Tratamiento ortopédico en las Clases III: Revisión de la literatura

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1 C. Asensi: Clases III y ortopedia 11 Rev Esp Ortod 2000; 30: Tratamiento ortopédico en las Clases III: Revisión de la literatura CARMEN ASENSI RESUMEN La efectividad, a corto y largo plazo, del tratamiento ortopédico de las Clases III y la edad más apropiada para comenzarlo son cuestiones que habitualmente se plantea el ortodoncista. El propósito de este trabajo ha sido hacer una revisión y puesta al día de la ortopedia en las Clases III, evaluando los resultados de las últimas publicaciones sobre el tema. Palabras clave: Ortopedia, maloclusión de Clase III, revisión. Dirección para correspondencia: Carmen Asensi Lepanto 2, 4. D Murcia ABSTRACT Carmen Asensi Orthopedic treatment of Class III malocclusions: A review Orthodontist is usually self-questioned about short and long-term effectiveness of the orthopedic treatment of Class III malocclusions and the best time to start it. The purpose of this article was to review and actualize this subjects, discussing the results of the last papers published about it. Key words: Orthopedics, Class III malocclusion, review. Agradecimientos: Al Prof. Luis Alberto Bravo por su ayuda en la búsqueda bibliográfica informatizada. 11

2 12 Rev Esp Ortod 2000: 30 INTRODUCCIÓN A pesar de que el tratamiento ortopédico de los prognatismos mandibulares tiene muchos años de evolución y constituye un procedimiento rutinario en las consultas de ortodoncia, no siempre son favorables los resultados y, con cierta frecuencia, observamos pacientes, buenos colaboradores, que no responden al tratamiento y existen otros casos en que se obtienen buenos resultados finales pero se produce la recidiva en el período posretención. Esta incertidumbre de resultados a corto y largo plazo nos llevó a interesarnos por las Clases III y a profundizar en su estudio desde diferentes puntos de vista: morfología facial y dentaria 1-3, cambios esqueléticos y dentarios producidos por el tratamiento 4,5 y estabilidad de la corrección 6. Ni nuestros trabajos ni los revisados hasta el momento (inicios de esta década), aportaban datos concluyentes en cuanto a la capacidad de los aparatos ortopédicos de producir cambios en la intensidad y dirección de crecimiento de los maxilares o si su acción era, predominantemente, a nivel dentoalveolar. A nivel clínico, hoy en día seguimos planteándonos varias cuestiones a la hora de enfocar el tratamiento de las Clases III esqueléticas en pacientes en crecimiento: qué aparato produce mayor efecto ortopédico y a qué nivel?, en qué momento estaría indicado comenzar el tratamiento?, cuáles son los factores pronóstico? Para tratar de despejar estas incógnitas se ha realizado este trabajo, que tiene como objetivo hacer una revisión de las últimas publicaciones sobre el tratamiento ortopédico de las maloclusiones esqueléticas de Clase III y resumir los últimos avances sobre el tema. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado una búsqueda bibliográfica informatizada, consultando la base de datos MedLine y una búsqueda manual en las revistas españolas especializadas. La búsqueda se realizó de manera retrospectiva y se detuvo en el año 1995 al haberse hallado un número suficiente de referencias, de artículos sobre el tema, en los tres últimos años. También se han revisado otros trabajos publicados con anterioridad, citados en los trabajos leídos o por su interés en el tema objeto de estudio RESULTADOS La gran cantidad de referencias encontradas confirma el interés que sigue despertando el tema en el ámbito ortodóncico y los esfuerzos realizados por los autores o grupos de trabajo, fundamentalmente, en investigaciones clínicas. El material utilizado en la mayoría de ellas sigue siendo la telerradiografía lateral de cráneo, pero gracias al soporte informático es posible no sólo comparar mediciones cefalométricas de manera aislada sino medir y comparar superficies y aplicar modelos matemáticos para tratar de comprender mejor los efectos de la aparatología. Los investigadores tratan también de encontrar muestras de Clases III sin tratamiento de las mismas características morfológicas, raciales y de edad y sexo similares a los grupos tratados, para diferenciar los cambios que produce el tratamiento de los que son consecuencia del crecimiento. En general, se observa un cambio en cuanto al tipo de enfoque ortopédico estudiado: hasta los comienzos de esta década, la mayor parte de publicaciones versaba sobre el efecto de la mentonera, sin embargo, en estos últimos años, la mayor parte de los trabajos revisados estudia los cambios maxilares tras el uso de los aparatos de tracción anterior, debido, probablemente, a los resultados de los análisis morfológicos de las Clases III que revelan que el origen de la maloclusión, sobre todo a edades tempranas, se debe más a la falta de desarrollo maxilar que a un excesivo crecimiento de la mandíbula 3,7-9. A continuación se describen los resultados según el área de estudio. Efecto de la mentonera La acción de la mentonera fue ampliamente estudiada en décadas pasadas y se llegó a la conclusión de que, utilizada en pacientes en crecimiento, ejercía un efecto ortopédico sobre la mandíbula y que era ésta su principal acción. También se observaba, aunque no en todos los estudios, que provocaba una inclinación hacia lingual de los incisivos inferiores. Sobre el maxilar y los incisivos superiores su acción era de tipo indirecto ya que al saltar la mordida cruzada anterior el maxilar podía crecer normalmente y los incisivos superiores erupcionaban más hacia vestibular. Sobre la mandíbula, la mayor parte de autores coincidía en señalar cambios en el tamaño, forma y 12

