Gestión de calidad en Centros de Salud. Implantación de la ISO 9000:2000 para mejorar la atención en salud

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1 ISO 9000:2000 ISO 9000:2000 ISO 9000:2000 ISO 9000:2000 ISO 9000:2000 Getión de calidad en Centro de Salud Implantación de la ISO 9000:2000 para mejorar la atención en alud Quality Management in Health Centre Introducing ISO 9000:2000 to improve health care República de Bolivia Miniterio de Salud y Deporte Proyecto alud reproductiva nacional Cooperación técnica alemana

2 ELABORACIÓN - PREPARED BY: Dr. Víctor Cuba Oré Aeor Principal Proyecto Salud Reproductiva Nacional - PSRN/GTZ Lic. Julieta Condarco Morale Aeora Departamental Unidad Operativa La Paz - PSRN/GTZ Sr. Angelo Onotre Cataño Aeor Departamental Unidad Operativa La Paz - PSRN/GTZ COLABORACIÓN - COLABORATION BY: Dra. Ana Sota Mercado Conultora - PSRN/GTZ REVISIÓN - REVIEWED BY: Sra. Gabriela Pérez Agramont Lic. Wilon Carranza Salina Ing. Pedro Sandro Gonzále Palacio EDICIÓN - PUBLISHED BY: Cooperación Técnica Alemana en Bolivia GTZ, Proyecto Salud Reproductiva Nacional (PN ). DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN - DESIGN AND LAYOUT: Wilbbor Rodríguez Lazo FOTOGRAFÍAS - PHOTOGRAPHS: Archivo PSRN/GTZ La Paz - Bolivia, diciembre de 2003

3 LAGO REPUBLICA DE BOLIVIA - REPUBLIC OF BOLIVIA Mapa Político - Political Map South America PANDO LA PAZ BENI TITICACA COCHABAMBA SANTA CRUZ ORURO POTOSI CHUQUISACA iii TARIJA REFERENCIAS - KEY Ámbito del Proyecto - Project area Centro de Salud bajo Getión Compartida - Health Centre under Shared Management Departamento - Department Centro de Salud - Health Centre Municipio - Municipalitie Chuquiaca El Tejar Sucre La Paz Primero de Mayo El Alto Santa Cruz Ignacio Warne Warne Oruro Rafael Pabón Oruro

4 ÍNDICE iv PROLOGO...2 INTRODUCCIÓN...4 EL MODELO DE GESTIÓN CALIDAD...4 Qué e la Getión de Calidad?...4 Qué enfoque de Getión de Calidad exiten internacionalmente?...4 Qué e la Norma ISO 9000:2000?...6 Qué e un Sitema de Getión de Calidad?...6 Qué proceo o procedimiento documentado contempla un Sitema de Getión de Calidad?...6 Cuále on lo fundamento teórico de la Getión de Calidad en la Norma ISO?...6 Qué ignifica para una organización aplicar la Norma ISO 9000?...6 Qué competencia aume una organización al aplicar la Norma ISO 9000?...6 Qué ignifica la certificación y la concordancia con la Norma ISO 9000?...8 Qué exige el Sitema de Getión de Calidad de la Norma ISO 9000 repecto de lo proceo?...8 Qué principio utenta la ISO 9000 y cuále on éto?...8 Qué proceo hace viible el Sitema de Getión de Calidad de la Norma ISO 9000?...8 Cuále on la fae generale para la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000?...10 Qué beneficio generale reporta la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000?...10 Cuál e la ecuencia de pao para la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000?...10 Qué experiencia exite en Getión de Calidad de organizacione de ervicio?...10 Qué potencial exite en el paí para la normalización de la calidad de organizacione de ervicio del ector público?...12 ANTECEDENTES... Cuál e la caracterítica jurídica y organizacional de lo Centro de Salud del ector público?...12 Qué ha caracterizado el tipo de getión en lo Centro de Salud del ector público?...12 Porqué e hizo la propueta de la Getión de Calidad en Centro de Salud?...14 Porqué e propuo ete modelo en lo Centro de Salud bajo Getión Compartida?...14 PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN...14 Qué apecto báico e conideraron en el Proyecto para la planificación general?...14 Qué apecto epecífico e conideraron en la planificación operativa al interior de lo Centro de Salud?...16 PUESTA EN MARCHA Y CAMBIOS INICIALES...16 Qué cambio e generaron cai inmediatamente en lo Centro de Salud bajo Sitema de Getión de Calidad?...16 Qué cambio e dieron a nivel de la intancia de dirección general?...16 Qué cambio e dieron a nivel de la intancia de dirección operativa?...18 Qué cambio e dieron en la intancia operativa o de producción de ervicio?...18 Qué cambio e dieron en la relación con la población?...20 CAMBIOS EN PERSPECTIVA...20 Qué proceo intermedio e epera lograr con la Getión de Calidad en Centro de Salud?...20 Qué proceo terminale e epera lograr con la Getión de Calidad en Centro de Salud?...20 Qué reultado e impacto e epera alcanzar con la Getión de Calidad en Centro de Salud?...20 CONTRIBUCIÓN A LA GESTIÓN MUNICIPAL Y MINISTERIAL...22 Cómo la Getión de Calidad en Centro de Salud fortalece la getión municipal?...22 Cómo la Getión de Calidad en Centro de Salud fortalece la getión miniterial?...22 CONTROL DE LA MARCHA...22 Cómo e controla la marcha de la Getión de Calidad en Centro de Salud?...22 INTERVENCIONES ACTUALES...22 Dónde y cómo etán funcionando lo Centro de Salud en lo que e etán intalando Sitema de Getión de Calidad?...22 CONCLUSIONES INICIALES...24 Qué reto y qué dificultade enfrenta la Getión de Calidad en Centro de Salud del ector público?...24 Qué concluione iniciale reporta eta experiencia?...24 REFLEXIONES AL INTERIOR DEL PROYECTO...24 Qué reflexione crítica y autocrítica, contructiva, e pueden y deben realizar a partir de la experiencia?...24 BIBLIOGRAFÍA...24 ANEXOS...26 ANEXO 1: Getión de Calidad en Centro de Salud (Comparación Ante y Depué)...26 ANEXO 2: Proceo del Centro de Salud...28 ANEXO 3: Documento interno del Centro de Salud...30 ANEXO 4: Regitro de calidad del Centro de Salud...31 ANEXO 5: Contenido (índice) del Manual de Calidad...32 ANEXO 6: Nota oficial obre certificación ISO 9001:2000 del Centro de Salud Primero de Mayo...38

