Presentado previo a la obtención del grado académico de Odontólogo general. Autor: Damián Eduardo Hidalgo Carrillo.

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN "ANÁLISIS DEL PERFIL BLANDO EN NIÑOS DE 8 A 12 AÑOS MEDIANTE EL MÉTODO DE POWELL EN LA ESCUELA SIMÓN BOLÍVAR DE LA CIUDAD DE LATACUNGA, PROVINCIA DE COTOPAXI, ECUADOR EN EL PERÍODO ABRIL- JUNIO Presentado previo a la obtención del grado académico de Odontólogo general Autor: Damián Eduardo Hidalgo Carrillo. Tutor de Tesis: Msc. Dra. Nilda Eugenia Navarrete Angulo D.M. De Quito Ecuador. 2014

2 DEDICATORIA A Dios por darme la vida y poner personas maravillosas en ella, Por ayudarme a tomar decisiones acertadas y llevarme por el sendero del bien. A mi padre Joselito por todo el esfuerzo y sacrificio demostrado a lo largo de mi carrera, Siempre mostrándose como una guía excepcional y un ejemplo de vida para sus hijos. Por ser una persona de carácter fuerte confiable y un gran amigo que me demuestra cariño y afecto. A mi madre Victoria por su amor y apoyo incondicional, Por la confianza depositada en mí y la comprensión en las dificultades. Por ser el grandioso ser humano que es y que sus hijos tanto necesitamos. A mi hija Danna que se convirtió en el motor que mueve mi vida, El motivo para superarme y seguir adelante. Por enseñarme siendo aún tan pequeña a sentir el amor de padre. Por último a mi abuelito Alfonso quien con su partida, Dejo un gran vacío y se llevó parte de nosotros. Hoy como un recuerdo muy grato vive y vivirá en nuestros corazones. Este trabajo se los dedico con todo mi amor. II

3 AGRADECIMIENTOS Un agradecimiento singular a la Dra. Nilda Navarrete que, Como tutora de mi tesis me ha guiado, orientado, apoyado y corregido en mi labor científica Con una dedicación e interés que han sobrepasado las expectativas que, Como alumno deposité en su persona. A los grandes maestros que he tenido en los años de mi carrera, Quienes gracias a su sabiduría fueron una inspiración en mi preparación profesional. A Silvia por estar conmigo en los momentos difíciles y ayudarme a superarlos, Por ser mí apoyo en todo momento. Y por el amor brindado a mi hija y a mí. A mis hermanas Paola, Yadira y a mi sobrino Alann quienes me han acompañado en mi camino, demostrándome cariño y amistad, valores que nuestros padres nos inculcaron desde pequeños. A mi familia y a mis amigos por la confianza que depositaron en mí, Por su voz de aliento, consejos y apoyo. III

4 AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL Yo, Damián Eduardo Hidalgo Carrillo, en calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre "Análisis del perfil blando en niños de 8 a 12 años mediante el método de Powell en la escuela Simón Bolívar de la ciudad de Latacunga, provincia de Cotopaxi, Ecuador en el período Abril-Junio 2014, Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y además pertinentes de la Ley de Prioridad Intelectual y su Reglamento. Quito, 14 de Agosto del Damián Eduardo Hidalgo Carrillo C.I IV

5 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN APROBACIÓN DEL TUTOR Quito, 14 de Agosto del 2014 Doctor Wilfrido Palacios DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO. COORDINADOR DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN GRADUACIÓN Y TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. Presente De mi consideración: Yo, Dra. Nilda Navarrete, APRUEBO como TUTOR la tesis titulado "Análisis del perfil blando en niños de 8 a 12 años mediante el método de Powell en la escuela Simón Bolívar de la ciudad de Latacunga, provincia de Cotopaxi, Ecuador en el período Abril-Junio Que se desarrolló en el área del conocimiento de la especialidad de Odontología, cuyo AUTOR es el estudiante Sr. Damián Eduardo Hidalgo Carrillo. TUTOR: MSC. Dra. Nilda Eugenia Navarrete Angulo V

6 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO UNIDAD DE INVESTIGACIÓN, TITULACIÓN Y GRADUACIÓN HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS "ANÁLISIS DEL PERFIL BLANDO EN NIÑOS DE 8 A 12 AÑOS MEDIANTE EL MÉTODO DE POWELL EN LA ESCUELA SIMÓN BOLÍVAR DE LA CIUDAD DE LATACUNGA, PROVINCIA DE COTOPAXI, ECUADOR EN EL PERÍODO ABRIL-JUNIO Quito, 29 de Octubre del 2014 Doctor Wilfrido Palacios DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN Y POSGRADO. COORDINADOR DE LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN GRADUACIÓN Y TITULACIÓN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR. Presente De mi consideración: Los abajo firmantes miembros del Jurado Calificador APROBAMOS la tesis titulada "Análisis del perfil blando en niños de 8 a 12 años mediante el método de Powell en la escuela Simón Bolívar de la ciudad de Latacunga, provincia de Cotopaxi, Ecuador en el período Abril-Junio 2014, cuyo AUTOR es el Sr. Damián Eduardo Hidalgo Carrillo. Dr. Héctor Eduardo Estévez Echanique Presidente del Tribunal Dr. Wladimir Vicente Andrade Yépez Miembro del Tribunal Dr. Kléver Arturo Vallejo Rosero Miembro del Tribunal VI

7 DECLARACIÓN Yo, Damián Eduardo Hidalgo Carrillo, declaro bajo juramento que el trabajo aquí escrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento. A través de la presente declaración sedo mis derechos de propiedad intelectual correspondientes a este trabajo, a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, según lo establecido por la ley de propiedad intelectual, por su reglamento y normativa Institucional vigente. Damián Eduardo Hidalgo Carrillo C.I VII

8 CERTIFICACIÓN Certifico que el presente trabajo fue desarrollado por Damián Eduardo Hidalgo Carrillo, bajo mi supervisión. MSC. Dra. Nilda Eugenia Navarrete Angulo Directora del Proyecto VIII

9 ÍNDICE DE CONTENIDOS DEDICATORIA... II AGRADECIMIENTOS... III AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL... IV APROBACIÓN DEL TUTOR... V HOJA DE APROBACIÓN DE TESIS... VI DECLARACIÓN... VII CERTIFICACIÓN... VIII ÍNDICE DE CONTENIDOS... IX Índice de figuras... XII Índice de tablas... XIV RESUMEN... XV ABSTRACT... XVI INTRODUCCIÓN Capítulo II Antecedentes Parámetros estéticos faciales en Latinoamérica Proporciones faciales en niños latinoamericanos Análisis facial Simetría facial Análisis de perfil blando Tipos de perfil blando Métodos de análisis Análisis de Powell Fotografía en odontología Requisitos de la fotografía en odontología Requisitos de una cámara para uso odontológico IX

10 Aplicaciones de los registros fotográficos en odontología Ventajas de la fotografía digital Desventajas de la fotografía digital Tipos de fotografías clínicas en odontología CAPITULO III Metodología Diseño De La Investigación: Definición De Variables E Indicadores: Población y muestra: Criterios de Inclusión Criterios de exclusión Aspectos Éticos Instrumentos: Procedimiento Preparación del espacio para fotografiar Posición del paciente Análisis Fotográfico Limitaciones: Recolección De Datos: Análisis De Los Datos: CAPITULO IV Resultados Ángulos obtenidos en el estudio Comparación de los valores obtenidos con los propuestos por Powell Comparación de los valores obtenidos del perfil derecho e izquierdo Valores normales de la muestra analizada Capítulo V Discusión X

11 Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo XI

12 Índice de figuras Figura 1: Puntos de referencia en tejidos blandos Figura 2: Línea dorsonasal Figura 3: Línea nasofrontal Figura 4: Línea mentocervical Figura 5: Plano facial Figura 6: Plano estético de Ricketts Figura 7: Ángulo nasofrontal Figura 8: Ángulo nasofacial Figura 9: Ángulo nasomental Figura 10: Ángulo mentocervical Figura 11. Fondo de tela blanco mate Figura 12. Cordones fijados a la pared Figura 13. Fijación del cordón negro a la piola de la plomada Figura 14. Colocación de la plomada Figura 15. Señalización del sitio donde colocaron los pies los pacientes fotografiados Figura 16. Colocación de la cámara fotográfica Figura 17. Posición del paciente Figura 18. Colocación del paciente Figura 19. Colocación de los puntos para el análisis de Powell Figura 20. Trazado de los ángulos para el estudio de Powell Figura 21: Muestra obtenida por edades Figura 22: Medida promedio del ángulo nasofrontal Figura 23:Medida normal del angulo nasofacial en la muestra analizada Figura 24: Medida promedio del ángulo nasofacial Figura 25: Medida normal del ángulo nasofacial en la muestra analizada Figura 26: Medida promedio del angulo nasomental XII