3 C. Asensi: Clases III y ortopedia 13 posición de la misma: la mandíbula mostraba una disminución del tamaño total, medida del cóndilo a la sínfisis, con menores incrementos en el crecimiento del cuerpo que de la rama; el cambio morfológico más importante era la disminución del ángulo goníaco con una cierta posterorrotación que llevaba a una retroposición mandibular respecto a la base del cráneo. Estos cambios influían poco en el patrón facial o en la altura facial inferior. En cuanto a la edad, parecía que en pacientes más jóvenes era más efectiva pero al hacer las comparaciones estadísticas de los cambios no se encontraban diferencias significativas. Pocos trabajos se han publicado en estos últimos años sobre el efecto de la mentonera, que, en general, no contradicen lo observado hasta el momento, pero algunos de ellos aportan datos muy interesantes. En 1996, Mimura y Deguchi 10, mediante tomografías seriadas de ATM, encuentran que los pacientes tratados con mentonera mostraban el cuello del cóndilo inclinado hacia delante, la fosa glenoidea más ancha y profunda y el espacio entre el cóndilo y la fosa disminuido y concluyen que la mentonera no solo actúa a nivel de los maxilares sino que también modifica las características morfológicas de la ATM. Para corroborar estos efectos in vitro 11, aplican una mentonera a un cráneo seco conectado a un dispositivo que mide las fuerzas (deformación) en tres dimensiones. Los resultados de la distribución de fuerzas sobre el hueso temporal son compatibles con las observaciones clínicas previas. Atribuyen el doblamiento del cuello del cóndilo a una respuesta biológica para compensar el excesivo crecimiento mandibular. Si la mentonera es capaz de desplazar la posición de la fosa glenoidea a una zona más posterior, está actuando contra un factor predisponente del prognatismo mandibular. De hecho, en recientes estudios, uno cefalométrico convencional (Baccetti et al. 12 ), y otro, realizado por Singh et al. 13, mediante modelos con elementos finitos y análisis de Procrustes, se observa que la base del cráneo de las Clases III difiere en su morfología de la de las Clases I de las mismas edades (5 a 11 años). Esta diferencia es más acentuada en la base craneal posterior que, en conjunto, es más pequeña, más corta en sentido anteroposterior y algo más larga en sentido vertical, lo que lleva a una posición anterior de la fosa glenoidea y, consecuentemente, también de la mandíbula. Esta, por otra parte 14, es sólo algo mayor de tamaño (15%), en las Clases III que en las Clases I, (en la misma muestra de Clases III y controles), con mayor longitud del cuerpo mandibular. La forma mandibular es similar en ambos grupos, con pequeñas diferencias a nivel de la sínfisis. Deguchi et al. 15 estudian también si estas fuerzas ejercidas sobre el hueso temporal y ATM son capaces de alterar la dinámica de la musculatura masticatoria. En una investigación con electromiografía observan que tras corregirse el resalte negativo con la mentonera hay una disminución significativa de la actividad maseterina, tanto en el lado de trabajo como en balanceo. También observan pérdida de coordinación bilateral en los maseteros y músculos temporales anteriores. Los autores lo atribuyen a que la mentonera corrige una posición mandibular protrusiva, que sería endógena en las Clases III, y al reposicionar la mandíbula hacia distal hay una disminución en el componente anterior de las fuerzas masticatorias. Otra posible causa sería porque se produce una oclusión inestable, desde el punto de vista funcional, con pocos contactos oclusales, inmediatamente tras el tratamiento con mentonera. No estudian si estos cambios persisten a largo plazo, pero recomiendan prescribir estímulos masticatorios durante el tratamiento con mentonera. El mismo grupo de trabajo también estudia la estabilidad de los cambios producidos con la mentonera en una investigación clínica sobre 24 niñas japonesas 16, comparando los registros iniciales, finales y posretención ya con el crecimiento finalizado. En todas ellas se corrigió la Clase III al final del tratamiento y los cambios fueron estables durante todo el período de crecimiento. Se trataba de Clases III moderadas, con una posición normal de incisivos, la sobremordida aumentada y en todos los casos había contacto incisivo