Mordida.Abierta Anterior -Etiología y Tratamiento

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1 ---- ORTODONCIA Mordida.Abierta Anterior -Etiología y Tratamiento Open Anterior Bite- Etiology and Treatment Renato Rodríguez De Almeida* Weber J. S.** José Fernando Castanha Henriques*** Resumen: La mordida abierta anterior es una maloclusión de severidad, etiología, pronóstico y tratamiento variable. La mayoría de los clínicos están conscientes de las posibles causas y tratamiéntos indicados en cada caso. (Rev. Odont. Dominicana, v. 4, n.2, p , Mayo/Agosto, 1998). Palabras claves: Ortodoncia; Mordida abierta anterior; Tratamiento L Introducción Desde la tradicional clasificación de la maloc1usión de Angle 1, el estudio de la discrepancia anteroposterior ha recibido bastante énfasis, dando una menor atención a las dimensiones transversales y verticales 2-4; no obstante, durante las últimas décadas muchos investigadores se han interesado por la interdependencia de las proporciones faciales en los tres planos del espacio. Así la dimensión vertical recibe mayor atención 3,5-12. Esta preocupación, proviene de que las discrepancias verticales son más difíciles de tratar y los resultados obtenidos son menos estables Una de ellas, la mordida abierta anterior (M.A.A.), puede presentar un pronóstico que varía de bueno * Profesor asistentedel Departamentode ortodoncia de la Facultad de Odontología de Bauru, UniversidadeSiíoPaulo,Brasil.TitularenlaFacultadeOdontologíadeLinsUNlMEP,Brasil. ** Doctor enortodonciade la Facultadde Odontología,SiíoJosédosCamposUNESP,Brasil. ***Prof.AsociadodelDepartamento deortodoncia,dela Faculta deodontologíadebauru, UniversidadeSiíoPaulo,Brasil. 114 a pésimo, dependiendo de su etiología y severidad 3.Además de que la recidiva puede alcanzar el 25% de los casos tratados 14. Esta maloc1usión produce problemas estéticos para el paciente, deterioro en la masticacióny en la articulaciónde ciertosfonemas, creando así condicionespsicológicasdesfavorables para el desarrollo emocional del niño 15. La mordida abierta anterior puede ser definida como una maloclusión sin contacto dentario anterior, un overbite negativo, mientras que los dientes posteriores se encuentran en oclusión céntrica. El objetivo de este trabajo es revisar la etiología de la mordida abierta--- anterior y mostrar casos clínicos representativos de esta condición. Revisión de la literatura En la dentición mixta la incidencia de la mordida abierta es de 17% 16, causada por varios