5 CONTENTS PREFACE...3 INTRODUCTION...5 THE QUALITY MANAGEMENT MODEL...5 What i Quality Management?...5 What Quality Management approache exit at the international level?...5 What i the ISO 9000:2000 Standard?...7 What i a Quality Management Sytem?...7 What documented procee or procedure are involved in a Quality Management Sytem?...7 What are the theoretical foundation of Quality Management in the ISO tandard?...7 What doe applying the ISO 9000 Standard mean for an organization?...7 What competence doe an organization take on when it applie the ISO 9000 Standard?...7 What doe ISO 9000 certification and compliance mean?...9 What doe the ISO 9000 Quality Management Sytem demand with regard to procee?...9 What are the principle underlying ISO 9000?...9 What procee doe the ISO 9000 Quality Management Sytem make viible?...9 What are the uual tage for introducing an ISO 9000 Quality Management Sytem?...11 What benefit uually reult from the introduction of an ISO 9000 Quality Management Sytem?...11 What i the equence of tep for introducing an ISO 9000 Quality Management Sytem?...11 What experience i there of Quality Management in ervice organization?...11 What potential i there in thi country for tandardiing quality in public ector ervice organization?...13 BACKGROUND...13 What i the legal tatu and organizational make-up of the public ector health centre?...13 What hortcoming have characteried the type of management in public ector health centre?...13 Why wa Quality Management in Health Centre propoed?...15 Why wa thi model propoed in the Health Centre under Shared Management?...15 PREPARATION AND PLANNING...15 Which baic apect were taken into account by the Project for general planning?...15 Which pecific apect were taken into account in operational planning in the health centre?...17 LAUNCH AND INITIAL CHANGES...17 What change took place almot immediately in the Health Centre under Quality Management Sytem?...17 What change have taken place at the level of general management?...17 What change have taken place at the operational management level?...19 What change have taken place at the operational or ervice production level?...19 What change have taken place in the relationhip with the public?...21 CHANGES IN THE LONGER TERM...21 What mid-term procee are expected to be achieved with Quality Management in Health Centre?...21 What long-term procee are expected to be achieved with Quality Management in Health Centre?...21 What reult and impact are expected to be achieved from Quality Management in Health Centre?...21 CONTRIBUTION TO MUNICIPAL AND MINISTERIAL MANAGEMENT...23 How i Quality Management in Health Centre trengthening municipal management?...23 How i Quality Management in Health Centre trengthening miniterial management?...23 MONITORING OF PROGRESS...23 How i progre in Quality Management in Health Centre monitored?...23 CURRENT INTERVENTIONS...23 Where are the Health Centre in which Quality Management Sytem are being intalled and how are they operating?...23 INITIAL CONCLUSIONS...25 What challenge and difficultie i Quality Management in public ector Health Centre facing?...25 What initial concluion can be drawn from thi experience?...25 REFLECTIONS INSIDE THE PROJECT...25 What contructive critical and elf-critical reflection can and hould be made on the bai of thi experience?...25 BIBLIOGRAPHY...25 ANNEXES...27 ANNEX 1: Before and after comparion of the Health Centre...27 ANNEX 2: Health Centre procee...29 ANNEX 3: Health Centre internal document...30 ANNEX 4: Health Centre quality record...31 ANNEX 5: Content of the Quality Manual...35 ANNEX 6: Official communication related to ISO 9001:2000 certification of Health Centre Primero de Mayo..38 v

