CUERPO EXTRAÑO. Ingestión de cuerpo extraño. Epidemiología

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1 CUERPO EXTRAÑO Ingestión de cuerpo extraño Epidemiología La mayoría de los cuerpos extraños (CE) que se ingieren se eliminan espontáneamente, estimándose en un 10-20% los casos que van a requerir intervención médica. Solamente el 1% de los casos necesitarán intervención quirúrgica, siendo excepcional la ocurrencia de un desenlace fatal. En lo que respecta a la edad pediátrica, dos tercios de los casos ocurren entre los 6 meses y los 6 años. En niños más mayores se asocia con más frecuencia a desórdenes mentales. Anatomía La impactación, perforación u obstrucción ocurren fundamentalmente en zonas anatómicas anguladas o de estrechamiento fisiológico o patológico (en niños con malformaciones o cirugía gastrointestinal previas). Pequeños objetos puntiagudos pueden impactarse en la

2 hipofaringe, en la vallécula o a nivel del seno piriforme. El esófago tiene cuatro zonas de estrechamiento fisiológico: el esfínter esofágico superior a nivel cricofaríngeo (principalmente), las áreas de compresión del arco aórtico y el bronquio principal izquierdo, y el hiato diafragmático. En algunos cardiópatas, una hipertrofia auricular izquierda puede comprimir el tercio distal esofágico, originando otra zona de estrechamiento. El píloro, el ligamento de Treitz, la válvula ileocecal y el ano son otros lugares potenciales de impactación. Sin embargo, una vez que los objetos han sobrepasado el esófago, la mayoría de ellos son eliminados sin problemas, incluso los objetos afilados. No obstante, el riesgo de perforación es mayor en los casos de objetos afilados o de punta metálica, huesos de animales, espinas o palillos de dientes. Clínica La mayoría de los niños, o sus familiares, van a ser capaces de identificar el objeto ingerido y si produce algún tipo de molestias. En los casos de niños muy pequeños, con retraso mental o con problemas psiquiátricos, el antecedente puede pasar desapercibido, siendo la clínica de presentación un episodio asfíctico, negativa a ingerir alimentos, vómitos, babeo, emisión de saliva sanguinolenta o dificultad para deglutir o para respirar. En estas situaciones es importante mantener un alto índice de sospecha para llegar a un correcto diagnóstico. Muchos de los niños se van a encontrar asintomáticos. Los objetos impactados a nivel esofágico pueden producir odinofagia, disfagia o una completa obstrucción esofágica, manifestada por regurgitaciones y sialorrea. Puede haber también síntomas de aspiración pulmonar, tales como tos, estridor o episodios asfícticos porque el CE esofágico puede comprimir los anillos traqueales, más frágiles a edades tempranas. La perforación esofágica producida por objetos afilados, tales como palillos de dientes o espinas de pescado, suele asociarse a enfisema subcutáneo a nivel cervical o supraclavicular, apreciándose a dicho nivel empastamiento, eritema, dolor local o crepitación. Excepcionalmente, los enclavados a nivel del cayado aórtico pueden perforarlo dando lugar a una dramática fístula aortoesofágica y el consiguiente shock hemorrágico.

