[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA]

Transcripción

1 Medicina Interna Gastroenterología Editado por: Dr. Alejandro Paredes Fabián Gallegos B. Daniela Gálvez V.

2 Constipación DR. EDMUNDO HOFFMAN CAROLA OLAVE La constipación es una de las causas más frecuente de consulta en gastroenterología. Generalmente difiere tanto en pacientes y entre el mismo personal médico su significado, pudiendo el paciente tener un tránsito normal. Para lo cual, se definieron en el consenso del 2006 en Roma, los criterios que definen constipación CRITERIOS DE ROMA III Aparición del síntoma al menos 6 meses antes (no necesariamente consecutivos) y actualmente activos durante los tres últimos meses. Dos o más de las alteraciones de la defecación en al menos 25% de los actos defecatorios: Menos de tres evacuaciones en la semana Esfuerzo Consistencia dura o grumosa. Sensación de evacuación incompleta Sensación de obstrucción anal Extracción digital de las heces (alta frecuencia) Para hablar de constipación crónica esto se debe descartar colon irritable. Aumenta su frecuencia con: la edad (mayores de 60 años), sexo femenino, raza negra, hábitos sedentarios, obesidad y dieta pobre fibra y en ingesta de líquidos. CLASIFICACIÓN POR ETIOPATOGENIA: Primaria (funcional o idiopàtica) Secundaria SUBTIPOS DE CONSTIPACIÓN PRIMARIA (según motilidad colónica y disfunción anorrectal): Transito lento: Retardo en el paso de la materia fecal por el colon, siendo la principal molestia del paciente la defecación infrecuente. El término Inercia de colon se reserva para casos donde se prolonga el tiempo de transito en el colon ascendente esta aumentado sin observarse reflujo desde el colon izquierdo. Disfunción del piso pelviano: se manifiesta por la dificultad de expulsar deposiciones desde la región rectosigmidea al ano (esfuerzo defecatorio). Constipación asociada a trastorno funcional digestivo: la constipación se acompaña de molestias digestivas como: dolor y distensión abdominal, meteorismo y ruidos hidroaereos aumentados. Pacientes con estudio Normal CAUSAS Dieta: escasa fibra y líquido Inactividad Percepción alterada Depresión, ansiedad y confusión Drogas: antiácidos, antidepresivos, fierro, anticolinérgicos, diuréticos, narcóticos, opiáceos, codeína.

3 Otros: cáncer, hipotiroidismo, enf. Anal, diabetes. En el caso de la diabetes produce constipación por la enteropatía pero por sobre proliferación bacteriana pueden tener diarrea. Cambios en el estilo de vida: gente que viaja, mujeres salen de su casa y no van al baño, baños en mal estado, etc CAUSAS MÁS COMUNES Insuficiente fibra en la dieta Insuficiente ingesta de líquidos Falta de ejercicio Medicamentos Síndrome de intestino irritable Cambios en el estilo de vida o de la rutina como embarazo, edad avanzada o viajes Abuso de laxantes Ignorar la urgencia evacuatoria: la gente que no va al baño porque lo encuentra sucio, etc., indudablemente van a terminar siendo constipados. Enfermedades específicas como esclerosis múltiple o lupus Problemas en el colon o recto: cáncer de colon, compresiones extrínsecas, enfermedad diverticular con estrechez, alteraciones anatómicas del recto, fisura anal. Problemas con la función intestinal (Constipación crónica idiopática) Los niños cuando juegan se sientan sobre el talón y comprimen la zona anal y así inhiben el reflejo defecatorio. En el caso del megacolon no está claro si los pacientes lo tienen porque son constipados o son constipados porque tienen megacolon. Es un hecho es que las mujeres en Chile tienen tres vueltas más del sigmoides. CLÍNICA Constatar edad, sexo, actividad física, hábitos alimentarios y consumo de fármacos. Antecedentes de cirugías obstétricas, alteraciones neurológicas, traumas, abuso sexual y problemas psiquiátricos. DEFECACIÓN Deposiciones infrecuentes Dificultad en el paso Sensación de evacuación incompleta Evacuación Digital Esfuerzo inefectivo Dolor anal o perineal Prolapso ABDOMEN Distensión Disconfort o dolor GENERAL Mal gusto en la boca Cefalea Nauseas Malestar general

