AYUDA CLÍNICA EDITORIAL REFLEXIONES SOBRE LA GEOMETRÍA DEL PERFIL FACIAL

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1 EDITORIAL AYUDA CLÍNICA REFLEXIONES SOBRE LA GEOMETRÍA DEL PERFIL FACIAL Dr. Germán Campos, El diagnóstico facial es uno de los criterios vitales para establecer un plan de tratamiento y se han reportado varios análisis cefalométricos del perfil facial desde simple 17 hasta complejo 25. Actualmente se subutiliza la información clínica del perfil facial, ya que: 1. El ángulo del contorno facial no registra la gran variedad morfológica del perfil facial humano y tampoco permite identificar en cuál parte se encuentra el problema tercio superior, medio o inferior En el año 1958 el Dr Schwarz diseñó una clasificación de los perfiles faciales en nueve (9) categorías utilizando el plano Porion-Orbitale de tejidos blandos 16, la cual no permite describir las 13 categorías del perfil esquelético Los métodos de clasificación del perfil facial no se correlacionan con el diagnóstico del perfil esquelético. Qué significa el término: perfil? Un objeto se puede observar cuando su figura se distingue claramente del fondo que la contiene, gracias a una línea que delimita visualmente el contorno de la misma; esta línea es el perfil del objeto. Qué perfiles son de interés en Ortodoncia? Cuando se observa el lado derecho de la cabeza de una persona (Vista lateral, plano sagital), se distinguen cuatro perfiles de interés clínico: el perfil facial, el perfil esquelético, el perfil labial y el perfil dental. Cada uno de ellos se define de acuerdo a la proyección en sentido postero-anterior de un componente con respecto a los otros dos adyacentes (Figura 1): Figura 1 5

2 PERFIL DENTAL: mide la proyección de los dientes con respecto a los maxilares superior e inferior. PERFIL LABIAL: mide la proyección de los labios con respecto a la nariz y el mentón. PERFIL ESQUELETICO: mide la proyección del maxilar superior con respecto a la base craneal anterior y el maxilar inferior. PERFIL FACIAL: mide la proyección de la nariz con respecto a la frente y el mentón. un análisis válido del perfil facial se debe emplear la Posición Natural de la Cabeza (PNC), la cual permite registrar los PLANOS EXTRA-CRANEALES, verdadera vertical y verdadera horizontal, como planos de referencia en el análisis cefalométrico Cuáles son los puntos y planos de referencia para el análisis cefalométrico del perfil facial? El análisis cefalométrico del perfil facial utiliza los puntos Glabela, Subnasal y Pogonion de tejidos blandos (Figura 2) 11, 22, 23. Qué diagnostican estos perfiles? Los perfiles dental y labial permiten tres posibilidades diagnósticas: 1. Perfil dental y/o labial NORMAL. 2. Perfil dental y/o labial RETRUIDO (Retrognatismo dento-alveolar o retroquelia). 3. Perfil dental y/o labial PROTRUIDO (Prognatismo dento-alveolar o proquelia). De manera análoga, los perfiles esquelético y facial permiten tres posibilidades diagnósticas: 1. Perfil facial y/o esquelético NORMAL o CLASE I, 2. Perfil facial y/o esquelético CONVEXO o CLASE II. 3. Perfil facial y/o esquelético CONCAVO o CLASE III. Es fácil ver la estrecha relación que existe entre el perfil dental y el perfil labial, como también entre el perfil esquelético y el perfil facial. El alcance de este artículo no incluye el tema del perfil labial, a pesar de que es un componente esencial en el diagnóstico de los tejidos blandos del perfil facial 19-20, 24, 25 ; pero sí pretende continuar con los argumentos presentados acerca del perfil esquelético 11. ANALISIS CEFALOMETRICO DEL PERFIL FACIAL El perfil facial está constituido por tres partes: tercio superior, tercio medio y tercio inferior. La relación espacial de estas tres partes en sentido postero-anterior determina el contorno facial, que se mide sobre una fotografía lateral de la cabeza o sobre la radiografía lateral de cráneo. Para realizar Figura 2 Glabela: es el punto más prominente de la frente y representa al tercio superior del perfil facial. Subnasal: es el punto más posterior de la base de la nariz, y más superior del labio superior, el cual representa al tercio medio del perfil facial. Pogonion: es el punto más prominente del mentón y representa al tercio inferior del perfil facial. Una vez registrada la verdadera vertical sobre la radiografía lateral de cráneo, se construye una línea paralela que pase por el punto Subnasal, denominada Subnasal vertical (Sn V ); este es un PLANO EXTRA-CRANEAL CONSTRUIDO, que se emplea como referencia para estructurar el análisis cefalométrico facial en PNC 18, 21, 23. Qué análisis cefalométrico del perfil facial se realiza con planos extra-craneales construidos? Con la verdadera vertical a través de subnasal, el perfil facial se divide en tres partes: (Figura 3). 6