3 Los CE instalados a nivel gástrico suelen ser asintomáticos. Los CE alargados pueden estar asociados a sensación de saciedad precoz, vómitos postpandriales o pérdida de peso. Los objetos puntiagudos o afilados, aunque no de forma habitual, pueden producir perforación gástrica de forma aguda, con el consiguiente cuadro clínico de peritonitis, por lo que se debe explorar siempre el abdomen para descartarlo. En algunas ocasiones el diagnóstico de CE intragástrico se puede retrasar semanas o meses. Esta larga permanencia puede originar también lesión mucosa, hemorragia o perforación. Una vez que el CE ha atravesado el píloro raramente origina sintomatología, excepto si se produce una complicación, como obstrucción o perforación. Estudio radiológico La radiología simple suele detectar la mayoría de los objetos, excepto las espinas, huesos de pollo y objetos de madera, plástico o cristal, así como los metálicos de pequeño calibre. Inicialmente se debe solicitar una Rx que incluya el cuello, el tórax y el abdomen, en dos proyecciones: posteroanterior (PA) y lateral (L). La proyección L es especialmente importante para detectar pequeños CE (p. ej., espinas o huesos de pollo) que no aparecen en la proyección PA por sobreposición con la columna vertebral. En algunos casos se puede recurrir a estudio radiológico con una pequeña cantidad de contraste (Gastrografín). Los CE planos (como las monedas) habitualmente están orientados en el plano frontal si están en el esófago, y en el plano sagital si lo están en tráquea. La presencia de aire libre en el diafragma, mediastino, retroperitoneo o áreas subcutáneas cervicales indica perforación. La ausencia de CE o de signos radiológicos indirectos en el estudio simple, o incluso con contraste (Gastrografín), no excluye la presencia de un CE. Muchos de ellos son radiolucentes (especialmente los de plástico, papel, madera, etc.) e incluso pequeños huesos u objetos metálicos de escaso calibre pueden no ser evidentes en este estudio. Es por ello que ante un paciente con claros signos de CE (especialmente odinofagia o disfagia) no se debe descartar la realización de endoscopia aunque el estudio radiológico haya sido negativo.

4 Cuando existe sospecha de impactación esofágica de bolo alimenticio, se debe realizar también estudio radiológico simple, para descartar la presencia de fragmentos óseos en el alimento. El estudio con contraste baritado en estos casos no es ni necesario ni deseable, ya que la presencia de bario en el esófago complica la extracción endoscópica al dificultar la visualización. Se puede utilizar Gastrografín, contraste hidrosoluble que es rápidamente absorbible, por lo que es considerado el contraste de elección para investigar sospechas de perforación. Sin embargo, su uso está contraindicado si se sospecha que hay una obstrucción esofágica total, ya que debido a su hipertonicidad puede producir una neumonitis química si es aspirado. En este caso hay que guiarse por los síntomas referidos por el paciente, o utilizar los nuevos contrastes no iónicos, que producen una mínima reacción tisular. Hay que tener en cuenta que en ocasiones los niños han podido ingerir más de un CE, y que pueden ser radiopacos o radiolúcidos, por lo que en todos los casos, tras la extracción o no, hay que vigilar la persistencia de la clínica. Indicaciones de extracción endoscópica Una vez localizado el CE, el manejo va a depender de la edad del paciente y de su estado clínico, el tipo, forma y tamaño del CE, así como de su localización. Según ésta, como norma general, se considerará la extracción endoscópica en los siguientes casos: 1. Esófago: la impactación de un CE en el esófago es una indicación clara de extracción. La impactación de un gran bolo alimentario a nivel del anillo cricofaríngeo, con compresión de la tráquea adyacente y el seno coronario, es una situación de emergencia. Las maniobras de Heimlich son útiles en estas situaciones. Los objetos romos impactados a nivel del esófago superior se deben extraer de forma precoz, debido a la intensa sialorrea asociada y al riesgo de aspiración bronquial. La obstrucción esofágica en niveles inferiores puede requerir extracción, pero no de forma urgente, excepto si están sintomáticos. La mayoría de los objetos redondeados y pequeños localizados en el tercio distal esofágico pasarán al estómago espontáneamente, por lo que en niños asintomáticos es recomendable una actitud expec-

