Efectos positivos de la ingesta adecuada de fibra dietética en la gestación y la lactancia

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1 Efectos positivos de la ingesta adecuada de fibra dietética en la gestación y la lactancia Dr. Baltasar Ruiz-Roso Director del Departamento de Nutrición y Bromatología Facultad de Farmacia Universidad Complutense de Madrid

2 Introducción La dieta es un factor importante y modificable en la morbilidad y mortalidad de muchas enfermedades crónicas no transmisibles. Durante el embarazo la dieta de la mujer puede influir en el éxito de la gestación y en el desarrollo del niño. Así, la nutrición de la gestante afecta al tiempo de gestación, el crecimiento fetal, defectos de nacimiento, preeclampsia, la diabetes mellitus gestacional, el desarrollo cognitivo del niño, la presión arterial y la obesidad (Dietz, 1994; Botto y col 1999; Jackson & Robinson, 2001;Barker y col. 2003; Mihrshahi y col. 2003). La dieta materna en el primer trimestre de gestación es muy importante para el desarrollo y la diferenciación de los diversos órganos. Más adelante en el embarazo, la dieta puede ser importante para el crecimiento fetal global, así como en el desarrollo del cerebro del niño (Institute of Medicine, 1990; Bang y Lee 2009). Las mujeres embarazadas reciben continuamente mensajes de sobre importancia de la nutrición en la gestación procedentes del médico, miembros de la familia, y re- vistas de actualidad. todos las animan a comer dietas saludables. Sin embargo, los datos sobre los alimentos que realmente consumen las mujeres gestantes son escasos debido al número reducido de mujeres embarazadas que se incluyen en las encuestas nacionales y la cantidad limitada de información dietética sobre ellas que se recoge en la mayoría de los grandes estudios epidemiológicos. Aunque seguir una dieta óptima ya antes de la concepción sería lo ideal, durante el primer trimestre del embarazo se puede presentar la primera oportunidad para que una mujer evalúe su dieta con un médico o nutricionista y realice los ajustes necesarios de acuerdo con las ingestas recomendadas, 2

3 pues en esta etapa las mujeres pueden estar más abiertas que en otras épocas a los cambios en sus hábitos alimentarios (Piirainen y col. 2006). La calidad de la dieta en el primer trimestre también puede ser un precursor de la calidad de la dieta en todo el embarazo (Rifas-Shiman y col. 2006). Los cambios beneficiosos en la dieta, si se mantienen después del embarazo, puede tener beneficios a largo plazo para la salud de las mujeres (Olson y col. 2003; Wolff y col. 2008). Existe suficiente evidencia epidemiológica de que una dieta rica en fibra se asocia con menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, ciertos tipos de cáncer y de diabetes, así como un mejor control del peso y la glucemia (Jacobs y col. 1998; lindstrom y col. 2006; Bhargava, 2006; Slavín, 2008). Durante la gestación se ha comprobado que la dieta rica en fibra tiene también un efecto positivo: previene el frecuentemente excesivo aumento de peso de la gestante (Nucci y col. 2001), reduce el riesgo de preeclampsia (Frederick y col. 2005; Qiu y col. 2008), la intolerancia a la glucosa (Barker y col. 2002), el estreñimiento (Dietz, 1994; Mihrshahi y col. 2003) y la dislipidemia (Qiu y col. 2008). No obstante, la mujer gestante suele consumir fibra en cantidades menores que la recomendadas (Anderson 1986, Giddens y col. 2000; Derbyshire et al 2006; Derbyshire et al 2007). Siega-Riz y col. (2002) con datos del Pregnancy,lnfection, and Nutrition Study, un estudio prospectivo en Estados Unidos de riesgo de nacimientos prematuros, encuentran que el consumo medio de fibra en las gestantes era de 24,1 :1:14,2 g/día. Recintemente, Hure y col. (2009), con datos del Australian Longitudinal Study on Women's Health (ALSWH), estudian cuatro grupos de mujeres: gestantes (606 mujeres), 3