borde a borde al llevar la mandíbula a céntrica. Respecto a la edad inicial, establecen dos grupos, uno, con 11 casos, prepuberal (8 años y 10 meses como media) y otro, con 13 casos, en pleno brote de crecimiento puberal (10 años y 10 meses) y los resultados son mejores en el grupo de más edad porque la Clase III esquelética era inicialmente más grave. En ambos grupos el tiempo de tratamiento fue relativamente largo: 4,8 y 4,2 años, respectivamente. Otro estudio a largo plazo y con grupos de edad diferente es el de Sugawara y Mitani 17, basado en un trabajo publicado en Hacen una revisión de 63 niñas japonesas tratadas a los 7 años (23 casos), a los 9 años (20 casos) y a los 11 años (20 casos), que han sido controladas hasta el final del período de 13

4 14 Rev Esp Ortod 2000: 30 crecimiento (17 años). Comparan los incrementos de crecimiento maxilar, mandibular y su diferencia, con resultados de otros estudios de crecimiento en niñas japonesas con maloclusión de Clase III y normoclusión. Encuentran que la mandíbula crece menos durante el período de tratamiento, pero esta mejoría no se mantiene durante todo el período de crecimiento y la mandíbula recupera los incrementos de crecimiento propios de los prognatismos, aunque al final del período de observación la mandíbula creció menos y el maxilar más en los casos tratados que en el grupo control de Clases III sin tratamiento. Por eso concluyen que la mentonera es útil para corregir una mordida cruzada anterior como primera fase de tratamiento, en pacientes en crecimiento, en Clases III leves o moderadas en las que posteriormente se pueda hacer una compensación dentoalveolar para mantener corregida la mordida cruzada. No la ven indicada para prognatismos con gran aumento del tamaño mandibular, que los consideran quirúrgicos. En cuanto a la edad inicial, las comparaciones estadísticas de los cambios no fueron significativamente diferentes en el grupo de pacientes que comenzó con 7 años y el que tenía 11 años, aunque los valores cefalométricos al final del período de observación de los más jóvenes eran más parecidos a los de Clase I. Los autores concluyen que la mentonera es más efectiva cuanto menos edad tenga el paciente. Los autores que mejor han analizado el efecto a largo plazo de la mentonera y han intentado, basándose en los datos obtenidos, hacer una predicción de los resultados son Ishikawa et al. 19 en un trabajo sobre 46 pacientes japonesas. En todas ellas se corrigió la mordida cruzada anterior después de 4,6 años como media de llevar una mentonera, pero en 11 de ellas el resultado no fue estable a los 6 años del comienzo. En primer lugar, hicieron un análisis de cluster tomando como variables el crecimiento de la mandíbula durante el tratamiento y en todo el período de observación y la diferencia de crecimiento maxilomandibular. De este análisis se obtienen 5 grupos diferentes; en tres de ellos se encuadran los pacientes estables y en los otros dos, que llaman 4 y 5, se encuadran los 11 fracasos. Inicialmente, el grupo 5 lo forman individuos braquifaciales, con la mandíbula de gran tamaño y el ángulo ANB más negativo de todos los grupos. Las características faciales iniciales del grupo 4 corresponden a individuos dolicofaciales, con birretrognatismo y un ángulo ANB que incluso es positivo al comienzo del tratamiento. En el grupo 5 la recidiva se produjo, exclusivamente, por exceso de crecimiento horizontal mandibular y en el 4, sobre todo, por falta de crecimiento maxilar, asociado también a exceso de crecimiento mandibular. A continuación hicieron un análisis discriminante con las mediciones cefalométricas iniciales, obteniendo una fórmula para encuadrar a un caso de Clase III en uno de los 5 grupos y poder predecir los resultados a largo plazo del tratamiento con mentonera. La capacidad de predicción de este análisis oscila entre el 57 y el 100% de los casos, según el grupo. Posteriormente hacen un estudio longitudinal de 6 Clases III sin tratamiento, desde los 8 a los 14 años, y encuentran grandes variaciones individuales, tanto sobre los incrementos de crecimiento del maxilar y mandíbula y su diferencia, como en qué momento, (antes, durante o después del brote de crecimiento puberal), empeora de manera más acusada la Clase III. Al aplicar la fórmula del análisis discriminante observan que 1 caso que pertenecería al grupo 5 se ha comportado según lo esperado, mostrando un anormal crecimiento horizontal mandibular; 4 casos han tenido un crecimiento considerado normal mandibular y hubieran estado también bien clasificados, pero el otro caso hubiera sido clasificado como de éxito, sin embargo sufrió un grave empeoramiento de su Clase III por falta de crecimiento maxilar. Los autores concluyen que todavía faltan más estudios con muestras más amplias para predecir el pronóstico del tratamiento de las Clases III. Efecto de la tracción anterior maxilar Así como en investigaciones sobre animales de experimentación se obtenía un importante avance maxilar al colocarles una máscara facial o