5 tante, repitiendo el estudio radiológico en 6-12 horas. La impactación de fragmentos grandes de carne deben ser extraídos también de forma precoz, aunque lo estén en el tercio inferior, ya que un retraso puede dar lugar a un edema local importante, que dificulte la extracción posterior. 2. Estómago y duodeno: Objetos afilados o con punta metálica. Objetos de gran longitud: 6 cm en niños. 10 cm en adultos. Objetos romos después de: 3-4 semanas de observación, localizados en estómago. 1 semana de observación, localizados en duodeno. Pilas de botón después de 48 horas en estómago. 3. Intestino: si persisten > 1 semana en la misma localización. La extracción endoscópica urgente se indica en los casos de riesgo importante de perforación digestiva (como puede ocurrir en los casos de impactación de un objeto afilado o de una pila de botón en el esófago), o de aspiración broncopulmonar (casos de un CE o impactación de bolo alimentario que crea una obstrucción con alto gradiente de presión, por lo que el paciente es incapaz de manejar sus propias secreciones). Fuera de estas situaciones de riesgo, la endoscopia se puede realizar de forma no urgente. Pero en ningún caso se debe permitir que un CE o un bolo alimentario impactado permanezca en el esófago más de 24 horas. Cuando el tiempo de permanencia en el esófago de un CE no sea conocido con precisión, se recomienda que se realice la endoscopia de forma programada, bajo anestesia general. Instrumental endoscópico Tanto el esofagoscopio rígido como el flexible son métodos seguros y eficaces en la extracción de los diferentes CE. El esofagoscopio rígido requiere anestesia general, mientras que con el flexible se puede realizar bajo sedación consciente o con anestesia general, dependiendo del tipo y número de CE, la edad del niño y su grado de colaboración. El de tipo rígido (o laringoscopia directa) se suele recomendar para la extracción de objetos afilados localizados a

6 nivel de la hipofaringe. En el resto de los casos se suele preferir el esofagoscopio flexible, que permite la exploración del tracto digestivo superior hasta el duodeno, con mejor visibilidad y manejabilidad. Dependiendo del tipo de CE y la experiencia del endoscopista, existen diferentes accesorios que facilitan la extracción del mismo: fórceps, lazos, dilatadores, etc. Manejo de situaciones concretas Se pueden considerar seis situaciones genéricas: Ingestión de monedas Es el caso más frecuente. Actualmente se recomienda realizar un estudio radiográfico a todos los niños con sospecha, ya que hasta un 30% de las monedas alojadas en el esófago son asintomáticas. Si se encuentran por debajo del diafragma y están asintomáticos, los niños deben ser observados las siguientes 24 horas para asegurarse de que no aparezca ningún síntoma. El 95% de ellas serán expulsados espontáneamente sin ningún tipo de problema en el transcurso de una semana, recomendándose control domiciliario de las deposiciones, dieta rica en fibra y, en ocasiones, Hodernal G (1 cucharada en ayunas). Si no se ha constatado la eliminación del CE en el plazo de 7-15 días se debe repetir el estudio radiológico. Las alojadas a nivel esofágico serán indicaciones de extracción urgente, excepto las localizadas en tercio inferior en el que se puede adoptar una postura expectante 6-12 horas. En la última década algunos servicios de urgencias han empezado a utilizar detectores manuales de metales (DM) como método de screening para la localización de monedas y otros objetos metálicos. El rendimiento de esta técnica es alto, refiriéndose cifras de sensibilidad del %, especificidad del 100%, VPP del 100% y VPN del 86%, tanto para la detección del CE como para su localización. El rendimiento aumenta cuando el antecedente de la ingesta de CE metálico está claramente establecido, y disminuye para los objetos de pequeño calibre, sobre todo si se ha producido concomitante la ingesta copiosa de alimentos. El beneficio principal de esta técnica es la disminución de exploraciones radiológicas realizadas en el diagnóstico o en el seguimiento. Es por ello que en nuestro servicio la hemos incluido en el