3 Verdadera Vertical con la técnica radiográfica (Magnificación = 10%) 4 Se obtuvieron los siguientes resultados (Figuras 4, 5 y 6): Figura 3 PERFIL FACIAL SUPERIOR: representa la proyección postero-anterior del tercio medio respecto al tercio superior, sobre la verdadera horizontal (Eje X); se mide con: Figura 4 - Angulo (Gl-Sn): Sn V, descrito por Campos y colaboradores en (Gl-Sn) X, descrito por Legan y Burstone en PERFIL FACIAL INFERIOR: representa la proyección postero-anterior del tercio inferior respecto al tercio medio, sobre la verdadera horizontal (Eje X); se mide con: - Angulo (Sn-Pg): Sn V, descrito por Tourne, Bevis y Cavanaugh en (Sn-Pg) X, descrito por McBride y Bell en Figura 5 PERFIL FACIAL TOTAL: representa la proyección postero-anterior del tercio medio respecto al tercio superior e inferior y corresponde a la suma de los perfiles superior e inferior; se mide con: - Angulo (Gl-Sn): (Sn-Pg), descrito por Burstone en Cuáles son los valores de normalidad cefalométricos del perfil facial en nuestra población? Los valores de normalidad se obtuvieron para hombres y mujeres, adultos jóvenes con denticiones completas, oclusión normal, simetría y balance facial. Se tomaron las radiografías en Posición Natural de la Cabeza y se registró la Figura 6 7

4 1. Perfil Facial Superior (angular): Angulo (Gl-Sn): Sn V = 7 o + 2 o 2. Perfil Facial Inferior (angular): Angulo (Sn-Pg): Sn V = 7 o + 4 o 3. Perfil Facial Total (angular): Angulo (Gl-Sn): (Sn-Pg) = 14o + 5 o 4. Perfil Facial Superior (lineal): (Gl-Sn) X = mm 5. Perfil Facial Inferior (lineal): (Sn-Pg) X = mm Figura 7 RELACION ENTRE PERFIL FACIAL Y PERFIL ESQUELETICO A través de diferentes trabajos de investigación se encontraron las siguientes correlaciones cefalométricas entre el perfil esquelético y el perfil facial: 2-3, 5-8. La medida (A-N) X, es directamente proporcional al Perfil Facial Superior: Esto quiere decir que a mayor prognatismo del maxilar superior, el perfil facial superior aumenta y se hace más convexo, y viceversa. La medida (A-B) X, es directamente proporcional al Perfil Facial Inferior: Esto quiere decir que a mayor retrognatismo mandibular respecto al maxilar superior, con base a la verdadera horizontal, el perfil facial inferior aumenta y se hace más convexo, y viceversa. Figura 8 El Angulo ANB, es directamente proporcional al Perfil Facial Total: Esto quiere decir que a mayor retrognatismo mandibular respecto al maxilar superior, empleando la base craneal anterior (Nasion), el perfil facial total aumenta y se hace más convexo, y viceversa. Cómo se comporta el perfil facial en los diferentes perfiles esqueléticos? El perfil facial tiene características definidas para cada uno de los trece tipos de perfil esquelético La siguiente tabla presenta el comportamiento típico de cada uno de los perfiles faciales, el diagnóstico se muestra en paréntesis y la magnitud del problema se aprecia con el número de cruces (+): (Figuras 7, 8 y 9) 2, 3, 5-8. Figura 9 8

