ARRÍTMIAS CARDÍACAS. al paciente, no a la arritmia (1). 1.- CONCEPTO:

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1 ARRÍTMIAS CARDÍACAS 1.- CONCEPTO: Consideramos como arrítmia cualquier ritmo cardíaco que no es el sinusal normal. Ritmo sinusal es el que nace en el nodo sinusal. Tenemos que tener en cuenta : a) El termino arrítmia no equivale a irregularidad del ritmo, pues hay muchas arritmias regulares (flutter, Taquicardia paroxística etc) b) El diagnóstico de arritmia no indica por sí mismo patología. En sujetos sanos es frecuente la presencia de determinadas arritmias, tanto hiperactivas (impulsos prematuros) como hipoactivas (escapes, bloqueos AV etc.) La importancia fundamental de las arritmias reside en que son responsables finales de las mayorías de las muertes súbitas debidas a causas cardíacas, y, en otras ocasiones,producen graves repercusiones hemodinámicas y clínicas como: 1) Crisis de insuficiencia ventricular izquierda. 2) Crisis de insuficiencia coronaria (angina hemodinámica); 3) Bajo gasto con disnea y fatiga, y/o sincope. Estas alteraciones se presentan sobretodo en función de: presencia o no de cardiopatía; duración de la arrítmia y frecuencia cardíaca. No es, pues, sólo importante el diagnóstico electrocardiográfico de una arrítmia, sino también tener en cuenta el contexto clínico en el que se presenta tratar siempre al paciente, no a la arritmia (1). 2.-CLASIFICACIÓN Y SISTEMÁ TICA DE ANÁLISIS DE LAS ARRÍTMIAS. Existen distintas formas de clasificar las arrítmias cardíacas. A) Según el lugar donde se originen: 1) Supraventriculares (nodo sinusal, aurículas y unión AV); 2) Ventriculares. B) Según el mecanismo de producción: 1) Alteración del automatismo y/o; 2) Alteración de la conducción. C) Desde el punto de vista de la presentación clínica: 1) Paroxítica ; o, 2) Permanentes. D) Según la forma de expresión electrocardiográfica: 1) Hiperactivas; 2) Hipoactivas ( tabla 2.1). 1

2 En este protocolo vamos a utilizar, esta última clasificación. (1). Tabla 2.1 Clasificación de las arrítmias de acuerdo con su forma de presentación. Arrítmias hiperactivas Arrítmias hipoactivas 1. Supraventriculares: 1. Impulso y ritmo de escape Impulsos prematuros 2. Bradicardia sinusal Distintos tipos de taqui- 3. Bloqueo AV. cardias. 4. Asistolia Fibrilación auricular. Flutter auricular. 2. Ventriculares: Impulsos prematuros. Distintos tipos de taquicardias. Fibrilación ventricular. La sistemática a desarrollar, nos permitirá el correcto diagnóstico de las principales variedades de arrítmias. Tales características son: frecuencia, regularidad y morfología, a la que se le añadirá el análisis de la relación entre la onda P y el complejo QRS (tabla 5.2) Tabla 2.2. Sistemática de análisis del ECG Onda P Morfología Frecuencia. Regularidad. Complejo QRS. Anchura (< o> 0.12 seg) Frecuencia. Regularidad. Relación P: QRS (normal 1:1) 2

