NIÑA CON FIEBRE Y EXANTEMA

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1 NIÑA CON FIEBRE Y EXANTEMA Adriana Navas Carretero Beatriz Agúndez Reigosa Hospital Universitario Infanta Leonor Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 URGENCIAS Motivo de consulta: fiebre y dolor dorsolumbar derecho. Historia Actual: Niña de 9 años con fiebre (max 40ºC) de 36h de evolución acompañada de dolor en region dorso-lumbar derecha e inicialmente vómitos y dolor abdominal. Lesiones eritematosas en zona inguinal, tercio superior EEII y cuello algo pruriginosas. No disuria, tos ni diarrea. Antecedentes personales y familiares: Dermatitis atópica y broncoespasmos de repetición. Ingreso en HGM 2011 por Neumonía en localización LM. 3 hermanos sanos, padre sano marroquí, madre sana española. Viaje hace 9 meses a Marruecos.

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4 EXPLORACION FÍSICA Peso 38.2 Kg (p75); Tª 37.6ºC; FC 120lpm; TA 104/60 mmhg; Sat O2 98%. BEG, bien hidratada, relleno capilar inmediato. Afectada por dolor con actitud escoliótica antiálgica. Dolor palpacion de en musculatura paravertebral derecha dorso lumbar y en apofisis espinosa D10-D12. Exantema confluente en zona inguinal (eritrodermia intensa en labios mayores y region perianal) con lesiones petequiales en tercio superior EEII, cuello, axilas y hombro derecho. Lesiones de Dermatitis atópica en cuello y hombro izquierdo, algunas con aspecto sobreinfectado. Faringe con intensa hiperemia sin exudados ni petequias en paladar. Torax sin distress, ACR normal. Abdomen normal. No meningeos ni rigidez de nuca. Sistema ganglionar normal.

5 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Valorada el día previo en su CS: Sistemático de orina patológico y remitida a HGUGM. En HGUGM: Orina normal, Rx abdomen y ecografía abdominal normal----- mejoría dolor abdominal tras administracion de enema. Valoracion por Traumatología sin objetivar patología a nivel dorso-lumbar.

6 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma: Leucocitos 3810/mL (NT 2400, Li 700, Mo 300, Eo 300/mL). Hematies /ml, Hb 11.9 g/dl, Hto 36.7%. Plaquetas /mL. Bioquímica: Glucosa 82mg/dL, Creatinina 0,6mg/dL, Na 138mmol/L, K 4.1 mmol/l. PCR 3.6mg/L. CPK 183, LDH 269, GPT 17, GOT 28 U/L. Coagulación: TP 12.9 seg, APT 78.8%, APTT 28.1 seg, Fibrinogeno mg/dl.

7 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Rx Torax. Rx columna dorso-lumbar AP y Lat. Ag EBHGA en faringe: negativo. Cultivo faringeo y perianal, hemocultivo: pendientes. Mantoux. Serologías: CMV, VEB, Mycoplasma y Parvovirus.

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10 EVOLUCIÓN - FIEBRE -ERITRODERMIA CON ELEMENTOS PETEQUIALES -DOLOR DORSO-LUMBAR Infeccion por estreptococo +/- afectacion articular Penicilina +/- Clindamicina IV. Infeccion estafilococcica (shock tóxico)- Cloxa +/- Clindamicina IV. Infeccion meningococcica---- PL + Cefotaxima IV. Exantema vírico con artritis reactiva-artralgia----- tto sintomático y alta/ ingreso para observacion y completar estudio. Exantema inespecífico y sospecha de TBC porque es marroqui y le duele la espalda---- tto sintomatico, ingreso para recogida de esputo y jugos gastricos.

11 Persiste fiebre elevada y dolor de características similares con progresión de exantema, aumento de elementos petequiales en mmii y manos. Hemograma 24-48h: Leucocitos 3160/mL (NT 1400, Li 800, Mo 300, Eo 500/mL). Hematies /ml, Hb 13 g/dl, Hto 40.5%. Plaquetas /mL. Bioquímica 24-48h: PCR mg/dl, CPK 104. Exudado faringeo y perianal: no se aisla S. pyogenes. Mantoux 0 mm. Serologias: CMV negativa, VEB IgG positiva. RMN columna Dorso-lumbar. EVOLUCIÓN 48h

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13 EVOLUCIÓN Desaparición de la fiebre a las 72h de ingreso. Desaparicion de eritrodermia, predominio de micropetequias en ingles, axilas dorso de pies y muñecas sin elementos purpúricos, no descamación cutánea.