7 Ingestión de moneda Rx cervical, tórax-abdomen/detector de metales (DM) En esófago Por debajo del diafragma Sintomático 2/3 superiores Asintomático 1/3 inferior Asintomático Sintomático En esófago DM/ Repetir Rx 6-12 h Extracción por endoscopia > 3-4 semanas Valoración en 24 h Observación de heces Control DM/Rx 7-15 días Valoración individual manejo de estos CE, como se aprecia en el algoritmo 1: si el CE se localiza claramente por debajo del diafragma y el niño está asintomático, se aconseja el seguimiento ambulatorio sin realizar radiografía. Si se localiza por encima de ese nivel o no se registra señal identificativa, y el antecedente es claro o existe clínica asociada, realizamos estudio radiológico. Respecto al método de extracción, algunos grupos proponen otros métodos alternativos a la endoscopia, como son la extracción mediante sonda Foley o arrastre hasta el estómago mediante dilatadores esofágicos. La elección se hará según la experiencia del cirujano infantil. Ingestión de pilas Las pilas de botón constituyen el tipo más frecuente de CE tóxico ingerido. Su contenido alcalino puede producir lesiones cáusticas mucosas si se escapa de su compartimiento. Esto es más probable si la pila queda detenida en el esófago, por lo que en estos casos está indicada siempre la extracción endoscópica urgente (antes de las 4 horas de la ingestión). Una vez que la pila ha superado el esófago, habitualmente atraviesa el resto del tubo digestivo sin problemas, eliminándose en horas, por lo que no será necesario tomar ninguna medida. En estómago pueden tener problemas para atravesar el píloro y quedar detenidas si el diá-

8 En esófago Endoscopia urgente Ingestión de pilas Rx cervical, tórax-abdomen En estómago > 6 años < 6 años Observación* < 15 mm < 15 mm Postpíloro Observación* En estómago Observación*: Control Rx a los 7 días Rx en 48 h Postpíloro metro es >15 mm. Si no se sabe el tamaño se puede medir el compartimiento en donde iba alojada. Y si esto tampoco fuera posible se recomienda actuar como si tuviera < 15 mm, ya que la mayoría son de 7,9 o 11,6 mm (solamente un 3% son mayores). En estos casos sólo se recomienda su extracción endoscópica si permanece en estómago más de 48 horas, o si presenta clínica de lesión mucosa gastrointestinal. En el algoritmo 2 se ofrece el resumen del manejo de estos niños. Los eméticos están contraindicados porque pueden producir su regurgitación al esófago. Tampoco los catárticos han demostrado su eficacia en estos casos. Si la pila es de óxido de mercurio, aunque rara, existe la posibilidad de la absorción del mercurio. Sólo se precisará realizar niveles de Hg en sangre y orina si se observa rotura de la pila en el tracto gastrointestinal, o se evidencian gotas radiopacas en el intestino (control radiológico 2 veces por semana). En dichos casos se valorará tratamiento con D-penicilamina (20 mg/kg/día, máx. 1 g, en 4 dosis, VO). Ingesta de CE radiolúcido Se realizará inicialmente estudio radiológico estándar. En el caso de ser negativo, si el paciente está asintomático nos limitaremos a observar la evolución clínica. Si está sintomático, algunos autores defienden la realización de estudio radiológico con contraste antes de pasar a la endoscopia, que otros propugnan realizar directamente si el niño continúa con síntomas.

9 Ingesta de objetos romos Si están localizados en el esófago, dependiendo de la localización y clínica, se puede adoptar una postura más agresiva o conservadora. Los localizados en el tercio inferior que son asintomáticos pueden vigilarse durante unas horas a la espera de su paso a la cámara gástrica. En caso contrario se puede optar por su extracción endoscópica o mediante catéter de Foley guiado fluoroscópicamente. Si la extracción es dificultosa con cualquiera de las dos técnicas, se puede intentar hacer progresar al CE hasta el estómago. Los CE gástricos romos o redondeados y de diámetro menor de 2,5 cm pueden ser manejados de forma conservadora. El tiempo medio de eliminación es entre 4 y 7 días, aunque en ocasiones se puede diferir hasta las 2-4 semanas. En ausencia de sintomatología se recomienda una conducta expectante (dieta rica en fibra y observación de las heces) las 2 primeras semanas, no siendo preciso repetir el estudio radiológico con una frecuencia mayor de una vez por semana. En el caso de ser metálico o haberlo identificado previamente con el DM, este seguimiento se puede hacer con este último método. Se considerará la extracción endoscópica/quirúrgica si aparece clínica sugerente de complicación (obstrucción intestinal, perforación), o en los casos especificados previamente. Ingesta de CE puntiagudos, afilados o alargados Este tipo de objetos deben ser extraídos incluso aunque hayan atravesado el estómago. Algunos ejemplos son: huesos de pollo y espinas, clips metálicos de cierre de las bolsas de plástico, palillos de dientes, imperdibles, alfileres, clavos, alambres o cepillos de dientes. El riesgo de perforación con los CE afilados llega hasta el 35% en algunas series. Los CE estrechos y alargados son especialmente peligrosos por su dificultad para atravesar la curvatura duodenal, pudiéndose impactar a este nivel, con la eventual posibilidad de perforación. Para los niños se consideran alargados los de más de 6 cm, y los de más de 10 para los adolescentes. Aunque los palillos de dientes no suelen alcanzar estas dimensiones, su punta afilada está asociada a una alta incidencia de perforación, por lo que deben ser extraídos antes de alcanzar el intestino delgado.