3 La frecuencia sinusal normal oscila entre 60 y 100 lat/min.. Por debajo hablamos de bradicardia y por encima, de taquicardia. La regularidad o no del ritmo puede ser sugerida por la simple observación. El análisis morfológico de la onda P se limita a constatar su positividad en la derivación II. Si no lo es, podemos excluir el ritmo sinusal. Solo dos excepciones a la regla, la dextrocardia o el error en la colocación de los electrodos de extremidades. En cuanto a QRS, lo fundamental es la valoración de su anchura. Se considera estrecho o normal cuando mide 0.10 seg. (2.5 mm. o medio cuadrado grande) o menos, y ancho cuando mide 0,12 seg (3 mm.) o más. El QRS estrecho significa que es de origen supraventricular. El ancho puede ser supraventricular en presencia de trastorno de la conducción intraventricular (bloqueos de rama, lo más frecuente), o bien ventricular. (2) 3.- DIAGNÓSTICO Y MEDIDAS GENERALES DE ACTUACIÓN. La anamnesis y la exploración física deben ir encaminada a investigar: Patología previa o enfermedad de base, tanto cardíaca como no. Tipo de arritmia y forma de presentación. Síntomas acompañantes. Factores predisponentes y desencadenantes. Tratamiento antiarrítmicos previo y tratamiento actual. Exploraciones complementarias, se realizarán las siguientes: ECG. Rx. Posteroanterior y lateral de tórax. Gasometría arterial si disnea. Hemograma con formula, recuento y coagulación. Bioquímica sanguínea, incluyendo CK y CK MB. Troponina si dolor, disnea o síncope. Si existe sospecha de intoxicación por fármacos como digital o antidepresivos tricíclicos, se obtendrá muestra de sangre y/o de orina para estudio toxicológico. Niveles generales de actuación en Urgencias: La actuación en urgencias ante todo paciente que presente una arrítmia requiere, los siguientes pasos. 3

4 Valorar la presencia de pulso en arterias de grueso calibre: si no existe estamos ante una parada cardiorrespiratoria por asistolia, actividad eléctrica sin pulso (AESP), una fibrilación ventricular (FV) o una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), iniciar Soporte Vital avanzado y pedir ayuda especializada. Si el pulso esta presente, procederemos a valorar el estado hemodinámica del paciente. Valorar estado hemodinámica del paciente: se basa en la presencia de dolor específico coronario, sintomatología vegetativa, nivel de conciencia, presión arterial, signos de insuficiencia respiratoria, cardíaca o hipoperfusión periférica. Cuando el paciente se encuentra inestable hemodinámicamente, requiere una actuación terapéutica enérgica, que no debe demorarse en espera de tipificación de la arrítmia. Las medidas generales incluyen: Canalización de una vía periférica con suero Glucosado al 5%. Oxigenoterapia mediante mascarilla de venturi al 50%. Monitorización electrocardigráfica continua. Control de presión arterial cada 15 minutos, antes y después de la administración del fármaco. Tratamiento específico de la arrtímia. Criterios de ingreso en Observación: Arrítmias ya diagnosticadas y tratadas que han presentado alteración hemodinámica moderada. Arritmias ya diagnosticadas y tratadas, que presentan alteraciones hemodinámicas leves o moderadas y no se han controlado con el tratamiento inicial. Cualquier arrítmia que haya necesitado cardioversión eléctrica. Arritmias secundarias a intoxicación por fármacos que no precise vigilancia intensiva. Criterios de ingreso en Planta de Cardiología: Arritmia ya diagnosticada y tratada que haya presentado una alteración hemodinámica grave, una vez revertida. 4

5 Cuando la arrítmia haya descompensado una patología cardíaca previa, independientemente de que ésta sea o no la causante de la alteración del ritmo. Criterios de ingreso en Unidad Coronaria/UCI: Cuando la arritmia sea secundaria a un infarto agudo de miocardio (IAM). Arrítmias secundarias a la administración de fármacos que por su potencial arritmogénico precise de vigilancia intensiva, como la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. Criterios de alta: Arritmias detectadas accidentalmente en pacientes asintomáticos. Arrítmias con repercusión hemodinámica leve una vez resuelta. (3) 4.- DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO Y TRATAMIENTO DE CADA ARRITMIA. A.- Arrítmias Hiperactivas 1 Supraventriculres: de Complejo Estrecho: 1.1 Impulsos Prematuros: Constituyen una de las causas más frecuentes de pulso irregular, se pueden originar en cualquier área del corazón. El diagnóstico electrocardigráfico de extrasístoles auriculares (EA)fig. (1) se hace con sólo observar ondas P prematuras con intervalo PR que excede de 120 ms( con excepción del Síndrome de WPW, en que el intervalo es menor). El contorno de la onda P suele ser distinto a la normal, aunque puede ser similar. Pueden aparecer EA, en infecciones, inflamación o isquemia del miocardio. También son provocadas por fármacos, tensión emocional, tabaco, alcohol, cafeína etc. Tratamiento, sólo en pacientes sintomáticos o cuando precipitan taquicardia, se administra digital 0.25 mg/24 h v.o., o propanolol mgr/6-8 h v. o. (4) Fig.1 5