una mentonera de tracción, estos resultados no se observaban en el tratamiento con pacientes, sino que la mejoría del prognatismo se producía, sobre todo, por efecto alveolodentario (protrusión de incisivos superiores y mesialización de toda la arcada maxilar) y por posterorrotación mandibular, lo que aumentaba la altura facial inferior. Sobre el hueso maxilar se veían pocos cambios y el más importante era una rotación antihoraria del plano palatino (descendía más la espina nasal posterior que la anterior), lo que también favorecía la mejoría de la convexidad esquelética. Sin embargo, y por el elevado número de publicaciones hallado en esta revisión, parece que, actualmente, es el enfoque ortopédico de elección para el tratamiento de las Clases III. En la tabla 1 están resumidas las características y principales resultados de las investigaciones clínicas revisadas

5 C. Asensi: Clases III y ortopedia 15 Aunque ya Irie y Nakamura en y otros autores, como Ferre 40 en nuestro país, recomiendan hacer una disyunción palatina antes de la tracción maxilar, no es hasta 1995 en que Baik 41 compara el efecto de la tracción con máscara de Delaire en dos grupos de niños coreanos, un grupo con disyunción previa y el otro con ferulización con doble arco labiolingual y encuentra que el maxilar avanza más en el primer grupo. A partir de esta fecha, ya son muchos los autores que recomiendan este procedimiento, basándose en que la disyunción «desarticula» el maxilar e inicia la respuesta celular en las suturas circunmaxilares. Y como podemos observar en la tabla, de los 19 artículos revisados, en 14 de ellos el tratamiento ha consistido en tracción maxilar precedida de disyunción palatina, incluso en casos donde no existía compresión maxilar. En otro estudio in vitro sobre un cráneo seco, Lee et al. 42 comprueban que la disyunción previa a la tracción facilita el desplazamiento en masa del maxilar, cambiando la orientación en la distribución de fuerzas, y que, además, compensa la constricción que provoca la tracción anterior en la zona de la premaxila. Los autores recomiendan, para un movimiento de traslación pura del maxilar, realizar la disyunción previa, traccionar 15 mm por encima y 20º hacia abajo del plano oclusal, con 500 g de fuerza total. En el modelo utilizado, el punto de aplicación es sobre primeros molares permanentes. Para provocar un giro antihorario del maxilar, que puede interesar en casos de sobremordida aumentada, la fuerza será paralela al plano oclusal, a cualquier nivel de aplicación. Si lo que queremos es cerrar una mordida abierta anterior haciendo que descienda la zona maxilar anterior, la tracción se debe realizar a nivel del plano oclusal o por debajo de éste, con 20º de inclinación, teniendo en cuenta que puede provocar una posterorrotación mandibular, con el consiguiente aumento de la altura facial inferior. En cuanto a los resultados del tratamiento, en todos los estudios se refleja una mejoría de la convexidad esquelética, debida, en general, a un efecto ortopédico de avance maxilar y a una posterorrotación mandibular. La cuantía del efecto ortopédico maxilar es de difícil comparación entre los distintos trabajos porque, además de utilizar diferentes sistemas cefalométricos, hay otras variables que condicionan los resultados como son el tiempo de tratamiento, el grupo control y la edad inicial. Hay autores, como Chong et al. 23 y Delaire 26, que consideran que el efecto ortopédico sobre el maxilar está relacionado con la duración del tratamiento. Para Delaire el tratamiento con máscara facial debe prolongarse por lo menos un año para conseguir un avance maxilar significativo. En el resto de estudios no se plantean la duración del tratamiento como variable pronóstico del resultado o estabilidad del caso. En general, utilizan la tracción hasta la sobrecorrección del resalte invertido y la Clase III molar y canina. Baccetti et al. 36 y Franchi et al. 37 estudian dos muestras de edad inicial y tiempo de tratamiento diferentes. El grupo más joven, (6,9 años), tuvo un tratamiento más largo (1,5 años), y el grupo de más edad (10,3 años), llevó menos tiempo la tracción maxilar (10 meses). Baccetti et al. realizan mediciones cefalométricas convencionales y Franchi et al. miden la deformación de una serie de triángulos cefalométricos con un método que es capaz de diferenciar cambios en la forma y en el tamaño (método de Bookstein). Comparan los resultados con dos grupos control de Clases III sin tratar, de edades similares que tienen registros con intervalos de tiempo parecidos. En el primer grupo, no sólo observan avance y crecimiento maxilar sino un efecto ortopédico sobre la mandíbula con menores incrementos de crecimiento y cambio en la dirección de crecimiento del cóndilo más hacia arriba y adelante, similar al efecto de la mentonera observado por Mimura y Deguchi 10. En el segundo grupo, la corrección se llevó a cabo, sobre todo, por cambios a nivel dentoalveolar. Los autores concluyen que el tratamiento es más efectivo en dentición mixta