Concepto. Etiopatogenia.

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1 Tema 25: Sobremordida profunda. 1. Concepto. 2. Etiopatogenia. 3. Diagnóstico Análisis extraoral Análisis intraoral Análisis cefalométrico Análisis funcional. 4. Tratamiento de la sobremordida profunda dentoalveolar Intrusión de incisivos Extrusión de dientes posteriores. 5. Tratamiento de la sobremordida profunda esquelética Preadolescentes con potencial de crecimiento Adolescentes con potencial de crecimiento cuestionable Adultos con potencial de crecimiento escaso o nulo. 1

2 Concepto. Concepto Strang (1950): Sobremordida: Solapamiento de los dientes anteriores superiores sobre los inferiores en el plano vertical. Sobremordida profunda: Excesivo solapamiento de los dientes anterosuperiores sobre los inferiores en el plano vertical. Se considera sobremordida profunda más de 4 mm. de solapamiento vertical o más un tercio de la corona clínica de los incisivos inferiores. La sobremordida profunda es una maloclusión lesiva para los tejidos dentarios y de soporte. La sobremordida profunda puede asociarse con cualquier tipo de maloclusión anteroposterior o transversal, siendo típica de la clase II, división 2ª. Etiopatogenia. Herencia Factores ambientales La sobremordida profunda tiene gran componente genético cuando se acompaña de una cara corta (patrón braquifacial). Las características faciales y oclusales se presentan en miembros de la misma familia. La influencia de la herencia se manifiesta en grupos étnicos y raciales: la sobremordida profunda anterior asociada a deficiencia mandibular esquelética y altura facial anterior disminuida es casi exclusivamente un problema de la raza blanca, y sólo rara vez se observa en las razas negra y oriental. Los factores ambientales son difíciles de identificar. Ni hábitos, ni dificultades respiratorias, ni alteraciones en el desarrollo de la erupción pueden considerarse factores etiológicos. Un factor que contribuye al tipo facial y a las características intraorales de los casos de cara corta y sobremordida profunda es la relación interincisiva. La mandíbula queda atrapada por el escaso resalte, de modo que queda obstaculizada para realizar el desplazamiento normal hacia abajo y delante de un crecimiento normal. Cuando el tratamiento ortodóncico de sobremordida profunda se inicia inclinando los incisivos superiores hacia vestibular, se puede observar de inmediato un brote importante de crecimiento mandibular en dirección favorable. 2

3 Diagnóstico: análisis extraoral. Asociado a clase II esquelética, lo cual se debe al freno en el crecimiento anteroposterior que produce el aumento de sobremordida y la disminución del resalte. Á pesar de haber una deficiencia esquelética mandibular, el mentón se halla bien desarrollado, lo que puede disimular esa deficiencia mandibular. Labio inferior evertido, con exceso de tonicidad y surco labiomentoniano marcado. Si el labio inferior se sitúa por detrás de los incisivos superiores, éstos se proinclinarán, produciendo una maloclusión de clase II, división 1ª, con abanicamiento y diastemas de los incisivos superiores. Si el labio inferior cubre vestibularmente a los incisivos superiores, éstos se retroinclinarán, pudiendo producir una maloclusión de clase II, división 2ª, con mayor o menor apiñamiento superior. Sobremordida esquelética (síndrome de cara corta): Altura facial anterior disminuida (dimensión vertical anteroinferior disminuida), de modo que cuanto menor sea la dimensión vertical, mayor será la eversión del labio inferior. Ángulo del plano mandibular disminuido, con rama mandibular larga, ángulo goníaco cerrado todo lo cual indica una anterorrotación mandibular durante el crecimiento (se refleja en una menor erupción de los dientes posteriores). Músculos elevadores mandibulares bien desarrollados. Sobremordida dentoalveolar: No aparecen los signos faciales asociados a la sobremordida esquelética. Diagnóstico: análisis extraoral. 3