5 PERFIL ESQUELETICO Clase I Maxilo-Mandibular Clase I Prognatismo Bimaxilar Clase I Retrognatismo Bimaxilar Clase II Mandibular Clase II Maxilar Clase II Maxilo-Mandibular Clase II Prognatismo Bimaxilar Clase II Retrognatismo Bimaxilar Clase III Mandibular Clase III Maxilar Clase III Maxilo-Mandibular Clase III Prognatismo Bimaxilar Clase III Retrognatismo Bimaxilar PERFIL FACIAL SUPERIOR + + PERFIL FACIAL INFERIOR + Aumentado+ + PERFIL FACIAL TOTAL A partir de esta información se puede concluir que: El perfil facial es normal para las relaciones esqueléticas Clase I Maxilo-mandibular, Clase I Prognatismo Bimaxilar y Clase I Retrognatismo Bimaxilar; esto explica la alta variabilidad del ángulo de la convejidad facial (S.D. = 4 o ). El perfil facial se encuentra bien compensado en las maloclusiones esqueléticas Clase II Retrognatismo Bimaxilar y Clase III Prognatismo Bimaxilar. El diagnóstico del perfil facial inferior siempre coincide con el de la Clase esquelética (I, II y III). Toda alteración postero-anterior del mentón Pogonion de tejidos blandos -, afecta el diagnóstico del perfil facial inferior y el perfil facial total en la misma magnitud (Figura 10). Todo aumento vertical del Tercio Facial Inferior Pogonion de tejidos blandos, disminuye el perfil facial inferior y el perfil facial total en la misma magnitud, haciéndolos màs cóncavos (Figura 11). El diagnóstico del perfil facial superior aumenta o disminuye la severidad del problema diagnosticado con el perfil facial inferior. Toda alteración postero-anterior del punto Subnasal, modifica el perfil facial superior y el perfil facial inferior en la misma magnitud (Figura 12). Todo aumento vertical del Tercio Medio Facial - Subnasal -, disminuye el perfil facial superior y el perfil facial total en la misma magnitud, haciéndolos más cóncavos (Figura 13). El diagnóstico del perfil facial total no coincide con el del perfil facial inferior en pacientes Clase I Prognatismo bimaxilar, Clase I retrognatismo bimaxilar, Clase II retrognatismo bimaxilar y Clase III prognatismo bimaxilar. La magnitud de los problemas diagnosticados con el perfil facial total es mayor que la obtenida con el perfil facial inferior en pacientes Clase II Maxilar, Clase II maxilo-mandibular, Clase II prognatismo bimaxilar, Clase III maxilar, Clase III maxilo-mandibular y Clase III retrognatismo bimaxilar. Estas características definidas entre perfil facial y perfil esquelético permiten deducir el diagnóstico del perfil esquelético de los pacientes a partir de la información del perfil facial. 9

6 Figura 10 Figura 13 tos Subnasal y Pogonion de tejidos blandos. Sabemos que el espesor promedio en adultos para el labio superior es de mm medido con (AO-Sn)X, y para el mentón es de mm, medido con (PgOPgb)X 4. Esto quiere decir que mientras la proporción del espesor entre labio superior y mentón sea de 1.5:1, los diagnósticos entre perfil facial y esquelético serán coincidentes. Figura 11 Hemos estudiado las causas más frecuentes para que los perfiles facial y esquelético no coincidan en nuestra población 9. En los casos en que no coincide el perfil esquelético con el perfil facial, el plan de tratamiento se debe basar en el diagnóstico del perfil facial, principalmente en pacientes con anomalías dento-maxilo-faciales (Figura 14). Cómo se comportan el perfil facial y el perfil esquelético durante el crecimiento craneofacial? Las investigaciones del crecimiento craneofacial han demostrado que el maxilar inferior tiende Figura 12 Siempre coincide el diagnóstico del perfil esquelético con el del perfil facial? La correspondencia entre el diagnóstico del perfil facial y el perfil esquelético depende de la proporcionalidad del espesor de los tejidos blandos subyacentes a los pun- 10 Contacto Punto Figura 14

