Saray Rodríguez García R2 Medicina interna. Servicio Medicina Interna CAULE

Transcripción

1 Saray Rodríguez García R2 Medicina interna Servicio Medicina Interna

2 Mujer de 37 años que ingresa por disminución de la agudeza visual

3 NAMC. Exfumadora (20 cig/día, hasta hace un año). Bebedora social. Natural de Brasil. Ama de casa. Casada desde hace un año, sin hijos. No intervenciones quirúrgicas. AF: madre HTA

4 Mujer de 37 años de edad Hace 4 años: visión borrosa en ojo izquierdo, el cuadro remitió. Septiembre/2010: cefalea retroorbitaria derecha y disminución de la agudeza visual en dicho ojo. Mejoría. Desde hace 2 meses: visión borrosa derecha. Febrero/2011: uveitis posterior (S. Oftalmología). En la actualidad, fiebre.

5 TA 199/73, Tª 37ºC. COC. BEG. BN, BH, BP. NRL: no signos meníngeos. Pares craneales normales. No focalidad. Marcha normal Boca: no Muguet, No lesiones orales. Latidos carotídeos simétricos. No bocio. No IVY. No adenopatías periféricas palpables. Tórax: sonido claro a la percusión, mvc sin ruidos patológicos sobreañadidos. Cor: rítmico 80lpm, no soplos, tonos normales.

6 Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias. No doloroso. Peristaltismo intestinal positivo. MH 7.5 cm. EEII: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda.

7 Hemograma: Hb 14.8 g/dl, leucocitos 7400 (FN). Plaquetas VSG 6mm. Coagulación: sin alteraciones. Bioquímica: glucemia, urea, ácido úrico, creatinina, pruebas de función hepática, proteínas totales, colesterol total, triglicéridos, HDL colesterol, LDL colesterol, calcio, fósforo, b. Total: sin alteraciones. PCR: 1.7. A. Fólico: 8.7. Vit. B12: (normal: ). Sistemático de orina: sin alteraciones.

8 Serologías: marcadores de hepatitis B: negativo. Ac. Anti hepatitis C: negativo. Ac antitoxoplasma gondii IgG e IgM: negativo. Ac anti herpes simple IgG: positivo, IgM: negativo. Anticitomegalovirus IgG: positivo, IgM: negativo. Ac antivih negativo.

9 Rx de tórax: normal. TAC cerebral: dudosa lesión nodular ligeramente densa en el polo posterior del ojo izquierdo. RMN cráneo: no se identifican alteraciones en la morfología ni en la señal de localización supra ni infratentorial. No se identifican alteraciones a nivel de las órbitas

10 ECG: RS. Eje QRS a 10. Sin alteraciones en la repolarización. PUNCIÓN LUMBAR: LCR claro de aspecto agua de roca. Leucocitos: no se observan. Hematíes: 165/ml. Xantocromía negativa. Glucosa 54 (glucemia 104). Proteinorraquia 27 mg/dl. ADA 4 U/l. Tinción de auramina de LCR negativo.

11 Mujer de 37 años, que presenta: Uveítis posterior Cefalea Fiebre Exploración física normal En las pruebas complementarias destaca Aumento de vit. B12 Presencia de hematíes en el LCR punción traumática?

12 Úvea: túnica vascular, muy pigmentada, situada entre la lámina corneoescleral por fuera y la retina por dentro. Anatómicamente se divide en tres partes: iris, cuerpo ciliar y coroides

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14 Uveítis: todo proceso inflamatorio del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar, coroides) En ocasiones involucra a otras estructuras vecinas como el trabeculum, la retina, el cuerpo vítreo, el endotelio corneal y la papila. Uveítis: Manifestación de una enfermedad generalizada Entidad bien definida: uveítis oftalmológicas específicas Entidad clinicopatológica aislada: uveítis

15 UVEITIS POSTERIOR (15%) Puede afectarse la coroides, la retina y la porción posterior del cuerpo vítreo: coroiditis, coriorretinitis, retinocoroiditis y vasculitis retiniana. PANUVEITIS (20%)

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17 UVEÍTIS ANTERIOR (60%): Afecta al iris y/o cuerpo ciliar: iritis, ciclitis y/o iridociclitis. Enfermedad aguda y autolimitada. UVEÍTIS INTERMEDIA (7%) Inflamación intraocular en pars plana o en la periferia extrema retiniana: pars planitis, vitritis

18 Aguda o crónica? Granulomatosa o no granulomatosa? Unilateral o bilateral? Dónde está localizada? Uveítis post Datos demográficos del paciente? 35 años, brasileña Síntomas asociados? Cefalea Signos asociados? Fiebre Respuesta a tratamientos anteriores?

