INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA

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1 1 INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA

2 2 CONSIDERACIONES ESENCIALES PARA LA TOMA DE DECISIONES No existen criterios universalmente aceptados a la hora de decidir a quién pedir una densitometría ni la periodicidad con la que se ha de repetir. Se ha de pedir solo cuando su resultado vaya a ser útil en la toma de decisiones clínicas. Se recomienda seleccionar personas con factores de riesgo (FR) de baja masa ósea (BMO) y/o de fractura 1-5 y pedirla en función de su número y de la fuerza de la asociación con la BMO y/o la fractura: a mayor número de FR y mayor fuerza de la asociación, mayor consistencia de la indicación. El efecto de los factores de riesgo en la fractura puede ser (Tabla 1): o Independiente de la masa ósea (MO): riesgo de caída o Por su acción sobre la MO: son la mayor parte de las enfermedades y situaciones clínicas que dan lugar a disminución de la MO. Son útiles para decidir a quién pedir una densitometría ósea (DO); una vez que se dispone del valor T no se deben tener en cuenta para decidir a quién tratar o no con fármacos puesto que su efecto está incluido en el valor de la T o Por su acción sobre la MO y además efecto independiente de ésta 5 : son útiles para decidir a quién pedir o no una densitometría y para decidir a quién tratar o no con fármacos o Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica previa, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoide. o Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal (asociado fuertemente a BMO pero débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la MO), tabaquismo activo y consumo de más de 2 UU/día de alcohol.. La utilización de escalas para predecir la BMO que nos faciliten la selección de pacientes a quien solicitar una DO pueden ser útiles, desde la sencillez de la escala OST (osteoporosis self-assessment tool), basada solo en la edad y el peso a la complejidad del FRAX; no obstante no presentan grandes diferencias en capacidad de predicción entre ellas 6 La edad (especialmente en mayores de 65 años) es el factor de más peso para predecir la MO; pese a ello no se recomienda como único criterio para pedir la densitometría en la mayor parte de la guías de práctica clínica (GPC) europeas; sin embargo en mayor parte de las norteamericanas sí se utiliza como único criterio 7 Las propuestas para pedir la densitometría basada en la herramienta de cálculo del riesgo de fractura FRAX no está suficientemente validada para población española por lo que no se puede recomendar su uso sistemático.

3 3 INDICACIONES DE LA DENSITOMETRÍA Se relacionan en la tabla FÁRMACOS Y DENSITOMETRÍA ÓSEA Cada vez son más los fármacos descritos en la literatura con posible acción sobre la MO, 4 disminuyéndola, y algunos aumentando el riesgo de fractura (Tabla 3) La evidencia disponible actualmente (excepto para los corticoides) es, en la mayoría de los casos, insuficiente para poder hacer recomendaciones generales de cuándo pedir una densitometría. Los inhibidores de la aromatasa, las tiazolindindionas y los análogos de la hormona liberadora de las gonadotropinas son los que se asocian con mayor fuerza a un aumento del riesgo de fractura; en estos casos puede ser conveniente pedir la densitometría, especialmente en personas que tengan otros factores de riesgo. En la tabla 4 se indican las medidas generales a seguir en los casos de personas en tratamiento prolongado con otros fármacos.