13 Figura 27: Valores normales del angulo nasomental en la muestra analizada Figura 28: Valor promedio del ángulo mentocervical Figura 29: Valor normal del angulo mentocervical en la muestra analizada Figura 30: Comparación de los valores obtenidos en este estudio con los propuestos por Powell Figura 31: Comparación de los resultados obtenidos del perfil derecho e izquierdo de los pacientes Figura 32: Valores del perfil derecho e izquierdo de la muestra analizada Figura 33: Valores normales de los ángulos del perfil facial en niños de 8 a 12 años de la escuela Simón Bolívar XIII

14 Índice de tablas Tabla 1: Valores Estándar del Análisis de Powell Tabla 2: Tipos De Fotografías Clínicas En Odontología Tabla 3: Medida promedio del ángulo nasofrontal Tabla 4: Medida promedio del ángulo nasofacial Tabla 5: Medida promedio del ángulo nasomental Tabla 6: Medida promedio del ángulo mentocervical Tabla 7: Comparación de los promedios obtenidos en este estudio con los obtenidos por Powell Tabla 8: Valores promedio obtenidos del perfil derecho e izquierdo Tabla 9: Valores normales de los ángulos del perfil blando en niños de 8 a 12 años en la escuela Simón Bolívar XIV

15 "ANÁLISIS DEL PERFIL BLANDO EN NIÑOS DE 8 A 12 AÑOS MEDIANTE EL MÉTODO DE POWELL EN LA ESCUELA SIMÓN BOLÍVAR DE LA CIUDAD DE LATACUNGA, PROVINCIA DE COTOPAXI, ECUADOR EN EL PERÍODO ABRIL-JUNIO RESUMEN El presente estudio fue realizado con el objetivo de determinar los valores de los ángulos para el estudio de tejidos blandos, en niños de 8 a 12 años con perfil recto en la escuela Simón Bolívar basándose en el método de Powell. Mediante una técnica estandarizada y reproducible, se tomaron los registros fotográficos de 245 pacientes. En lo posterior las fotografías del perfil derecho e izquierdo de cada paciente fueron analizadas en el programa Viewbox 4, lo cual nos permitió obtener los siguientes resultados: ángulo nasofrontal con un valor promedio de grados, nasofacial grados, nasomental grados, y mentocervical grados. Gracias a los valores obtenidos en esta investigación concluimos que, la población analizada presenta menos marcada la raíz nasal y una menor proyección nasal y mentoniana. Los datos de nuestro estudio podrán ser utilizados como referencia y ser ampliados en investigaciones posteriores en las distintas etnias ecuatorianas. Palabras clave: MÉTODO DE POWELL, ANÁLISIS FACIAL, PERFIL FACIAL, FOTOGRAFÍA EXTRAORAL, TEJIDOS BLANDOS, ESTÉTICA FACIAL. XV

16 PROFILE ANALYSIS OF SOFT ON CHILDREN 8 TO 12 YEARS OF AGE BY THE METHOD OF POWELL AT SCHOOL SIMON BOLIVAR LATACUNGA CITY, PROVINCE OF COTOPAXI, ECUADOR IN TUE PERIOD APRIL- JUNE 2014 ABSTRACT This study was conducted in order to determine the values of the angles for the study of soft tissues in children aged 8-12 years old with a straight profile at "Simon Bolivar" school. It was conducted using the method of Powell. In order to do so, photographic records of 245 patients were taken by using a standardized and reproducible technique. Then, those photographs of the right and left profile of each patient were analyzed in the Viewbox 4 program, which allowed us to obtain the following results: nasofrontal angle with a mean value of degrees, nasofacial degrees, nasomental degrees and mentocervical degrees. Thanks to the values obtained in this investigation we conclude that the analyzed population has less marked the nasal root and less nasal and chin projection. The data from our study can be used as a reference and be expanded. Keywords: METHOD OF POWELL, FACIAL ANALYSIS, FACIAL PROFILE, EXTRAORAL PHOTOGRAPHY, SOFT TISSUE, FACIAL AESTHETICS. XVI

17 INTRODUCCIÓN Blanco (2004) mencionó que la belleza ha sido estudiada a través del tiempo tanto por los egipcios, romanos, y varias culturas es así que, Aymes & Fandiño (2011) indicaron que en la antigüedad los griegos la describieron con líneas y ángulos, y que fue Leonardo da Vinci quién dio el concepto clásico y destacó, en sus estudios de anatomía humana, las proporciones de la cara. Según Sora (2005) la estética facial es un estado de equilibrio de las características faciales en cuanto al tamaño, la forma y la ubicación. Canunt (2014) manifiesta que el principal objetivo de la ortopedia y ortodoncia era dejar una oclusión armónica y funcional. Rodríguez, Cambrón & Vargas (2014) refirieron que este tipo de tratamientos está dirigido a corregir todas las alteraciones bucofaciales, pero Varela (2014) expuso que en la actualidad el aspecto físico es una de las principales razones por la cual el paciente accede al tratamiento. El mismo que será guiado siempre por la estética y la función. Por estas razones en el tratamiento ortodóntico hay que mejorar el perfil facial o dejarlo como al inicio si era armónico. Acosta (2011) resaltó la importancia del estudio de las principales masas que componen el rostro como son los ojos, la nariz, la boca, los dientes y el contorno facial en diversos grupos étnicos. Además Luna, Sánchez, Ortiz, Rueda & Botero (2014) explicaron que esta información es útil durante el diagnóstico y pronóstico del tratamiento odontológico de nuestros pacientes. A lo que Bedoya et, al. (2014) añadieron que los tejidos blandos tienen una gran relacion con las anomalias dentales. Gregoret (1997) define al triángulo estético de Powell como un análisis de las principales masas estéticas de la cara, lo cual concuerda con lo enunciado por Villanueva (2010) quien indicó que este análisis se utiliza en la actualidad en odontología para el estudio del perfil de los tejidos blandos, por considerarse un método de fácil aplicación, rápido y completo. Según Acosta (2011) solo necesitaría de fotografías para ser efectuado. Varias investigaciones han encontrado diferencias en los ángulos medidos en diferentes grupos étnicos. Watkins & Lubit (1992) observaron las diferencias que existen al medir los ángulos faciales de Powell en la raza negra. Song, Smith & Chan (2000) compararon los - 1 -

18 ángulos de las proporciones faciales en mujeres chinas con los ángulos obtenidos por Powell, y hallaron varias diferencias en su muestra. Otros autores como Alarcón (2003) en la Comunidad de Uros y Villanueva (2010) en la comunidad de los Vicos en Perú, han hallado diferencias en los ángulos medidos es sus investigaciones, en relación con los ángulos propuestos por Powell, debido a la variación étnica, racial y de hábitos que existen en estas poblaciones, por lo que el objetivo del presente estudio es, obtener los valores normales para el análisis de tejidos blandos según Powell en la población de niños ecuatorianos analizados

19 1.2. Objetivos Objetivo general: Determinar los valores de los ángulos del perfil blando según el método de Powell, en niños de 8 a 12 años de la escuela Simón Bolívar Objetivos específicos: Recopilar información acerca del método de Powell para validar su aplicación en el estudio del perfil blando. Obtener los ángulos del perfil blando de la muestra analizada basándose en el método de Powell. Comparar los valores obtenidos en este estudio con los establecidos por Powell. Comparar los valores obtenidos del perfil derecho e izquierdo y según las edades de la muestra analizada

20 1.3. Planteamiento del problema Para Pérez & Martínez (2013) el empleo de tratamientos ortopédicos en niños a temprana edad es de mucha importancia para corregir mal oclusiones y hábitos, que como define Aliaga-Del Castillo, Mattos, Aliaga-Del Castillo & Castillo (2014) son adaptaciones de la región oral a varios factores, los mismos que desencadenan un sin número de complicaciones en la oclusión y estética facial del paciente. Pardo (2013) refiere que el análisis fotográfico es de gran utilidad para detectar asimetrías en el perfil blando. Esta investigación nace de la necesidad de tener valores propios de nuestra región para el estudio de tejidos blandos según Powell, en niños ecuatorianos de 8 a 12 años, debido a que los valores referentes que poseemos en la actualidad fueron obtenidos en razas caucásicas, y no pueden aplicarse a nuestra población por la existencia de rasgos propios que nos distinguen. Además para brindar un aporte al odontólogo del sector rural, el mismo que al no disponer de radiografías laterales o panorámicas, puede poner en práctica este método y combinarlo con otros análisis para brindar un diagnóstico presuntivo, de los problemas dentales o esqueletales en niños mediante el uso de fotografías de perfil y del correspondiente análisis de Powell. Pacientes que pudieran ser remitidos al especialista para su corrección temprana. Este estudio servirá también para brindar información acerca del método de Powell, los pasos a seguir para realizar tanto el análisis, como la toma fotográfica y para que puedan ser puestos en práctica nuestros resultados, como un método de ayuda o verificación del odontólogo en su diagnóstico