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18 EVOLUCIÓN Desaparición de la fiebre a las 72h de ingreso. Desaparicion de eritrodermia, predominio de micropetequias en ingles, axilas dorso de pies y muñecas sin elementos purpúricos, no descamacion cutánea. Buen control del dolor lumbar con analgesia vía oral. EXANTEMA DE ORIGEN VIRICO ARTRALGIA REACTIVA

19 CONSULTAS Desaparicion del exantema en 7 dias, afebril. Persite dolor lumbar menos intenso. EF: BEG, bien hidratada y perfundida. Coloracion normal de piel y mucosas. NO exantemas ni petequias. Sistema ganglionar normal. Torax y abdomen normales Se palpa contractura paravertebral derecha. Examenes complementarios IgG positiva Mycoplasma, Parvovirus IgG negativa, IgM positiva. INFECCION POR PARVOVIRUS B19

20 EXANTEMAS PETEQUIALES Probabilidad de bacteriemia severa en pacientes con fiebre y petequias 10-20% (meningococo, neumococo, estreptococo pyogenes). 72% no agente etiológico % virus agente único (VEB, CMV, enterovirus, parvovirus B19 y virus respiratorios).

21 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Virus DNA de cadena simple, pequeño. Transmisión: secreciones respiratorias, sangre, vertical. Incubación: 4-14 días (hasta 21 días). Proliferación en células progenitoras eritroides, R de membrana es el Ag P de grupo sanguíneo expresado fundamentalmente en Glóbulos rojos y sus precursores. La clínica cutánea y citopenia es por el efecto citopatógeno directo del virus, mientras que las manifestaciones articulares o reumatológicas son por inmunocomplejos circulantes.

22 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Eritema infeccioso (5ª enfermedad exantemática). < frecuente: Rash hemorrágico focal (en guante y calcetin, en traje de baño y exantema acropetequial ).

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24 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Eritema infeccioso (5ª enfermedad exantemática). < frecuente: Rash hemorrágico focal (en guante y calcetin, en traje de baño y exantema acropetequial ). <<< frecuente: Rash hemorrágico generalizado.

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26 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Crisis aplásica transitoria o aplasia crónica de células rojas (más frecuente en enf con vida media del hematíe acortada, como esferocitosis, drepanocitosis, talasemia, anemia ferropénica, VIH, etc). Hidrops fetal: por afectación de hígado y corazón, anemia y miocarditis con ICC responsables de hidrops. Artropatía: 8%. Mujeres 2:1, adolescentes y adultos. Adultos: simétrico, poliarticular, IF proximal y MCF, niños: simétrico o asimétrico, rodillas y tobillos. Resuelve en 3 semanas, en ocasiones meses o años.

27 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 Manifestaciones graves relacionadas con inmunidad humoral alterada, enfermedades autoinmunes y defectos eritrocitarios.

28 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 DIAGNÓSTICO: Serología: Ig M: sensibilidad 89%, especificidad 99%. Permanece positiva 2-3 meses tras la infección (puede permanecer positiva de por vida a título bajo). Ig G: infección previa e inmunidad, aparecen 2 semanas tras el contagio. DNA viral: dx en inmunodeprimidos o con crisis aplásica transitoria. sensibilidad y especificidad varían en laboratorios pero no son mayores que la IgM para infección aguda por parvovirus.

29 INFECCION POR PARVOVIRUS B19 TRATAMIENTO Sintomático, generalmente autolimitada. Transfusión si anemia severa hasta recuperación medular. Inmunoglobulina IV. Aplasia crónica células rojas. Enfermedades severas y en inmunodeprimidos. Puede desencadenar artropatía y rash por formación de inmunocomplejos circulantes.

30 GRACIAS

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