4 4 Tabla 1. Factores de riesgo de baja masa ósea y/o fractura a FACTORES DE RIESGO DE BAJA MASA ÓSEA Y/O FRACTURA CLÍNICOS Edad: > de 65 años en mujeres y > de 70 en los hombres b Fractura osteoporótica previa, especialmente de cadera, muñeca y vertebral (clínica o morfométrica) b Fractura osteoporótica de cadera en los padres b. Índice de masa corporal < 20 Kg/m 2 b Tratamiento con corticoides b (cualquier dosis que se tome durante 3 meses o más) Tabaquismo activo b Consumo de más de 2 UU/día de alcohol b Enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea y/o fractura c : - Hipogonadismo no tratado en la mujer o en el hombre - Hipertiroidismo no tratado - Hiperparatiroidismo primario - Hepatopatía crónica - Artritis reumatoidea b - Trasplantados - Inmovilidad prolongada - Riesgo alto de caída b - Gastrointestinales: gastrectomía, resección intestinal, enfermedad inflamatoria, síndromes de mal absorción - Diabetes mellitus 1 y 2 - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Nutrición enteral Utilización de determinados fármacos d FACTOR DE RIESGO DE FRACTURA DENSIDAD MINERAL ÓSEA Baja masa ósea: osteopenia y especialmente osteoporosis. a. En negrita factores de riesgo descritos en la literatura como más fuertemente asociados a la baja masa ósea y/o al riesgo de fractura. b. El aumento del riesgo de fractura a que dan lugar es independientes de la masa ósea. Son útiles para decidir a quién pedir o no una densitometría y para decidir a quién tratar o no con fármacos. -Fuertemente asociados: edad, fractura osteoporótica previa, fractura osteoporótica de cadera en los padres, uso de corticoides, artritis reumatoidea y riesgo alto de caida. -Menor fuerza de asociación: índice de masa corporal (asociado fuertemente a baja masa ósea pero débilmente a fracturas si excluimos su efecto sobre la masa ósea), tabaquismo activo y consumo de más de 2 UU/día de alcohol. c. En el caso de las enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea (excluido el riesgo alto de caídas), el aumento del riesgo de fractura se debe fundamentalmente a su acción disminuyendo la masa ósea. Son útiles para decidir a quién pedir una densitometría ósea; una vez que se dispone del valor T no se deben tener en cuenta para decidir a quién tratar o no, con fármacos. La artritis reumatoidea y los corticoides aumentan el riesgo de fractura también con independencia de la densidad mineral ósea. d. Excluidos los corticoides, los inhibidores de la aromatasa, las tiazolidindionas y los análogos de la hormona liberadora de las gonadotropinas son los que se asocian con mayor fuerza a un aumento del riesgo de fractura.

5 5 Tabla 2. Indicaciones de la densitometría ósea PRIMERA SOLICITUD 1. Mujeres y hombres con fractura o sospecha de fractura por fragilidad a 2. Mujeres postmenopáusica > 65 años y hombres > 70 años con alguno de los factores de riesgo y/o fractura fuertemente asociados b. 3. Mujeres postmenopáusicas de 65 años y hombres 70 años: -En tratamiento con corticoides -Con al menos 2 de los factores de riesgo fuertemente asociados b. -Otras situaciones en las que el profesional que lo solicita, pese a presentar solo un factor de riesgo fuertemente asociado, considera necesaria solicitar una densitometría para tomar una decisión clínica SOLICITUDES SUCESIVAS 1. Sin tratamiento previo c Valor de la DMO normal (índice T de 1.00 o mayor) o ligera osteopenia (índice T entre 1.01 y 1.49): a los años Valor de la DMO osteopenia moderada (índice T entre y -1.99): a los 5 años Valor de la DMO osteopenia avanzada (índice T entre 2.00 y 2.49): a los 2-3 años 2. Pacientes con tratamiento farmacológico c Los cambios en la DMO, en pacientes con tratamiento farmacológico, no predicen bien el riesgo de fractura; por tanto la monitorización de la DMO, por si sola, no estaría justificada en estos pacientes. No obstante, la mayor parte de la GPC, tanto nacionales como internacionales, recomiendan repetirla a los 2-3 años excepto en situaciones especiales (trasplantados, tratamiento con corticoides, ) que recomiendan repetirlas cada 6-12 meses. a. No es imprescindible solicitarla para iniciar tratamiento farmacológico si se tiene la certeza de diagnostico de fractura por fragilidad, no obstante hay prácticamente unanimidad en las GPC en solicitarla. b. Factores de riesgo fuertemente asociados Fractura osteoporótica de cadera en los padres. Índice de masa corporal < 20 Kg/m 2 Tratamiento con corticoides (cualquier dosis que se tome durante 3 meses o más) Enfermedades y situaciones clínicas asociadas a baja masa ósea y/o fractura: - Hipogonadismo no tratado en la mujer o en el hombre - Hipertiroidismo no tratado - Hiperparatiroidismo primario - Hepatopatía crónica - Artritis reumatoidea - Trasplantados - Inmovilidad prolongada - Riesgo alto de caída c. No se considera, a estos efectos, tratamiento antiosteoporótico la vitamina D y el calcio GPC. Guías de práctica clínica DMO. Densidad mineral ósea