10 Por ello se indica la extracción urgente mediante endoscopia si el objeto se localiza radiológicamente en esófago (es una urgencia quirúrgica) o estómago. Si está localizado a nivel intestinal hay que vigilar estrechamente la aparición de síntomas que nos orienten a una perforación (dolor abdominal, vómitos, fiebre, hematemesis o melenas), y realizar Rx de abdomen diaria. Si existe sospecha clínica de perforación, intestinal o permanece más de 3-5 días en la misma posición habrá que considerar la extracción quirúrgica. Alimento impactado en esófago Aunque en adultos el CE más frecuentemente impactado en esófago es un bolo alimentario (especialmente carne), estos casos son infrecuentes en la infancia, salvo que tengan defectos congénitos esofágicos o hayan sufrido cirugía a dicho nivel. Si tras el episodio de atragantamiento el niño refiere disfagia, con imposibilidad para tragar saliva y babeo constante, o dificultad respiratoria, habrá que realizar las maniobras de Hemlich adecuadas y si no resuelven la situación, realizar endoscopia urgente. Si el niño no está muy incómodo y es capaz de manejar sus propias secreciones, no existirá el riesgo de aspiración y se puede esperar un tiempo prudencial para ver la evolución del cuadro, ya que con frecuencia las impactaciones alimentarias se resuelven espontáneamente. Si la impactación no se resuelve, aunque el cuadro clínico no sea dramático, no se debe diferir la exploración endoscópica más allá de 24 horas, ya que las posibilidades de complicaciones se incrementan. El tratamiento medicamentoso con glucagón puede ser útil en los casos de impactación de bolos de carne en el tercio distal del esófago. Debido a su efecto inhibitorio de la musculatura lisa esofágica y del esfínter esofágico inferior, puede relajar el espasmo muscular producido en la zona de impactación y ayudar a atraversarlo. La dosis recomendada es de 1 mg, a pasar por vía IV, de manera lenta, para evitar los efectos secundarios (náuseas y vómitos). Este tratamiento no debe diferir la realización de endoscopia si la clínica persiste. Otros tratamientos medicamentosos con enzima proteolíticos, como la papaína, están contraindicados porque han sido asociados con hipernatremia y erosión y perforación esofágica.