4 intentando concebir (454), en el año posterior al parto (829) y otras (5.597). Entre las gestantes, la ingesta de fibra fue de 20,7+/-7,1, en las del año posterior al parto de 21,4 +/-7,2, mientras que en las que estaban esperando y el resto, eran de 19,6 y 19,8+/-7,2 respectivamente. En España tenemos datos de Rocamora y col. (2003) de ingesta de fibra de 49 mujeres gestantes de primer trimestre de Sevilla, donde encuentran una ingesta muy baja de 18:+/- 4,9 g/día. Hay muy pocos resultados disponibles sobre la ingesta de fibra en mujeres lactantes pero indican un consumo también por debajo de lo recomendado (Giammarioli y col. 2002; Mostert y col. 2005; Champ y Hoebler, 2009). Se ha comprobado, no obstante, que el consumo de cereales de desayuno podría ayudar a las mujeres a cubrir las elevadas necesidades de fibra y algunos nutrientes que se producen durante el embarazo (Nicklas y col. 1998; Preziosi y col. 1999; Williams 2005). En este sentido Snook-Parrott y col. (2009), comprueban en dos grupos de 596 mujeres gestantes en Pensilvania, que las que consumían una ración de cereales de desayuno al menos tres veces por semana presentaban ingestas significativamente superiores de fibra que las que no los tomaban. 4

5 LA INGESTA DE FIBRA Y EL CONTROL DEL PESO DE LA MUJER DURANTE LA GESTACIÓN Y LA LACTANCIA La obesidad es un problema creciente, que también aumenta la carga de varias enfermedades como la diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y ciertos tipos de cáncer (WHO, 1998). En España las mujeres con sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal, IMC > 25 kg/m2) suponen el 17,5% del total (Aranceta y col. 2007), siendo estos valores superiores en otros países europeos. Así en Finlandia, el 41 % de las mujeres de años en 2006 tienen sobrepeso u obesidad (Helakorpi y col. 2007), en Estados Unidos los valores alcanzan el 65% (Flegal y col. 2002). Para algunas mujeres, el embarazo es un factor desencadenante de sobrepeso a largo plazo y obesidad (Linne y col. 2008). La retención de peso después del parto suele ser muy variable; una parte de las mujeres mantiene después del parto un porcentaje importante del peso ganado en la gestación. En algunos estudios, hasta un 20 por ciento de las mujeres han mantenido al menos 5 kg durante 6-18 meses después del parto (Gunderson y Abrams, 2000). El promedio de retención de peso después del parto varía de 0,5 kg a 3 kg en diferentes poblaciones de estudio (Gore y col. 2003). Un excesivo aumento de peso gestacional es el principal factor de riesgo para mantener el peso en el período posparto (Gunderson Abrams, 2000; Linne y col. 2002). Otros factores asociados con un mayor riesgo de alta retención de peso después del parto son: un IMC elevado antes de la concepción, primiparidad, la corta duración de la lactancia materna, dejar de fumar, el consumo de energía y una baja actividad física (Gunderson Abrams, 2000; Siega-Riz y col. 2004). 5

6 Muy pocos estudios han evaluado la influencia de la dieta y la actividad física sobre el cambio de peso después del parto. La elevada ingesta energética, o su aumento, y la baja actividad física se asocian a una mayor retención de peso tras el parto, en algunos estudios (Ohlin y Rössner 1994; Boardley y col. 1995; Olson y col. 2003), pero no en todos (Schauberger y col. 1992). En Europa, Kimmunen y col. (2007) estudian en 132 mujeres primiparas en Finlandia la ganancia de peso durante la gestación tras una intervención que consistió que la enfermera les aconsejase incrementar el consumo de pan integral y la actividad física. Se encontró que la intervención consiguió aumentar ligeramente la ingesta de fibra en la dieta, pero no logró reducir la ganancia de peso de forma significativa. En Estados Unidos Howarth y col. (2005) encuentran correlación en las mujeres entre sobrepeso/obesidad y dieta de bajo contenido en fibra y alto en grasa. También son pocas las intervenciones publicadas para la pérdida de peso en mujeres después del parto. Sólo hemos encontrado dos estudios dirigidos principalmente a reducir dicha retención de peso (Leermakers y col. 1998; O'Toole y col. 2003), mientras que los otros estudios van destinados a investigar el efecto en la pérdida de peso de la lactancia o el incremento de peso de la madre en el crecimiento de los niños (Dewey y col. 1994; McCrory y col. 1999; Lovelady y col. 2000). En este sentido, Kimmunen y col. (2007) estudian en 92 mujeres primiparas el retorno al peso anterior a la gestación tras una intervención que consistió el que la enfermera aconsejase incrementar el consumo de pan integral y la actividad física. Se encontró que a los 10 meses tras el parto el grupo de intervención aumentó en un 16% el consumo de pan integral aunque no lo hizo de forma significativa en su actividad física. No obstante, se produjo un significativo descenso del peso en las intervenidas 6