temprana. También Delaire 26 y Kapust et al. 34 observan mayor efecto ortopédico maxilar en pacientes más jóvenes, sin embargo, otros autores (Soler 24, Ngan et al. 25, Williams et al. 27, Merwin et al. 28 y Sung y Baik 35 ), no encuentran diferencias significativas en los diferentes grupos de edad estudiados. El grupo control con el que se comparan los efectos de la tracción maxilar podría tener una importancia relativa el que se trate de Clases III sin tratar. Según los últimos estudios de crecimiento en Clases III con muestras amplias (Sugawara y Mitani 17, Miyahima et al. 43 y Nagahara et al. 44 ), en términos generales, el maxilar ya es retrognático en edades tempranas pero sus incrementos de crecimiento son similares a los de las Clases I. Por otra parte, al haber transcurrido relativamente poco tiempo desde el registro inicial al final del tratamiento no es esperable un avance maxilar espontáneo, por lo que todo el 15

6 16 Rev Esp Ortod 2000: 30 observado podría atribuirse al efecto del tratamiento. Esto lo comprueban Ngan et al. 20,21 y Merwin et al. 28 que utilizan a los propios pacientes como controles, tomando una radiografía el mismo intervalo de tiempo antes que la inicial. Los posibles efectos secundarios de la tracción maxilar sobre la musculatura masticatoria han sido evaluados, mediante electromiografía, por el grupo de trabajo que encabeza Ngan 45. Los autores comprueban que la actividad muscular no se modifica y que, aunque algunos pacientes relataron dolor grado 1, en una escala de 0 a 3, durante el tratamiento, las molestias desaparecieron al finalizar éste. La recidiva de la Clase III tras el tratamiento con tracción anterior empieza a ser evidente a partir del primer año. Los estudios que analizan los cambios 1 año en retención observan que el tratamiento es estable 22,25,35,38, pero a partir del año y medio 31 o los dos años 23-25,27,29,31 se aprecia una recidiva, que no es muy acentuada en general, y casi siempre a expensas de un exceso de crecimiento mandibular. Los trabajos que estudian grupos de edad diferente, y observan mayor efecto ortopédico en los más jóvenes, no presentan datos a largo plazo, por lo que no sabemos si la estabilidad también es mayor en estos pacientes. Otros aspectos del tratamiento con tracción maxilar, como son la fuerza empleada y el número de horas, varían mucho según los autores (de 200 a 800 gramos por lado y de 9 a 24 horas al día), pero no tenemos evidencia de que alguno de ellos influya demasiado en los resultados. La mayoría utiliza una fuerza de 400 gramos y un mínimo de horas al día. Efecto de la aparatología funcional En dos universidades italianas, Milán 46,47 y Florencia 48-52, están estudiando si los aparatos funcionales tienen algún efecto ortopédico sobre las Clases III. Garattini et al. 46,47 estudiaron una muestra de 25 casos en 1996, ampliados a 39 casos en 1998, tratados con el Bionator de Balters, modificado para Clases III. La edad inicial es de 8 años y el segundo registro lo toman 2 años más tarde. Comparan los cambios con el estudio longitudinal de Clases I del London King s College, de sexo y edad similares. Los resultados indican que se produce un efecto ortopédico de crecimiento y avance maxilar (0,8 mm/año), con un giro horario del plano palatino y también hay cambios sobre la mandíbula consistentes en un freno de crecimiento (Go-Me: 1,1mm) y una posterorrotación, que conlleva un aumento de la altura facial inferior. Asimismo, comprueban estadísticamente que los resultados son mejores en los pacientes hipodivergentes, aunque en general observan mayor efecto dentoalveolar que óseo. No comparan grupos de edad diferente, ni la estabilidad de los resultados, pero concluyen que el Bionator es una buena opción terapéutica en pacientes con Clase III de origen maxilar, braquifaciales, tratados antes del brote de crecimiento prepuberal, preferiblemente antes de los 7 años, ya que a partir de esta edad, según trabajos citados, disminuye el potencial de crecimiento de la sutura incisivocanina. El grupo de la Universidad de Florencia (Baccetti T, Franchi L y Tollaro I), además de los trabajos publicados sobre morfología craneofacial 12 y sobre disyunción y máscara facial 36,37, estudian el efecto de un aparato que llaman funcional (placa de progenie, con tornillo de expansión y resortes de protrusión, cuando eran necesarios), en niños con Clase III, en dentición temporal o mixta temprana. Este aparato lo llevan 14 horas al día hasta la corrección de la mordida cruzada anterior, que ocurre a los pocos meses, y después por la noche hasta el final del período de observación, entre 2,5 y 3 años, aproximadamente. Los métodos cefalométricos son los mismos que los citados anteriormente (mediciones convencionales, superposiciones y comparación de triángulos). Los grupos control son Clases III sin tratamiento, de edades similares, con registros con el mismo intervalo de tiempo. Tanto los casos de la muestra como los controles son Clases III por prognatismo mandibular. En , estudian