Dr. Jhonatan Vazquez Albornoz. RESUMEN:

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1 MÉTODO DE ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE TEJIDOS BLANDOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTETICO DE LAS ANOMALÍAS DENTOESQUELETALES EN CIRUGIA ORTOGNATICA Dr. Jhonatan Vazquez Albornoz. RESUMEN: En el método de análisis cefalométrico de tejidos blandos para el diagnostico y tratamiento estético de las anomalías dentoesqueletales; se evaluaron 20 pacientes con desarmonías faciales, en los cuales se establecieron los tamaños normales, distancias, rangos de ángulos y valores armónicos. Utilizando para el análisis vertical; medidas tomadas perpendicular al plano horizontal. Medida A: Distancia de la glabela al punto sub nasal. Medida B: Distancia del punto sub nasal al mentón. Medida C: Distancia del punto sub nasal al stomion superior. Medida D: Distancia del stomion inferior al mentón. Medida E: Distancia del stomion superior al stomion inferior Medida F: Distancia del stomion superior al borde incisal del incisivo superior. (Exposision del incisivo superior). Para el análisis sagital utilizamos; Vertical de la Glabela, Vertical del SN, Angulo Nasolabial, Angulo y relación Cervico-Facial inferior. Se obtuvieron resultados adecuados tanto estéticos como funcionales, sabiendo siempre que la llave para una adecuada estética se da la unión de una exelente oclusión, fijación y estabilidad. INTRODUCCION: En 1983, el Dr. Reed Holdaway en un artículo publicado en el American Journal of Orthodontics indicaba que utilizar únicamente el análisis de los tejidos duros era inadecuado para establecer un plan de tratamiento. Y en la segunda parte de ese mismo artículo, publicado en 1984, sugería que los cambios ortodónticos se hiciesen al revés de cómo se hacía, es decir, que primero se estableciese el mejor perfil blando posible y a partir de ahí calcular los movimientos necesarios dentoesqueléticos para desarrollar esa relación ideal del perfil. El Dr. Holdaway, con una formación clásica, comprobaba que siguiendo las normas cefalométricas la corrección oclusal no siempre conllevaba unos buenos resulta- dos estéticos sino que en ocasiones los perfiles empeoraban. Estos artículos son un ejemplo de cómo éste y otros profesionales cambiaron de paradigma, de modo de ver las cosas, de orientar el tratamiento de las maloclusiones de los pacientes. La perspectiva actual es la de poner el énfasis en el análisis de los tejidos blandos y tomar las decisiones de movimientos esqueléticos y dentales en función de la estética del paciente. El artículo de Ackerman y Proffit señala que los tejidos blandos en su más amplia acepción, no sólo los de la cara, limitan las posibilidades terapéuticas. La ortodoncia tiene unas limitaciones y en muchas ocasiones se precisa de una ayuda quirúrgica. El Dr. Zachrisson presenta un artículo muy clínico. Explica la metodología para estudiar al paciente de frente que permita conseguir la mejor estética del frente anterior. Es un artículo cargado de sentido común y de experiencia clínica. Arnett et al. en un artículo y