2 RenatoRodriguezDeAlmeida.WeberJ.5..JoséFernandoCastanhaHenriques Mordida Abierta Anterior.Etiol09a y Tratamiento factores como: erupción parcial de los incisivos, tamaño anormaldel tejidolinfoide,provocandouna posición inadecuada de la lengua, persistencia de deglutición infantil y la presencia de hábitos orales. De acuerdo a varios autores, la incidencia disminuye con la edad lo, en adolescentes alrededor del 2% en caucasianos y 16% en negros norteamericanos14. Esta disminuciónocurrepor el desarrollo de una oclusión normal, maduración neural del niño favorecidopor el cese de los hábitos orales, disminución del tamaño de las adenoides y el establecimiento de la degluticjón normal adulta. En la etiología de la mordida abierta anterior hemos encontrado factores relacionados con hábitos orales, tamaño y función anormal de la lengua, respiración oral, patrón de crecimiento vertical que predispone a una mordida abierta y enfermedades adquiridas. Hábitos orales Entre los hábitos más frecuentes podemos encontrar la succión digital, chupeta, alteraciones en la posición y hábitos de lengua. Normalmente, en las mordidas abiertas causadas por hábitos, el factor etiológico está reflejado en la disposición espacial de los dientes. Cuando este es limitado por la inclinación vestibular de los incisivos superiores y la inclinación lingual de los incisivos se debe sospechar de la succión del pulgar. En el caso de uso excesivo de chupeta hay una erupción incompleta de los incisivos en ambas arcadas carcterizadas por una configuración circular entre los incisivos superiores e inferiores. El hueso es el segundo tejido más duro del organismo humano, no obstante es maleable cuando se somete a fuerzas leves. Por lo tanto, una succión digital prolongada puede llevar a una interrupción del desarrollo vertical del proceso alveolar, estrechamiento lateral del maxilar superior por el incremento de la musculatura peribucal y una posición más inferior de la lengua. Esta situación, en la mayoría de los casos, produce una mordida cruzada posterior, un paladar profundo, extrusión de los dientes posteriores y desplazamiento anterior de la maxila. Si esta condición permanece demasiado tiempo, las alteraciones pueden persistir, aún después que se ha abandonado el hábito 10,20. La interrupcióndel hábito puede ser a veces traumática para algunos niños, debido a la importancia que tiene en la compensación de las necesidades psicológicas del niño. La interrupción brusca del hábito puede llevar a una transferencia para otros hábitos, en ocasiones menos aceptadas socialmentey más perjudicialespara el niño 17. Para la motivación del paciente que verdaderamente quiere eliminar el hábito, el cual no es psicológicamente significante, un aparato actuaría como recordatorio ayudando a eliminar el hábito. No obstante si el hábito es compulsivo, la ayuda psicológica es necesaria. Hasta que edad el hábito debe ser aceptado como normal? Generalmente, la succión digital es considerada normal en los primeros cuatro años de vida21. Estojuega un papelmuyimportanteen el desarrollo emocional del niño y en las posibles consecuencias dentarias que no son permanentes en la oclusión22. Duranteeste períodono se debe tratar de eliminar porque afectará el proceso de maduracióndel niño 23. Este enfoquepermisivo, sin embargo, no es aconsejable después de los 6 años de edad, cuando el niño inicia su socialización. La persistencia de la succión digital puede ser un signo de retraso en el desarrollo emocional. Interposición lingual La interposición lingual puede ser clasificada como: primaria, cuando esta es la principal causa de la M.A.A., y secundaria, cuando la lengua se adapta a una condición morfológica preexistente causada por un hábito o por una altura facial anteroinferior anormalmente mayor. La mordida abierta frecuentemente presenta 115

3 Revista Odontológica Dominicana v. 4, n.2, p , Mayo/Agosto 1998 incompetencia del labio superior y una hiperactividadcompensatoriadel labio inferior,del músculo orbicular de los labios y de la lengua. El cierre anterior durante la deglutición necesariamente es realizado por la interposición de la lengua entre los incisivos, contribuyendo de esta forma a mantener el overbite negativo. La deglutición con interposición de la lengua entre los incisivos es común en niños hasta los 10 años de edad, con o sin mordida abierta, disminuyendo a 2,7% cerca de la fase adulta. Respiración bucal Otro factor que pone en peligro el balance funcional de la cavidad bucal y la normal interrelación de forma y función es la obstrucción de la vía aérea nasofaringeana, la cual puede ser causada por agrandamiento de los adenoides y/o de los cometes, excesivo tamaño del cartílago nasal e inflamación de la mucosa nasal. Bajo estas condicionesel niño desarrollauna forma alternativa de respiración a través de la cavidad bucal. La causamás frecuentede respiraciónbucal es el agrandamiento de los adenoides, las cuales en la mayoría de los casos disminuyen en tamaño con el crecimiento del niño. Por tanto para producirse la respiración por la cavidad bucal, la mandíbula se localiza más inferiormente con la lengua protruida y apoyada sobre el piso bucal. Esta alteración postural es la que conlleva a las modificaciones dentarias y esqueléticas, similares a aquellas causadas por la succión digital. Otras consecuencias de la protrusión mandibular son: la continua erupción de los dientes posteriores, el aumento en la dimensión vertical del paciente y consecuentemente la presencia de mordida abierta anterior. Patrón de crecimiento vertical La mordida abierta anterior ocurre también corno consecuencia de un crecimiento esquelético anormal.un individuocon un excesivo crecimiento vertical tiene grandes posibilidades de desarrollar una mordida abierta anterior. Así, el grado de severidad estará influenciado por factores ambientalestales cornohábitos y respiraciónbucal. Clasificación de la mordida abierta Hay muchas clasificacionespara la M.A.A. caracterizandosu extensiónhorizontal16, vertical 29 y los factores etiológicos involucrados 30. Creemos que la mordida abierta anterior puede ser clasificada en dentaria, dento-esquelética y esquelética. Toda mordida abierta anterior es considerada dentaria, cuando en realidad resulta por una obstrucción de la erupción normal de los dientes anteriores, sin el comprometimiento de la altura del proceso alveolar. El grupo dentoesquelético, incluye aquellos que presentan un envolvimiento evidente del proceso alveolar. La mordida abierta esquelética esta relacionada con desarmonías craneofaciales. Sus características son: inclinación anterior del plano palatino, aumento de la altura facial antero-inferior, ángulo goníaco obtuso, ramo mandibular corto, marcada forma goníaca e hiperplasia dentoalveolar en el maxilar superior y la mandíbula