6 PROLOGO El Proyecto Salud Reproductiva Nacional GTZ motró en una publicación anterior el antecedente importante de aitencia técnica a la decentralización de la getión operativa de centro de alud modelo en cuatro municipio, que aimimo correpondieron a cuatro departamento del paí, en lo que paó a denominare Getión Compartida en Salud, demotrando con eto la viabilidad de la participación popular y el control ocial en la getión directa de eto etablecimiento del ector público y el impacto en la pretación de ervicio de alud; y abriendo con eta experiencia nuevo camino para la reforma del ector alud. En eta oportunidad, el Proyecto pone a dipoición de la autoridade, profeionale y trabajadore del ector, aí como de la población organizada y organizacione de la ociedad civil y de la cooperación internacional, lo apecto má relevante de u experiencia en la implantación de itema de getión de calidad al interior de lo mencionado centro de alud; a travé de lo cuale e pretendió y e pretenden dearrollar proceo de getión de calidad a fin de aegurar pretacione de calidad, reformando la cultura organizacional y comprometiendo al peronal de alud y a lo repreentante de la comunidad participante en lo Directorio de Getión de eto etablecimiento. iv Aun cuando on mucha la vía que conducen al dearrollo de itema de getión de la calidad en la pretación de ervicio público, no on mucha la experiencia exitoa en ete campo; peritiendo la auencia de calidad o la baja calidad de la pretacione generada en la red de etablecimiento de alud, particularmente del ector público y de la eguridad ocial, como un problema importante percibido por la población uuaria, y también por la comunidad nacional e internacional cooperante en general. El Proyecto, a travé de u experiencia en ete terreno, muetra la pertinencia y el potencial de la Norma ISO 9000:2000 como enfoque de getión de calidad, a er aplicado en etablecimiento de nivel primario del ector alud, eperando que la mima ea emulada por otro etablecimiento de alud, iempre con la mira de mejorar el ervicio público y de reponder a la expectativa y demanda de la poblacione del paí. El efuerzo pionero de uno de eto centro de alud, el Centro de Salud Primero de Mayo, de la ciudad de El Alto, en demotrar no olo u concordancia organizacional con la ISO 9000 ino la obtención de una certificación de calidad del Intituto Boliviano de Normalización y Calidad (IBNORCA), merece er detacado, no olo por el hecho fundamental de haber comprometido a todo u peronal y a u Directorio de Getión, convirtiéndolo en tetigo y actore de excepción, ino por contituir un hecho inédito en el paí y en el continente. A ete grupo humano y también a aquello que iguen el mimo camino en lo otro centro de alud, etá dedicada eta publicación. La Paz, diciembre de 2003 Dr. Víctor Cuba Oré ASESOR PRINCIPAL PROYECTO SALUD REPRODUCTIVA NACIONAL - GTZ

7 PREFACE In a previou publication, the GTZ National Reproductive Health Project preented the important experience of technical aitance for the decentraliation of the operational management of model health centre in four municipalitie in four different department of Bolivia, in what became known a Shared Management in Health. Thi demontrated the viability of popular participation and ocial overight in the direct management of thee public ector etablihment and it impact on health ervice proviion. Thi experience opened up new option for the reform of the health ector. The Project i now offering the authoritie, profeional and worker involved in the ector, a well a the organied community, civil ociety organiation and international cooperation agencie, the mot relevant apect of it experience in introducing quality management ytem in thee ame health centre. The aim of thee ytem i to develop quality management procee in order to enure that good quality ervice are provided, reforming the organiational culture and obtaining the commitment of the health taff and community repreentative who participate in thee etablihment Management Committee. Although there are many way to develop quality management ytem in public ervice proviion, ucceful experience in thi field are few and far between. The abence of quality or the poor quality of the ervice provided in the network of health etablihment, particularly in the public ector and ocial ecurity, perit a a ignificant problem. Thi i perceived by the people who ue thee ervice and by the national and international cooperation community in general. Through it experience in thi field, the Project demontrate the relevance and potential of the ISO 9000:2000 Standard a a quality management approach that can be implemented in primary care etablihment in the health ector. Our hope i that it will be emulated by other health etablihment, with a view to improving public ervice and reponding to the expectation and demand of thi country different communitie at all time. v The pioneering effort made by one of thee health centre, the Primero de Mayo Health Centre in the city of El Alto, which ha not only demontrated it organiational compliance with ISO 9000 but alo obtained certification from the Bolivian Standardiation and Quality Certification Intitute (IBNORCA), deerve to be highlighted, not jut becaue of the key achievement of having obtained the commitment of all it taff and it Management Committee, turning them into exceptional witnee and takeholder, but alo becaue it repreent an unprecedented event in thi country and the continent a a whole. It i to thi group of people, and alo to thoe following the ame path in the other health centre, that thi publication i dedicated. La Paz, December 2003 Dr. Víctor Cuba Oré LEAD ADVISER NATIONAL REPRODUCTIVE HEALTH PROJECT - GTZ

8 4 INTRODUCCIÓN En 1998, en cumplimiento de u mandato, el Proyecto Salud Reproductiva Nacional (PSRN-GTZ) e propuo contribuir decididamente a la formulación e implementación del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva al interior del itema de alud boliviano. La formulación del Programa permitió recatar el enfoque de derecho de la población a ervicio público, en cantidad y calidad. La implementación de la pretacione del Programa permitió contatar la exitencia de importante relacione entre lo ervicio producido y lo proceo organizacionale involucrado, al interior de la red de etablecimiento de alud. La múltiple iniciativa del nivel central del Miniterio de Salud y Deporte por dotar al itema nacional con política de calidad, reforzaron el interé y la preocupacione del Proyecto repecto de la adopción de enfoque de calidad plauible y pertinente al itema y al paí; expreándoe ete interé en medida efectiva deplegada por el Proyecto, como la incorporación del tema getión de calidad como aignatura dentro de la Maetría en Gobierno y Getión en Salud Pública dearrollada por el proyecto, la realización del Taller Internacional obre ISO 9000:2000 y EFQM para Organizacione de Salud, la participación plena del peronal interno del Proyecto en el Curo para Epecialita en Getión de Calidad ISO 9000:2000 del IBNORCA, y la incorporación del Proyecto como organización afiliada del IBNORCA. En el año 2002, imultáneamente a lo efuerzo de PSRN-GTZ por implementar lo Centro de Salud bajo Getión Compartida en cuatro Departamento del paí, e decidió implementar itema de getión de calidad ISO 9000:2000, a efecto de aegurar la getión de lo mencionado etablecimiento y avanzar con una experiencia concreta de aplicación de la calidad al interior del itema de alud. EL MODELO DE GESTIÓN CALIDAD Qué e la Getión de Calidad? La getión de calidad contituye una práctica de getión o gobierno de itema ociale (organizacione) baada en enfoque de calidad; eto enfoque e proponen aegurar proceo que repondan a criterio de eficiencia, eficacia y de compromio y participación interna, y de conideración y atención a la expectativa de lo cliente externo y parte intereada, todo ello conducente a garantizar la producción y entrega de biene y ervicio de calidad. Qué enfoque de Getión de Calidad exiten internacionalmente? Exiten do enfoque principale de getión de calidad: lo denominado Premio de la Calidad, que utentan enfoque de getión de la calidad total; y la Norma ISO que contemplan itema de getión de calidad. Exite complementariedad entre lo enfoque de getión de la calidad total con lo enfoque que utentan itema de getión de calidad. Para experto en el campo de la calidad, e avanza hacia enfoque de calidad total a travé de enfoque baado en itema de getión de la calidad.