4 Diagnóstico: análisis extraoral. Diagnóstico: análisis intraoral. Relación molar y canina de clase II de Angle. Resalte variable: Resalte aumentado: Si el labio inferior se sitúa por detrás de los incisivos superiores, éstos se proinclinarán, produciendo una maloclusión de clase II, división 1ª, con abanicamiento y diastemas de los incisivos superiores. Resalte disminuido: Si el labio inferior cubre vestibularmente a los incisivos superiores, éstos se retroinclinarán, pudiendo producir una maloclusión de clase II, división 2ª, con mayor o menor apiñamiento superior. El apiñamiento en la zona incisiva del maxilar superior hace que frecuentemente el resalte sea menor de los esperado dada la discrepancia esquelética, o incluso nulo en patrones de clase II, división 2ª. Excesiva curva de Spee en la arcada inferior, con curva de Spee reducida o negativa en la arcada maxilar. Apiñamiento incisivo variable: Tendencia hacia el apiñamiento incisivo, a menudo más grave en la arcada superior que en la inferior (en casos de clase II, división 2ª). Diastemas superiores en la arcada superior (en casos de clase II, división 1ª). Sobremordida aumentada: Sobremordida esquelética: Asociada a patrones braquifaciales con anterorrotación mandibular. Sobremordida dentoalveolar: No asociada a patrones braquifaciales con anterorrotación mandibular. Se debe a una supraerupción de los incisivos. 4

5 Diagnóstico: análisis intraoral. Diagnóstico: análisis intraoral. 5

6 Diagnóstico: análisis intraoral. Diagnóstico: análisis cefalométrico. Tipos según el resalte Aumento de resalte: Si el labio inferior se sitúa por detrás de los incisivos superiores, éstos se proinclinarán, produciendo una maloclusión de clase II, división 1ª, con abanicamiento y diastemas de los incisivos superiores. Disminución de resalte: Si el labio inferior cubre vestibularmente a los incisivos superiores, éstos se retroinclinarán, pudiendo producir una maloclusión de clase II, división 2ª, con mayor o menor apiñamiento superior. Tipos de sobremordida Sobremordida esquelética (síndrome de cara corta): Aumento de sobremordida, asociada a: Disminución de altura facial anterior. Patrón braquifacial. Anterorrotación mandibular. Rama mandibular larga Ángulo goníaco cerrado. Sobremordida dentoalveolar: Aumento de sobremordida (sin asociación con los datos cefalométricos esqueléticos de la sobremordida esquelética), de modo que se observa una supraerupción de los incisivos superiores e inferiores (sobremordida dentoalveolar) pero con valores esqueléticos normales. 6

7 Diagnóstico: análisis cefalométrico. Diagnóstico: análisis cefalométrico. 7

8 Diagnóstico: análisis cefalométrico. Diagnóstico: análisis funcional. Problemas gingivales El aumento de sobremordida produce un contacto de los bordes incisales inferiores con la mucosa palatina por detrás de los incisivos superiores. Si los incisivos superiores se encuentran retroinclinados, también puede verse irritado el tejido gingival situado por vestibular de los incisivos inferiores, e incluso puede producirse abrasión del esmalte vestibular de los incisivos inferiores y/o abrasión del esmalte de la cara palatina de los incisivos superiores. Problemas de ATM Durante la máxima intercuspidación hay una situación de retrocondilismo en casos de resalte disminuido, lo cual produce problemas de ATM. Puede haber signos articulares (clicking) o no. Si el paciente desarrolla parafunciones (bruxismo) pueden aparecer síntomas como dolor articular, crepitación y limitación de la apertura. 8

9 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Intrusión de incisivos Indicaciones: Casos en los que los incisivos superiores o inferiores han erupcionado en exceso, produciendo sobremordida profunda dentro de un patrón vertical normal (y más raramente de cara larga). Casos con sobremordida aumentada y sonrisa gingival. Mecánica: Deben utilizarse fuerzas continuas y ligeras y control adecuado del anclaje en dientes posteriores. Arcos utilitarios de Ricketts (superiores e inferiores). Arco continuo de intrusión y arco segmentado de Burstone. Ganchos en J y tracción extraoral de tiro alto asociados a arcos continuos (Tweed). Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Arco utilitario superior Construido en alambre rectangular de 0,016 x 0,022, en acero templabe (Elgiloy azul). Zona de incisivos: No es necesario introducir información de torsión al alambre, ya que los brackets de técnica bioprogresiva de Ricketts ya incorporan una información de 22º de torsión para incisivos centrales superiores y de 14º de torsión para incisivos laterales superiores. Zona de molares: Doblez de inclinación distal (tip-back) de 45º. Doblez de rotación distolingual (toe in) de 10-20º. Expansión de 1 cm. aproximadamente a cada lado. Estabilización de molares superiores: Barra transpalatina o quad-helix. Arcos seccionales de estabilización de 0,016 x 0,022 o de 0,016 x 0,016, los cuales pueden incorporar un doblez de inclinación mesial (tipforward) orientado en sentido opuesto al tipback del arco utilitario. 9