11 Con frecuencia los niños, después de un atragantamiento, pueden referir una «sensación de cuerpo extraño» a nivel esternal, con ciertas molestias con la deglución, que van desapareciendo espontáneamente en horas. Para diferenciar esta situación transitoria de la persistencia de impactación alimentaria puede ayudar la realización de estudio radiológico con contraste con Gastrografín. BIBLIOGRAFÍA 1. Bassett KE, Schunk JE, Logan L. Localizing ingested coins with a metal detector. Am J Emerg Med 1999;17: Blaho KE, Merigian KS, Winbery SL, Park LJ, Cockrell M. Foreign body ingestions in the emergency department: case reports and review of treatment. J Emerg Med 1998;16: Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1265 cases. J Pediatr Surg 1999;34: Doraiswamy NV, Baig H, Hallam L. Metal detector and swallowed metal foreign bodies in children. J Accid Emerg Med 1999;16: Gooden EA, Forte V, Papsin B. Use of a commercially metal detector for the localization of metallic foreign body ingestion in children. J Otolaryngol 2000;29: Hachimi-Idrissi S, Corne L, Vandenplas Y. Management of ingested foreign bodies in childhood: our experience and review of the literature. Eur J Emerg Med 1998;5: Kim JK, Kim SS, Kim JI, Kim SW, Yang YS, et al. Management of foreign bodies in the gastrointestinal tract: an analysis of 104 cases in children. Endoscopy 1999;31: Litovitz TL, Schmitz BF. Ingestions of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics 1992;89: Namasivayam S. Button battery ingestion: a solution to a dilemma. Pediatr Surg Int 1999;15: Panieri E, Bass DH. The management of ingested foreign bodies in children: a review of 663 cases. Eur J Emerg Med 1995;2: Ros SP, Cetta F. Metal detectors: an alternative approach to the evaluation of coin ingestions in children? Pediatr Emerg Care 1992;8: Sacchetti A, Carraccio C, Lichenstein R. Hand-held metal detector identification of ingested foreign bodies. Pediatr Emerg Care 1994;10:204-7.

12 13. Sharieff GQ, Brousseau TJ, Bradshaw JA, Shad JA. Acute esophageal coin ingestions. Is inmediate removal necessary? Pediatr Radiol 2003;33: Seikel K, Primm PA, Elizondo BJ, Remley KL. Handheld metal detector localization of ingested metallic foreign bodies. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153: Schunk JE, Harrison AM, Corneli HM, Nixon GW. Fluoroscopic foley catheter removal of esophageal foreign bodies in children: experience in 415 episodes. Pediatrics 1994;96: Takada M, Kashiwagi R, Sakane M, Tabata F, Kuroda Y. 3D-CT diagnosis for ingested foreign bodies. Am J Emerg Med 2000;18: Trenkner SW, Maglinte D, Lehman GA, Chernish SM, Miller RE, Johnson CW. Esophageal food impaction: treatment with glucagon. Radiology 1983;149: Velitchkov NG, Grigorov GI, Losanoff JE, Kjossev KT. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases. World J Surg 1996;20: Vicari JJ, Johanson JF, Frakes JT. Outcomes of acute esophageal food impaction: success of the push technique. Gastrointest Endosc 2001;53: Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc 1995;41: Younger RM, Darrow DH. Handheld metal detector confirmation of radiopaque foreign bodies in the esophagus. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: Aspiración de cuerpo extraño Epidemiología Estos accidentes propios de la infancia ocurren de forma bimodal: Un primer y más importante pico de incidencia ocurre durante el 2º año de vida, predominando el material orgánico (frutos secos). En nuestra serie hemos encontrado otra edad de riesgo: la escolar. En este grupo el material aspirado es de tipo inorgánico, fundamentalmente material escolar.