9 INTRODUCTION In keeping with it mandate, in 1998 the National Reproductive Health Project (NRHP- GTZ) et out to make a deciive contribution to the formulation and implementation of the National Sexual and Reproductive Health Programme in the Bolivian health ytem. Formulation of the Programme ued the approach of the population right to receive the appropriate quantity and quality of public ervice. And the implementation of the Programme ervice provided evidence of the important relationhip that exit between the ervice produced and the organiational procee involved in the health ervice network. The many different initiative taken forward by the Minitry of Health and Social Security at the central level to provide the national ytem with quality policie reinforced the Project concern and interet in the adoption of credible quality approache relevant to the ytem and the country. Thi interet wa expreed in the meaure effectively taken by the Project, uch a including the ubject of quality management in the Mater in Public Health Stewardhip and Management developed by the Project, holding the International Workhop on ISO 9000:2000 and EFQM for Health Organiation, full participation by Project taff in the Coure for Specialit in ISO 9000:2000 Quality Management run by IBNORCA, and including the Project a an organiation affiliated to IBNORCA. In 2002, while NRHP-GTZ wa working to implement the Health Centre under Shared Management in four of the country department, the deciion wa taken to implement ISO 9000:2000 quality management ytem, in order to enure that thee etablihment were properly managed and take forward a concrete experience of applying quality tandard in the health ytem. THE QUALITY MANAGEMENT MODEL What i Quality Management? Quality management i the practice of managing or governing ocial ytem (organiation) baed on quality approache. The aim of thee approache i to enure that procee repond to the criteria of efficiency, effectivene, internal commitment and participation, and conideration for and attention to the expectation of external cutomer and intereted partie, all of which eek to guarantee the production and delivery of high quality good and ervice. What Quality Management approache exit at the international level? There are two main quality management approache: the o-called Quality Award, which ue total quality management approache; and the ISO tandard, which involve quality management ytem. The total quality management approache and the approache baed on quality management ytem are complementary. For expert in the field of quality, total quality approache are reached via approache baed on quality management ytem. 5

10 Mejora continua del itema de getión de la calidad Cliente Entrada Reponabilidad de la dirección Producto Salida Cliente Getion de lo recuro Medición, análii y mejora Requiito Realización del producto Satifacción 6 Qué e la Norma ISO 9000:2000? E un conjunto ordenado y explícito de regla y etándare de getión de la calidad, reconocido y repetado internacionalmente, aplicable a toda organización, independientemente de u tamaño y naturaleza. E un conjunto de regla o etándare de proceo y no de producto, cuyo propóito e facilitar el intercambio internacional de comercio y negocio. Qué e un Sitema de Getión de Calidad? E un itema que funciona al interior de una organización que puede er identificado: a) en u compoición; b) u entorno; c) u etructura; y d) u funcionamiento. Ete itema tiene como finalidad epecífica aegurar la calidad de lo proceo clave que influyen obre la caracterítica de lo producto (biene y ervicio), a partir de regla y etándare normatizado. Teniendo como referente a la Norma, el itema etructura lo proceo, y la actividade al interior de éto, etablece lo procedimiento, y define lo documento y lo regitro de la organización. Ete itema e interecta con todo lo otro itema de la organización: a) itema de dirección; b) itema financiero-contable; c) itema de getión de peronal; d) itema de adquiicione o compra; e) itema de control de activo fijo; f) itema de mantenimiento: g) itema de producción de biene y ervicio; etc. Qué proceo o procedimiento documentado contempla un Sitema de Getión de Calidad? Control de lo documento Control de lo regitro Auditoria interna Control del producto no conforme Acción preventiva Acción correctiva Cuále on lo fundamento teórico de la Getión de Calidad en la Norma ISO? La teoría de la organización como itema. La teoría de la getión como función de gobierno de la organización. La teoría de la calidad como atributo de racionalidad repecto de requiito y conformidade de proceo y producto (biene y ervicio). Qué ignifica para una organización aplicar la Norma ISO 9000? Significa hacer que el itema de getión de calidad de la organización ea concordante con lo requiito etablecido en la Norma. Significa cerrar la brecha exitente entre lo proceo de la organización y aquello coniderado como etándare por la Norma. Qué competencia aume una organización al aplicar la Norma ISO 9000? La Norma ISO 9000 etablece lo QUE SE DEBE o DEBERÍA HACERSE en materia de getión de calidad. La organización e la que etablece COMO SE DEBERÍA HACER para aegurar un itema de getión de calidad. La aplicación de la Norma ISO 9000 NO REEMPLAZA lo itema de calidad preexitente en la organización; por el contrario, aporta al mejoramiento y perfeccionamiento de éto.