2 Bergman en otro estudian la estética de la cara desde otra perspectiva. Partiendo de las premisas del análisis facial establecidas en dos artículos publicados en 1993 en el American Journal of Orthodontics, que son ya clásicos, buscan cuantificar todos aquellos rasgos faciales importantes para poder modificarlos con ortodoncia y/o cirugía y conseguir una estética ideal. En estos artículos los autores analizan los perfiles faciales de las telerradiografías. Ackerman y Proffit inciden en un aspecto muy importante de cara a la estabilidad de nuestros tratamientos, que los límites fisiológicos del trata- miento ortodóntico son bastante menores que los límites anatómicos posibles del tratamiento. Por esta razón indican que el análisis de los efectos sobre los tejidos blandos es el paso más crítico en la toma de decisiones del ortodoncista. Este análisis se debe llevar a cabo mediante el examen físico del paciente y empieza con la evaluación clínica de las características faciales. Se ha de hacer en posición natural de la cabeza y ha de incluir los aspectos estáticos y dinámicos de la cara. MÉTODO DE ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE TEJIDOS BLANDOS PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESTETICO DE LAS ANOMALÍAS DENTOESQUELETALES La cirugía ortognática es un conjunto de procedimientos que provocan en el paciente una gran transformación en su estética facial, lo cual puede afectar no solo al paciente sino a su entorno familiar, social y laboral. El cuerpo como estructura subjetiva, y la imagen mental de uno mismo esta dado por un anudamiento de tres elementos a saber; lo real del cuerpo, la imagen corporal o imaginaria, y la nominación simbólica. Mientras el proceso de generación de malformaciones craneofaciales es lento y depende del crecimiento. La cirugía es un cambio abrupto el cual produce una ruptura de este nudo que forma la imagen, debido a que se corta lo real del cuerpo (Real), se altera la imagen (Imaginario), y también son modificados algunos rasgos distintivos que son aquellos que señalan al hombre (Simbólico). Por tanto es necesario instruir al paciente sobre los cambios que sufrirá y la necesidad de apoyo psicológico previo y posterior a la cirugía. METODOLOGIA DEL ESTUDIO DIAGNOSTICO: La mayoría de las alteraciones faciales están en intima relación con la región dentoalveolar y labial que es la mas fácilmente percibida por el paciente, que frecuentemente atribuye su problema a la influencia de las posiciones dentarias.

3 El diagnostico es primeramente clínico, también se realiza un estudio fotográfico ( frente, perfil y ¾ en PNC, MIC, RC y sectorizado) pero el diagnostico exacto se realiza mediante una cefalometría de tejidos óseos y blandos. Una cefalometría básica dentoesqueletal que va a permitir cuantificar el problema esqueletal, también se realiza el cefalograma de Ricketts y el polígono de Bjork Jarabak. El análisis cefalométrico dentoesqueletal dimensiona los problemas de los tejidos duros y una eventual discrepancia esqueletal, pero para indicar la vía terapéutica mas acertada es necesario un análisis cefalométrico de tejidos blandos. Estos estudios se logran con una radiografía frente y perfil con una posición neutra de la cabeza (PNC), con labios y musculatura en reposo, en relación céntrica mandibular (RC, músculos mandibulares en reposo con el cóndilo en posición mas alta, media y anterior), y con contacto dentario (MIC, posición máxima intercuspidea). ESTUDIO CEFALOMÉTRICO DE TEJIDOS BLANDOS: A) ANÁLISIS VERTICAL DEL PERFIL BLANDO Para el análisis vertical utilizamos las siguientes medidas tomadas sobre la perpendicular al plano horizontal, descritas por los siguientes autores: Scheideman, Fish, Epker, Burstone. Medida A: Distancia de la glabela al punto sub nasal. Medida B: Distancia del punto sub nasal al mentón. Medida C: Distancia del punto sub nasal al stomion superior. Medida D: Distancia del stomion inferior al mentón. Medida E: Distancia del stomion superior al stomion inferior Medida F: Distancia del stomion superior al borde incisal del incisivo superior. (Exposision del incisivo superior). (Fig. 35). Fig. 35 Análisis Vertical