7 frente a las controles, por lo que piensan que sería responsable de esta reducción el aumento de la ingesta de fibra. La actuación de la fibra en la pérdida de peso se debe a que la FD ejerce su influencia a lo largo de todo el tracto gastrointestinal, desde la ingestión hasta la excreción. Heaton (1973), ya indicó que la ingesta de fibra reduce el aporte energético de la dieta al menos por tres mecanismos: a) Desplazando la energía disponible y los nutrientes de la dieta. b) Aumentando la masticación, lo que limita la ingesta mediante la promoción de la secreción de saliva y jugos gástricos, que produce distensión del estómago y aumento de la saciedad. c) La fibra reduce la eficacia de la absorción de nutrientes en el intestino delgado. También la dieta rica en fibra tiene una menor densidad energética por lo que a igualdad de peso de comida aporta menos energía (Jonson y Southgate, 1995; Rolls, 2000). El volumen y la viscosidad de la dieta rica en fibra son las principales propiedades responsables de la producción de la saciedad. Los alimentos ricos en fibra necesitan un mayor esfuerzo y tiempo de masticación, lo que conduce a un aumento de la saciedad a través de la reducción de la velocidad de ingestión. El incremento de la masticación producida por la fibra, facilita el flujo de jugo gástrico, lo que unido al aumento en la secreción de saliva y a la hidratación de la FD produce aumento de volumen, que acelera y mantiene por más tiempo la sensación de saciedad. Sin embargo, según otros autores (McCleary y Brown, 2004), estos efectos de la fibra sobre la reducción de la ingesta son menos claros, e indican que el aumento del tiempo de masticación de los alimentos ricos en fibra puede deberse principalmente a su particular textura y no al nivel que de esta sustancia haya en ellos. Sobre la saciedad 7

8 influye también la velocidad de vaciado gástrico. Los polisacáridos que producen geles y que incrementan la viscosidad del contenido estomacal retrasan el vaciado. Pectinas y goma guar aumentan este tiempo de vaciado (Jonson y Southgate, 1995). La fibra también produce respuestas hormonales y efectos en el colon que producen saciedad (Slavin, 2005). La fibra dietética disminuye el vaciamiento gástrico y / o disminuye la energía y la absorción de nutrientes, lo que conduce a bajar la glucosa postprandial y la lipemia. La fibra dietética también puede influir en la tasa de oxidación de las grasas y en el almacenamiento de grasa. Howarth y Saltzman, (2001), han revisado Los efectos de la fibra dietética en el hambre, la saciedad, el consumo de energía y el peso corporal, e indican que, en la mayoría de los estudios realizados controlando la ingesta de energía, el incremento en la ingesta de fibra aumenta la saciedad tras la comida y reduce la sensación de hambre. En las intervenciones efectuadas,con ingesta de alimentos hasta la saciedad (ad libitum), en promedio se observó que incrementar en 14 g/día la ingesta de fibra reduce la ingesta energética en un 10% y produce una pérdida de peso de más de 1,9 kg en 3 meses de intervención. Este efecto de la fibra en la pérdida de peso es mucho mayor en individuos con sobrepeso. Estos autores concluyen que el elevar la ingesta de fibra desde la media actual en los países desarrollados de 15 g/día a g/día reduciría la prevalencia de la obesidad. En el estudio prospectivo "Nurses Health Study" en un grupo de mujeres (Liu y col. (2003) encuentran que las mujeres que consumían más fibra pesaron menos que las mujeres que consumen menos fibra. Además, las mujeres en el quintil más alto de ingesta de fibra tenían un 49% menos de 8