21 1.4. Justificación: Con el presente estudio se pretende obtener los valores normales en niños ecuatorianos de 8 a 12 años para el análisis de tejidos blandos, y comprobar si el estudio de Powell es aplicable en esta población. Para que este pueda ser puesto en práctica en sectores apartados donde el uso de radiografías panorámicas y laterales de cráneo es muy reducido o nulo, y de esta forma se podrá utilizar este método, como una ayuda para el diagnóstico presuntivo y temprano de problemas dentales y esqueletales en niños, y que estos puedan recibir atención temprana y oportuna, para la corrección de estas anomalías del desarrollo. Se propone el estudio de Powell ya que según Villanueva (2010) es el más sencillo de realizar, al necesitar solo de fotografías de perfil para llevar a cabo este análisis, lo que concuerda con Gregoret (1997) que lo definió como el más completo porque analiza todas las masas estéticas de la cara como son frente, nariz, boca, cuello y las relaciona entre sí. Debido a las diferencias étnicas de cada zona, y que presentan los niños ecuatorianos, el presente trabajo servirá como una guía para establecer valores normales para nuestra población en futuras investigaciones, al aplicar las mismas técnicas para la obtención de muestras

22 1.5. Hipótesis Los ángulos obtenidos en los niños mestizos ecuatorianos en este estudio son mayores a los establecidos por Powell

23 Capítulo II 2.1. Antecedentes Aymes & Fandiño (2011) manifestaron que la belleza evoluciona constantemente, en la Grecia Clásica fue definida como un conjunto de líneas y ángulos, en el Renacimiento su concepto cambió a una colección de proporciones geométricas y anatómicas, para llegar a la definición actual en la que como precisó Konstan (2012) se incluyen varios aspectos del individuo como la edad, raza, género, hábitos y personalidad. Para Cadena (2013) los elementos esenciales de belleza son los dientes saludables y La sonrisa. Angle (2001) refiere que Angle en 1907 sugería que para tener una armonía facial los dientes debían encontrarse en oclusión óptima, ya que el estudio de la ortodoncia se relaciona con las proporciones estéticas de la cara y la boca. Companioni, Torralbas & Sánchez (2010) concluyeron que el tipo de perfil de los tejidos blandos de nuestro paciente, es una parte importante en el tratamiento ortodóntico. Subtelny (1981) mediante un estudio longitudinal analizó 30 pacientes de raza blanca desde los 3 hasta los 18 años, y concluyó que los tejidos blandos del perfil facial de sus pacientes no crecieron de igual forma que los componentes óseos que recubren. Por lo cual Alarcón (2003) mostró que el examen de la cara es una parte fundamental en el tratamiento. Watkins & Lubit (1992) realizaron un estudio de tejidos blandos en 25 personas de raza negra, mediante lo cual concluyeron que la característica étnica del perfil labial, aumento la convexidad del perfil en este tipo de pacientes. Song, et al. (1999) escogieron al azar a 100 mujeres chinas que no hubieran sido sometidas a cirugía facial, para realizar un estudio comparativo de las proporciones faciales entre mujeres chinas y caucásicas, sus proporciones estéticas fueron analizadas mediante fotografías y el respectivo análisis de Powell. Los resultados obtenidos en su estudio demostraron que existe una proyección menor del mentón en las mujeres chinas. Scavone (2006) en una muestra de 30 hombres y 30 mujeres japoneses brasileros, con una edad comprendida entre 18 y 30 años, estableció las normas del análisis del perfil blando para este grupo de pacientes, Las variables fueron medidas en programas computarizados y - 7 -

24 comparados con valores normales de Powell; demostró la existencia de diferencias estadísticamente significativas en su muestra. Tanto los hombres como las mujeres japonesas-brasileras presentan la glabela ubicada más anterior en comparación con la raza caucásica, y sus proyecciones nasales más pequeñas. Por lo que Vargas (2008) enunció que no se puede aplicar una norma única de estética del perfil facial, en todos los grupos étnicos existentes. Para Menéndez (2009) en la actualidad los análisis cefalométricos del perfil blando, nos brindan datos de normalidad obtenidos en estudios realizados en personas de raza caucásica, con normoclusiones; Gamero (2013) propuso que estos datos contribuyen al odontólogo como parámetros de comparación cuando evaluamos el perfil blando de nuestros pacientes, pero contrastan en varios estudios realizados. Cacho, et al. (2008) indicaron que existen diferencias entre las distintas razas. Por este motivo es necesario, encontrar un perfil cefalométrico propio de nuestra población Parámetros estéticos faciales en Latinoamérica. Lazo, Otaño, Marín & Gutiérrez (2012) manifestaron que uno de los principales motivos en nuestra consulta, es la estética dentofacial porque según Stefani (2012) se ha convertido en un requerimiento importante en la sociedad, la cual asocia cada vez más la belleza física con el éxito. Como hemos visto los conceptos sobre estética varían conforme pasa el tiempo, pero siempre se asocia con la armonía. Según Cacho, et al. (2008) al buscar normas estéticas universales, se debe tener en cuenta la diversidad de etnias que existen y el mestizaje latinoamericano, que ha sido poco estudiado en cuanto a proporciones estéticas faciales. Debido a las variaciones étnicas que presenta cada individuo nace la necesidad de conocer valores propios del mestizaje latinoamericano, porque un paciente con estas características, no puede ser tratado o analizado con ángulos faciales de otra raza. Como explicaron Galindo, Vargas & Ortiz (2012) se debe considerar a la belleza más allá del paradigma caucásico. Alarcón (2003) en 25 habitantes de la comunidad de los Uros en Perú, evaluó el perfil facial mediante la toma fotográfica de cada paciente y el análisis de Powell, con el objetivo - 8 -

25 de determinar las características fáciles en los individuos de esta comunidad. Obtuvo valores diferentes a los propuestos por dicho autor. El ángulo nasofrontal en el estudio de Alarcón (2003) tuvo un valor promedio mayor al de Powell, y esto puede deberse a que la raza caucásica presenta una mayor depresión de la raíz nasal por lo que sus ángulos son más agudos, el ángulo nasofacial fue ligeramente menor, el ángulo nasomental fue similar en promedio al propuesto por Powell en su estudio, y el ángulo mentocervical fue mayor debido a que los habitantes de esta comunidad, presentan más retruído el mentón lo que produce un ángulo más abierto. Las variaciones se dieron por las diferencias étnicas que existen en estos individuos. Villanueva (2010) para analizar las proporciones faciales en la comunidad de los Vicos en Perú, realizó un estudio en 46 personas, 22 hombres y 24 mujeres oriundos de Vicos, con una edad comprendida entre 18 y 30 años, de los cuales obtuvo el respectivo registro fotográfico del perfil blando y aplico el análisis de Powell. Encontró diferencias en todos los ángulos de dicho estudio. El promedio del ángulo nasofrontal que obtuvo Villanueva (2010) fue mayor en esta población debido a que presentan una proyección nasal menor, el ángulo nasofacial obtenido fue menor, el ángulo nasomental fue mayor en esta población por presentar un perfil convexo ligeramente marcado, y el ángulo mentocervical obtuvo un valor mayor debido a una menor proyección de la mandíbula, razón por la cual el autor concluyó que las diferentes poblaciones deben ser analizadas con valores propios y no con valores estándares europeos Proporciones faciales en niños latinoamericanos La cara de los niños sufre cambios a edades tempranas y es de mucha importancia conocer el momento y la magnitud con la que se producen estos cambios. Ranly & Enlow (Citado por Flores, 1998) refirieron que en el nacimiento la altura facial total y superior de los infantes han alcanzado el 40 y 43% de su desarrollo total, en los primeros tres años de vida alcanzan un 64 y 69% y a los seis años alcanzan el 76 y 78% respectivamente, a partir de esta edad sigue su desarrollo de forma lenta y estable hasta la pubertad. La altura - 9 -