11 What i the ISO 9000:2000 Standard? It i an ordered and explicit et of quality management rule and tandard, internationally recognied and repected, and applicable to every organiation, regardle of it ize and nature. It i a et of rule and tandard for procee rather than product, whoe purpoe i to facilitate international trade and buine. What i a Quality Management Sytem? It i a ytem that operate inide an organiation, which can be identified by: a) it compoition; b) it environment; c) it tructure; and d) it operation. The pecific purpoe of thi ytem i to enure the quality of the key procee that have an influence on the characteritic of the product (good and ervice), baed on et rule and tandard. Taking the Standard a it point of reference, the ytem tructure the procee and the activitie within them, etablihe procedure, and define the organiation document and record. Thi ytem interect with all the organiation other ytem: a) management ytem; b) financial and accounting ytem; c) taff management ytem; d) procurement or purchaing ytem; e) fixed aet control ytem; f) maintenance ytem; g) good and ervice production ytem; etc. What documented procee or procedure are involved in a Quality Management Sytem? Document control Record keeping Internal auditing Nonconforming product control Preventive action Corrective action What are the theoretical foundation of Quality Management in the ISO tandard? The theory of the organiation a a ytem. The theory of management a an organiational government function. The theory of quality a a rational attribute with regard to requirement and the conformity of procee and product (good and ervice). What doe applying the ISO 9000 Standard mean for an organiation? It mean making the organiation quality management ytem comply with the requirement etablihed in the Standard. It mean cloing the gap that exit between the organiation procee and thoe conidered the norm by the Standard. What competence doe an organiation take on when it applie the ISO 9000 Standard? The ISO 9000 Standard etablihe WHAT MUST OR SHOULD BE DONE in the area of quality management. The organiation itelf etablihe HOW THINGS SHOULD BE DONE to guarantee a quality management ytem. Application of the ISO 9000 Standard DOES NOT REPLACE the quality ytem that already exit in the organiation; intead, it help to improve and perfect them. 7 Continuou improvement of the quality management ytem Client (cotumer) Entrie Management reponability Output Exit Client (cotumer) Reource management Meaurement analyi and improvement Requirement Output generation Satifaccion

12 8 Qué ignifica la certificación y la concordancia con la Norma ISO 9000? La Certificación ISO 9000 ignifica que una organización ha cumplido con lo requiito del itema de getión de calidad de la ISO 9000, habiendo éta ido auditada y certificada por una intitución certificadora independiente. La Concordancia con la ISO 9000 ignifica que una organización ha cumplido con lo requiito del itema de getión de calidad de la ISO 9000 pero que éta no ha ido certificada por una intitución certificadora independiente. La concordancia e una forma de auto-certificación. Qué exige el Sitema de Getión de Calidad de la Norma ISO 9000 repecto de lo proceo? g) toma de deciione fundamentada en hecho y en evidencia; h) relación mutuamente beneficioa con lo proveedore. Qué proceo hace viible el Sitema de Getión de Calidad de la Norma ISO 9000? Proceo etratégico de getión general - Proceo de planificación. - Proceo de valoración de la neceidade de lo cliente. - Proceo de comunicación interna. - Proceo de comunicación con lo cliente. - Proceo de capacitación. - Proceo de invetigación regulatoria. Proceo táctico adminitrativo Identificar y dearrollar cada proceo. Documentar cada proceo. Implementar o poner en marcha cada proceo. Hacer eguimiento a cada proceo. Mejorar cada proceo. - Proceo de getión de lo recuro. - Proceo de compra o adquiicione. - Proceo de invetigación de mercado. - Bioeguridad y getión medio ambiental. Qué principio utenta la ISO 9000 y cuále on éto? Son ocho lo principio de getión de la calidad, lo que han ido eleccionado por u potencial para mejorar el deempeño organizacional y alcanzar lo objetivo. Eto principio on: a) enfoque en lo cliente externo; b) ejercicio del liderazgo; c) compromio y participación del peronal o cliente interno; d) enfoque en lo proceo; e) utilización del enfoque itémico en la getión; f) promoción de la mejora continua; Proceo de getión de calidad. - Proceo de control de documento. - Proceo de control de lo regitro. - Proceo de auditoria interna. - Proceo de medición y eguimiento. - Proceo de mejora continua. - Proceo de getión de la no conformidade. - Proceo de reviión de la getión. - Proceo de dieño de producto. - Proceo de producción. - Proceo de proviión de ervicio.