9 riesgo de aumento de peso importante. Más recientemente, Maskarinec y col. (2006) indican que los alimentos de origen vegetal y la fibra dietaria son la mayor protección contra el exceso de peso corporal en la población. Howarth y col. (2005) examinaron la asociación de diferentes variables de composición de la dieta con el índice de masa corporal en adultos de los EE.UU. de 20 a 59 años en el estudio "Continuing Survey of Food Intakes by Individuals En este estudio, para las mujeres, una dieta baja en fibra y alta en grasas se asoció con el mayor incremento en el riesgo de sobrepeso u obesidad en comparación con un la alta en fibra baja en grasas. Davis y col. (2006), confrontaron las dietas de dos grupos de mujeres, 52 con normopeso y otras 52 mujeres con sobrepeso-obesidad, y encontraron que las mujeres de peso normal consumían una dieta más alta en fibra y frutas que los sujetos con sobrepeso-obesidad. Es importante considerar la dosis de fibra efectiva. Mattes (2007), comparó el efecto de ingerir una barra de desayuno normal y la misma barra de desayuno con alginato y goma guar (0,6 g de fibra vs 4,5 g de fibra) en sujetos obesos. No encontraron un efecto significativo en ambos casos sobre la saciedad. En general, son necesarias grandes ingestas de fibra para modificar la saciedad. Pocos estudios encuentran algún efecto agudo en la saciedad con ingestas de fibra menores de 10 g (Slavin y Green, 2007). Tradicionalmente, los alimentos ricos en fibra han sido los alimentos sólidos. Sin embargo, algunos de las fibras funcionales más recientes, como almidón resistente y oligosacáridos, pueden ser fácilmente añadidos a las bebidas sin modificar sustancialmente la viscosidad. Pocos estudios se han realizado sobre los efectos saciantes de las bebidas con complementos solubles de fibra, y concluyen que el añadir fibra 9

10 soluble a una bebida no influye en la saciedad y que los alimentos sólidos son más saciantes que los líquidos (Moorhead y col. 2006; Haber y col. 1977) Según la revisión de Slavin y Green (2007), muchos estudios apoyan la tesis de que incrementar la ingesta de fibra dietética promueve la sensación de saciedad y disminuye la sensación de hambre. Los alimentos ricos en fibra de la dieta tienden a tener un volumen alto y un bajo aporte de energía y promover la saciedad. Con ello desempeñan un papel importante en el equilibrio energético. Song y col. (2005) encuentran que el consumo de cereales de desayuno puede prevenir el sobrepeso en mujeres no gestantes. Sin embargo, los resultados de los estudios sobre los efectos de diferentes tipos de fibra en el apetito y la ingesta de energía ha sido inconsistente. Los resultados difieren según el tipo de fibra y si se añade como un hecho aislado un suplemento de fibra a la dieta habitual o se consume de forma natural en los alimentos. Sin embargo, hay suficiente evidencia de que el consumo de alimentos ricos en fibra y la adición de fibras viscosas a la dieta puede reducir la sensación de hambre y producir saciedad. De acuerdo con estos datos, la ingesta de fibra procedente de los alimentos (entre 20 y 27 g/día) o de suplementos (para alcanzar más de 20 g/día) puede favorecer la pérdida de peso (Slavin, 2008). 10