4 1. Altura del tercio medio e inferior. Medida A/B: la relación en una cara armónica es de 1 a 1 pero por características de diferentes etnias se acepta una diferencia de 5%. (70mm +/- 2mm) Cuando aumenta la altura del tercio inferior, generalmente se debe a un exceso vertical del maxilar, mandíbula o mentón y pueden estar acompañadas de mordidas de clase III. La disminución de la altura del tercio inferior de la cara se asocia a déficit vertical del maxilar, a retrusión mandibular con mordida profunda y a déficit vertical del mentón. 2. Longitud del Labio superior. Medida C/A: La norma es que A es igual a 3 veces C, es decir que la longitud del labio tiene que ser la tercera parte de la altura del tercio medio. Un labio corto esta asociado a un aumento de distancia interlabial y un exceso de exposición del incisivo superior o un exceso de mentón. Cuando un labio superior es largo, indica un mentón corto y aumentar la altura del mentón puede compensar el balance del tercio inferior. 3. Longitud del Labio superior / Altura del Mentón. Medida C/D: Lo normal es que D es dos veces C. Cuando D es mas del doble que C esto indica que el labio superior es corto o que el mentón tiene un exceso vertical. Cuando D es menos del doble indica que el paciente tiene un déficit vertical de mentón o un labio superior largo. El labio inferior largo generalmente esta asociado a las clases III de mordida, por el contrario un labio inferior corto esta asociado a las mordidas clase II. (Fig.36). Fig.36 Clases de mordida 4. Distancia Interlabial. Medida E Stomion superior/inferior: Lo normal en reposo es de 0-3mm. Valores elevados de E indican un exceso vertical del maxilar superior e incompetencia labial, por el contrario pacientes con déficit vertical del maxilar presentan redundancia labial.

5 5. Exposición del Incisivo Superior. Medida F Stomion superior Borde incisal del incisivo superior: En reposo la medida normal es de 2-3 mm. Pacientes con exceso vertical del maxilar característicos de mordidas clase II. presentan una exposición aumentada Dos medidas fundamentales del análisis vertical son la exposición del incisivo superior o medida F y la distancia interlabial o medida E. Son las primeras que analizamos ya que nos revelaran los objetivos quirúrgicos. Un aumento en la exposición del incisivo indica necesidad de impactación anterior del maxilar, un aumento de la distancia interlabial coexistente con lo anterior o con mordida abierta se corregirá con impactación posterior del maxilar, por rotación anti horaria mandibular o por una combinación de las dos. La altura del mentón o medida D puede ser también determinante en el objetivo quirúrgico vertical, requiriendo una reducción o un aumento. B) ANÁLISIS SAGITAL DEL PERFIL: Para el análisis sagital utilizamos las siguientes medidas descritas por autores como: Scheideman, Fish, Epker. Medida Vertical de la Glabela Medida Vertical del SN Angulo Nasolabial Angulo y relación Cervico-Facial inferior 1. Vertical de la Glabela. Esta vertical valora las distancias a las que se encuentran los puntos Sn y Poc y representa la posición sagital del maxilar y la mandíbula respectivamente, representando si las áreas están retruidas o protruidas. Los valores dentro de la norma son: Gl-Sn: 6mm +/- 3mm Gl-Poc: 0mm +/- 3mm En el caso de que la anatomía glabelar este afectada se deberá corregir la posición de la misma, antes de trazar la vertical, sabiendo que el nación se encuentra de 9 a 13mm por delante de la cornea (R.Daniel), a su vez la posición del nación cutáneo y la glabela es de 4 a 6mm. Una posición a menor distancia del punto Gl-Sn implica una retrusión del maxilar, lo inverso indicaría una protrusión. La distancia de la vertical al pogonion cutáneo solo revela la prominencia de los tejidos blandos del mentón y por si sola no permite discernir si esta relación positiva o negativa se debe a una anomalía ósea.

6 Cuando las medidas están dentro de las normas pero en extremos opuestos de las desviaciones estándar la estética resultante del perfil no es satisfactoria. (Fig.37). Fig. 37. Análisis Sagital Glabela. 2. Vertical de Sn. El análisis de la vertical Sn se realiza con el punto labial superior, inferior y pogonion cutáneo. Estas medidas permiten evaluar la expresión clínica de las anomalías sagitales esqueléticas. Los valores dentro de la norma son: Punto labial superior - Sn: 2mm +/- 2 Punto labial inferior - Sn: 0mm +/- 2 Punto pogonion cutáneo - Sn: -2mm +/- 2 La medida del labio superior se puede ver afectada con cambios de protrusión o retrusión de los incisivos, o alteraciones óseas. La medida del labio inferior también esta influida por cambios dentarios y esqueletales. La medida del pogonion indica la necesidad del avance o retroceso del mentón. (Fig. 38).