13 What doe ISO 9000 certification and compliance mean? What procee doe the ISO 9000 Quality Management Sytem make viible? ISO 9000 certification mean that an organiation ha met the requirement of the ISO 9000 quality management ytem, having been audited and certified by an independent certifying intitution. Compliance with ISO 9000 mean that an organiation ha met the requirement of the ISO 9000 quality management ytem but ha not been certified by an independent certifying intitution. Compliance i a form of elf-certification. Strategic general management procee - Planning procee. - Cutomer need aement procee. - Internal communication procee. - Cutomer communication procee. - Training procee. - Regulatory reearch procee. Tactical management procee What doe the ISO 9000 Quality Management Sytem demand with regard to procee? Identify and develop each proce. Document each proce. Implement or launch each proce. Monitor each proce. Improve each proce. What are the principle underlying ISO 9000? There are eight quality management principle, choen for their potential to improve organiational performance and achieve objective. The principle are: a) cutomer focu; b) leaderhip; c) taff commitment and involvement; d) proce approach; e) the ytem approach to management; f) continual improvement; g) factual and evidence-baed approach to deciion making; h) mutually beneficial upplier relationhip. - Reource management procee. - Purchaing or procurement procee. - Market reearch procee. - Bioafety and environmental management. Quality management procee. - Document control procee. - Record keeping procee. - Internal auditing procee. - Meaurement and monitoring procee. - Continual improvement procee. - Nonconformity management procee. - Management review procee. - Product deign procee. - Production procee. - Service delivery procee. 9

14 10 Cuále on la fae generale para la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000? El diagnótico organizacional, dede la perpectiva de la calidad. El lanzamiento de la propueta o Plan de calidad. La implantación del itema de getión de calidad. La operacionalización de la propueta del Plan de calidad. La evaluación de la propueta (control). Qué beneficio generale reporta la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000? Compromio de la dirección. Participación y motivación del peronal. Uo óptimo de lo recuro. Tranparencia en el uo de lo recuro. Mayor atifacción del cliente con el ervicio recibido (conformidad). Satifacción de lo proveedore y de la parte intereada. Mejora continua. Creación de una cultura de calidad. Cuál e la ecuencia de pao para la implantación de un Sitema de Getión de Calidad ISO 9000? Apreciación y conideración por parte de la dirección, que la calidad e vital para la organización. Deciión de la dirección repecto de la implantación de un itema de getión de calidad. Definición de la política y de lo objetivo de calidad y difuión de la mima a todo lo nivele de la organización. Preentación y explicación a todo lo nivele repecto de la neceidad de implantar la política y lo objetivo de la calidad para hacerlo partícipe. Deignación de un Comité, grupo o perona que upervie la ejecución de la política y lo objetivo de la calidad. Identificación y itematización de lo proceo y de la actividade a realizar. Formulación de un Plan que defina tarea, con reponable y plazo. Capacitación del peronal repecto del itema de getión de calidad. Elaboración de la documentación del itema: manual de calidad, de proceo, de procedimiento, archivo de regitro, etc. Implantación y cumplimiento de lo documento: plane, procedimiento, intructivo, etc. Realización de auditoria interna. Ejecución de accione correctiva. Solicitud de certificación. Nueva auditoria, verificación de accione correctiva. Qué experiencia exite en Getión de Calidad de organizacione de ervicio? La Norma ISO 9000:2000 etá iendo utilizada en etablecimiento de alud del ector privado de mucho paíe (Epaña, Colombia, Cuba y otro). Su aplicación ha ido demandada obre todo a la unidade de laboratorio clínico, de diagnótico citológico y a la unidade de diagnótico por imágene de clínica y hopitale de ete ector. La demanda también viene de compañía aeguradora, intereada en comprar ervicio de calidad para u aegurado.

15 What are the uual tage for introducing an ISO 9000 Quality Management Sytem? Aement of the organiation from the quality perpective. Launch of the quality propoal or plan. Introduction of the quality management ytem. Implementation of the propoed quality plan. Evaluation of the propoal (control). What benefit uually reult from the introduction of an ISO 9000 Quality Management Sytem? Commitment on the part of management. Staff involvement and motivation. Optimum ue of reource. Tranparency in the ue of reource. Higher cutomer atifaction with the ervice received (conformity). Satifaction on the part of upplier and intereted partie. Continual improvement. Creation of a culture of quality. What i the equence of tep for introducing an ISO 9000 Quality Management Sytem? Appreciation and conideration by management that quality i vital for the organiation. Deciion by management to introduce a quality management ytem. Definition of the quality policy and objective and diemination of it to all level of the organiation. Preentation and explanation about the need to introduce the quality policy and objective to all level in order to involve them. Appointment of a committee, group or individual to upervie the implementation of the quality policy and objective. Identification and ytematiation of the procee and activitie to be carried out. Formulation of a plan that define tak, identifying thoe reponible for them and their timeframe. Staff training on the quality management ytem. Drafting of the ytem document: quality, procee and procedure manual, record keeping ytem, etc. Introduction and fulfilment of the document: plan, procedure, guideline, etc. Internal audit. Implementation of corrective action. Requet for certification. New audit, verification of corrective action. What experience i there of Quality Management in ervice organiation? The ISO 9000:2000 Standard i being ued in private ector health etablihment in many countrie (Spain, Colombia, Cuba and other). Clinical laboratory unit, cytological diagnoi unit and can diagnoi unit in private ector clinic and hopital in particular have been required to apply it. The demand alo come from inurance companie intereted in buying quality ervice for their cutomer. 11