11 INFLUENCIA DEL CONSUMO DE FIBRA DURANTE LA GESTACIÓN EN EL ESTREÑIMIENTO El estreñimiento es un síntoma que expresa una percepción de defecación insatisfactoria caracterizada por infrecuencia defecatoria y/o dificultad en la expulsión de las heces. El estreñimiento se ha definido como tres o menos deposiciones por semana ( Lederle y col. 1990). El concepto de estreñimiento crónico funcional, en el momento actual, se define por un Comité de Expertos que se reúne periódicamente en Roma. Desde 2006 se utilizan los criterios de Roma I1I (Benages y col. (2008). Aparte de que el estreñimiento es un síntoma molesto, también puede causar daño corporal. Hay pruebas de que el esfuerzo para defecar puede dañar el nervio pudendo y alterar la función de apoyo muscular del suelo pélvico (Snooks y col. 1985; Cullen y O'Donoghue, 2007). El estreñimiento también es un factor importante en el desarrollo de prolapso uterovaginal (Spence- Jones y col. 1994). Cuanto más tiempo permanecen las heces en el intestino grueso, más agua se absorbe en el intestino, dando lugar a heces duras y aumenta la dificultad para la defecación. El recto se distiende, lo que puede causar malestar abdominal y otros síntomas adversos, tales como hemorroides, dolor de cabeza, pérdida del apetito y náuseas (Widmaier y col. 2006). Hasta un 40% de las mujeres sufren síntomas de estreñimiento en algún momento durante su embarazo (Anderson, 1984; Cullen y O'Donoghue, 2007). El estreñimiento es una de las condiciones médicas más comunes que afectan a la población en general con una prevalencia de hasta el 30% (Lederle, 1995). 11

12 Los trastornos del tracto gastrointestinal son comunes en el embarazo, el estreñimiento es el segundo en frecuencia, sólo superado por las náuseas como el problema gastrointestinal más frecuente. No obstante, los datos disponibles sobre la disfunción intestinal durante el embarazo son sorprendentemente escasos. La mayor parte de la información disponible, procede de investigaciones que tienen más de 20 años. Además, hay diferencias tanto en las metodologías como en las definiciones utilizadas en estos estudios, lo que hace que su interpretación sea difícil. En este sentido, Anderson, (1984) informó que el 38% de las mujeres sufren estreñimiento en el segundo trimestre de gestación y el 20% en el tercero. Datos más recientes de Marshall y col. (1998) indican que el 35% de las mujeres sufría de estreñimiento durante el embarazo. Este estudio realizado en Irlanda con más de 7000 pacientes encontró que las mujeres primíparas sufrieron menos de estreñimiento (35%) que las multíparas (39-42%). Derbyshire y col. (2006); en un estudio realizado en el Reino Unido encontraron la mayor prevalencia del estreñimiento en el primer trimestre (35%) y segundo (39%), disminuyendo en el tercer trimestre (21 %) Y después del nacimiento (17%). Mujeres sin antecedentes de problemas intestinales pueden padecer estreñimiento por primera vez durante el embarazo, y normalmente las que sufren de estreñimiento antes del embarazo a menudo sus síntomas se agravan durante la gestación. Según Bradley (2007), el estreñimiento afecta a una de cada cuatro mujeres gestantes y en los tres meses siguientes al parto. Ponce y col. (2008) en un estudio realizado en Valencia encuentran que la prevalencia de estreñimiento fue de 45,4% en el primer trimestre de gestación, 37,1 % en el segundo, 39,4 % en el tercero y de 41,8 % en período puerperal, valores similares a los de las mujeres no gestantes de la región, refieren también un 12

13 efecto positivo del consumo de frutas, vegetales, fibra y agua. Las causas del estreñimiento en el embarazo son probablemente multifactoriales. Los factores dietéticos y el estilo de vida desempeñan un importante papel, pero factores hormonales y cambios mecánicos también son relevantes (Cullen y Q'Donoghue, 2007). Las razones para el aumento de la prevalencia del estreñimiento en la gestación son una combinación de los efectos hormonales sobre el tracto gastrointestinal, la acción mecánica del conjunto de feto y la placenta, así como de cambios en los hábitos alimentarios y los niveles de actividad física. Se ha sugerido que los factores dietéticos, principalmente el escaso consumo de fibra dietética no fermentable (como el salvado de trigo), pueden contribuir al estreñimiento. Esto puede ser particularmente cierto tras el parto, en el período de lactación, cuando a la madre ocupada le puede resultar difícil seguir una dieta equilibrada (Cullen y O'Donoghue, 2007; Derbyshire y col. 2007). El mecanismo de acción de la fibra sobre la reducción del estreñimiento se debe a su efecto en la fisiología gastrointestinal. La FD favorece el tránsito del quimo a través del intestino delgado, existiendo una relación directa entre el contenido de FD en la dieta y la velocidad a la cual los nutrientes transitan a lo largo del tracto gastrointestinal. La capacidad de captar agua de la fibra es una función de su estructura tridimensional, así como del ph y de los electrolitos presentes en el medio. Esta captación depende principalmente del número de grupos polares libres (por ejemplo -OH); si aumentan, aumenta también la hidratación. De este modo, la capacidad de retención de agua es mayor en las fibras solubles, que por acción osmótica captan agua y tienen capacidad de 13