13 Clínica El antecedente de atragantamiento se suele recoger en una proporción importante (80-95%), aunque tan sólo un 30% consultan en las primeras 24 horas. Los síntomas clínicos vienen determinados por el tipo y tamaño del cuerpo extraño (CE), la localización, el tiempo transcurrido hasta su extracción y el grado de obstrucción bronquial. En un 5-10% de todos los casos la exploración es anodina. Cuando el material aspirado es orgánico (vegetales ricos en ácidos grasos, como cacahuete, pipas, etc.) causan en pocas horas/días una reacción inflamatoria importante de la mucosa bronquial. En contacto con las secreciones bronquiales pueden aumentar de tamaño, haciendo mayor el grado de obstrucción. Por ello habitualmente dan síntomas continuos. Por el contrario, si los objetos son inorgánicos (metálicos o plásticos) son romos y no llegan a ocluir por completo la luz bronquial, suelen dar inicialmente una clínica anodina. En función de la localización del CE: El CE localizado en la laringe suele provocar cuadros de tos disneizante importante y continua, que pueden llegar a crisis asfícticas y muerte (sobre todo si se alojan en espacio subglótico). Se acompañan de estridor laríngeo, tiraje, disfonía, cianosis, etc. Si está localizado en tráquea origina un cuadro similar pero más leve, con un característico «ruido en bandera» (el paso del aire hace vibrar el cuerpo extraño). El mayor peligro estriba en que se impacte en la glotis, tras acceso de tos o «maniobras para acallar la tos», con la posibilidad de una oclusión completa de la luz respiratoria. Si el CE llega hasta el bronquio, la clínica va a depender de si la obstrucción es total (abolición del murmullo alveolar) o parcial (sibilancias localizadas, hipoventilación). En cualquier caso, suelen presentar tos irritativa, en accesos, con menor componente de disnea que en vías altas. Se pueden escuchar sibilancias diseminadas por broncoespasmo reflejo. Por razones anatómicas (mayor verticalidad) es el árbol bronquial derecho el más frecuentemente afectado (71%).

14 Debe insistirse en la conveniencia de acudir a un pediatra si se produce un episodio de atragantamiento, aunque aparentemente haya expulsado algún fragmento por la tos, ya que pueden haberse quedado restos. En estos casos hay que buscar en la exploración física signos de distrés, hipoventilación o broncoespasmo, y en dichos casos realizar estudio radiológico. Si la exploración física y radiológica son normales, es prudente llevar a cabo una estrecha vigilancia en los días posteriores. Complicaciones Si no se diagnostican precozmente pueden originar diversas complicaciones a medio y largo plazo: estenosis bronquiales y cuadros recidivantes de broncoespasmo (que suelen tener mala respuesta al tratamiento habitual); atelectasias persistentes; bronquiectasias y neumonías recidivantes, rebeldes a la antibioterapia; hemorragias pulmonares, en casos de enclavamiento. Por ello, aunque no se recoga el antecedente de atragantamiento, se debe pensar en esta posibilidad ante dichos cuadros clínicos tórpidos y valorar la realización de broncoscopia diagnóstica-terapéutica. Manejo Radiología La radiografía simple de tórax no es un método útil de screening. Ante la sospecha clínica se debe realizar una Rx de tórax en inspiración/espiración forzada (o en decúbito lateral). Los signos radiológicos que podemos encontrar van a depender también del tipo de material y su tamaño, su localización y el tiempo de evolución. En nuestra experiencia, alrededor de un 13% de las Rx de tórax son normales (hasta 1/3 en otros centros), sobre todo en casos de menos de 24 horas de evolución y con localización traqueal o bronquial bilateral. Sólo si el CE es radioopaco (5-15%) se verá en la Rx. El hallazgo más frecuente va a ser el atrapamiento aéreo localizado, dependiendo del grado de obstrucción, y de si se produce o no mecanismo valvular. Según la severidad se puede acompañar de neumotórax, neumomediastino, desviación mediastínica contralateral o enfisema cervical. Si la obstrucción es completa, se produ-