7 Fig. 38. Análisis Sagital Sn. 3. Angulo Nasolabial. El ángulo nasalabial esta formado por la intersección de las líneas columela punto subnasal (Cl-Sn) y punto subnasal labio superior (Sn-Ls). Desarrollando un abordaje diferente de este ángulo, dividimos en dos componentes, uno superior y otro inferior, por medio de una línea paralela a la horizontal verdadera que pasa por el punto Sn. De esta manera nos permite identificar cual de los componentes es el responsable de su alteración. (Fig. 39). Fig. 39. Análisis Sagital Angulo Nasolabial. El total en el hombre es de 90 a 95º y en la mujer de 95 a 105º. El angula Nasolabial inferior tiene un valor normal de 85º. Un ángulo Nasolabial inferior muy agudo indicaría una retrusión del maxilar superior, a la inversa indicaría una protrusión. (Fig. 40). Fig. 40. Angulo Nasolabial.

8 4. Angulo y relación cervicofacial inferior. El ángulo cervicofacial inferior esta formado por la intersección de las líneas Sn-Gnc con la línea Gnc-C. El valor promedio de Sn-Gnc-C es de 100º, con una DS de 7º. Un ángulo mayor contraindica el retroceso mandibular, sugerido si el paciente tiene una clase III, pudiendo resolverse con un avance tipo Lefort I, si se trata de una clase II indica la necesidad de un avance mandibular y/o de mentón. (Fig. 50). Fig. 50. Angulo Cervicofacial Inferior. La relación del tercio facial inferior y la profundidad del cuello esta dado por las relaciones entre las líneas Sn.Gnc/C-Gnc. La relación normal es de 1.2, es decir que la altura del tercio inferior de la cara debe ser 20% mas que la medida submental. Valores mayores a 1.2 indican que la profundidad del cuello es corta y que la proyección del mentón debe ser aumentada, lo inverso generalmente es producido en pacientes con clase III en los que se requiere retroceso mandibular. (Fig. 51). Fig. 51. Relación Cervicofacial Inferior.

9 c) ANÁLISIS FRONTAL VOLÚMENES TRANSVERSALES. El análisis transversal requiere una consideración independiente, dado que el VTO no puede reflejar los requerimientos ortodónticos ni quirúrgicos en este sentido. Para su estudio se requiere de un análisis clínico, fotográfico, modelos, telerradiografías, cefalometrías frontales, al igual que radiografías panorámicas para mayor comprensión del problema. Las mediciones para ver asimetrías son: Línea media: Esta sirve para ver el eje facial y desviaciones de la línea media En un paciente simétrico esta línea cruza desde la base del cráneo en la apófisis crista galli, a la espina nasal anterior (ENA), espacios interdentales de los incisivos centrales superiores, inferiores y sínfisis mandibular. En un paciente asimétrico se toma de referencia la base del cráneo y desde ahí baja una vertical que es perpendicular a la horizontal verdadera quedando una vertical media y los puntos anatómicos que estén bien quedaran dentro de esta y los patológicos fuera de la misma según el lado afecto. Línea Interesfenoidal: Esta sirve para ver la altura de las orbitas. Se traza una perpendicular a la línea media que pasa por el reparo anatomoradiologico formado por la intersección de la ala menor del esfenoides con el marco de la orbita, de un lado al otro notándose así la posición de las orbitas y sus alteraciones. Plano Oclusal: Este sirve para ver la angulación del plano oclusal y la medida de impactación necesaria en una Lefort I para corregir dicha angulación del plano. Para este estudio se traza primero el plano oclusal con una línea que va desde las cúspides mesiobucales y distales de un lado hacia el opuesto, tanto arriba como abajo. En la intersección de la línea media con la inter esfenoidal se mide 33mm y se traza una perpendicular a la horizontal verdadera que cruza el plano oclusal. Se mide estas perpendiculares de un lado y otro y esta discrepancia será la medida que hay que impactar un lado u otro del maxilar en una Lefort I. Línea Intergoneal: Sirve para ver la desviación mandibular y la medida de adelantamiento o retroceso del cuerpo mandibular necesaria en una osteotomía sagital de Obwegeser para corregir dicho plano. Se traza una línea entre un goneon y otro cruzando las dos perpendiculares que también cruzan el plano oclusal. Se mide estas perpendiculares de un lado y otro y esta discrepancia será la medida que hay que adelantar o retroceder el cuerpo mandibular con una sagital de Obwegeser. (Fig. 52).