6 6 Tabla 3. Fármacos asociados a baja masa ósea y/o fractura (excluidos los corticoides) Fármacos más fuertemente asociados a fractura: - Inhibidores de la aromatasa - Tiazolindindionas - Análogos / agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Otros fármacos a : - Aluminio en antiácidos - Anticoagulantes (heparina, dicumarínicos) - Anticonvulsivos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, primidona, ácido valproico) - Medroxiprogesterona, acetato - Inmunosupresores (ciclosporina, doxorubicina cisplatino, tacrolimus, metotrexato) - Inhibidores de la bomba de protones - Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - Tamoxifeno, en la premenopausia - Hormona tiroidea, en exceso - Litio, vitamina A, retinoides, diuréticos de asa - Canagliflozina b a. Entre paréntesis los más implicados de cada grupo. b. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios 11 y la Food and Drug Administration 12, han informado de posible aumento del riesgo de fracturas. Al parecer el aumento de riesgo se produce especialmente en pacientes con enfermedad o riesgo cardiovascular 13 ; también se asocia a una disminución de la densidad mineral ósea. Otros estudios no encuentran aumento de las fracturas 14 Se necesitan más estudios para precisar la relación de los SGLT-2 inhibidores sobre el riesgo de fractura.

7 7 Tabla 4. Recomendaciones para el manejo de personas en tratamiento o usando habitualmente fármacos implicados en la baja masa ósea y/o fractura (excluidos los corticoides) 1. Considerar si el fármaco es imprescindible o se puede sustituir por otro sin riesgo o con riesgo menor. 2. Revisar la existencia de otros factores de riesgo para valorar el riesgo de fractura. 3. Revisar periódicamente la necesidad del fármaco relacionado con la baja masa ósea y/o fractura.

8 8 BIBLIOGRAFIA 1. Compston J, et al. Diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women and older men in the UK: National Osteoporosis Guideline Group (NOGG) update Maturitas (2013), 2. National Osteoporosis Foundation. Clinician s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; Jódar E. Osteoporosis secundarias. Medicine. 2014;11(60): O Sullivan S, Grey A. Adverse Skeletal Effects of Drugs Beyond Glucocorticoids. Clin Endocrinol. 2015;82(1): Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgtrom F, Rizzoli R on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis(ESCEO). European guidance for the diagnosis and Management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2008; 19: Rubin KH, Abrahamsen B, Friis-Holmberg T, et al: Comparison of different screening tolos (FRAX, OST, ORAI, OSIRIS, SCORE and age alone) to identify women with increased risk of fracture. A population-based prospective study. Bone 2013; 56: Sanfélix-Genovés J, Catalá-López F, Sanfélix-Gimeno G, Hurtado I, Baixauli C, Peiro S. Variabilidad en las recomendaciones para el abordaje clínico de la osteoporosis. Med Clin (Barc). 2014; 142(1): Gourlay ML, Fine JP, Preisser JS, May RC, Li C, Lui L et al; Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Bone-density testing interval and transition to osteoporosis in older women. N Engl J Med. 2012;366(3): Guías de práctica clínica en la Osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. (3ª versión actualizada 2014) Disponible en pdf (consultado 8 Mar 2015) 10. Berry SD, Samelson EJ, Pencina MJ, McLean RR, Cupples LA, Broe KE et al. Repeat Bone Mineral Density Screening and Prediction of Hip and Major Osteoporotic Fracture. JAMA. 2013;310(12): Food and Drug Administration. Drug Safety Communications. La FDA revisa la etiqueta del medicamento para diabetes canagliflozina (Invokana, Invokamet) para incluir actualizaciones sobre el riesgo de fracturas óseas y nueva información sobre la disminución de la densidad mineral ósea. Anuncio de seguridad Disponible en en (consultado 5 Nov 2015) 12. AEMPS. Informe de Posicionamiento Terapéutico PT-canagliflozina/V1/ Disponible en (consultado 5 Nov 2015)

9 9 13. Triplitt C, Cornell S. Canagliflozin treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2015;8: Matthew PG, Pratley RE. The impact of diabetes treatments on bone health in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Rev. 2015;36(2):