14 formar coloides tipo gel, con lo que retrasan el proceso fisiológico de vaciado del estómago. La modificación en la respuesta de diferentes hormonas del tubo digestivo a la ingesta de fibra, también parece estar relacionada con este retraso del vaciado gástrico (Cummings y Englyst, 1995; Oakenfull, 2001). Si la dieta es rica en celulosa, se producen quimos alimenticios que se desplazan por el tubo digestivo con mayor rapidez que cuando la dieta contiene menor cantidad de este elemento. La fibra en el yeyuno diluye el contenido y retrasa la absorción de nutrientes. Sin embargo, es en el colon donde ejerce la FD sus efectos más importantes: diluir el contenido intestinal, sustrato para la flora bacteriana, captación de agua y fijación de cationes. El colon debe considerarse como un órgano doble. Por una parte, el colon ascendente y el ciego, donde se verifica la fermentación anaerobia de la fibra; por otra, el colon descendente y el sigmoide están implicados en el almacenamiento y continencia del bolo fecal (Jonson y Southgate, 1995). Se ha indicado que algunos componentes de la FD promueven cambios morfológicos en la mucosa, porque estimulan la proliferación celular, pero la importancia de este efecto varía mucho dependiendo del tipo de fibra estudiada. Se asume ampliamente que la fermentación por la microflora calónica de los polisacáridos no absorbidos juega un importante papel en la modulación del recambio celular intestinal. Cuando algún hidrato de carbono escapa de la digestión intestinal, es atacado por las bacterias del colon, produciéndose principalmente ácidos grasos de cadena corta (acético, propiónico y butírico) y otros gases (dióxido de carbono, hidrógeno y metano). El acético es el único de estos ácidos que alcanza la circulación sistémica y puede utilizarse como fuente de energía y en la lipogénesis; el ácido propiónico, se metaboliza en el hígado, es el único gluconeogénico de 14

15 todos ellos y puede influenciar algunas facetas del metabolismo hepático, como la síntesis de colesterol, mientras que el butírico, es la mejor fuente de energía para el enterocito colónico, se utiliza a este nivel y muy poco alcanza al hígado. Una dieta exenta de fibra mantiene un patrón inmaduro de los villi (Cummings y Macfarlane, 1997). En relación al tiempo que la masa fecal se almacena en el colon, existe una relación inversa entre su volumen y el tiempo que este material es retenido por el intestino grueso. Probablemente, esto sea debido a que la elevada masa intraluminal provoca la estimulación de la motilidad del colon. Es importante señalar que no todas las fracciones de la FD tienen un efecto similar sobre el hábito intestinal, e incluso el tamaño de partícula de la misma, influye en el tiempo de tránsito y en el peso de las heces. El colon humano contiene una abundante población de bacterias, principalmente anaerobias y sacarolíticas, con un peso de unos 170g y pertenecientes a unas 400 especies diferentes, que actúan fermentando diferentes sustratos: la FD, los almidones resistentes, oligosacáridos no absorbidos y mucinas. La capacidad de retención de agua de las heces está inversamente relacionada con la fermentación en el colon. A menor digestibilidad y fermentabilidad, se produce una mayor retención de agua y un mayor volumen y peso de las heces. Debemos tener en cuenta que la fracción indigestible de la fibra representa, en sujetos con una ingesta adecuada de FD, la mayor parte del peso fecal y que las bacterias, representan sólo una pequeña parte de los sólidos en las heces. Por tanto, a mayor fermentación de la fibra, menor volumen fecal. La fracción insoluble, cuyo componente mayoritario es la celulosa, es la responsable principal del peso fecal, es poco fermentable y aparece el 60% o más de la consumida en las heces. En este sentido, en experimentación los animales que consumen dietas 15