16 12 Qué potencial exite en el paí para la normalización de la calidad de organizacione de ervicio del ector público? El paí cuenta con el Intituto Boliviano de Normalización y Calidad - IBNORCA -, una intitución boliviana privada in fine de lucro, fundada en 1993 con el objetivo de contribuir a mejorar la calidad y competitividad de emprea productora y de ervicio, y proteger el medio ambiente; para lo cual dearrolla do funcione báica: la normalización técnica y la certificación de calidad. El IBNORCA e parte del Sitema Boliviano de Normalización, Metrología, Acreditación y Certificación SNMAC, y etá acreditado para certificar producto y itema, entre lo cuale etán: a) Sello IBNORCA de conformidad con la Norma Boliviana; b) Sitema de Getión de la Calidad ISO 9000:2000; c) Sitema de Getión Medioambiental ISO ANTECEDENTES Cuál e la caracterítica jurídica y organizacional de lo Centro de Salud del ector público? Son dependencia etatale, enmarcada en la normativa de control gubernamental. Etán ujeta a etatuto de organización, getión general (planificación, adminitración, control), getión de peronal, getión de biene, getión de norma técnica relacionada con la pretacione, getión de la política y etrategia nacionale (equema de aeguramiento público, programa nacionale, etc.). Son productora de pretacione (ervicio) circuncrita a u capacidad reolutiva de primer nivel: atención primaria, atención de parto (e excluye ceárea), atención de emergencia imple (e excluye cirugía mayor). Etán compueta por profeionale de la alud: médico, odontólogo, enfermera licenciada; y por peronal técnico aitencial y adminitrativo: auxiliare de enfermería, técnico en adminitración, técnico farmacéutico, eventualmente técnico bioquímico, etc. Tienen como población de referencia a una población programática de aproximadamente mil habitante. Su infraetructura y equipamiento e propiedad de lo Gobierno Municipale, y u recuro humano (peronal de alud) dependen de lo Servicio Departamentale de Salud. Qué ha caracterizado el tipo de getión en lo Centro de Salud del ector público? Deconocimiento y deinteré repecto de lo requiito de lo cliente externo. Deconocimiento práctico de proceo clave de la organización. Auencia de procedimiento documentado. Auencia de regitro. Falta de compromio explícito de lo directivo con la calidad de lo proceo y lo producto. Falta de compromio explícito del peronal con la calidad de lo proceo y lo producto. Pretacione carente de requiito de calidad. Ditanciamiento e inatifacción de la población uuaria repecto de la pretacione recibida.

17 What potential i there in thi country for tandardiing quality in public ector ervice organiation? The country ha the Bolivian Standardiation and Quality Intitute (Intituto Boliviano de Normalización y Calidad IBNORCA), a private, non-profit-making Bolivian intitution founded in 1993 with the objective of helping to improve the quality and competitivene of production and ervice enterprie and protect the environment. To achieve thi, it perform two baic function: technical tandardiation and quality certification. IBNORCA i part of the Bolivian Standardiation, Meaurement, Accreditation and Certification Sytem, SNMAC, and i accredited to certify product and ytem, including: a) IBNORCA tamp of compliance with Bolivian tandard; b) ISO 9000:2000 Quality Management Sytem; c) ISO Environmental Management Sytem. policie and trategie (public inurance cheme, national programme, etc). They are ervice provider circumcribed by their firt-level problem-olving capacity: primary health care, aiting deliverie (excluding caearean), dealing with imple emergencie (excluding major urgery). They are taffed by health profeional doctor, dentit, graduate nure and by technical health care and adminitrative taff: nuring auxiliarie, adminitrator, chemit or occaionally biochemit, etc. The population they hould cover i approximately 20,000-30,000 people. Their infratructure and equipment i the property of the municipal government, and their human reource (health taff) report to the Departmental Health Service. What hortcoming have characteried the type of management in public ector health centre? BACKGROUND What i the legal tatu and organiational make-up of the public ector health centre? They are tate-owned bodie covered by government control norm. They abide by tatute governing their organiation, general management (planning, adminitration, control), taff management, aet management, management of technical norm related to ervice, and management of national Lack of knowledge and interet in the requirement of external cutomer. Lack of practical knowledge of key organizational procee. Abence of documented procedure. Abence of record. Lack of explicit management commitment to the quality of procee and product. Lack of explicit taff commitment to the quality of procee and product. Service lacking quality requirement. Ditance from cutomer and diatifaction among them about the ervice received. 13

18 Etructura Orgánica del Centro de Salud bajo Getión Compartida (Modelo de reforma) Nivel de Getión Directorio de Getión Compartida 3 Repreentante de la Junta de Vecino 3 Repreentante del Peronal de Salud 1 Repreentante del Organimo Aeor Directorio Local de Salud (DILOS) y Gerencia de Rede Nivel Operativo Gerencia Técnica Conulta Externa (Medicina - 24 hora, 6 día) (Dental - 12 hora, 6 día) Orientación en Salud Sexual y Reproductiva Hopitalización - Atención de parto - Urgencia Gerencia Adminitrativa Peronal Farmacia Etadítica Comité de Seguimiento del Contrato de Getión: - Repreentante del Gobierno Municipal - Repreentante de la Sub Alcaldía - Repreentante del SEDES - Repreentante del Comité de Vigilancia - Repreentante del Ente Getor Atención comunitaria - Trabajo con la comunidad Recaudación Servicio Generale 14 Porqué e hizo la propueta de la Getión de Calidad en Centro de Salud? Porque contituye la puerta de entrada al itema de alud y e el punto de contacto inicial del itema con la población. Porque el grado de complejidad de la pretacione (ervicio) ofrecía la oportunidad de enfrentarlo con una experiencia inicial de implantación de un itema de getión de la calidad. Porque el tamaño de la organización (10 16 perona) permitía enfrentarlo con una experiencia de implantación de un itema de getión de la calidad de bajo coto y de alcance general a todo el etablecimiento (incluyendo la capacitación y compromio de todo el peronal). Porque e requería enfrentar radicalmente el problema de la calidad de la pretacione de alud, percibida con inatifacción por la población uuaria. Porque e neceitaba aegurar la exitencia y funcionamiento de un itema de getión de calidad. Porque reultaba el complemento ideal para la reforma que e venían produciendo en lo etablecimiento de alud (a travé del modelo de getión compartida). PREPARACIÓN Y PLANIFICACIÓN Qué apecto báico e conideraron en el Proyecto para la planificación general? Porqué e propuo ete modelo en lo Centro de Salud bajo Getión Compartida? Porque e podía aprovechar de la exitencia de otro proceo de reorganización o reforma de eta organizacione, como la de implantación de la Getión Compartida, que aportaba con cambio favorable en la getión (decentralización), en la dipoición del peronal y en la relacione con la población (comunidad u organizacione territoriale de bae). El compromio de todo el peronal técnico y adminitrativo del Proyecto, aignado a lo Centro de Salud, encargado de conducir la intervención. La contratación de epecialita en getión de calidad, con conocimiento del ector, para apoyar en la intervención. La aignación de reponabilidade interna. y de repreentación de la dirección del etablecimiento de alud. La definición del preupueto y la aignación correpondiente, de acuerdo a plane.