4 RenatoRodriguezDeAlmeida.WeberJ.S..JoséFernandoCastanhaHenriques Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Trotamiento Casos clínicos Son presentados tres casos clínicos para ilustrar la clasificación propuesta para la M.A.A., dentaria, dento-esquelética y esquelética. ter. Caso Paciente de sexo masculino, de 9 años y 1 mes de edad, presentando principalmente interposiciónlingual. Consecuentecon esta, exhibe una excesiva inclinación para vestibular de los incisivos superiores e inferiores y los espacios que caracterizanla biprotrusión dentaria, (Figuras 1,2,3 y 4). En la figura 2 se puede observar que el paciente, para realizar el cierre anterior necesario durante la deglutición, interpone la lengua entre los incisivos, bloqueando la erupción. Si esta condición persiste, podemos esperar que las condiciones morfológicas empeoren, lo cual hace prudente una intervención temprana. El proceso alveolar aún no comprometido y la M.A.A., en este caso puede ser clasificada como mordida abierta anterior dentaria.. L Figura 1 Figura2 _~o Figura3 - ",,&J. ""- Figura 4 Figuras 1, 2, 3 Y 4- Mordida abierta anterior dentaria. La erupción de los incisivos está bloqueada por la interposición de la lengua. El proceso alveolar aún no está comprometido. 117

5 Revista Odontológica Dominicana v. 4, n.2, p , Mayo/Agosto 1998 Una placa con rejilla palatina fue colocada para evitar la interposición lingual (Figuras 5 y 6). La rejilla, fue lo suficientemente larga para mantener la lengua atrás durante la deglutición. Despuésde cinco meses, la relaciónde los incisivos fue corregida. Este caso ilustra bastante bien la relación causa-efecto; una vez que la interposición lingual fue eliminada, la mordida se corrigió por sí misma. Las figuras 7, 8 Y9 muestran la estabilidad del caso, dos años después del tratamiento. Figuras S Y 6- La rejilla palatina removible previene los efectos deletéreos de la interposición de la lengua. Observe la extensión de la rejilla. Su longitud debe ser lo suficiente, para que la lengua no pase por debajo de esta durante la deglutición. i,.. J Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figuras 7, 8 Y 9- Los incisivos consiguieron hacer erupción y establecer una relación normal entre ellos. 118

6 Renato Rodriguel De Almeida. Weber J.S.. José Fernando Castanha Heniques Mordida Abierta Anterior. E1iol09a y Tratamiento 2do. Caso Paciente masculino de 9 años y 8 meses de edad, exhibiendo espacios en el arco superior con los incisivos superiores inclinados para vestibular y los incisivos inferiores verticalizados. Esta morfología es típica de succión digital. Consecuentemente la alteración funcional es el resultado de la excesiva función de los músculos peribucales que conlleva al estrechamiento y aumento en la longitud del maxilar superior (Figuras 10, 11 Y 12). Observe el envolvimiento del proceso alveolar, característico de una mordida abierta dentoalveolar. Figura10 Figura11 Figura 12 Figuras 10, 11 Y 12- Mordida abierta dento-alveolar. El crecimiento vertical y lateral del proceso alveolar, se encuentra alterado. Si esta condición persiste durante un tiempo considerable, una mordida abierta esquelética puede desarrollarse. 119