16 con productos ricos en fibra insoluble presentan un mayor volumen fecal que los alimentados con productos ricos en fibra soluble (Jonson y Southgate, 1995). Muchas fuentes de fibra, como salvado de cereales, la cáscara de la semilla de psyllium, metilcelulosa, o una dieta rica en vegetales aumenta el peso de las heces, lo que produce un efecto laxante. El peso de las heces es directamente proporcional al consumo de fibra en la dieta y los suplementos de fibra tienden a regular la defecación a una vez al día y el tiempo de tránsito intestinal a 2-4 días (Slavin, 2008). Cuando se estudian diferentes vegetales y su influencia sobre el aumento de peso de las heces, se observan resultados distintos, pues poseen diferencias en la capacidad de fermentación y en los efectos fisiológicos que desarrollan. Así, este efecto es mayor para el salvado y muy escaso para la pectina y la goma guar. Uno de los efectos más directamente relacionados con la ingesta de fibra dietética, es el aumento del peso seco y húmedo de las heces. Este hecho, está obviamente asociado a mayores pérdidas fecales de energía. Algunos de los materiales fecales incrementados consisten en material no digerido de la pared celular, que frecuentemente se acompañan de compuestos nitrogenados y lípidos, de manera que la digestibilidad aparente de proteínas y grasas se reduce. El aumento de la materia orgánica excretada, también se debe a los restos bacterianos. Esto, en cierto modo, dificulta la interpretación exacta de las pérdidas fecales en términos de ingesta dietética. No obstante, se puede decir, que cualquier incremento en la masa bacteriana, se produce a expensas del huésped, ya que procede, en último término, de los materiales alimenticios que no se han absorbido (Cummings y Englyst, 1995). Cummings, (1993) determina el incremento de peso fecal producido al añadir a dietas estandarizadas diferentes tipos de fibra e indica que dicho incremento fecal es de 5,4g por cada 9 de salvado de trigo añadido a la dieta, 4,9 g/g de 16

17 fibra de frutas y vegetales, 3 g/g de celulosa, 1,3 g/g de pectina y 3,4 g/g de salvado de avena. Leung, (2007) revisó los trabajos publicados en la etiología de la constipación y considera que el bajo consumo de fibra dietética es uno de los principales factores etiológicos relacionados con el estreñimiento. Fisiopatológicamente, el estreñimiento crónico se debe por lo regular a la ingestión insuficiente de fibra vegetal, a trastornos del tránsito por el colon o de la función anorrectal consecutivos a algún problema neurogastrointestinal, o a la acción de ciertos fármacos; también surge junto con cualesquiera de las múltiples enfermedades generalizadas que afectan al tubo digestivo (Gearhart, 2009). En España el estudio de Fenoll (1986) en una población sana de 340 sujetos de Valencia, comprueba la relación entre la ingesta de vegetales y fruta y el número de deposiciones por semana. Encuentra que los individuos que ingieren alimentos con fibra en todas las comidas del día solo el 13 % presentan menos de 4 deposiciones/semana, mientras que los sujetos que ingieren fibra (fruta o verduras) una o dos veces/semana presentan estreñimiento el 34%. Posteriormente, también en Valencia, Garrigues y col. (2004) también comprueban que la ingesta de fibra es un factor protector del estreñimiento (Criterios de Roma 111). Dukas y col. (2003) estudian la relación entre la ingesta de fibra y el estreñimiento en mujeres ( controles y estreñidas) y encuentran que las estreñidas consumen una menor cantidad de fibra. En la población de Japón Nakaji y col. (2002) y Murakami y col. (2006) confirman la relación entre baja ingesta de fibra y estreñimiento. No obstante en otro estudio de Murakami y col. (2007) no encuentran dicha relación. 17