la acción sobre la mandíbula, en 18 niños de 5,5 años de edad y observan un efecto de cambio en la dirección de crecimiento del cóndilo hacia arriba y adelante, que produce menores incrementos en la longitud total mandibular. En , amplían la muestra a 30 casos, de edad similar y estudian los cambios basocraneales, maxilares, mandibulares y alveolodentarios. Sobre la mandíbula, confirman el cambio en la dirección de crecimiento condilar y además observan una disminución del ángulo goníaco y una orientación más vertical de la rama. Los incrementos de crecimiento del cuerpo y la rama mandibulares no fueron diferentes a los del grupo control, sin embargo, la longitud total mandibular fue menor al final del período de observación. Tras medir la posición del punto articulare, para descartar un desplaza- 16

7 C. Asensi: Clases III y ortopedia 17 miento posterior de la mandíbula, los autores concluyen que han sido estos cambios morfológicos los que han provocado una retroposición mandibular respecto a la base del cráneo. La morfología de la base craneal y las relaciones verticales de los maxilares no varían. El maxilar avanza más en el grupo tratado y, para diferenciar si es por acción del aparato, que en principio no actúa sobre el maxilar, o por haber conseguido un resalte positivo, también comparan los casos tratados con un grupo de Clases I, de la misma edad, y con el grupo control de Clases III sin tratar. Los resultados indican que el maxilar, que en la primera observación tenía una posición y tamaño similares en los tres grupos, creció menos en las Clases III sin tratar y no hubo diferencia entre la muestra y las Clases I. Los autores concluyen que la mordida cruzada anterior supone un freno para el crecimiento maxilar, tal como proponen Petrovic et al. A nivel dentoalveolar, encuentran protrusión de incisivos superiores y retrusión de los inferiores. En , aplican el método de Bookstein de comparación de triángulos cefalométricos y los resultados son similares. En otro trabajo 51, se plantean encontrar las variables pronóstico en cuanto al resultado a largo plazo, y, para ello, toman registros, una media de 9 años y medio después del comienzo del tratamiento, a 45 niños tratados con la placa de progenie. En todos ellos se había corregido la maloclusión al final del tratamiento, pero sólo 23 de ellos habían permanecido estables, considerando como recidiva la aparición de una relación de Clase III molar y canina y, por lo menos, un incisivo en mordida cruzada. Hacen un análisis discriminante con los datos iniciales (variables cefalométricas y mediciones sobre modelos), y los resultados ofrecen 3 variables capaces de agrupar correctamente al 95,5% de los casos: a) inclinación del eje del cóndilo: cuanto más inclinado esté el eje del cóndilo hacia arriba y adelante, mayor estabilidad; b) ángulo plano palatino - plano mandibular: cuanto menor sea este ángulo, mejor pronóstico; c) anchura intermolar de la arcada inferior (medida desde las fosas centrales de los primeros molares temporales): cuanto más ancha sea la arcada inferior, el pronóstico es peor. Resulta curioso que no intervengan parámetros sagitales o mediciones del tamaño del maxilar o la mandíbula. Los autores creen que podría haber otras variables no consideradas que pudieran modificar los resultados, como son la herencia, los tejidos blandos u otros parámetros cefalométricos no medidos, pero consideran que pueden aplicarse los resultados a Clases III de origen mandibular, en dentición temporal o mixta inicial, para ser tratadas con un aparato funcional (este análisis no es extrapolable a Clases III de origen maxilar). Si al aplicar las variables discriminatorias a un caso concreto el resultado fuera de mal pronóstico, no significa para los autores que se trate de una Clase III quirúrgica, ya que existen otras alternativas ortopédico-ortodóncicas. Posteriormente 52, comparan los resultados del tratamiento en dos grupos de edad diferente: 20 casos tratados en dentición temporal (5,1 años) y 18 casos tratados en dentición mixta (8,2 años). El efecto ortopédico sobre la mandíbula sólo es significativo en el grupo en dentición temporal. La corrección de la maloclusión en dentición mixta se debió, sobre todo, a cambios dentoalveolares, fundamentalmente a protrusión de incisivos superiores. Los autores concluyen que el momento más apropiado para tratar una Clase III, de estas características, con un aparato funcional es en dentición temporal. Asociación de aparatos Otra opción terapéutica para el tratamiento ortodóncico de las Clases III sería la asociación de aparatos, de manera simultánea o sucesiva. Con este enfoque han sido halladas dos publicaciones. En , Takada et al. publican un trabajo, muy citado posteriormente, donde estudian el efecto de un diseño que combina la mentonera con la tracción maxilar anterior. Estudian tres grupos de niñas con edades diferentes, 7-10, y años, y observan un efecto ortopédico de crecimiento y avance maxilar y posterorrotación mandibular en los dos grupos de