10 Fig. 52. Análisis Transversal. PLANIFICACIÓN Y TRATAMIENTO Una vez realizado el diagnostico es necesario realizar la planificación: a) VTO ortodóntico Planificación de la descompensación dentoalveolar propia de la patología, nivelación de las superficies oclusales, extracciones y expansiones de las arcadas dentarias, para conseguir una oclusión estable después de la cirugía. Los ejes de inclinación de los incisivos superiores en relación al plano oclusal deben ser 57º +/- 3 y de los inferiores 64º +/- 3. (Fig. 53). Fig. 53. Ejes de los Incisivos. Hay que tener en cuenta que cada mm que se lleve hacia delante o hacia atrás los incisivos se modificara el angulo 2º. Con el movimiento de protrusión el ángulo se cierra y con la retrusión se abre. (Fig. 54)

11 Fig. 54. Protrusión y Retrusión Incisal. b) Tratamiento ortodóntico Se realiza toda la ortodoncia planeada en el VTO ortodóntico. c) VTO Quirúrgico Planificación de los movimientos verticales, transversales y sagitales de las estructuras dentoesqueletales. 1) Se trabaja sobre el trazado original en PNC, MIC, RC, con labios y músculos relajados. 2) Se traza la Horizontal verdadera (Plano de Frankfurt o perpendicular a la vertical verdadera) y el plano oclusal que es una línea que va desde las cúspides molares a los bordes incisales de los dientes del maxilar y mandibular y el eje de bisagra arbitrario (EBA) que se obtiene marcando el plano axioorbitario, que es una línea que parte desde la horizontal verdadera de Frankfort con una abertura de 6º y termina en el tercio anterior del cóndilo, por si se va a requerir auto rotación de la mandíbula. (Fig. 55).

12 Fig. 55. Frankfurt, Plano oclusal y EBA. 3) En el papel vegetal se traza con marcador rojo y por separado el maxilar superior con el incisivo y el primer molar en color negro, en color rojo se trazan las modificaciones dentarias del VTO ortodóntico, y se calca también el EBA por si fuera necesario, o la osteotomía de mandíbula para rotación anti horaria. (Fig. 56). Fig. 56. Plantillas. 4) Se traza en el original una vertical ( Nueva línea A-Po) que se obtiene de una perpendicular a la horizontal verdadera que va desde el nasion óseo, el nuevo punto A óseo será en esta perpendicular, pudiendo ser mas adelante pero no por detrás de la misma. 5) Con la nueva A-Po y las plantillas trazadas en el papel vegetal se tienen que obtener los siguientes objetivos:

13 - El nuevo punto A en posición de la nueva A-Po - Incisivo superior con 3mm de exposision - Incisivo inferior con 1 mm por delante de la nueva A-Po - Pogonion a 0mm de la nueva A-Po - El plano oclusal debe ser de 7 a 10 º de inclinación anterior con respecto a la nueva A-Po. Esto se puede obtener de dos maneras: Cuando es posible realizar autorotación mandibular y cirugía solo del maxilar superior se pegan en un plano oclusal adecuado los dos maxilares trazados en el papel vegetal y se realiza la autorotación mandibular en el punto EBA hasta conseguir los objetivos anteriores. Cuando todos los objetivos se consiguen pero el Pogonion no llega a la nueva A-Po se puede realizar una genioplastia de avance. (Fig. 57). Fig. 57. Plantillas autorotación mandibular. Cuando no se pueden cumplir estos 5 objetivos con la cirugía monomaxilar se planifica una cirugía bimaxilar la cual se realiza; cortando la mandíbula por su cuerpo donde seria la osteotomía y se pega en un adecuado plano oclusal con el maxilar superior, y el resto de la mandíbula con su cóndilo en posición original. (Fig. 58).

14 Fig. 57. Plantillas con rotación antihoraria mandibular Se llevan las plantillas hasta conseguir los objetivos ya mencionados (Fig. 58). Fig. 58. Plantillas con rotación antihoraria mandibular y objetivos cumplidos Cuando no se logre una buena posición del mentón con una conveniente inclinación del plano oclusal se planificara una genioplastia, ya sea de avance o retroceso según sea el caso. 6) Se fijan las plantillas al trazado inicial en su nueva posición. 7) En una nueva hoja de papel vegetal se calca con rojo la base de cráneo, las plantillas con su nueva posición y la mandíbula con sus osteotomías si las hubiera, y las espinas nasales antiguas con negro. (Fig. 59).

15 Fig. 59. Nueva Plantilla 8) El perfil cutáneo se traza de la siguiente manera: Superponiendo la base de cráneo de la nueva plantilla y la original se calca en rojo la frente y dorso nasal y perfil cervical hasta el punto C. (Fig. 60). Fig. 60. Plantilla con calco parcial Se realiza el cambio de la punta nasal, el punto Sn será el 30% del avance óseo del maxilar superior, el punto A cutáneo será el 50% del avance del punto A óseo, el labio superior va a avanzar el 50% de la medida del borde vestibular del incisivo superior de la plantilla original a la nueva. (Fig. 61).

16 Fig. 61. Plantilla con calco de SN, A y Ls. Para calcar el mentón se superponen las sínfisis del VTO con la de la plantilla original y manteniendo las HV paralelas se calca desde el pogonion cutáneo hasta el punto C, el labio inferior se calca superponiendo la intersección del plano oclusal y el borde vestibular de los incisivos inferiores en ambos trazados hasta que las horizontales verdaderas queden paralelas, calcando el labio inferior hasta unirlo con el mentón. (Fig. 62).

17 Fig. 61. Plantilla con calco Li, Mentón y Cuello. Cuando se realiza genioplastia de vance o retroceso hay que tener en cuenta que si se desea mantener la altura del mentón, la osteotomía tiene que ser horizontal, si se quiere reducir la altura la osteotomía tiene que ser de atrás y abajo hacia delante y arriba, si se quiere aumentar la altura la osteotomía será desde atrás y arriba hacia abjo y adelante. (Fig. 62). Fig. 62. Genioplastias. Para dibujar el mentón blando, en el caso de una genioplastia hay que tener en cuenta que el borde antero inferior del mentón es decir desde el Pog-Cutaneo hasta el Me` responde 100% a los cambios óseos, por tanto se superponen las sínfisis del VTO con

18 la de la plantilla original y manteniendo las HV paralelas se calca desde el pogonion cutáneo hasta el punto C. (Fig. 63). Fig. 63. Plantilla con calco del tercio inferior del Mentón y Cuello. En cuanto al punto B este avanza el 50% en el caso de una genioplastia por lo que se tiene que marcar una línea en la mitad del avance del mentón y esta marca se hace coincidir con el orde anterior de la sínfisis original y se calca desde el borde inferior del labio pasando por el punto B hasta el Pog-Cutaneo. (Fig. 64). Fig. 64. Plantilla con calco del punto B` y el tercio sup. Del Labio. Para la planificación de la Osteotomía de Lefort I se marca a 35mm de la cúspide canina un punto en el cual se hace una paralela a la HV, luego entre la cúspide del canino y la cúspide posterior del primer molar se realiza un escalon de 4mm y se continua con la línea paralela a la HV hasta pasar la señal de la cúspide posterior del primer molar que también se encuentra a 35mm, estas líneas se realizan en el VTO y en la plantilla inicial. (Fig. 65).