26 facial inferior tiene un 36% del total en el nacimiento y a los siete años alcanza el 74% de su desarrollo total Ranly & Enlow (Citado por Flores, 1998) manifestaron que el ancho transversal de la cara tiene un 63% de su desarrollo total al nacer, a los tres años alcanza el 85%, y a los seis años alcanza un 92%, estos cambios ayudan a que la forma prominente que posee la parte anterior del cráneo del recién nacido, disminuya con el paso del tiempo. Los ojos en el recién nacido parecen grandes pero al acelerarse el desarrollo de la región nasal y maxilar se comienzan a ver más pequeños, al igual que las orejas que en un principio parecen ubicarse en un nivel bajo de la cara, con los cambios verticales que se producen toman su posición normal y la nariz se vuelven más protrusiva por los cambios óseos. Ranly & Enlow (Citados por Flores, 1998) explicaron que el desarrollo del mentón reduce la convexidad del perfil de los recién nacidos. Desde los seis meses a los cuatro años de edad el desarrollo de la mandíbula hace evidente el prognatismo en los niños de estas edades, en lo posterior los cambios seguirán pero de una forma más lenta y mantenida hasta la adolescencia, a los siete u ocho años el mentón tanto óseo como blando es más prognático en las mujeres pero se equiparan al final del desarrollo activo. Los labios tendrán incrementos significativos desde los seis meses hasta los seis años de edad. Flores & Williams (1998) analizaron a 48 niños mestizos de 3, 4 y 5 años para evaluar los cambios que se producen en las dimensiones faciales, en el cual encontraron diferencias con estudios convencionales y obtuvieron los siguientes resultados, la altura facial del tercio medio e inferior mantienen desde los tres años el valor promedio de un adulto joven, en el tercio superior se producen cambios significativos pero no alcanzan valores esperados de un adulto joven, la altura facial se desarrolla en mayor proporción al ancho de la cara, las orejas acompañan en el crecimiento al tercio medio y la profundidad facial anterior y posterior se mantienen estables. Cacho et al. (2008) Al analizar una muestra de 364 niños, obtuvieron las normas del perfil blando en niños michoacanos en base al estudio de Powell, las edades comprendidas de su muestra se encontraban entre 6 y 13 años, a quienes se les realizaron fotografías de perfil, y las sometió a dicho análisis, los resultados revelaron variaciones significativas en comparación con los obtenidos por Powell en su estudio

27 Cacho et al. (2008) concluyeron que el ángulo nasofrontal tuvo un promedio mayor al indicado por Powell, el ángulo nasofacial fue ligeramente menor, el ángulo nasomental ligeramente mayor al promedio de Powell, y el ángulo mentocervical fue mayor al encontrado por Powell, presentándose diferencias mayores en los ángulos nasofrontal y mentocervical debido a las características faciales de los niños analizados Análisis facial Como mencionaron Huentequeo, Navarro, Vásquez & Oñate (2013) hoy en día el análisis facial se convierte en una parte esencial de la exploración diagnóstica. D aleman (2009), recalcó que resulta conveniente efectuar un estudio completo y minucioso de las proporciones faciales mediante el análisis de frente y de perfil. Para motivos de esta investigación se tomó en cuenta los siguientes parámetros: Simetría facial. Según Ferrario, Rosati, Peretta, Dellavia & Sforza (2009) el aspecto de los tejidos blandos brinda una referencia del estado de los tejidos duros. Ya que no todas las personas somos simétricamente perfectas, siempre encontraremos pequeñas diferencias al comparar el perfil del lado derecho e izquierdo de nuestros pacientes, el problema existe cuando la asimetría es muy marcada. Se puede verificar la simetría del rostro al trazar la vertical facial; se usa como referencia los puntos de tejido blando, triquion en la parte superior, y menton en la parte inferior de la facie, esta línea pasará por el puente facial, punta nasal, filtrum labial, y menton, los mismos que para determinar la simetría facial deben estar alineados. (Cayetano, 2011) Análisis de perfil blando Para Alarcón (2003) el análisis del perfil facial tiene tres objetivos claramente diferenciados:

28 1. Observar si los maxilares están colocados en forma correcta en relación al plano antero posterior. 2. Valorar la postura labial e incisal ya que puede manifestarse una excesiva protrusión labial y retrusión incisal o viceversa. 3. Valorar las proporciones verticales durante el análisis total de la facie y el ángulo del plano mandibular Tipos de perfil blando Como refirió Menéndez (2014) la ortodoncia y ortopedia maxilar son las ramas que han estudiado y dado un valor relevante al análisis de los tejidos blandos de la cara, por lo que se convirtió en un complemento muy útil para el diagnóstico y planificación del tratamiento de sus pacientes. Existen tres tipos de perfil, los mismos que pueden ser determinados mediante el análisis del ángulo del perfil, según Lucero (2005) este ángulo es la medida más importante de los tejidos blandos ya que nos brinda una referencia de la posición antero posterior del maxilar y la mandíbula. El ángulo del perfil se obtiene mediante la unión del punto glabela con el punto subnasal y del mismo con el punto pogonion, este trazo nos indicará si el paciente posee un perfil clase I, II o III. En pacientes con clase uno este ángulo formado por la unión de los tres puntos tendrá un valor entre 165 y 175 grados, si es menor a 165º será un perfil clase II, y si es mayor a 175º será un perfil clase III respectivamente. (Cayetano, 2011) Métodos de análisis Para Gregoret (1997) existen varios métodos y análisis para el estudio del perfil de tejidos blandos entre los cuales podemos enunciar el de Ricketts, Holdaway, Legan y Burstone, Arnett, Peck y Peck, Farkas, Larrabee, Andrews y Schownrock, etc. En este estudio se aplicó el análisis de Powell, por ser un estudio completo y que no necesita de muchos requerimientos a más de un registro fotográfico para ser efectuado

29 Análisis de Powell Según Cayetano (2011) este estudio se usa para analizar de una forma simple y rápida, la frente, nariz, labios, mentón y cuello los cuales constituyen las principales masas estéticas de la cara. El análisis comienza con la obtención de una fotografía del paciente a tratar, la misma que debe ser correctamente orientada, y con los labios en reposo, sobre el registro fotográfico se colocan puntos de referencia anatómica, se trazan planos y ángulos que interrelacionan entre sí a todas las masas estéticas. Este estudio empieza por la frente la cual es una estructura relativamente estable, luego analiza el resto de elementos hasta llegar al mentón. (Gregoret, 1997) Puntos de referencia anatómica en tejidos blandos. Los puntos que deben localizarse en los tejidos blandos según Gregoret (1997) son los siguientes: Glabela (G).- es el punto más prominente de la frente en el plano medio sagital. Nasion (N).- es la depresión más profunda de la raíz nasal. Pogonion (Pg).- en tejidos blandos se considera como la parte más anterior del mentón. Punto cervical (C).- es la depresión más profunda formada por la unión del área submandibular y el cuello. Mentón de tejido blando (Me).- se localiza al trazar una línea perpendicular desde el plano horizontal a través del mentón, es la parte más inferior del contorno de tejido blando que rodea el mentón. (Fig.1)

30 Figura 1: Puntos de referencia en tejidos blandos Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Líneas y planos Línea dorsonasal.- Se empieza a trazar desde la punta nasal, continúa por todo el dorso de la nariz hasta llegar al punto nasion. Si existe una elevación o una depresión en el dorso, deberá ser transectada. (Cacho et al. 2008). (Fig.2)

31 Figura 2: Línea dorsonasal Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo. Línea nasofrontal.- se traza una línea desde la glabela hasta nasion. (Cacho et al. 2008). (fig.3). Figura 3: Línea nasofrontal Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

32 Línea mentocervical.- esta línea parte desde el punto cervical ubicado en el cuello hasta el punto menton. Está condicionado por la acumulación de tejido adiposo submandibular. (Cacho et al. 2008). (Fig.4). Figura 4: Línea mentocervical Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo. Plano facial.- se obtiene al trazar un línea que parte desde la glabela hasta pogonion blando. (Cayetano, 2011). (Fig. 5). Figura 5: Plano facial Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

33 Plano estético de Ricketts.- formado por una línea que va desde la punta nasal hasta pogonion blando. (Cayetano, 2011). (Fig. 6). Figura 6: Plano estético de Ricketts. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Triángulo estético de Powell La unión de líneas y planos forman ángulos los mismos que en conjunción dan origen al triángulo estético de Powell. Los ángulos que se incluyen en este estudio son los siguientes: Ángulo nasofrontal.- se forma en la unión de la nariz y la frente, con la conjunción de la línea dorsonasal y la línea nasofrontal las mismas que se unen en el punto nasion para formar este ángulo. El valor promedio propuesto por Powell es de grados. (Gregoret, 1997). (Fig. 7)

34 Figura 7: Ángulo nasofrontal Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo. Ángulo nasofacial.- se forma por la inclinación del dorso nasal en relación al plano facial, este ángulo se obtiene por la unión del plano facial con la línea dorsonasal en el punto nasion, ayuda a evaluar si existe equilibrio o no en la proyección nasal del paciente. (Aymes & Fandiño, 2011). Las mujeres presentan facciones más delicadas por lo que sus valores son cercanos a los 30º y los ángulos masculinos, a los 40º. (Vargas, 2008). El valor promedio de este ángulo es 35 grados según la normativa de Powell. (Gregoret, 1997). (Fig. 8)