6 1.2. Taquicardia Sinusal. Es un ritmo sinusal a una frecuencia mayor de 100l/min.El diagnóstico electrocardiográfico (fig. 2) se hace: Frecuencia entre l/min.; Ritmo regular; Onda P normal; QRS normal; Cada onda P se sigue del QRS. No precisa tratamiento etiológico, más que el específico ( fiebre, anemia, hipertiroidismo etc). En el contexto de un IAM resulta adecuado descartar insuficiencia cardíaca. Disminuir la frecuencia con betabloqueantes; propanolol mgr/6-8 h v. o. (5). Fig Taquicardias Paroxísticas Supraventriculares. Consideramos aquí un grupo de taquicardias heterogéneas en cuanto a su electrogénesis, de apariencia ECG semejante y cuyo diagnóstico diferencial puede no resultar fácil en situaciones de emergencia. Podemos incluir en este grupo (Taquicardia de reentrada nodal, Taquicardia de reentrada AV ortodrómica, Taquicardia auricular ectópica, Taquicardia auricular paroxística, Taquicardia con reentrada AV atípica etc). Vamos a describir elctrocardigráficamente la Taquicardia auricular por reentrada en el nodo AV (fig. 3), por ser la más frecuente. Frecuencia entre l/min ; Ritmo regular; Ondas P frecuentemente no visibles, cuando se detectan suelen ser negativas y ocultas en la porción terminal del QRS; QRS normal, puede ensancharse por aberrancia. Es secundaria a una gran variedad de cardiopatías crónicas o agudas, alteraciones metabólicas, fármacos, tóxicos, o darse en corazones sanos. (2). Fig. 3 6

7 Tratamiento de las Taquicardias de complejo estrecho. (tabla 5.3). Si el paciente no tiene pulso debe intentarse la cardioversión eléctrica (pedir ayuda especializada). Si es una fibrilación auricular seguir su tratamiento. Se debe administrar oxígeno y asegurar una vía venosa. La realización de maniobras vagales debe considerarse siempre en el tratamiento de las taquicardias supraventriculares. Entre ellas la maniobra de valsalva, y/o el masaje del seno carotideo; este último se efectúa un masaje de la bifurcación de la carótida común con la externa e interna, desplazando los dedos durante 3 a 5 segundo y manteniendo el cuello en extensión y la cabeza girada hacia el lado contrario. Estas maniobras no están exentas de riesgos; pueden inducir fibrilación ventricular en el contexto de isquemia aguda o intoxicación digitálica. Las maniobras vagales, también colaboran en el diagnóstico diferencial de las arrítmias con QRS estrecho; por ejemplo el aumento transitorio del grado de bloqueo en el aleteo auricular, que pone de manifiesto la existencia de ondas F, o el elentecimiento progresivo y transitorio de la frecuencia cardiaca en el caso de una taquicardia sinusal El tratamiento farmacológico de elección en las taquicardias supraventriculares es la Adenosina, a dosis de mgr. Por vía i.v. cada dos minutos si no cede con la anterior. Si la respuesta no es adecuada y presenta signos adversos, se administran previa sedación, choque eléctricos sincronizados en serie de tres y a unas descargas de 100, 200 y 360 J respectivamente o energía bifásica equivalente, pudiéndose repetir tras la administración de Amiodarona (300 mg/1h) y en perfusión de 900 mgr en 24 h.. Si el paciente no presenta signos adversos, existen varias alternativas terapéuticas en función de las circunstancias específicas de cada caso ( betabloqueantes (Esmolol), digoxina, verapamilo, amiodarona o sobreestimulación eléctrica. El empleo de adenosina y verapamilo son peligrosos en arrítmias asociadas con el W-P-W, si se sospechan TV, en arrítmias supraventriculares en la infancia, si hay administración previa de betabloqueantes por su acción sinérgica, en hipotensión y en insuficiencia cardíaca. (2) 7