7 a proyectarse hacia adelante en mayor magnitud que el maxilar superior, haciendo que el perfil esquelético pase normalmente de Clase II en la niñez a Clase I en el adulto; a pesar de esto, el perfil facial total tiende a mantenerse recto durante todo el crecimiento a partir de los 6 años La geometría de los cambios del perfil esquelético de los Hombres durante el crecimiento craneo-facial de 6-20 años de edad, se aprecia cuando se superpone en el plano SN y se registra en el punto Sella (Figura 15a). La descripción geométrica de los cambios espaciales en Posición Natural de la Cabeza muestra que el punto A-óseo avanza simultáneamente con el punto Nasion-óseo en proporción 1:1 (Figura 15b). Si registramos en el punto Nasion óseo, apreciamos que el punto Pogonion-óseo avanza 4mm y desciende 30mm, mientras el punto A-óseo desciende 14mm, generando cambios en la posición del punto Pogonion de tejidos blandos (Figura 15c). Los cambios correspondientes en el perfil facial de los Hombres durante el crecimiento craneo-facial de 6-20 años de edad, se presentan en la Figura 16a. La descripción geométrica de estos cambios espaciales en Posición Natural de la Cabeza muestra que el punto Subnasal avanza más que el punto Glabela, y Pogonion de tejidos blandos avanza más que subnasal (Figura 16b). Si registramos en el punto Glabela de tejidos blandos, apreciamos que los cambios en los puntos Subnasal y Pogonion son más verticales que postero-anteriores; el punto Pogonion de tejidos blandos avanza 6mm y desciende 30mm, mientras que el punto Subnasal avanza 4mm y desciende 13mm (Figura 16c). Los cambios del punto Pogonion de tejidos blandos reflejan los de Pogonion óseo; pero los cambios postero-anteriores de Subnasal son mayores que los del punto A óseo, debido a que el espesor del labio superior aumenta 4mm. Para visualizar los cambios netos del crecimiento craneofacial, debemos registrar los cambios faciales en el punto Subnasal; de esta manera se puede distinguir con claridad que el perfil facial superior se hace más convejo, en la misma proporción que el perfil facial inferior se hace más cóncavo, dando por resultado que el perfil facial total tiende a mantenerse constante (Figura 16d). Qué utilidad tiene esta información en la práctica clínica? Todo conocimiento que no se utiliza se desperdicia, y ningún medio es inadecuado para alcanzar un fin: solo existen indicaciones inapropiadas alcance -, y usos incorrectos de quien Figura 15 Figura 16 lo aplica impericia, negligencia e imprudencia -. Podemos afirmar que todo resultado clínico ineficaz tiene una o más de las siguientes explicaciones: 1. Diagnóstico insuficiente por falta de información incompleto, información inadecuada -imperfecto- o interpretación equivocada de la información incorrecto. 2. Plan de tratamiento inadecuado por falta de conocimientos formación, o de método preparación. 3. Tratamiento inapropiado por falta de recursos capacidad, o de habilidad experiencia. 4. Paciente no colaborador (Asistencia, higiene oral, cuidado de los aparatos, uso de aditamentos). 5. Condiciones biológicas desfavorables del paciente por factores de riesgo genéticos o ambientales. 11