10 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Arco utilitario inferior Construido en alambre rectangular de 0,016 x 0,016, en acero templabe (Elgiloy azul). Zona de incisivos: Si es necesario introducir información de torsión al alambre, ya que los brackets de incisivos inferiores de técnica bioprogresiva de Ricketts no tienen torsión. Se incorporará una torsión radículovestibular de 5-10º. Zona de molares: Doblez de inclinación distal (tip-back) de 30-45º. Doblez de rotación distolingual (toe in) de 30-45º. Expansión de 1 cm. aproximadamente a cada lado. Torsión radiculovestibular de 45º. Estabilización de molares inferiores: Arco lingual. Arcos seccionales de estabilización de 0,016 x 0,022 o de 0,016 x 0,016, los cuales pueden incorporar un doblez de inclinación mesial (tipforward) orientado en sentido opuesto al tip-back del arco utilitario. Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Arco continuo de intrusión de Burstone Construido en alambre rectangular de 0,017 x 0,025, en TMA (titaniomolibdeno). Puede ser superior o inferior. Es un arco continuo, sin escalones, que únicamente lleva una doblez de tip-back de unos 45ª en la zona de los primeros molares. El arco únicamente va ligado a los cuatro incisivos y a los primeros molares, dejando libre el resto de dientes. También se necesitan mecanismos para la estabilización de los primeros molares. 10

11 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Extrusión de dientes posteriores Indicaciones: Casos de sobremordida profunda y patrón facial que, aunque no sea de cara corta, permita aumentar ligeramente la altura facial anterior. Mecánica: Se hará una intrusión relativa de sectores anteriores, es decir, lo que se produce realmente es una extrusión de sectores posteriores. Se controla verticalmente la erupción de dientes anteriores para favorecer la erupción de dientes posteriores. Planos de levante de mordida anteriores removibles. Planos de levante de mordida anteriores fijos. Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Plano de levante de mordida removible Diseños: El plano de levante de mordida se incorpora a una placa removible superior, pudiendo haber dos diseños: Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida situado por palatino de los incisivos superiores. Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida que cubre los bordes incisales de los incisivos superiores. Se evita la oclusión de los sectores posteriores, los cuales pueden tardar varios meses en extruirse. Utilización: El aparato debe usarse 24 horas/día durante la fase de tratamiento, particularmente durante las comidas. El paciente debe acostumbrarse a comer con el aparato, por lo que inicialmente se suministrarán alimentos adecuadamente troceados o preparados. Una vez corregida la sobremordida profunda, conviene usar el aparato sólo por la noche durante algunos meses más. La higiene oral y la del aparato deben extremarse, evitando alimentos azucarados por el riesgo de caries e inflamación de tejidos blandos palatinos. 11

12 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Plano de levante de mordida removible Diseños: El plano de levante de mordida se incorpora a una placa removible superior, pudiendo haber dos diseños: Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida situado por palatino de los incisivos superiores. Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida que cubre los bordes incisales de los incisivos superiores. Se evita la oclusión de los sectores posteriores, los cuales pueden tardar varios meses en extruirse. Utilización: El aparato debe usarse 24 horas/día durante la fase de tratamiento, particularmente durante las comidas. El paciente debe acostumbrarse a comer con el aparato, por lo que inicialmente se suministrarán alimentos adecuadamente troceados o preparados. Una vez corregida la sobremordida profunda, conviene usar el aparato sólo por la noche durante algunos meses más. La higiene oral y la del aparato deben extremarse, evitando alimentos azucarados por el riesgo de caries e inflamación de tejidos blandos palatinos. Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Plano de levante de mordida removible Diseños: El plano de levante de mordida se incorpora a una placa removible superior, pudiendo haber dos diseños: Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida situado por palatino de los incisivos superiores. Los incisivos inferiores ocluyen con el plano de mordida que cubre los bordes incisales de los incisivos superiores. Se evita la oclusión de los sectores posteriores, los cuales pueden tardar varios meses en extruirse. Utilización: El aparato debe usarse 24 horas/día durante la fase de tratamiento, particularmente durante las comidas. El paciente debe acostumbrarse a comer con el aparato, por lo que inicialmente se suministrarán alimentos adecuadamente troceados o preparados. Una vez corregida la sobremordida profunda, conviene usar el aparato sólo por la noche durante algunos meses más. La higiene oral y la del aparato deben extremarse, evitando alimentos azucarados por el riesgo de caries e inflamación de tejidos blandos palatinos. 12