15 ce el colapso alveolar, con la consiguiente imagen de atelectasia y desviación homolateral mediastínica, que aparece fundamentalmente en cuadros de más de 24 horas de evolución. En cuadros más evolucionados podemos ver una neumonía lipoidea en el parénquima pulmonar adyacente. Broncoscopia Si la exploración física y/o la radiología son muy sugerentes de haberse producido la aspiración, aunque no se recoga el antecedente asfíctico hay que proceder a exploración en quirófano bajo anestesia general mediante broncoscopio rígido. Fisioterapia respiratoria A pesar de producirse la expulsión espontánea tras accesos de tos en algunos casos, es importante recalcar lo peligroso de realizar fisioterapia respiratoria con este fin, ya que puede provocar la movilización del CE hacia zonas de mayor riesgo y provocar una parada respiratoria. Extracción manual, maniobras de expulsión Tampoco se debe intentar la extracción manual a ciegas de un objeto alojado en la vía aérea superior, excepto si es fácil de ver y extraer. Solamente en situaciones de urgencia, con tos disneizante, cianosis y crisis asfícticas (localización probable del CE en vías aéreas altas, laringe o tráquea), están indicadas las maniobras de expulsión o de Heimlich. Si con ellas no mejora el cuadro, si es posible se realizará laringoscopia directa. Si el CE se visualiza en laringe se intentará su extracción con pinzas de Magyll. En caso de fracaso o que el objeto no sea visible se procederá a la intubación traqueobronquial para arrastrar el CE hasta bronquio principal. Si no es posible intubar y el cuadro progresa hay que realizar una cricotiroidotomía de urgencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Black RE, Johnson DG, Matlak ME. Bronchoscopic removal of aspirated foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29: Calvo Macías C, Delgado Dominguez MA, García Castrillo L, López-Herce

16 Cid J, Loscertales Abril M, Rodríguez Nuñez A, Tormo Calandín C. Normas de reanimación cardiopulmonar básica y avanzada en pediatría (1ª parte). An Esp Pediatr 1995;43: Losek JD. Diagnostic difficulties of foreign body aspiration in children. Am J Emerg Med 1990;8: Mantel K, Butenandt I. Tracheobronchial foreign body aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr 1986;145: Mu L, He P, Sun D. Inhalation of foreign bodies in Chinese children: a review of 400 cases. Laryngoscope 1991;101: Mu L, He P, Sun D. The causes and complications of late diagnosis of foreign body aspiration in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117: Sánchez Gómez S, Andrés Martín A, Dueñas Parrilla JM, Delgado Moreno F, Mata Maderuelo F. Cuerpos extraños traqueobronquiales en la infancia. Estudio de 133 casos y revisión de la literatura. Acta Otorrinolaringol Esp 1990;41: Sánchez Echániz J, Pérez García J, Mintegui Raso S, Benito Fernández J, López Alvarez-Buhilla P. Aspiración de cuerpo extraño en la infancia. An Esp Pediatr 1996;45: Schimpl G, Weber G, Haberlik A, Hollwarth ME. Foreign body aspiration in children. The advantages of emergency endoscopy and foreign body removal. Anaesthesist 1991;40: Svedstrom E, Puhakka H, Kero P. How accurate is chest radiography in the diagnosis of tracheobronchial foreign bodies in children? Pediatr Radiol 1989;19: Wolach B, Raz A, Weinberg J, Mikulski Y, Ben Ari J, Sadan N. Aspirated foreign bodies in the respiratory tract of children: eleven years experience with 127 patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994;30:1-10. Cuerpos extraños nasales Probablemente sea el lugar más frecuente de inserción de cuerpos extraños en la infancia. Los objetos más frecuentemente introducidos son alubias y otras leguminosas, trozitos de pan, bolitas de papel, clips y fragmentos de goma de borrar. La mayoría se localizan en el suelo del tercio anterior o medio de la cavidad nasal.

17 Los niños pueden acudir a Urgencias refiriendo los padres que se han introducido algún objeto en sus fosas nasales, o porque tiene una rinorrea purulenta y/o obstrucción nasal unilateral. Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al capítulo correspondiente de técnicas. Cuerpos extraños en oído En 2/3 partes de los casos ocurren en niños menores de 8 años de edad. En algunas ocasiones, el niño admite haberse introducido algún cuerpo extraño en el oído, o ha sido presenciado por un adulto. En otros casos, el episodio pasa desapercibido y se debe sospechar ante clínica de supuración ótica maloliente, dolor, hemorragia o disminución de capacidad auditiva unilateral, así como hipo o tos persistente. En algunos casos la situación puede ser más dramática al llegar los niños a urgencias aterrorizados porque siente y oye un insecto dentro de su oído. Para consultar el manejo de estos accidentes acudir al capítulo correspondiente de Técnicas.

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