7 Revista Odontológica Dominicana v.4. n.2.p Mayo/Agosto 1998 Esto, observado en la succión digital, está acompañado por una interposición lingual secundaria, la cual agrava la mordida abierta. Durante el tratamiento, con refuerzo psicológico, se comunicó al paciente de las consecuencias que produce el hábito, con la finalidad de obtener la aceptación y cooperación del paciente mediante el uso de laplaca por 24horas aldía. La rejillapalatina removible fue utilizada para evitar la interposición lingual durante un período de 6 meses (Figura 13). Figura 14 _,,1J! \... Figura 13- El paciente fue reforzado para detener el hábito. Una rejilla palatina se utilizó, no para impedir la succión digital sino para evitar la interposición lingual. Figura15 Después de la erupción de los dientes permanentes y la eliminación del hábito, la aparatología ortodóntica fija fue utilizada para nivelar y alinear los arcos dentarios. La oclusión resultante puede ser observada en las figuras 14, 15 Y16. 3er. Caso Paciente de sexo femenino, de 11 años y 2 meses de edad, con dentición permanente, exhibiendo mordida anterior y posterior, con contactos solamente en la región de molares (Figuras 17,18,19 y 20). Cefalométricamente, la paciente presenta las característicasde una mordida abierta esquelética; con un ángulo goníaco obtuso, Figura16 Figuras 14, 15 Y 16- Oclusión resultante después de la erupción de los dientes permanentes y la terapia ortodóntica fija. 120

8 RenatoRodriguezDeAlmeida.Weber1.5..loséFernandoCastanhaHenriques Mordida Abierta Anterior.Etiolo9a y Tratamiento rama mandibular corta, hiperplasia alveolar y aumento de la altura facial anteroinferior (Figura 21). El examen de la radiografía panorámica revela la presencia de todos los dientes permanentes (Figura 22). La paciente relató hábito prolongado de succión de chupeta más o menos hasta los 9 años de edad. Clínicamente se observó interposición lingual, la cual, es más una necesidad funcional ante la morfología como en este caso. El tratamiento consistió de aparatología ortodóntica fija, con extracción de los cuatros primerospremolares. La pacienteutilizóun aparato detracción alta en la mandíbula, 16 horas por día, durante todo el tratamiento, intentando girar la mandíbula en sentido antihorario con una fuerza intrusiva en la región posterior (Figura 23). Después de dos años y medio de tratamiento,la mordida abierta anteriorfue cerrada, obteniendo adecuada estética facial y oclusión dentaria (Figuras 24-29). El caso tia permanecido estable luego de dos años de evaluación. Es obvio que muchos casos de mordida abierta esquelética no pueden ser tratados solamente por medios ortodónticos. Algunos pacientes presentan alteraciones faciales y esqueléticas que no pueden ser compensadas por la remodelación alveolar ortodóntica. Hay casos en que esta indicado la cirugía ortognática junto con el tratamiento ortodóntico. Sin embargo, aún en los casos tratados con cirugía ortognática se presenta recidiva, probablemente relacionada con las funciones linguales. Figura 17 Figura 18 ~~ Figura 19 ~, ~ Y J ~-,y Figura

9 Revista Odontológica Dominicana v. 4. n.2. p Mayo/Agosto 1998 Figura 22 Figura 21 Figuras 17, 18, 19, 20, 21 Y 22- Mordida abierta esquelética. Además de las alteraciones dentarias y esqueléticas esta paciente presenta marcadas características de una mordida abierta esquelética. El único contacto dental se encuentra en la región de molares, el cual obviamente altera el balance funcional. Figura 23- Aparato de tracción alta en la región mentoniana con una fuerza intrusiva en la región molar. ) - Figura

10 RenDloRodriguezDeAlmeida,WeberJ.5.,JoséFernandoCastanhaHenriques Mordida Abierta Anterior,Etiolo9a VTratamiento íf 1I Figura 24 t ~ I Figura 25 Figura ~ Figura 27 Figura 28 Figura 29 Figuras 24, 25, 26, 27, 28 Y 29- Los resultados mostraron una mejor armonía facial, acompañada por una buena oclusión. Abstract An open anterior bite is a malocc1usionof varible severity, etiology,prognosis and treatment. The majority of c1inicians are conscious of the possible causes and treatments indicated for each case. Key Words: Orthodontics; Open anterior bite; Treatment. 123