8 1.4. Fibrilación auricular. (fig 4) Representa el trastorno del ritmo sostenido más frecuente. La prevalencia en mayores de 60 años oscila entre el 5-9%.. Enfermedades tan prevalentes como la HTA y la diabetes mellitus y sus complicaciones cardiovasculares, se han relacionado con la incidencia de fibrilación auricular (6). Fig. 4 Identificación: Frecuencia auricular muy rápida (superior a 400/min.). No existen ondas P. El ritmo auricular es constante y caótico (ondas f); puede llegar a ser inapreciable. Ritmo ventricular siempre irregular. QRS habitualmente normal (estrecho). Generalmente asienta sobre cardiopatía. La repercusión depende de la frecuencia ventricular, ampliamente variable. (2) 1.5. Flutter auricular. (fig. 5) Puede sobrevenir en corazones estructuralmente normales, pero es más frecuente en asociación con una cardiopatía estructural que predispone a FA. Fig. 5 Identificación: Frecuencia auricular entre /min. ( más habitual a 300). Ritmo auricular normal; no hay ondas P. La actividad auricular esta constituida por ondas continuas en dientes de sierra sin línea isoeléctrica entre ellas (ondas F) especialmente visibles en II, III avf y V 1. Ritmo ventricular generalmente regular. Relación P: QRS más frecuente 2:1, también 3:1, 4:1. QRS generalmente normal. Generalmente asienta sobre cardiopatía orgánica, por lo que el aumento de frecuencia suele ser mal tolerado. (2) 8

9 ALGORITMO DE TAQUICARDIA CON PULSO Soporte ABC, O2, Vía periférica Monitorización ECG, StO2, TA. Identificar y tratar causa reversible Descarga sincronizada 100, 200, 360J o energía bifásica equivalente Inestable En paciente estable: Signos de inestabilidad incluyen: Bajo nivel de conciencia. PA< 90 mm Hg de sistólica Dolor torácico. Fallo cardíaco Amiodarona 300 mg iv min. Y repetir choque. Luego Amiodarona 900 mg/24h iv Estable Es el QRS estrecho < 0,12 seg Ancho Estrecho QRS ancho Es irregular el QRS Irregular Incluir las siguientes posibilidades: * FA con bloqueo de rama, trto. Como estercho. * FA con Preexcitación consierar Amiodarona * TV polimórfica. Torsada de puntas; poner Sulfato magnesico 2 gr en 10 min iv. Regular Taquicardia ventricular Verificar ritmo Amiodarona 300 mg en min y luego 900 mg en 24h Si confirmamos TSV con bloqueo de rama Usar adenosina como si fuera de complejo estrecho Regular Usar maniobras vagales Adenosina 6 mg en bolo iv: Repetir a 12 mg iv si precisa Repetir a 12 mg iv si precisa Monitorización contínua Restablecimiento del RS normal No QRS es estrecho y ritmo regular? Irregular Taquicardia de complejo estrecho irregular (probable FA) Control de la FC. B-Bloqueantes iv, Digoxina iv o diltiazem iv. Si < 48h considerar: Amiodarona 300 mg iv en min, luego 900 mg en 24h Pedir ayuda al experto Si Posible Fluter Auricular. Control de la frecuencia B-Bloqueantes. Probable reentrada TPSV. ECG en RS de 12 derivaciones Dar adenosina Considerar profilaxis antiarritmica Tabla 4.1 Algoritmo de tratamiento en taquicardia con pulso. ERC,