8 Si dejamos de lado las dos últimas (4 y 5) por ser variables inherentes a las profesiones de la salud y asumimos que los Ortodoncistas son profesionales idóneos (3 y 4), nos queda únicamente el problema de la confiabilidad de la información (1) Reproducibilidad y validez-: saber el por qué de los problemas dento-maxilo-faciales de un paciente Know why = análisis de causas- y saber cómo se deben solucionar Know how = análisis de soluciones-. De la calidad de la información depende la calidad de nuestras decisiones. Veamos algunas aplicaciones clínicas de esta información: Sabemos que la mayoría de las maloclusiones esqueléticas de Clase III se deben a prognatismo del maxilar inferior y sin embargo la mayoría de estos pacientes son tratados en dentición mixta temprana con mecánicas que pretenden avanzar el maxilar superior. Es esto correcto? Desde los puntos de vista presentados en este artículo es una alternativa correcta ya que el avance del maxilar superior aumenta la convejidad del perfil facial superior y disminuye la concavidad del perfil facial inferior, obteniendo en el mejor de los casos una Clase I Prognatismo Bimaxilar con perfil facial inferior recto, como la mayoría de nuestra población normal, y en el peor de los casos obtendríamos una Clase III Prognatismo Bimaxilar con perfil facial total normal. La mayoría de las maloclusiones esqueléticas de Clase II se deben a retrognatismo del maxilar inferior y sin embargo muchos de estos pacientes son tratados en dentición mixta tardía con mecánicas que pretenden detener el crecimiento del maxilar superior. Es esto correcto? Lo es si se pretende evitar que el maxilar superior aumente la convejidad del perfil facial superior, principalmente en mujeres donde hay mayor prevalencia de prognatismo del maxilar superior, mientras el crecimiento diferencial de los maxilares promueve la disminución de la convejidad del perfil facial inferior obteniendo en el mejor de los casos una Clase I maxilomandibular con perfil facial recto, y en el peor de los casos obtendríamos una Clase II Mandibular leve; en los hombres se puede lograr una Clase II Retrognatismo bimaxilar, donde el perfil facial total es normal. Cuando se tiene una maloclusión esquelética de Clase III y se decide tratar con cirugía ortognática, qué modifica más el perfil facial total: el avance del maxilar superior o el retroceso del maxilar inferior? Sabemos que cada 1mm de retroceso del maxilar inferior produce un retroceso de aproximadamente 1mm en el punto pogonion óseo y blando (100%); el presente artículo nos dice que por cada 1mm que retrocede el punto pogonion, la concavidad del perfil facial inferior y total disminuyen 1mm y 1 O (100%). También sabemos que cada 1mm de avance del maxilar superior produce un avance de aproximadamente 0.5mm en el punto subnasal (50%); este artículo nos dice que por cada 1mm que avanza el punto subnasal, se disminuye la concavidad tanto del perfil facial superior como el inferior 1mm y 1 O cada uno de ellos, disminuyendo la concavidad del perfil facial total en 2mm y 2 O (200%). Esto significa que por cada 1mm que avanza el maxilar superior, el perfil facial total disminuye su concavidad en 1mm y 1 O. De manera que el perfil facial total responde 100% a los cambios tanto del maxilar superior como del maxilar inferior por igual; es importante resaltar que aunque los cambios en el perfil facial total son independientes del maxilar que se escoja, los resultados obtenidos en el perfil facial superior e inferior son diferentes para cada alternativa quirúrgica ( Figuras 10 Y 12) 1. Los pacientes con maloclusiones esqueléticas de Clase II, Se pueden tratar siempre con solo avance del maxilar inferior? No, ya que los pacientes Clase II Retrognatismo bimaxilar se pueden convertir en Clase III Maxilar; pero si el avance mandibular es pequeño y el retrognatismo maxilar es leve, se puede lograr un Clase I Retrognatismo bimaxilar. Se puede concluir que los pacientes con prognatismo maxilar, Clase II y Clase III, pueden ser tratados con cirugías exclusivas del maxilar inferior; pero los pacientes con retrognatismo maxilar deben ser tratados idealmente con cirugía bimaxilar, especialmente si presentan cuadros de Apnea Obstrutiva del Sueño. Para concluir quisiera mencionar que en Ortodoncia no existe un estado único del arte para ser aplicado a todos los pacientes, sino un abanico de posibilidades terapéuticas donde ninguna de ellas corrige todas las maloclusiones que se presentan, y donde todas han demostrado resultados exitosos cuando se fundamentan en un diagnóstico y un plan de tratamiento prolijos, con base en principios biomecánicos y biológicos demostrados. Esto quiere decir que el requisito indispensable de un tratamiento exitoso es 12