35 Figura 8: Ángulo nasofacial Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo. Ángulo nasomental.- es considerado el ángulo más importante del triángulo estético, debido a que relaciona dos estructuras modificables quirúrgicamente como es la nariz y el mentón, este último que puede modificarse también mediante la aplicación de tratamientos de ortodoncia y ortopedia maxilar. Este ángulo se forma por la unión de la línea dorsonasal y el plano estético de Ricketts. (Vargas, 2008). (Fig. 9). Powell propuso un valor promedio de 126 grados para este ángulo. (Gregoret, 1997). Figura 9: Ángulo nasomental Fuente: Directa

36 Elaborador: Damián Hidalgo. Ángulo mentocervical.- se forma por la unión del plano facial con la línea mentocervical, los perfiles más bellos se asocian con ángulos más agudos. Según el método de Powell este ángulo presenta un valor promedio de 87.5 grados. (Gregoret, 1997). (Fig.10). Figura 10: Ángulo mentocervical Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Valores normales Los valores obtenidos por Powell se muestran en la tabla Nº 1. Tabla 1: Valores Estándar del Análisis de Powell Ángulos Rangos normales Valor promedio Nasofrontal º 122.5º Nasofacial º Nasomental º 126º Mentocervical 80-95º 87.5º Fuente: libro de Ortodoncia y Cirugía Ortognática diagnóstico y planificación. Elaborador: Gregoret Jorge

37 2.5. Fotografía en odontología Moreno, Chidiak, Roa, Miranda & Rodríguez (2005) enunciaron que a partir del siglo XVII en el cual se fabricó la primera cámara fotográfica, debido al trabajo de muchos investigadores y científicos la fotografía evolucionó, al punto que hoy en día existen cámaras digitales que igualan e inclusive superan las características de las cámaras profesionales. Ayala (2014) explicó que el odontólogo puede aprovechar las grandes ventajas que brinda esta tecnología fácil de manejar, lo cual permite enriquecer la experiencia odontólogopaciente con un mejor seguimiento de cada caso. Según Vallejo (2000) los odontólogos realizan la toma fotográfica de sus pacientes de manera empírica debido a que no poseen los conocimientos básicos sobre la técnica y sobre el equipo que deben elegir, esto les lleva a cometer una serie de errores, los cuales no son percibidos por los profesionales. Para Ayala (2014) es importante obtener un buen registro fotográfico tanto para estudiantes, docentes y odontólogos generales, puesto que tener a nuestra disposición excelentes fotografías de pacientes será de mucha importancia para la transmisión de conocimientos, para observar el antes y después de un tratamiento, y como una protección legal. Las fotografías preoperatorias deben ser tomadas en la primera cita. Se debe tener un método estandarizado y simplificado para su obtención, es recomendable realizar tres tomas de cada fotografía para analizarlas posteriormente y elegir las mejores. Las fotografías postoperatorias deben ser hechas dos semanas después de terminado el tratamiento. (Moreno et al. 2005). Según Fernández (2004) la mayor ventaja de los equipos digitales es que incorporan pequeñas pantallas LCD que nos permiten visualizar la fotografía que vamos a realizar. Para Ayala (2014) debido a la demanda creciente de la estética dental, cada vez es más importante obtener un correcto registro fotográfico de nuestros pacientes. En ortodoncia las fotografías forman parte indispensable de un conjunto de registros que nos ayudan a realizar de mejor manera nuestro plan de tratamiento. (Fernández, 2004)

38 Requisitos de la fotografía en odontología Moreno et al. (2005) manifestaron que una fotografía debe cumplir los siguientes requisitos: 1. La imagen debe ser nítida y fiel, hay que evitar elementos que distraigan el objeto principal fotografiado. 2. Es necesario tener el consentimiento de nuestro paciente para realizar publicaciones de estas fotografías. 3. El fondo no debe tener sombras ni contrastes. 4. Tamaño adecuado, para retratos rectangular vertical, para sonrisas rectangular horizontal. 5. El objeto fotografiado debe estar bien ubicado en torno a los bordes de la fotografía es decir tener un buen encuadre. 6. Debe tener un buen enfoque y reproducir fielmente todos los detalles. Freehe (Citado por Moreno, et al. 2005) Requisitos de una cámara para uso odontológico Según Gómez de la Mata, Gómez de la Mata, Torres, Infante & Gutiérrez (2005). Una cámara para uso odontológico debe cumplir varios requisitos, entre ellos tenemos, que acepte varios formatos de imagen, 3megapixeles o más, 24 bit, que se pueda programar el macro, iso, shutter speed, foco, distancia focal menor a 10 cm y zoom óptico de 10X o mayor Aplicaciones de los registros fotográficos en odontología Según Fernández (2004). Podemos citar las siguientes: 1. Ayudaban a evaluar los resultados finales de un tratamiento odontológico. 2. Facilitaban la relación con los laboratorios al enviar trabajos con registros fotográficos tendrán mayores pautas para realizar sus trabajos. 3. Servían de prueba en un litigio médico legal

39 4. Ayudaban a realizar presentaciones, reporte de casos clínicos en libros, artículos y revistas. 5. Eran un excelente aporte para la docencia. 6. Medio diagnóstico Ventajas de la fotografía digital 1. No hay que revelar las imágenes, elimina el costo de este procedimiento. 2. La calidad de la fotografía digital no reducirá con el tiempo, ya que se mantiene intacto el archivo. 3. Las imágenes pueden ser impresas las veces que se consideren necesarias. 4. Se puede editar retocar y corregir el enfoque de las fotografías. 5. Resultado inmediato lo que nos ahorra tiempo. 6. Se evita el uso de químicos tóxicos debido a la eliminación del revelado fotográfico. (Gómez de la Mata, et al. 2005) Desventajas de la fotografía digital 1. Los equipos adquiridos quedan obsoletos de forma rápida 2. Costo. (Gómez de la Mata et al. 2005) Tipos de fotografías clínicas en odontología Las fotografías clínicas odontológicas básicas que se deben realizar en cada paciente son 30 y se las clasifica en tres grupos: Fotografía clínica extraoral: Se realiza con una cámara de larga distancia focal, estos registros son utilizados por ortodoncistas, rehabilitadores, esteticistas, cirujanos maxilofaciales. (Moreno, et al. 2005). Constan de fotografías de la cara completa, frente y perfil del paciente. (Ramos, 2003). Observar tabla Nº

40 Fotografía clínica intraoral: los registros fotográficos se hacen dentro de la boca del paciente, se debe captar de una forma muy detallada los tejidos blandos y duros. En estas fotografías se requiere de equipos adicionales como, espejos intraorales para fotografiar zonas de difícil acceso, baja lenguas y los retractores labiales. (Moreno, et al. 2005). Observar tabla Nº2. Fotografías complementarias: Aquí se puede fotografiar modelos, radiografías, ficha clínica. Las mismas que se anexarán a la historia clínica del paciente. (Ramos, 2003). Observar tabla Nº2. Tabla 2: Tipos De Fotografías Clínicas En Odontología Fotografías Fotografías Fotografías extraorales Intraorales complementarias Frontal con labios en reposo Frente con dientes en oclusión Modelos de diagnostico Frontal con sonrisa forzada Vista en 45 grados de dientes en Radiografías oclusión Perfil derecho Frente con dientes en posiciones Ficha clínica funcionales protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad izquierda Perfil izquierdo Frontal superior con fondo negro Equipos (background) Vista en 45 grados (3/4) Frontal inferior con fondo negro Material (background) Frontal con platina de Fox Lateral derecha en oclusión Instrumental Perfil con platina de Fox Lateral izquierda en oclusión Sellado labial Oclusal superior Sonrisa forzada de frente Oclusal inferior Sonrisa de perfil derecho Primeros planos en zonas específicas Sonrisa de perfil izquierdo Vista en 45 grados de sonrisa Overjet Fuente: artículo Importancia y requisitos de la fotografía clínica en odontología Elaborador: Moreno María y cols

41 CAPITULO III 3. Metodología 3.1. Diseño De La Investigación: Este estudio fue de tipo descriptivo porque se recolectaron datos de la muestra analizada, que nos indican el estado en el que se encontraban los sujetos incluidos en la investigación, transversal porque nos permitió evaluar la muestra en un tiempo y lugar determinado, comparativo porque se compararon los datos obtenidos en este estudio con el de otros autores al igual que se compararon los datos obtenidos del perfil derecho e izquierdo del paciente, y no experimental porque se recogieron datos en un contexto natural para luego ser analizados Definición De Variables E Indicadores: Variable Definición Conceptual Tipo de Variable Indicador Perfil bajo el rango normal 114 grados Valores análisis Powell del de ángulo frontal naso Formado por dos líneas, una línea tangente a la glabela hasta nasion y otra tangente al dorso de la nariz Cuantitativa continua Perfil dentro del rango normal entre 115 y 130 grados Perfil sobre el rango normal 131 grados Perfil bajo el rango normal 29 grados Valores análisis Powell del de ángulo facial naso Formado por el plano facial y la línea tangente al dorso de la nariz Cuantitativa continua Perfil dentro del rango normal entre 30 y 40 grados Perfil sobre el rango normal 41 grados Perfil bajo el rango normal 119 grados Valores análisis Powell del de ángulo mental naso Formado por la intersección de la línea naso mental con la línea del dorso de la nariz Cuantitativa continua Perfil dentro del rango normal entre 120 y 132 grados Perfil sobre el rango normal 133 grados