menor edad. En el grupo pos-puberal también encuentran avance del punto A, pero no aumento de tamaño maxilar ni efecto mandibular. La cuantía del efecto ortopédico es similar a trabajos posteriores con máscara facial. Basdra et al. 54 asocian la mentonera a un activador de Clase III, utilizados simultáneamente 14 horas al día. La muestra la componen 29 casos, 14 hembras y 15 varones, de 9 años de edad. Utilizan como grupo control Clases I del estudio de Graz de la misma edad, pero el trabajo es meramente descriptivo, sin tratamiento estadístico de los datos. La duración del tratamiento fue de 5 años y se excluyeron los casos que no experimentaron mejoría. En general, y dentro de las limitaciones del estudio, los cambios observados son pequeños, insuficientes 17

8 18 Rev Esp Ortod 2000: 30 Tabla 1. Resumen de las investigaciones clínicas revisadas referentes a la tracción maxilar anterior Autor y año Trat. F N.º N.º Edad Grupos Tiempo (g/lado) horas casos (años) edad trat. Ngan et al Disy + Másc ,1 6 meses Ngan et al Disy + Másc ,4 6 meses Shanker et al Disy + Másc ,4 6 meses Chong et al Máscara ,8 11 meses Soler Ment. tracción 250/ ( ) 8 años 2,5 años (+) 8 años Ngan et al Disy + Másc ,2 5-8 años 8 meses 9-12 años Delaire Máscara ,5-20 ( ) 6 años ( ) 1 año 6-12 años SNA + 1,8º años (+) 1 año años SNA + 2,4º Williams et al Disy + Másc ,3 ( ) 8 años 140 días (+) 8 años Mervin et al Disy + Másc años 6 meses 9-12 años Ngan et al Disy + Másc ,2 8,3 meses Nartallo-Turley y 24 Turley Disy + Másc mes 21 7,3 11 meses Gallaher et al Disy + Másc ,9 9 meses Kilicoglu y Kirlic Máscara ,6 1 año Da Silva Filho et al Disy + Másc ,6 8 meses Kapust et al años Disy + Másc mes años 8 meses años Sung y Baik Máscara ,0-13 7, 8, 9, 10, 8-9 meses 11,12 años Baccetti et al Disy + Másc ,9 años 1,5 años 10,3 años 10 meses Franchi et al Disy + Másc ,9 años 1,5 años 10,3 años 10 meses Pangrazio-Kulbersh Disy + Másc ,9 31 et al semanas para corregir problemas severos, aunque en ambos grupos, sobre todo en las niñas, la mandíbula creció menos que en el grupo control. Ortopedia y cirugía Aunque todavía no hay estudios con muestras amplias, se está abriendo camino una nueva vía terapéutica que ofrece perspectivas esperanzadoras en el tratamiento de las Clases III. Se trata de la asociación de la tracción maxilar ortopédica y la distracción ósea maxilar. Vela Hernández 55 estudia 3 casos tratados con este método y, aunque la mejoría es evidente, los resultados no son muy diferentes a los conseguidos sólo con la tracción maxilar. 18

9 C. Asensi: Clases III y ortopedia 19 Grupo Avance Giro Posic. Rot. Inc. Inc. Ret. Estabilidad control max max mand. mand. sup. inf. Muestra 2,3 mm Sí Retr. Post. NS Retr. Muestra 1,8 mm Sí Retr. Post. Protr. NS Clases III 2,4 mm Sí 1 año Estables Clases III NS NS Retr. Post. NS NS 3,5 años 5 casos recidiva Sí Sí NS Post. Protr. NS 2,5 años Recidiva moderada Clases III 1,9 mm Sí Retr. Post. Protr. Retr. 2 años Estables 4 años 5 c. recidiva 2,5º 1,9º Sí Retr. Post. Protr. 1,8º 0,4º Clases I 1,5 mm NS Retr. Post. Protr. NS 2,5 años Recidiva moderada Muestra 2 mm Sí Retr. Post. Protr. Retr. Clases III 2,1 mm Sí Retr. Post. Protr. Retr. 2 años 2 casos recidiva 3 mm Sí NS Post. Protr. Clases I 1,9 mm Sí NS Post. NS Retr. 1,5 años Recidiva moderada Clases III 3 mm Retr. Post. Protr. Retr. 1,5 mm Retr. Post. NS Retr. 3,3 mm Sí Clases I 2,3 mm Sí Retr. Post. Protr. Retr. 1,3 mm NS Clases I Sí NS ( ) crecim. Post. Protr. Protr. 1 año Estables Clases III Sí Sí + peq. NS Protr. NS NS NS NS Retr. Clases III Sí Sí + peq. NS NS NS Clases I 2 mm NS Retr. NS NS 14 Estables DISY meses EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS De esta revisión bibliográfica se obtendría como conclusión general que todavía se está en el camino de disponer de datos fiables en cuanto a la efectividad, a corto y largo plazo, del tratamiento ortopédico de las Clases III; sin embargo, cada vez es mayor la aproximación, dentro del ámbito de la biología, a obtener respuestas más ciertas a los interrogantes clínicos enunciados al principio de este trabajo. A la pregunta qué aparato produce mayor efecto ortopédico y a qué nivel? Se podría contestar que la mentonera ejerce un efecto ortopédico sobre la mandíbula, por lo que estaría indicada en los prognatismos mandibulares por aumento de tamaño de 19