9 un diagnóstico igualmente eficaz, contexto del presente artículo, que ninguna alternativa terapéutica debe subestimar. BIBLIOGRAFIA TRABAJOS DE INVESTIGACION DIRIGIDOS POR EL DR. CAMPOS 1. OCHOA, G. Cambios faciales por Cirugía Ortognática de avance y/o impactación del maxilar superior: estudio cefalométrico. Tesis Universidad Javeriana, GALINDO, J y col. Relación entre el perfil esquelético y facial en adultos clase I/II/III esquelética, en posición natural de la cabeza. Tesis del Colegio Odontológico Colombiano, AVILA, J; MOORE, J; ROSERO, P. Relación del perfil facial total e inferior en maloclusiones Clase I y III esqueléticas de pacientes con prognatismo bimaxilar en Posición Natural de la Cabeza. Tesis del Colegio Odontológico Colombiano, SOJO, A. Evaluación Cefalométrica en Posición Natural de la Cabeza sobre una muestra de adultos de Santa Fé de Bogotá: Valores de referencia y comparativos por géneros. Tesis Universidad El Bosque, LOPEZ, A y col. Relación entre perfil facial total, superior e inferior en adultos clase I Maxilo-mandibular, Clase I Retrognatismo Bimaxilar y Clase II Retrognatismo Bimaxilar, en posición natural de la cabeza. Tesis Universidad el Bosque, CASTELLANOS y col. Relación entre perfil facial total, superior e inferior en adultos clase I Maxilo-mandibular, Clase II Mandibular y Clase II Retrognatismo Bimaxilar, en posición natural de la cabeza. Tesis del Colegio Odontológico Colombiano, ARIAS y col. Relación entre perfil facial total, superior e inferior en adultos clase I Maxilo-mandibular, Clase I Retrognatismo Bimaxilar y Clase I Prognatismo Bimaxilar, en posición natural de la cabeza. Tesis Universidad San Martín, PERILLA y col. Relación entre perfil facial total, superior e inferior en adultos clase I Maxilo-mandibular, Clase III Mandibular y Clase III Prognatismo Bimaxilar, en posición natural de la cabeza. Tesis Universidad San Martín, PAEZ y col. Determinantes faciales cuando el perfil esquelético no coincide con el perfil facial. Tesis Universidad San Martín, 1999, 10. ALVAREZ, S; BARRAGAN, M; GARCIA, P. Prevalencia de las Maloclusiones Esqueléticas con el método Fotográfico en Posición Natural de la Cabeza. Tesis del Colegio Odontológico Colombiano, CAMPOS, G. Qué tiene en común un Ortodoncista con el arte egipcio, Da Vinci y el juego Sudoku?. En la revista de la Sociedad Colombiana de Ortodoncia: Punto de Contacto. Bogotá: Editora Guadalupe Ltda, 2007; XIV (10): POSICIÓN NATURAL DE LA CABEZA 12. LUNDSTROM, A; FORSBERG, CM; WESTERGREN, H; LUNDSTROM, FA. A comparison between estimated and registered natural head posture. Eur J Orthod 1990; 13: LUNDSTROM, A; LUNDSTROM, F; LEBRET, LML; MOORREES, CFA. Natural head position and natural head orientation: basic considerations in cephalometric analysis and research. Eur J Orthod 1995; 17: MOORREES, CFA. Twenty centuries of cephalometry. En el libro de Alexander Jacobson Radiographic Cephalometry: from basic to videoimaging. Chicago: Quintessence Publishing Co; pp ; MOORREES, CFA. Natural Head Position: The Key to Cephalometry. En el libro de Alexander Jacobson Radiographic Cephalometry: from basic to videoimaging. Chicago: Quintessence Publishing Co,1995; pp ANALISIS CEFALOMETRICO DEL PERFIL FACIAL 16. SCHWARZ AM. Die Röntgenostatik. Urban & Schwarzenberg, München BURSTONE, CJ. The integumental profile. Am J Orthod 1958, 44: McBRIDE, KL; BELL, WH. Chin Surgery. En el libro Surgical correction of Dentofacial deformities. Philadelphia: Saunders, 1980; vol II: LEGAN, HL; BURSTONE, CJ. Soft-tissue cephalometric analysis for orthognathic surgery. Oral Surg 1980; 38: SCHEIDEMAN GB; BELL, WH; LEGAN, HL; et al. Cephalometric analysis of dentofacial deformities. Am J Orthod 1980; 78: SPRADLEY, FL; JACOB, JD; CROWE, DP. Assessment of the anteroposterior soft-tissue contour of the lower facial third in the ideal young adult. Am J Orthod 1981; 79:

10 22. MICHIELS, LYF; TOURNE, LPM. Nasion True Vertical: a proposed method for testing the clinical validity of cephalometric measurements applied to a new cephalometric reference line. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1990; 1: TOURNE, LPM; BEVIS, RL; CAVANAUGH, G. A validity test of cephalometric variables as a measure of clinical applicability in anteroposterior profile assessment. Int J Adult Orthod Orthognath Surg 1993; 8 (2): JACOBSON, A; VLACHOS, CH. Soft-Tissue Evaluation. En el libro Radiographic Cephalometry. Chicago: Quintessence Publishing Co, 1995: RIJNKO, B. Facial Harmony: Standards for Orthognathic Surgery and Orthodontics. London: Quintessence Publishing Co CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL PERFIL FACIAL 26. SUBTELNY, JD. A longitudinal study of soft tissue facial structures and their profile characteristics definedin relation to underlying skeletal structures. Am J Orthod 1959; 45: AVISO RX COUNTRY 27. NANDA, RS; MENG, H; KAPILA, S. Growth changes in the soft tissue facial profile. Angle Orthod 1990; 60: PRAHL-ANDERSEN, B; LIGTHELM-BAKKER, A.S.W.M.R; WATTEL, E; NANDA, R. Adolescent growth changes in soft tissue profile. Am J Orthod Dentofac Orthop 1995, 107: BURSTONE, CJ; MARCOTTE, MR. Appendix B. Comprehensive Cephalometrics: Methods and Standards by Age and Gender. En el libro Problem Solving in Orthodontics. Chicago: Quintessence Publishing Co, 2000:

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