42 Perfil bajo el rango normal 79 grados Valores análisis Powell del de Angulo mentocervical Formado por la intersección de la línea glabela pogonion, con la línea trazada tangente al área submandibular que pasa por el punto C y el punto mentoniano Cuantitativa continua Perfil dentro del rango normal entre 80 y 95 grados Perfil sobre el rango normal 96 grados Lapso de tiempo transcurrido desde el Calculo a partir de la Edad nacimiento hasta el periodo que se realiza Cuantitativa discreta fecha de nacimiento en la investigación su cédula de identidad 3.3. Población y muestra: El universo estuvo formado por 895 niños de la unidad educativa Simón Bolívar del año lectivo , la población fue conformada por 500 niños con la edad comprendida entre 8 a 12 años de. Una vez aplicada la fórmula ( ), la muestra sugerida fue de 217 pacientes (Ver anexo 4), número que en este estudio se excedió a 245 sujetos para poder eliminar cualquier registro fotográfico que presente algún error. Para seleccionar los individuos se utilizó un muestreo aleatorio simple en el cual se eligió los números pares de las listas de asistencia de los niños quienes cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión Criterios de Inclusión Pacientes de género masculino. Pacientes de 8 a 12 Años de edad. Pacientes con el perfil recto. Pacientes que no hayan recibido tratamiento de ortopedia u ortodoncia Pacientes que tengan el consentimiento informado Criterios de exclusión Pacientes no colaboradores

43 Pacientes con presencia de malos hábitos bucales. Niños de raza negra. 3.4 Aspectos Éticos A cada paciente que participó en el estudio se le explicó el procedimiento a realizar, que constó de dos fotografías de perfil, una del lado izquierdo y otra del lado derecho para en lo posterior realizar las mediciones para el análisis de Powell y se le pidió traer firmado el consentimiento informado. (Anexo1). 3.5 Instrumentos: En este estudio se utilizó: 1. Ficha clínica: donde constan los datos de filiación, anamnesis, examen clínico, ángulos obtenidos del perfil izquierdo y derecho. (Anexo 2) 2. Cámara semiprofesional Nikon. 3. Trípode con el cual se fijó la cámara a la altura del canto externo del ojo de cada paciente fotografiado. 4. Espejo facial de 20cm X 20cm. 5. Cordones negros y plomada con los cuales se obtuvo la vertical verdadera en la pared, a cada lado del paciente. 6. Dos metros de tela blanca que se utilizó como fondo, se usó este color porque permite una mejor reproducción de los colores en la fotografía, y evita la producción de sombras. 7. Programa ViewBox4 desarrollado por sus autores con el objetivo de aplicarlo en los análisis conocidos así como en análisis futuros, ya que permite medir todo tipo de ángulo previa la localización y colocación de los puntos anatómicos. 8. Memoria micro SD de 8GB marca Kingston 9. Cinta de embalaje. 10. Lápices y esferos

44 3.6. Procedimiento. a. Solicitud y permiso de la escuela Simón Bolívar b. Selección de la muestra mediante los criterios de inclusión y exclusión c. Envío del consentimiento informado. (Anexo 1) d. Recolección de datos en la ficha clínica. (Anexo 2) e. Toma fotográfica, siguiendo las normas para fotografías extraorales de frente y de perfil con fondo blanco, fijando la cámara con un trípode, con el lente ubicado a la altura del canto externo del ojo de cada paciente fotografiado, las fotografías fueron registradas por un mismo individuo en un mismo horario y con la misma técnica a fin de evitar errores en la toma fotográfica y establecer una técnica estandarizada Preparación del espacio para fotografiar 1. Se colocó con cinta de embalaje los dos metros de tela blanca mate en la pared. (figura 11). Figura 11. Fondo de tela blanco mate Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

45 Fernández (2006) como fondo para fotografías extraorales recomendó colores agradables y mate, los colores más opcionados a utilizar son el color blanco y gris por lo que se seleccionó el color blanco mate como fondo para las fotografías del estudio. 2. Con un clavo se fijó dos cordones negros a la pared y a la tela de color blanco mate, para lograr un buen contraste, y que nos permita orientar correctamente la fotografía. (figura 12). Figura 12. Cordones fijados a la pared Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 3. Se sujetó los cordones a la piola incluida a la plomada con el objetivo de obtener la vertical verdadera. (Figura 13)

46 Figura 13. Fijación del cordón negro a la piola de la plomada. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Bottiroli, A., González, M., & Basile, M. (1999). Manifestaron que la vertical verdadera se puede obtener al fijar la plomada a la pared, se fijó la parte superior del cordón a la pared, luego de sujetar el cordón a la piola se dejó caer la plomada hasta que su punta haga contacto con el piso, y los bordes de esta con la pared, de esta manera se obtuvo la vertical verdadera para la toma fotográfica a cada lado del paciente. (Figura 14). Figura 14. Colocación de la plomada. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

47 4. Con la cinta se señaló el sitio donde se debe ubicar los pies del paciente para facilitar la obtención de las muestras. (Figura 15). Figura 15. Señalización del sitio donde colocaron los pies los pacientes fotografiados. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 5. La cámara se colocó en el trípode, con el propósito de mantener correcta la distancia entre el paciente y la cámara, el lente se colocó a nivel de los ojos de cada paciente fotografiado. (Figura 16). Figura 16. Colocación de la cámara fotográfica Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

48 Posición del paciente a. Paciente de pie. b. Se retiraron todos los objetos que presente en su rostro y cuello, si un paciente tiene el cabello largo se debe recoger y dejar al descubierto los pabellones auriculares, que son de mucha ayuda para orientar la posición de la cabeza. Se retiraron los lentes ya que un registro fotográfico en esas condiciones no es aceptable en ortodoncia. (Fernández, 2006). Figura 17. Posición del paciente. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo c. Paciente colocado a 1,5 metros de distancia de la cámara, a 60 cm del fondo colocado en la pared. Y el espejo facial colocado a un metro del paciente. (Figura 17 y 18)

49 Figura 18. Colocación del paciente. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo d. Brazos y manos colocadas a los lados del cuerpo. (Figura 17 y 18). 6. Pies ligeramente separados. (Bottiroli, et al. 1999). (Figura 15). e. Posición natural y relajada de la cabeza, la cual se obtiene al pedir al paciente que mire sus pupilas en el espejo que se ubicó a la altura de su rostro. (Figura 18). Martínez, D., Canseco, J., González, E., Jaramillo, H., & Cuairán, V. (2013) manifestaron que la posición natural de la cabeza debe ser reproducible, fisiológica e innata. Y se logra al colocar al sujeto de pie, relajado, y mirando al horizonte, según los autores el concepto no es nuevo, fue aplicado por Leonardo da Vinci. El plano de Frankfort fue creado con el propósito de semejar la posición natural de la cabeza, en la práctica es el más utilizado en cefalometría. Pero presenta ciertas dificultades como son: localizar de forma segura los puntos anatómicos de este plano, y que este plano no refleja en si a la horizontal verdadera, por lo que varios estudios demuestran que en algunos individuos

50 la diferencia entre los dos planos es hasta de 10 grados lo cual puede contribuir a un diagnóstico y tratamiento erróneo. Según Arnett (Citado por Martínez, et al. 2013). Ningún sujeto camina con el plano de Frankfort paralelo al piso. f. Dientes en oclusión g. Labios relajados, en reposo Análisis Fotográfico Se lo realizó en el programa de investigación ViewBox4 desarrollado por un ortodoncista como un software de análisis cefalométrico, incorpora avanzados algoritmos que permiten el procesamiento de imágenes, este programa puede efectuar cualquier análisis cefalométrico existente. Viewbox es un programa creado especialmente para realizar proyectos de investigación. (Demetrios, 2003). El análisis se efectuó de la siguiente manera. 1. Ubicación de los puntos de referencia en los tejidos blandos en ambas fotografías (perfil derecho e izquierdo). (Figura 19). Figura 19. Colocación de los puntos para el análisis de Powell Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