19 RETINITIS FOCAL Toxoplasmosis Oncocercosis Cisticercosis RETINITIS MULTIFOCAL Sífilis Herpes, CMV Sarcoidosis Meningococo Candidiasis COROIDITIS FOCAL Toxocariasis TBC Nocardiosis COROIDITIS MULTIFOCAL Histoplasmosis Oftalmia simpática Sdme Vogh Kayanagi Harada Sarcoidosis Coroidopatía serpiginosa Coroidopatía de Birdshot

20 Uveitis posterior asociadas a infecciones Toxoplasma Herpes, CMV Sífilis TBC Meningitis Candidiasis Oncocercosis Cisticercosis Toxoacariosis Nocardiosis Uveitis posterior asociada a enf sist Sarcoidosis Sdme. Vogt Koyanagi Harada Uveitis oftalmológicas específica Ciclitis heterocrómica de Fuchs Coroidopatía serpiginosa Coroidopatía de Birdshot

21 Muy poco frec en adultos inmunocompetentes (reactivación de una forma congénita), asintomática Infección por ingesta de carne cruda o por vía transplacentaria Manifestación ocular: coriorretinitis granulomatosa multifocal, casi siempre en el área macular Diagnóstico: clínica, hallazgos compatibles, serología, LCR (pleocitosis mononuclear, ligero aumento de proteínas, PCR)

22 VHS VHZ Servicio Medicina Interna Queratitis dendrítica asociada a uveítis anterior Coriorretinitis y necrosis Post: retinitis, retiniana aguda Iridociclitis aguda, dolor y aumento de la presión intraocular hemorragia retiniana, infiltrado perivascular Diagnóstico: clínica, inmunosupresión, serología, PCR en LCR

23 En adultos, casi exclusivamente en inmunocomprometidos (HIV con CD4<100) Manifestación ocular: necrosis hemorrágica retiniana Diagnóstico: contexto clínico, serologías.

24 Causa muy poco frec de uveítis Manifestaciones oculares habitualmente en el contexto de una forma miliar + caquexia, inmunosupresión Manifestación ocular: Iritis, tubérculos coroideos. Diagnóstico: contexto clínico, apariencia de las lesiones, prueba de la tuberculina positiva, quantiferón, aislamiento de micobacteria en focos no oculares.

25 ETS, producida por Treponema pallidum. Caracterizada por distintos estadios clínicos Sífilis primaria (10 a 14 días): chancro sifilítico Sífilis secundaria (gran simuladora): lesiones cutáneas Sífilis latente: ausencia de manifestaciones Sífilis terciaria:lesiones gomosas

26 Afectación ocular: uveitis bilateral y asimétrica Forma crónica: atrofia coriorretiniana, asociada a hiperpigmentación Síntomas generales Fiebre Pérdida de peso Cefalea Diagnóstico: serología de lúes, PCR de lúes en LCR, análisis directo de exudado Meningismo

27 Panuveitis granulomatosa bilateral Generalmente postraumática Inflamación persistente durante años: cataratas, glaucoma, atrofia óptica, mayor predisposición a presentar melanoma maligno Servicio Medicina Interna

28 Enfermedad granulomatosa de origen desconocido. Cursa en brotes. Clínica variable: afectación pulmonar (adenopatías hiliares), HEM, eritema nudoso Clínica ocular: iridociclitis (ag/crónica) ± afectación posterior. Diagnóstico: Rx tórax, gammagrafía pulmonar con 67 Ga, elevación ECA, biopsia de tejidos afectos

29 Proceso multisistémico: Afección cutánea: alopecia, vitíligo, poliosis Afección neurológica: meningitis, encefalitis, síntomas auditivos Afección ocular: panuveitis bilateral Diagnóstico: triada clínica

30 Uveítis (más frec ant) no granulomatosa Clínica insidiosa, asintomáticos hasta aparición de catarata Precipitados queráticos, atrofia del iris, heterocromía, neovascularización fina sobre la superficie del iris

31 Enfermedad recurrente, idiopática y bilateral del epitelio pigmentado de la retina. Opacidades serpiginosas del polo posterior Afección de la fóvea

32 Coroidopatía y vasculopatía idiopática, bilateral, crónica y multifocal. Mujeres, HLA A29 Miodesopsias, visión borrosa central. Hipopigmentación de la coroides y del epitelio pigmentario de la retina

33 DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA Contactos sexuales de riesgo Síndrome general Lesiones cutáneas FONDO DE OJO BILATERAL CULTIVO DE LCR Y SEROLOGÍAS: VHS, VVZ, Toxoplasma CMV Lúes Servicio Medicina Interna Prueba de tuberculina, IFN TBC

34 Uveitis. Fundamentals and clinical practice. R. Nussenblatt, S. Whitcup. 3ªed. Principios de medicina interna. Harrison. 17ªed. Diagnóstico y tratamiento médico UpToDate