19 Fig. 65. Plantilla Lefort I. Posteriormente se interponen las plantillas del VTO y la inicial y se miden las señales de las cúspides caninas y molares en sentido horizontal para determinar el avance en milímetros a realizar, y en sentido vertical para determinar los milímetros de impactación o descenso anterior y posterior. Se mide también las interposiciones de las osteotomías de la mandíbula y mentón para determinar su avance o retroceso (Fig. 66). Fig. 66. Plantilla medidas del las osteotomias. d) Montaje en Articuladores y confección de splints quirúrgicos. Se monta los modelos de yeso después del tratamiento ortodóntico en un articulador se simula los movimientos planeados en el VTO quirúrgico y se construye los splints quirúrgicos que servirán de guía para la fijación de las arcadas después de las osteotomías. (Fig. 67).

20 Fig. 67. Articuladores e) Cirugía. Se realiza la cirugía planificada en el VTO quirúrgico según la patología. (Fig ).

21 Fig. 68. Planificación Fig. 69. Cirugía Bimaxilar

22 Fig. 70. Resultado Post operatorio

23 Preoperatorio Fig. 71. Comparativo Post Operatorio f) Contención ortodóntica. Los objetivos del tratamiento son la estética, y esta va a depender de tres puntos; la oclusión, función y estabilidad.

24 Otro caso

25 Bibliografía 1. Daskalogiannakis J. Glossary of Orthodontic Term. Berlin: Quintessence Publishing. 63,71,72,138, Downs W.B: Analysis of the Dento-Facial profile. Angle Orthod 1956; 26: Downs WB: Variations in facial relationships: their significance in treatment andprognosis. Am J Orthod 34: Jacobson A Radiographic Cephalometry: From Basics to Videoimaging. QuintessencePublishing Co,Inc 87-95, Jacobson A: the Wits appraisal of jaw disharmony, Am J Orthod 67: , Kinnebrew M, Hoffman D, Carlton D. Projecting the soft tissue outcome of surgical and maxillofacial skeleton. Am J Orthod 1982; 84: McNamara J.A. Jr: A method of cephalometric evaluation. Am J Orthod 1984; 86: McNamara J.A, Jr: A method of cephalometric analysis. In clinical alteration of thegrowing face, monograph!2, craniofacial growth series, Ann Arbor, 1983, University of Michigan, Center for Human Growth and Development. 9. Proffit W, Fields H. Contemporary Orthodontic. (2a Ed). Madrid: Editorial Mosby/Doyma Ricketts RM Perspectives in the clinical application of cephalometrics, Angle Orthod 51: , Sassouni VA: A classification of skeletal facial types, Am J Orthod 55: , Steiner CC: Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 1953; 39: Steiner CC: Cephalometrics in clinical practice. Angle Orthod 1959; 29:8 14. Steiner CC: The use of cephalometrics as an aid to planning and assessing orthodontic treatment, Am J Orthod 46: , Tweed CH: The Frankfort-mandibular incisor angle (IMIA) in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis. Angle Orthod 1954; 24: Safirstein GR, Burton DJ. Open-bite: a case report ( ). Am J Orthod 1983; 1: Castrillon JM. Mordida abierta. En: Coiffman F. Texto de cirugía plástica, reconstructiva y estética. 1 ed. La Habana: Editorial Científi- co-técnica,

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