51 2. Trazado del triángulo estético de Powell (ángulos nasofrontal, nasomental, nasofacial y mentocervical) de forma automatizada por el programa. (Figura 20). Figura 20. Trazado de los ángulos para el estudio de Powell. Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 3.7. Limitaciones: Colaboración de los padres para la autorización de la participación de los niños en el estudio Recolección De Datos: Los datos fueron recolectados en tablas, presentes en cada ficha clínica del paciente. (Ver anexo 2). Para luego unir todos los datos recolectados en una tabla general en Excel. (Ver anexo 3)

52 3.9. Análisis De Los Datos: Los datos recogidos para el estudio fueron ángulo nasofrontal derecho e izquierdo, nasofacial derecho e izquierdo, nasomental derecho e izquierdo, mentocervical derecho e izquierdo de cada paciente que participó en el estudio. El programa estadístico en el que se realizaron los cálculos y el procesamiento de datos es el SPSS 21. Las técnicas estadísticas aplicadas en el estudio fueron, pruebas de hipótesis en este caso la prueba T para una muestra, que comparó el valor promedio obtenido en este estudio con el valor normado de Powell (122,5; 35; 126; 87,5). La prueba T para muestras relacionadas que se usa para comparar medias de un mismo grupo, en este caso para comparar las medias del perfil derecho e izquierdo de los pacientes. La prueba de ANOVA que es un análisis de varianza y sirve para comparar valores cuantitativos de varios grupos. Nos ayuda a contrastar la igualdad de las medidas, en este estudio sirvió para determinar la diferencia de los ángulos según las edades que presentaron los pacientes

53 CAPITULO IV 4. Resultados Figura 21: Muestra obtenida por edades Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo De un total de 245 pacientes que participaron en el estudio, el 24% está constituído por niños de 8 años, el 23% tiene la edad de 9 años, El 26% son niños de 10 años, el 20% tienen la edad de 11 años y el 7% restante la edad de 12 años. 4.1 Ángulos obtenidos en el estudio

54 Figura 22: Medida promedio del ángulo nasofrontal , , , , , , Promedio Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Las medidas promedio del ángulo nasofrontal obtenidas en el estudio fueron de 143,3 grados para los pacientes de 8 años, grados para los pacientes de 9 años, 146 grados para los pacientes de 10 años. Para los pacientes de 11 años el promedio fue de grados, y el promedio para los pacientes de 12 años es de grados, Si comparamos Las medidas promedio del angulo nasofrontal por edades concluímos que existen diferencias en todas las edades, existe una diferencia mayor entre los pacientes de 8 años y el resto de la muestra debido a que este ángulo tiene un valor menor en esta edad. Se observa que en los pacientes de 12 años se obtuvo un valor mayor el cual lo separa del resto de edades. (tabla N 3)

55 Tabla 3: Medida promedio del ángulo nasofrontal Edades de la muestra Valor promedio Valor del angulo nasofrontal Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Si bien los valores no son iguales, son similares lo que nos permitió obtener como valor promedio de toda la muestra un valor de grados, con una desviación estándar de 2,27 y un 95% de confiabilidad. (Fig. 22 y 23). Figura 23:Medida normal del angulo nasofacial en la muestra analizada Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

56 Figura 24: Medida promedio del ángulo nasofacial 34 33,8 33,67 33, , ,6 33, ,4 33, ,8 33, , , Promedio Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo De acuerdo a la Figura N 24, se observa que las medidas obtenidas del ángulo nasofacial en promedio no son iguales, pero son muy similares por lo cual no se muestra una diferencia significativa en ninguna de las edades estudiadas.(tabla N 4). Tabla 4: Medida promedio del ángulo nasofacial Edades de la muestra Valor promedio Valor del angulo nasofacial Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

57 El valor promedio que se obtuvo en este estudio del ángulo nasofacial es de grados con un 95% de confiabilidad y una desviación estándar de 1.3 grados.(figura N 25). Figura 25: Medida normal del ángulo nasofacial en la muestra analizada Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Figura 26: Medida promedio del angulo nasomental ,5 131, , , , , , , , Promedio Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo La Figura N 26 muestra que los valores promedios obtenidos del ángulo nasomental en las diferentes edades del estudio no son iguales, se observa una mayor

58 diferencia en pacientes de nueve años en comparación al resto de edades.(tabla N 5). Tabla 5: Medida promedio del ángulo nasomental Edades de la muestra Valor promedio Valor del angulo nasomental Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Los valores encontrados en la muestra analizada mas bien son similares y nos dan un valor promedio de grados con una desviación típica de 1.6 grados y un 95% de confiabilidad.(figura N 27). Figura 27: Valores normales del angulo nasomental en la muestra analizada Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

59 Figura 28: Valor promedio del ángulo mentocervical 97 96,8 96,6 96,4 96, ,8 95,6 95,4 95, , , , , , , PROMEDIO Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Según los valores que indica la Figura N 28 ningún valor obtenido del ángulo mentocervical en las diferentes edades analizadas son iguales, la mayor diferencia se observa en los pacientes de 8 años. (Tabla N 6). Tabla 6: Medida promedio del ángulo mentocervical Edades de la muestra Valor promedio Valor del angulo mentocervical Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Los valores proporcionados por el estudio son similares en las distintas edades y nos dan un promedio de grados para el ángulo mentocervical con un 5% de confiabilidad y una desviación típica de 2 grados. (figura N 29)

60 Figura 29: Valor normal del angulo mentocervical en la muestra analizada Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 4.2. Comparación de los valores obtenidos con los propuestos por Powell. Tabla 7: Comparación de los promedios obtenidos en este estudio con los obtenidos por Powell Ángulos Faciales Promedio de la muestra Promedio de Powell Nasofrontal º Nasofacial º Nasomental º Mentocervical º Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Por los resultados obtenidos podemos determinar que los valores del ángulo nasofrontal derecho e izquierdo son mucho mayores y no se encuentran dentro del rango propuesto por Powell

61 Los valores del ángulo nasofacial derecho e izquierdo no son iguales al valor estándar de Powell, más bien son valores menores, pero las medias se ubican dentro del intervalo 30º-40º propuesto por el autor. El ángulo nasomental derecho e izquierdo obtenido en el estudio en promedio es mucho mayor al de Powell pero se encuentra dentro del rango propuesto por este autor en su estudio. El ángulo mentocervical de nuestro estudio tampoco es similar al de Powell, y los valores obtenidos sobrepasan el rango normal de Powell. Se concluye que el ángulo nasofacial y mentocervical fueron los que obtuvieron mayor variación. (Tabla N 7). Figura 30: Comparación de los valores obtenidos en este estudio con los propuestos por Powell ,4 122, , ,7 87,5 96,3 Promedio de Powell Promedio de la muestra Promedio de la muestra Promedio de Powell Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 4.3. Comparación de los valores obtenidos del perfil derecho e izquierdo

62 Tabla 8: Valores promedio obtenidos del perfil derecho e izquierdo Ángulos Perfil derecho Perfil izquierdo De la muestra analizada De la muestra analizada Nasofrontal Nasofacial Nasomental Mentocervical Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo De acuerdo a la tabla N 8, los valores promedio obtenidos del perfil derecho e izquierdo de cada paciente aceptamos que la media nasofrontal izquierda es similar a la media nasofrontal derecha, la media nasofacial izquierda es similar a la media nasofacial derecha, la media nasomental izquierda es similar a la media nasomental derecha, y que la media mentocervical izquierda es similar a la media mentocervical derecha debido a que no se encontró una diferencia estadísticamente significativa

63 Figura 31: Comparación de los resultados obtenidos del perfil derecho e izquierdo de los pacientes Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Figura 32: Valores del perfil derecho e izquierdo de la muestra analizada

64 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 145,4 145,5 33,4 33,4 130,7 130,8 96,3 96,4 Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo 4.4. Valores normales de la muestra analizada Tabla 9: Valores normales de los ángulos del perfil blando en niños de 8 a 12 años en la escuela Simón Bolívar Ángulos analizados Rangos Normales Valor Promedio De la muestra analizada De la muestra analizada Nasofrontal Nasofacial Nasomental Mentocervical Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo Figura 33: Valores normales de los ángulos del perfil facial en niños de 8 a 12 años de la escuela Simón Bolívar