10 2.- Ventriculares De complejo ancho: 2.1 Impulsos prematuros ventriculares (fig. 6) Pueden aparecer tanto en individuos sanos como en: alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base; en cardiopatías etc. Identificación: Son latidos intercalados sobre el ritmo de base; Los complejos QRS tiene una duración > 0,12 seg, con morfología de bloqueo de rama; No están precedidos de ondas P, aunque pueden seguirse de una onda P retrógrada; la pausa compensadora puede no existir; Pueden aparecer aisladas, acopladas, en bigeminismo o trigeminismo, uni o multifocales o muy precoces (fenómeno R sobre T). Estas últimas son las más graves. Clasificación de los grados de peligrosidad según LOW: 0. No hay CVP 1. a) CVP ocasionales aisladas < 30/h; <1/m b) CVP ocasionales aisladas < 30/h; >1/m. 2. CVP frecuentes( >30/h). 3. CVP multifocales. 4. a) CVP repetitivas = en parejas b) CVP repetitivas = en salvas 5. CVP precoces ( con fenómeno R sobre T). Tratamiento: Corregir las alteraciones que las causan ( IAM, intoxicación digitálica, alteraciones hidroelectrolíticas etc). Fármacos: Lidocaina, comenzar con bolo iv de 75 mg, seguido si fuese preciso con una perfusión de 2-4 mgr/ min. Amiodarona como alternativa, a dosis ya expuesta con anterioridad. (3) Fig. 6 10

11 2.2 Taquicardia Ventricular (distintos típos). Fig 7. Se emplea este termino cuando se producen tres o más CVP, otros autores lo consideran a partir de 6 CVP. Desde el punto de vista clínico se clasifican en: TV episódica (secundaria a IAM, fármacos etc); TV recurrente (secundaria a miocardiopatías, enfermedad coronaria etc); por su duración en : TV sostenida > de 30 seg. TV no sostenida < de 30 seg. Por el ECG en : Monomorfas (QRS prácticamentes idénticos) Polimorfas (QRS distintos) Torsade de Pointes.(3). Identificación: Fc> 100/min ; habitualmente entre 150 y 250 l/m. Ritmo regular o ligeramente irregular. Ondas P frecuentemente no visibles; cuando pueden verse disociadas del QRS aseguran el diagnóstico. QRS ancho y diferente de la configuración habitual. Ante taquicardia con QRS ancho favorecen el diagnóstico de taquicardia ventricular los siguientes hallazgos electrocardiográfico: QRS> 0.14 seg; Disociación AV; Eje QRS entre -90 y +/- 180; Esporádicos QRS estrechos intercalados en la taquicardia; Presencia de ondas Q en V 6. Comúnmente secundaria a cardiopatías orgánicas graves (con frecuencia cardiopatía isquémica). Fig Fibrilación Ventricular. Fig. 8. Es el resultado de una actividad rápida y repetitiva de los ventrículos por múltiples frentes de ondas de despolarización coalescente y fraccionada. Se asocia con contracción mecánica desorganizada, colapso hemodinámica y muerte súbita (7). Identificación electrocardiográfica: Ondas P y QRS inidentificables. La actividad eléctrica se limita a una morfología continuamente variable e irregular. 11