13 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Plano de levante de mordida fijo Diseño: Un diseño fijo del plano de levante de mordida consiste en una modificación del botón de Nance, de modo que se realiza una sobreextensión del acrílico para que éste llegue a cubrir la cara palatina de los incisivos superiores y que sobre el puedan ocluir los bordes incisales de los incisivos inferiores. Utilización: 24 horas al día. Puede utilizarse junto con aparatología fija multibracketts. La higiene oral y la del aparato deben extremarse, evitando alimentos azucarados por el riesgo de caries e inflamación de tejidos blandos palatinos. Consideraciones Es importante lograr una buena angulación y resalte de los incisivos entre sí para evitar una recidiva de la sobremordida. En casos de alteración esquelética, será necesario realizar una fase de ortopedia junto con la corrección de la sobremordida: Aparatología funcional, en casos de deficiencia mandibular. Combinación de los planos de levante con anclaje extraoral, en casos de exceso maxilar. Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. 13

14 Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. Tratamiento: sobremordida profunda dentoalveolar. 14

15 Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. Preadolescentes con potencial de crecimiento Adolescentes con potencial de crecimiento cuestionable Objetivos: Eliminación de las interferencias incisivas, apertura anterior de la mordida, restricción del crecimiento maxilar, estímulo del crecimiento mandibular hacia abajo y hacia delante. 1. Alineamiento de incisivos superiores: Con aparatología removible o fija se alinearán los incisivos superiores y se aumentará el resalte en casos de resalte disminuido. 2. Ortopedia: Inhibir el crecimiento del maxilar y estimular el crecimiento mandibular hacia abajo y hacia adelante mediante aparatos fijos o funcionales. 3. Control de la erupción dentaria: Deberá inhibirse la erupción de dientes anteriores y permitirse la erupción de dientes posteriores. Hay que hacer comprender al paciente y a sus padres que la cirugía ortognática puede ser una opción necesaria, para luego intentar un tratamiento ortopédico sin extracciones. Posiblemente 6-12 meses de tratamiento sean suficientes para establecer el tipo de respuesta del paciente, y en función de ello adoptar la mejor decisión en cuanto al tratamiento futuro: Continuar con el tratamiento ortopédico. Realizar un tratamiento de camuflaje con extracciones. Esperar hasta el fin del crecimiento para realizar un tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado. Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. 15

16 Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. 16

17 Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. Adultos con potencial de crecimiento escaso o nulo No es posible recurrir a la ortopedia para corregir mejoría en las relaciones de los maxilares. El exceso de resalte puede corregirse mediante retrusión de incisivos superiores y protrusión de los inferiores. Estos movimientos están limitados a una retrusión superior de unos 6 mm. y a una vestibulización inferior de unos 2 mm., aunque todo dependerá de la posición e inclinación inicial de los incisivos. El exceso de sobrermordida puede corregirse mediante combinación de intrusión y proinclinación de incisivos superiores y/o inferiores, así como posterorrotación mandibular (aumento de la altura facial inferior y del ángulo del plano mandibular). Estos movimientos están limitados a unos 4 mm. de apertura total de la mordida. En pacientes que sobrepasen los límites antes marcados, deberá optarse por un tratamiento combinado ortodóncico-quirúrgico, independientemente de la estética facial. El tratamiento deberá estar muy bien planificado desde el inicio, ya que una vez realizadas las extracciones, cambiar el tratamiento a una opción ortodóncica-quirúrgica es muy difícil. En casos de tratamiento con cirugía ortognática, podrá realizarse exclusivamente avance mandibular, pero en casos de compresión maxilar será necesaria también la cirugía del maxilar superior para corregir la deficiencia transversal. Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. 17

18 Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. Tratamiento: sobremordida profunda esquelética. 18

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