65 Fuente: Directa Elaborador: Damián Hidalgo

66 Capítulo V Discusión Partimos de Flores y William (1998) quienes determinaron que la altura y el ancho facial en niños mestizos mantienen desde los tres años un valor promedio de un adulto joven, y en vista que se ha demostrado la existencia de cierta discrepancia de los valores obtenidos por Powell en su análisis de tejidos blandos debido a rasgos étnicos presentes especialmente en Latinoamérica. Al realizar este estudio se obtuvo un promedio de º para el ángulo nasofrontal lo cual concuerda con Cacho et al (2008) quienes al analizar los perfiles de 364 niños michoacanos establecieron un promedio de para el mismo ángulo. Ambos estudios presentan gran variabilidad en el resultado con respecto a la normativa Powell debido a que el ángulo nasofrontal está íntimamente relacionado con la glabela, y que este punto anatómico puede ser muy anterior o posterior en cada individuo sin que esto afecte a la estética del paciente. Con estos resultados se observa que ambas poblaciones muestran una proyección nasal menor y menos marcada la raíz nasal por lo cual el ángulo es más abierto. El ángulo nasofacial en este estudio tuvo un valor promedio de 33.48, el mismo que es mayor al hallado por Cacho et al. (2008) que fue de 31.4, lo que nos demuestra que la población analizada en este estudio presenta una mayor proyección nasal con respecto a la analizada por Cacho et al (2008) sin embargo ambos estudios presentan valores por debajo de la normativa propuesta por Powell de 35º. Para el ángulo nasomental Cacho et al (2008) refirió un valor de grados el cual es mayor al obtenido en este estudio que arrojo un promedio de Esta diferencia puede deberse a que la muestra analizada por Cacho et al (2008) presento una menor proyección nasal y del mentón. Ambos estudios presentaron promedios mayores para el ángulo nasomental el cual tiene una normativa de 126º. Powell propuso un valor de 87.5º para el ángulo mentocervical, en este estudio se obtuvo un valor promedio de grados para el mismo ángulo lo cual difiere con Cacho et al. (2008) quien propone un promedio de para este ángulo. La variación del mismo

67 se debe a que la muestra de este estudio presenta una mayor proyección del mentón con respecto a la muestra analizada por Cacho et al (2008). De la misma forma ambos estudios arrojaron un promedio mayor a la normativa. Se ratifica la hipótesis planteada para los ángulos nasofrontal, nasomental y mentocervical ya que los valores de este estudio son mayores a los propuestos por Powell. Y no se ratifica la hipótesis para el ángulo nasofacial que obtuvo un valor promedio menor a la normativa Powell debido a la proyección nasal menor que presento nuestra muestra. Los resultados obtenidos en este estudio nos demuestran que no es aconsejable aplicar estudios realizados en otras razas o grupos étnicos en todo tipo de paciente ya que la variación de los valores propuestos nos pueden llevar a un diagnóstico equivocado, razón por la que es muy razonable incentivar este tipo de estudios en las diferentes poblaciones para encontrar las diferencias y obtener valores de las distintas etnias, lo cual nos llevará a diferenciar a cada paciente y tratarlo según su edad, genero, y etnia a la que pertenezca

68 Conclusiones El método de Powell es de fácil aplicación, siempre y cuando se sigan las normativas en el momento de la toma de muestra. los valores obtenidos para los niños de 8 a 12 años son ángulo nasofrontal grados, nasofacial 33.4 grados, nasomental grados, mentocervical 96.3 grados. Ningún ángulo obtenido en este estudio es igual a los propuestos por Powell. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los ángulos medidos del perfil derecho e izquierdo de los pacientes. Los valores promedio por edades no son iguales pero si se mantienen similares, lo que permitió obtener rangos normales para pacientes de estas edades

69 Recomendaciones Hacer este tipo de estudios en el género femenino para determinar las diferencias que pueden ser encontradas. Utilizar una buena técnica en la toma fotográfica. Ampliar este estudio en grupos étnicos ecuatorianos. Aplicar estos valores para tratar niños que se encuentren en el rango de esta edad

70 Bibliografía 1. Acosta, D., Porras, A., & Moreno, F. (2011). Relación entre la forma del contorno facial, los arcos dentarios e incisivos centrales superiores en estudiantes de odontología de la Universidad del Valle en Cali. Rev. Estomat, 19(1), Alarcón J. (2003). Perfil facial de los pobladores peruanos de la comunidad de los Uros mediante el análisis de Powell. Fac. Odontología UNMSM Lima-Perú. 3. Aliaga-Del Castillo, A., Mattos, M., Aliaga-Del Castillo, R. & Castillo, C. (2011). Maloclusiones en niños y adolescentes de caseríos y comunidades nativas de la Amazonía de Ucayali, Perú. Rev. Perú. Med. Exp, 28(1), ISSN Angle E.H.: (2001). Medidas cefalométricas en mujeres con características faciales agradables. Rev. Colombia Médica; 2(3), Ayala, J. (2014). Fotografías Digitales en la Clínica de Ortodoncia: Conceptos Básicos. Revista virtual DA ACBO. 32(1), Aymes, L., & Fandiño, J. (2011). Ángulos nasofaciales en adultos mayores. An Orl Mex, 56(1), Bedoya, A., Collo, L., Yusti, A., Tamayo, J., Pérez, A. & Jaramillo, M. (2014). Anomalías dentales en pacientes de ortodoncia de la ciudad de Cali, Colombia. Revista CES Odontología, 27(1), Blanco, F. (2004). El arte de la medicina: las proporciones divinas. Ciencia uanl, 7(2), Bottiroli, A., González, M., & Basile, M. (1999). Variación y precisión de las medidas angulares en cefalometría. Revista SAO, 63(126), Cacho, M., Zepeda, E., & Ortega, F. (2008). Evaluación del perfil facial de tejidos blandos con el análisis de Powell en 364 escolares de 6 a 13 años con clase I de angle para determinar los valores normales, Morelia, Michoacán, Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. Michoacán- México. 11. Cadena, L. (2013). Presencia de traumatismos dentales en segmento anterior de pacientes que acuden a la facultad de odontología campus Minatitlán. Universidad Veracruzana facultad de odontología, Campus Minatitlán

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74 Anexos Anexo 1 CONSENTIMIENTO INFORMADO Universidad Central Del Ecuador Facultad De Odontología FECHA: DIA: MES: AÑO: Yo Con CI: Como representante legal del niño Con CI: Autorizo la realización de fotografías de perfil del lado izquierdo y derecho del niño, para la realización del estudio Análisis del perfil blando en niños mestizos de 8 a 12 años en la escuela Simón Bolívar de la ciudad de Latacunga mediante el análisis de Powell teniendo en cuenta que he sido informado claramente sobre el procedimiento a realizarse. Comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del procedimiento original. Al firmar este documento reconozco que lo he leído, o me ha sido leído y explicado y que comprendo perfectamente su contenido. Soy consciente de que en cualquier momento puedo revocar el presente consentimiento Informado. Comprendiendo doy mi consentimiento para la realización del procedimiento y firmo a continuación: Firma: Nombre: CI

75 Anexo 2 Ficha Clínica Datos de filiación Apellidos y nombres Edad Sexo Ocupación fecha de nacimiento..nº de historia clínica... Nacionalidad Residencia Actual.. Antecedentes Personales: 1) Hábitos:. 2) Tratamiento de ortopedia u ortodoncia previo.. Ángulos Obtenidos Ángulos Conceptualización Perfil Rango Perfil Lado Des Lado Desv. Interpretación Bajo Normal Alto derecho del paciente v. izquierdo del paciente Naso frontal Formado por dos 114º 115º a 131º líneas, una tangente a la glabela hasta nasion y otra tangente al dorso de la nariz 130º Naso mental Formado por la 119º 120º a 133º intersección de la línea naso mental con la línea del dorso de la nariz 132º Naso facial Formado por el 29º 30º a 41º plano facial y la línea tangente al dorso de la nariz 40º Mentocervical Formado por la intersección de la línea glabela pogonion, con la línea trazada tangente al área submandibular que pasa por el punto c y el punto mentoniano 79º 80º a 95º 96º

76 Anexo 3 Tabla general de los datos recolectados de la muestra Paciente Genero Edad Nasofrontal Nasomental Nasofacial Mentocervical perfil Perfil Perfil Perfil derecho izquierdo derecho izquierdo derecho izquierdo derecho izquierdo 1 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

77 43 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

78 91 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

79 139 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

80 187 M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

81 235 M M M M M M M M M M M

82 Anexo 4 CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA Fórmula para calcular el tamaño de la muestra ( ) n: es el tamaño de la población o universo (número total de posibles participantes). z: es una constante que depende del nivel de confianza que asignemos. El nivel de confianza indica la probabilidad de que los resultados de nuestra investigación sean ciertos e: es el error muestral deseado. Valor que varía entre el 1% (0,01) y 9% (0,09) y que queda a criterio del encuestador p: proporción de individuos que poseen en la población la característica de estudio. Este dato es generalmente desconocido y se suele suponer que p=q=0.5 que es la opción más segura. q: proporción de individuos que no poseen esa característica, es decir, es 1-p. Nivel de confianza del 95% Se obtiene el marco muestral, en este caso la referencia con que contamos será el número de estudiantes La Unidad Educativa Simón Bolívar la cual está conformada por 500 individuos. Valores a estimar n =? e = 5% = 0.05 z = 1.96 (tabla de distribución normal para el 95% de confiabilidad y 5% error) o n= 500 (universo) p = 0.50 q =

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