10 20 Rev Esp Ortod 2000: 30 este hueso y también en aquellos casos en los que la convexidad negativa está originada por una posición adelantada de la mandíbula y de la fosa glenoidea, por una base craneal posterior corta, ya que, posiblemente, este aparato sea capaz de remodelar la fosa, desplazándola a una zona más posterior. Indudablemente, esta posible acción de la mentonera necesita investigaciones más profundas, con mayor número de casos y con métodos más apropiados que la cefalometría convencional. También se ha observado un efecto similar al de la mentonera, aunque de menor cuantía, con la placa de progenie, por lo que estaría indicada en el mismo tipo de casos. Al obtenerse mejores resultados en individuos braquifaciales, podría ser el tratamiento de elección en los prognatismos con desviación funcional mandibular o pseudoprogenies. No se ha estudiado si la asociación de una mentonera y una placa de progenie potenciaría los efectos de ambos aparatos. En las Clases III por hipoplasia maxilar el tratamiento de elección sería la tracción anterior maxilar, precedida de disyunción palatina. El control del giro del plano palatino se haría modificando el punto de aplicación y la orientación del sistema de fuerzas. La fuerza empleada rondaría los 400 gramos por lado y el número de horas al día debería ser el máximo posible, con un mínimo de 12. En algún caso en que estuviera contraindicada la tracción maxilar, como por falta de colaboración o rechazo del paciente, podría utilizarse algún aparato funcional modificado para Clases III, aunque el efecto ortopédico parece ser más limitado. En las Clases III de origen mixto, la tendencia actual es utilizar la tracción anterior maxilar. Faltarían estudios que comprobasen la efectividad de utilizar una mentonera y una tracción maxilar secuencialmente, en ese orden o en el inverso, ya que en los diseños combinados los efectos son similares a los de la tracción maxilar. El momento idóneo para comenzar el tratamiento parece ser que es en dentición temporal o mixta temprana. Aunque no en todos los estudios se observe mayor efecto ortopédico en pacientes más jóvenes, debemos considerar, por una parte, que el hecho de no hallar diferencias significativas no quiere decir que no existan, sino que por las características de la muesta o por otros factores, no han podido ser evidenciadas; por otra parte, en los estudios en que sí aparecen estas diferencias, el mayor efecto ortopédico se produce en pacientes muy jóvenes, por debajo de los 7 años de edad, tanto en el tratamiento con tracción maxilar, como con mentonera o placa de progenie. A partir de los 8 años disminuye el efecto ortopédico y la maloclusión se corrige, fundamentalmente, por cambios dentoalveolares. Así pues, la edad se convierte en uno de los principales factores pronóstico para el resultado del tratamiento. Otros factores que intervienen en el fracaso o en la recidiva del tratamiento siguen estando poco estudiados. De lo visto en esta revisión podrían extraerse como factores de mal pronóstico los siguientes: Gran aumento de la longitud mandibular en un patrón braquifacial extremo. Grave hipoplasia maxilar, en un patrón dolicofacial, con birretrognatismo. Prognatismo mandibular asociado a aumento en la anchura de la arcada inferior, inclinación hacia atrás del eje del cóndilo y excesiva divergencia maxilomandibular. Finalmente, y a pesar de los interrogantes todavía no resueltos, coincidimos con Ngan et al. 20 al recomendar el tratamiento ortopédico de las Clases III, en pacientes en crecimiento, en todos o casi todos los casos. Las razones son varias, siendo la más importante la carencia de un número suficiente de datos que nos aseguren que el tratamiento va a fracasar, a corto o largo plazo. Otro motivo es que, en la mayor parte de casos, el tratamiento proporciona una mejoría, que es aceptablemente estable y, ante pequeñas recidivas, tenemos la opción de realizar compensaciones alveolodentarias en dentición permanente. Por último, ante una recidiva intensa es indudable que un tratamiento ortopédico precoz ha podido ser beneficioso para el paciente, al mejorar su apariencia externa durante un período crítico de su maduración psicosocial. BIBLIOGRAFÍA 1. Asensi C. Comparaciones de valores cefalométricos en maloclusiones de clase III. Rev Esp Ortod 1982; 12: Asensi C. Características esqueléticas y dentarias de los prognatismos mandibulares. Parte I: revisión bibliográfica. Rev Esp Ortod 1987; 17: Asensi C. Características esqueléticas y dentarias de los prognatismos mandibulares. Parte II: análisis cefalométrico de 124 casos. Rev Esp Ortod 1989; 19: Asensi C, Llamas JM, Fernández E. Situación actual del 20

11 C. Asensi: Clases III y ortopedia 21 tratamiento ortodóncico de las maloclusiones de clase III. Una revisión bibliográfica sobre los efectos de la mentonera occipital, tracción anterior del maxilar y aparatología bimaxilar en los prognatismos mandibulares. Acta Estomatol Valen 1986; 1: Asensi C. Análisis cefalométrico de los cambios esqueléticos y dentarios producidos por el tratamiento ortodóncico de los prognatismos mandibulares. Rev Esp Ortod 1991; 21: Canut JA, Plasencia E, Asensi C. La estabilidad a largo plazo de los casos de clase III tratados: un estudio de seguimiento. Rev Esp Ortod 1985; 15: Ellis E, McNamara JA. Components of adult Class III malocclusion. J Oral Maxillofac Surg 1984; 42: Guyer EC, Ellis EE, McNamara JA, et al. Components of Class III malocclusion in juveniles and adolescents. Angle Orthod 1986; 56: Wucherpfennig B, Ferre F. Estudio morfológico y evolutivo de la clase III entre los 5 y los 10 años. Ortod Esp 1990; 31: Mimura H, Deguchi T. 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