4 EXÁMENES Examen anal y rectal (tacto rectal): es muy importante en estos pacientes; en general debiera hacerse en decúbito lateral izquierdo con las piernas dobladas, flectado como en posición fetal. Se le indica al paciente que haga distintas maniobras para evaluar el tono del esfinter: que puje (habitualmente el periné desciende normal) y luego lo contraiga (el periné se contrae) obteniendo un esfínter hipotonico o hipertonico (lo normal es que el paciente al pujar expulse el dedo). Observarse si la piel esta manchada, si hay restos fecales, si hay fisuras. Es relevante un examen neurológico completo y ginecológico en mujeres. Exámenes generales: anemia, alteraciones en las hormonas tiroideas, falla renal. Radiografía Abdomen simple (para evaluar transito colonico): El paciente se toma unas capsulas y dentro de ellas van 25 anillos de material radio opaco. La radiografía se realiza a las 24 horas y a las 72 horas evaluándose el territorio del tubo digestivo en el que se encuentran. Colonoscopía: A los mayores de 50 años se les recomienda según las normas americanas. Defecografía: es una radiografía, en donde se da un medio de contraste y van tomando radiografías a medida que va vaciándose y además mide una serie de ángulos. Barometría anal: mide fundamentalmente presiones. (*) TRATAMIENTO GENERALIDADES Una historia clínica y un examen físico resultan generalmente los tests necesarios para el diagnóstico previo al tratamiento médico. Lo primero es reconocer los problemas de causa secundaria. Reevaluar los criterios de No Funcional. La causa más común de constipación es la dieta pobre en fibra y la falta de ejercicio. Corregir factores precipitantes. No hay evidencia que el aumento de líquido mejore la constipación más allá del consumo normal de dos litros. Dieta carente en fibra no causa constipación pero si la mejora como terapia. Pacientes activos tienen menos constipación. Embarazo favorece constipación. Otras causas adicionales de constipación incluyen medicamentos, síndrome de intestino irritable (SII), abuso de laxantes y enfermedades específicas. En la mayoría de los casos, siguiendo algunos consejos simples se puede obtener ayuda para aliviar los síntomas y prevenir la constipación recurrente Fibra: salvado de 6 a 20 gr. Bien tolerados, mejor que psyllium Lactulosa si no tolera o falla con salvado Discontinuar laxantes La guía clínica de la Asociación Americana de Gastroenterología señala: FASE 1: Aumentar el consumo de fibra: cereales, pan integral, verduras, frutas. Aumentar el consumo de agua o líquido: Normalmente se absorben uno a dos litros al día en el colon. Si aumenta el consumo a 5 a 6 litros, el colón los va a absorber igual. No hay certeza en que el aumento de líquido más allá de los dos litros sea beneficioso. Si es importante cuando se agrega a la fibra porque lo que hacen los cereales es atrapar agua y al hacer eso aumentan el bolo. Actividad física: no hay evidencias que demuestren que mejora el tránsito, pero es un hecho que el reposo favorece la constipación. Ir al baño: el más importante. Hay que readecuar el tránsito intestinal y la frecuencia aumentando el número de visitas.

5 FASE 2: Agentes salinos de bajo costo: leche, magnesio. FASE 3: Laxantes: Estimulante: aceite de castor, fenolftaleina. Osmóticos : Lactulosa: produce bastante meteorismo. Polietilenilglicol: se considera un excelente fármaco. Es un polímero, un plástico que tiene un efecto laxante muy bueno. Se usa en la colonoscopía. Pero no existe en nuestro medio como tratamiento para la constipación. Disfunción del piso Pelviano: Educación: enseñarle al enfermo a sentarse de forma adecuada. El uso de enemas, fibras, supositorios. Existe hoy una técnica que se llama retroalimentación o feed back que consiste en colocar un electrodo en el esfínter anal y se le enseña al paciente como relajarse. El grave problema de estos pacientes es que al pujar contraen el esfínter. CLASIFICACIÓN LAXANTES Laxantes de volumen: son los que probablemente más se ocupan como la celulosa, filium, etc. Hiperosmoticos: Osmóticos (azúcares): Lactulosa y Sorbitol: Aumentan el tamaño del volumen y agua en las disposiciones. Aumentan el peristaltismo. Se asocian a meteorismo y cólico. Sales: Magnesio, Sodio, Fosfato. Este es el fleet. Los que aumentan la secreción y motilidad del colon: Estimulantes: aceite de castor, fenolftaleina. Antraquinona: la cáscara sagrada del aloe y el zen, estos dos tipos son los que producen la melanosis coli. Lubricantes: vaselina se han reportado neumonías por aspiración de vaselina. Existen cápsulas de vaselina. También la Glicerina. Agonistas de receptores de serotonina: Se utilizaron con éxito, pero descontinuaron por causar arritmias en pacientes mayores (tegaserod, prucaloprida). COMPLICACIONES Disfunción cardiaca y cerebrovascular Insuficiencia coronaria Arritmias Síncope y TIA Impactación fecal o fecaloma: formación de una bola dura de deposiciones imposible de ser eliminada y que produce una pseudo diarrea al obstruir la salida de conducto anal permitiendo solo el paso de liquido. Enemas salinos o fosfato de sodio (Fleet) (No enemas jabonosos, por daño mucosa). Proctoclisis y extracción manual de no tener respuesta (+). Soluciones orales: sales de colon, Fleet oral con precaución Megacolon

6 Vólvulo sigmoides: sigmoides largo y tortuoso se rota y gira sobre su eje generando una obstrucción intestinal Colitis isquémica: asociada a un colón largo. Perforación cecal Anorectal Prolapso rectal Hemorroides Uso y abuso de laxantes MITOS No hay ninguna evidencia que demuestre que constipación se relaciona con los cambios hormonales y ciclo menstrual. No existe una autointoxicación. El dolicocolon no es causa de constipación y viceversa. Las enfermedades ginecológicas no favorecen la constipación. RECOMENDACIONES Seguir una dieta balanceada, rica en fibras vegetales que incluya legumbres, salvado, cereales integrales, frutas frescas y vegetales Ingerir abundantes líquidos Ejercicios regulares. Tomar un tiempo adecuado antes del desayuno o merienda para una visita sin molestias al baño. No ignorar la urgencia evacuatoria. Entender que el hábito intestinal puede variar dentro de la normalidad En el caso de presentar cambios significativos o prolongados en el hábito intestinal, concurrir al médico