11 Revista Odontológica Dominicana v. 4. n.2. p Mayo/Agosto 1998 Referencias Bibliográficas 1- ANGLE, E.H. Classification of malocclusion.dent. Cosmos,v.41, p. 248, SASSOUNI, Y.;NANDA, S. Skeletal factors in the anterior open bite and deep bite. Am. J. Orthod, v. 50, p , RICHARDSON, A. Analysis of dentofacial vertical proportions. Am. J. Orthod, v. 56, p , CANGIALOSI, T.J. Skeletalmorphologic featuresof anterioropenbite. Am. J. Orthod, v.85,p , NAHOUM, H.I. Verticalproportions and the palatal plane in anterior open bite. Am. J. Orthod, v. 59. p , MIZRAHI, E. A review of anterior open bite. Brit. J. Orthod, v. 5, p. 21-7, LOWE,A.;JOHSTON,D.W. Tongueand jaw muscle activity in response to mandibular rotations in a sample of normal and anterior open bite subjects.am. J. Orthod, v.76, p , FRANKEL,R. Lip seal trainingin the treatmentof skeletalopen bite. Europ. J. Orthod, v.2, p , HARVOLD,E.P.et al. Primateexperiments on oral respiration. Am. J. Onhod, v. 79, p , WATSON,w.G. Open Bite, a multifactorial eventoam. J. Orthod, v. 80, p , RUBIN, R.M. The effects of nasal airway obstruction. J. Pedod, v. 8, p. 3-27, LINDER-ARONSON, S. P. et al. Mandibular growth direction following adenoidectomy. Am. J. Ortbod., v. 84, p , ELLIS, E. et al. Components of adult class 11open bite occlusion. J. oral MaxilloCacialSurg., v. 42, p , LOPEZ-GAVITO, G. At al. Anterior open bite malocclusion; a longitudinall Oyear post retention evaluation of orthodontically treated patients. Am. J. Orthod, v. 87, p , CLEMENS, C. Prevalencia de mordida abierta anterior em escolares de Porto Alegre. 1977/ M.S. Thesis- Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Brazil. 16- WORMS, F.w. et al. Open Bite. Am. J. Orthod, v. 59, p , JUSTUS, R. Tratamiento de la mordida abierta anterior: un estudio cefalométrico y clínico. Rev. Ass. dent. Mex., v.6, p , HANSON, M.L.; ANDRIANOPOULOS, M. y. The tongue thrust and malocclusion- a longitudinalstudy. Int. J. Orthod, v. 20, p. 9-18, MASSLER, M. Oral habits: development and management. J.Pedod, v. 7, p , LARSSON, E. Dummy and finger sucking habits with special attention to their significance for fácial growth and occlusion. Swed. Dent. J., v. 2, p , GRABER, T.M.Thumb and finger-sucking., Amer J. Orthod., v. 45, p , LEWIS, S. l. Thumb-sucking: a cause of malocclusion in the deciduos teeth. J. Amer. dent. Ass., v. 17, p.l , SILVAALHO, O.G. et al. Habitos de succiio: elementos passiveis de interven~iio. Estomat. Cult., v. 16,p , SPEIDEL,T.M. et al. Tongue thrust therapyand anteriordentalopenbite. Am. J. Orthod., v. 62, p , SUBTELNY,I.D.; SUBTELNY,J.D. Oral habits:studiesin form, function and therapy. Angle Orthod., v. 13, p , STRAUB, J.w. Ma1functionof the tongue.am. J. Orthod., v. 46, p , GESHATER, M.M. The proper perspective of open bite. Angle Orthod., v. 42, p , FRANKEL, R.; FRANKEL, C. A functional approach to treatment of ske1etalopen bite. Am. J. Orthod., v. 84, p , DAWSON, P.E. Solving anterior open bite problem. In: evaluation, diagnosis and treatment ococclusal problems. StoLouis, The C.Y. Mosby, 1974, p RICHARDSON,A. A c1assificationof open bites. Europ. J. Orthod., v. 3, p , LIBERMAN, M.A. et al. Correction of a class I skeletal open bite malocc1usion. Angle Orthod. v. 48, p , Dirección para correspondencia: Prof. Dr. Renato Rodríguez de Almeida Depto. de Ortodoncia, Facultad de Odontología de Bauru, USP Alameda Otávio Pinheiro Brisola, 9-75 VilaUniversitaria- Bauru - SP,Brasil CEP Aceptado para publicación: Mayo, 1998

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