12 Exige de inmediato Soporte Vital avanzado (desfibrilación) (2). Fig. 8 B.- Arrítmias Hipoactivas. 1.- Impulsos y ritmos de escape. Fig. 9 Cuando la Fc. Es lenta, por depresión del automatismo sinusal, bloqueo sinoauricular o bloque AV, un marcapaso de la unión AV a su cadencia normal de descarga (40-50 /m), puede comandar el corazón siendo un impulso de escape o un ritmo de escape. Identificación electrocardiográfica: QRS atrasado no precedido de onda P. Este es estrecho si el foco de escape es la unión AV y ancho si el escape es ventricular. Puede aparecer en pacientes deportistas y vagotónicos. La necesidad de marcapasos es urgente si comanda el corazón un marcapasos ventricular o porque el automatismo de la unión es muy lento (1). Fig Bradicardia Sinusal. Fig. 10 Se define como una frecuencia sinusal de < de 60 l/m. (7) Identificación: Fc< 60 l/m; Ritmo regular; Ondas P normales; QRS normales; Cada onda P se sigue del QRS. Si es bien tolerada carece de importancia. Solo debe intentarse su corrección si produce síntomas (2).. Fig Bloque AV: Fig. 11 El trastorno de conducción radica en la unión AV: tres grados. 3.1 Bloque AV 1º grado (fig 11): Existe un bloque AV de primer grado cuando el intervalo PR es superior a 0.18 seg. en el niño y 0.20 seg. en el adulto y 0.22 seg. En el anciano.. Fig

13 3.2 Bloqueo AV de 2º grado: Cuando una o varias P no conducen a los ventrículos; pueden ser de tipo. Wenckebach (Mobitz I o tipo I) (fig. 12), cuando el intervalo P-R se alarga progresivamente hasta que una onda P no consigue conducir al QRS y se el ciclo reinicia. Fig. 12 Mobitz II ( fig.13) cuando el intervalo P-R es constante. Periódicamente una o más ondas P no se siguen del QRS Fig Bloqueo AV de 3º grado (fig. 14): Existe una disociación completa entre las ondas P y los QRS, de ahí el nombre de bloqueo AV completo. Fig Asistolia (Fig 15). Ausencia de actividad eléctrica. Excluir desconexión de electrodos Fig

14 BRADICARDIA (incluye frecuencias inadecuadamente lentas) Si Signos adversos?. PA sistólica< 90 mmhg.. Fc< 40 l/m. Arritmia ventricular que no requiere tto.. Insuficiencia cardíaca. No Atropina 500 mcg iv Respuesta satisfactoria? Si No Medidas provisionales. Atropina 500 mcg iv, repetir hasta un máximo de 3 mg.. Marcapasos externo transcutáneo o bien.. Adreanalina, 2-10 mcg/min Si Riesgo de asistolia?. Asistolia reciente.. Bloqueo AV Mobitz II.. Bloqueo cardíaco completo..pausaventricular> 3seg. No Observación Buscar ayuda especializada. Preparar marcapasos cavitario Alternativas incluidas: Aminofilina. Isoprenalina Dopamina Glucagon. Tabla 5.6 Algoritmo de tratamiento en bradicardias y bloqueos AV (ERC, 2005) 14

15 Bibliografía: 1.- Bayés de Luna A. Electrocardiografía clínica Editorial Espaxs, S.A. Barcelona. 2.- Ruano M. ; Tormo C.; Manual de Soporte Vital Avanzado 3ª Edición Editorial Masson S.A. Barcelona. 3.- Jiménez Murillo L.; Montero Pérez F.J. Medicina de Urgencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación, 2ª edición Harcourt Brace de España, S.A. Barcelona. 4.- Branwal E. Tratado de Cardiología. Cuarta edición Interamericana- McGraw-Hill 5.- Laguens Sahún. G (Coordinador de Urgencias). Manual de Urgencias. Clínico Universitario Lozano Blesa Editorial Calidad Grafica, S.A.L. 6.- Gordillo Higuero A.E. Boletín de la Sociedad Extremeña de Cardiología. Nº 1; Mayo Pag El Manual Washington de Terapéutica Médica. 30 edición Lippincott Williams an Williams 8.-Europaean Resucitation Council Guidelines for Resucitation