18 La mujer gestante, como ya hemos dicho antes, suele consumir fibra y líquidos en cantidades menores que la recomendadas (Anderson 1986, Derbyshire et al 2006; Derbyshire et al 2007). Prather, (2004) recomienda para el tratamiento del estreñimiento en gestación, el aumento del consumo de fibra en la dieta o el uso de suplementos a base de fibra y desaconseja el uso de fármacos, reservando estos para casos especialmente severos y evaluando los posibles efectos adversos. También, Anderson y Whichelow (1985) estudian en 40 mujeres con estreñimiento durante el tercer trimestre de embarazo que tenían una ingesta media de fibra de 21,1 +- 1,6 g/día el efecto de un suplemento de fibra. Las gestantes fueron divididas aleatoriamente en tres grupos a los que se les pidió que tomaran suplementos de 10 g de fibra dietética al día en la forma de una galleta a base de maíz (Grupo A), o salvado de trigo (Grupo B), o continuar sin la intervención (Grupo C). A las dos semanas de tratamiento la intervención se tradujo en un aumento en el número de evacuaciones y un cambio a una consistencia más blanda en las heces en los grupos A y B, sin cambios en el número de evacuaciones o consistencia de las heces en el grupo de C. 18

19 LA FIBRA DIETÉTICA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES MILLITUS GESTACIONAL (DMG) DM es un conjunto de síndromes que se producen como consecuencia de un déficit absoluto o relativo de insulina. El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la DM provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas orgánicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y un coste elevado para el sistema sanitario. Se caracteriza por producir hiperglucemia, alteraciones del metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas. La hiperglucemia mantenida se asocia a alteraciones a largo plazo de múltiples órganos, especialmente riñón, ojos, sistema nervioso, corazón y vasos sanguíneos, con la aparición de micro y macroangiopatía. En los países desarrollados la DM es la primera causa de nefropatía en etapa terminal, de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores y de ceguera en adultos. También predispone a enfermedades cardiovasculares. Además de estas complicaciones crónicas, en la evolución de la enfermedad pueden aparecer complicaciones agudas como la hipoglucemia, la cetoacidosis y la situación hiperosmolar. Dado que está aumentando su incidencia en todo el mundo, seguirá siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro próximo (American Diabetes Association, 2008; Powers, 2009). Según The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (1998), la mayoría de los pacientes pueden clasificarse como diabéticos tipo 1 (aproximadamente el 10%) o diabéticos tipo 2 (aproximadamente el 90%). Los dos tipos de diabetes son precedidos por una fase de metabolismo anormal de glucosa. La diabetes tipo 1 es el resultado de la deficiencia completa o casi total de insulina y la tipo 2 es un grupo 19

20 heterogéneo de trastornos que se caracterizan por grados variables de resistencia a la insulina, menor secreción de dicha hormona y una mayor producción hepática de glucosa. Diferentes defectos genéticos y metabólicos en la acción o secreción (o ambas) de la insulina, originan el fenotipo común de hiperglucemia en la DM tipo 2. Este tipo de DM, es precedida por un periodo de homeostasia anormal de la glucosa clasificado como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa asociado a insulinorresistencia (IR), generalmente como consecuencia de obesidad, y que produce, siempre que el funcionamiento de las células de los islotes pancreáticos sea normal, un estado de hiperinsulinemia con el fin de mantener una suficiente actividad insulínica en los tejidos. Algunos de estos sujetos desarrollarán diabetes tipo 2 cuando, por un factor genético o adquirido, se produce el fracaso en la función celular y una descompensación entre el aumento de necesidades de insulina y la producción de esta hormona. Se han vuelto obsoletos los términos diabetes mellitus insulinodependiente y diabetes mellitus no insulinodependiente, pues muchos individuos con DM de tipo 2 acaban requiriendo tratamiento con insulina para el control de la glucemia y el empleo del término no insulinodependiente generaba confusión considerable. Una segunda diferencia es que la edad ha dejado de emplearse como criterio en el nuevo sistema de clasificación. Aunque la DM de tipo 1 se desarrolla con más frecuencia antes de los 30 años, puede producirse un proceso de destrucción autoinmunitaria de las células beta a cualquier edad. De hecho, se estima que entre 5 y 10% de las personas que padecen DM después de los 30 años tiene DM de tipo 1. De modo similar, aunque es más típico el desarrollo de DM de tipo 2 con el paso de los años, también se da en niños, en especial en adolescentes obesos (Powers, 2009). 20

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