpebrales son simétricas y ha desaparecido la exposición escleral inferior. B) TC pre (arriba) y postoperatorio (abajo) donde se puede apreciar la distinta longitud axial de ambos globos y la descompresión lateral derecha.

14 8. Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 149 Fig. 28: En la foto preoperatorio puede apreciarse el ojo hundido, con el surco del parpado superior elevado y comienzo de ptosis palpebral. La hendidura palpebral tiene un aspecto más redondeado. En la imagen inferior se puede apreciar los resultado tras mask lift con fresado del reborde orbitario superolateral, lo que disminuye el aspecto de hundimiento. La cantopexia externa tensa proporciona una hendidura palpebral más estirada con un aspecto más juvenil de la mirada. una buena indicación en estos casos, ya que permite un remodelamiento del reborde óseo superoexterno y una cantopexia externa estable (figs. 28 y 29). Hemos realizado mask-lift en múltiples ocasiones de blefaroplastia secundarias en ojos hundidos, por los malos resultados obtenidos con la blefaroplastia aislada en este tipo de ojos. CONCLUSIONES En el aspecto del rostro, especialmente de la región orbitopalpebral, y en su envejecimiento, influyen tanto las partes blandas como las partes óseas. El remodelamiento del esqueleto óseo, bien por fresado o por colocación de injertos óseos, puede mejorar los resultados estéticos de la cirugía rejuvenecedora, siendo incluso esencial en algunos casos. La evolución y desarrollo Fig. 29. de las técnicas quirúrgicas cráneo-faciales, han permitido poder aplicarlas al campo de la cirugía estética y rejuvenecedora, permitiendo un tratamiento más integral del envejecimiento humano. BIBLOGRAFÍA 1. Kaye BL. Subperiostal approach as an improved concept for correction of the aging face. Plast Reconstr Surg 1998; 82: Krastinova-Lolov D. Communication au Congrès National de la Société Française de Chirurgie Plastique, Reconstructrice et Esthétique, Paris, 24 Octobre Krastinova-Lolov D. Facial Aesthetic Sculpturing (FAS) and Mask-Lift. In: Deep Face Lifting Techniques, p24-36, J. M. Psillakis Editor. New York. Thieme 1994.Thieme Médical Publishers. 4. Krastinova-Lolov D. Le lifting Facial sous-périosté. Ann Chir Plast Aesthet, 1989; 34: Krastinova-Lolov D. Blepharophimosis: a new approach to surgical correction. In : Plastic Surgery, UT Hinderer (ed), vol. 2, Amsterdam: Elsevier Science 1992 p Krastinova D. Roddi R. Il trattamento ortomorfico facciale dei pazienti portati di sequele di labiopalatoschisi bilaterale mediante «mask-lifting». Minerva Chir, 1990; 14: 1459.

15 Remodelación ósea en el rejuvenecimiento periocular 7. Krastinova-Lolov D, Laxenaire A. La restitution chirurgicale secondaire des reliefs et volumen de la face brûlée. Annales de Chirurgie Plastique Esthétique 1995; 40: Krastinova-Lolov D, Hamza F. The surgical management of cranio-orbital neurofibromatosis. Ann Plast Surg 1996; 36: Labbe D, Bardot J, Krastinova D. Chirurgie de la paralysie faciale périphérique et de ses séquelles. Encycl. Méd. Chir., Techniques chirurgicales. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 1998, p Mitz V, Peyronie M. The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976; 58: Olivari N, Wesseling W. Transpalpebral decompression of endocrine ophtalmopathy (Graves disease) by removal of intra orbital fat: experience of 147 operations in 5 years. Plast Reconstr Surg 1991; 87: Psillakis JM. Deep face lifting techniques.thieme Medical Publisher, Inc, New-York, 1994, p Rougier J, Tessier P, Hervouet F, Woillez M, Lekieffre M, Derome P. Chirurgie Plastique ÓRBITO-Palpébrale. Société Française d Ophtalmologie, Masson, Tessier P. Expansion chirurgicale de l orbite. Ann Chir Plast 1969; 3: Tessier P, Delbet JP, Pastorizia J, Lekieffre M. Les paupières para lysés. Ann Chir Plast 1969; 3: Tessier P. The scope and principales dangers and limitations and the need for special training in orbitocranial surgery. Transfactins of the Fith International Congress of Plastic Surgery in Melbourne, Paris 1971; 17: Tessier P. Chirurgie ÓRBITO-crânienne. Minerva chirurgica 1971; 26: Tessier P. The conjunctival approach to the orbital floor and maxilla in congenital malformations and trauma. Journal of Maxillo-Facial Surgery, Zurich, 1972, vol Tessier P. Le lifting facial sous-périosté. Ann Chir Plast 1989; 34: Tessier P. Aesthetic aspects of bone grafting to the face. Chir Plast Surg 1981; 8:

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