19 Why wa Quality Management in Health Centre propoed? Becaue health centre are the point of entry to the health ytem and the ytem initial point of contact with the public. Becaue the level of complexity of the ervice offered the opportunity to addre the iue with a pilot experience of introducing a quality management ytem. Becaue the ize of the organiation (10-16 people) made it poible to addre the iue with an experience of introducing a low-cot, comprehenive quality management ytem throughout the etablihment (including training for all taff and obtaining their commitment). Why wa thi model propoed in the Health Centre under Shared Management? Becaue it wa poible to take advantage of the exitence of other reorganization or reform procee in thee organiation, uch a the introduction of hared management, which wa bringing about poitive change in management (decentraliation), taffing arrangement and relationhip with the public (community or graroot territorial organiation). Becaue the problem of the quality of the health ervice, perceived a unatifactory by cutomer, needed to be addreed in a radical way. Becaue there wa a need to enure that a quality management ytem wa in place and functioning. Becaue it wa een a the ideal complement to the reform being implemented in the health etablihment (through the hared management model). PREPARATION AND PLANNING Which baic apect were taken into account by the Project for general planning? Commitment on the part of all the Project technical and adminitrative taff aigned to the health centre to lead the intervention. Contracting of pecialit in quality management with a knowledge of the ector to upport the intervention. Allocation of reponibilitie internally and the authority to repreent the health etablihment management. Definition of the budget and ubequent allocation, in keeping with plan. 15 Organiational Structure of the Health Centre under Shared Management (Reform Model) Management Level Shared Management Committee 3 repreentative of the Neighbourhood Aociation 3 repreentative of the Health Staff 1 repreentative of the Adviory Body Local Health Committee (DILOS) and Network Management Operational Level Technical Management Out-Patient Conultation (Medical - 24 hour, 6 day) (Dental - 12 hour, 6 day) Sexual and Reproductive Health Counelling In-Patient Care - Deliverie - Emergencie Adminitrative Management Staff Pharmacy Statitic Management Contract Monitoring Committee: - Municipal Government repreentative - Deputy Mayor repreentative - SEDES repreentative - Overight Committee repreentative - Management Committee repreentative Community Care - Work with the community Cah dek General Service

20 16 Qué apecto epecífico e conideraron en la planificación operativa al interior de lo Centro de Salud? La inducción y el compromio del Directorio de Getión con la intervención. La creación del Comité de Calidad. La inducción y el compromio del peronal interno con la intervención propueta. El diagnótico o caracterización organizacional repecto de la calidad. La capacitación del peronal. La implantación del itema de getión de la calidad (aplicación de lo requiito normativo). La organización de la documentación de calidad: el manual de calidad, el manual de proceo, el manual de procedimiento, el archivo de regitro, etc. La formación de auditore interno. La realización de la auditoria de calidad programada. La aplicación de la accione correctiva y preventiva. La planificación de la mejora continua. La preparación para la auditoria externa (de certificación). La coordinación con el organimo certificador. El eguimiento a la ejecución del plan de mejora continua. La itematización y réplica de la experiencia. PUESTA EN MARCHA Y CAMBIOS INICIALES Qué cambio e generaron cai inmediatamente en lo Centro de Salud bajo Sitema de Getión de Calidad? La motivación, capacitación e incorporación del peronal interno en la planificación operativa. La definición y aplicación de la política y lo objetivo de la calidad. El etablecimiento y depliegue de la etrategia general de aplicación de lo requiito normativo y el plan de calidad, formando parte del manual de calidad. El inicio en la definición de proceo clave (para u incorporación en el manual de proceo), en correpondencia con la complejidad de lo ervicio aitenciale. El inicio en la definición de lo procedimiento clave (para u incorporación en el manual de procedimiento), complejizado con la referencia a la norma reglamentaria y legale del ector público. El ordenamiento y etructuración de lo regitro neceario y u incluión en el archivo de regitro. En perpectiva de una auditoria externa, la realización de preauditoria y auditoria interna para detectar la no conformidade má gruea y direccionar la accione correctiva y preventiva. Simultáneamente, la capacitación del peronal interno que erá parte del equipo de auditoria interna. Qué cambio e dieron a nivel de la intancia de dirección general? El Directorio de Getión e encuentra comprometido con la intervención. Se han definido tanto la política de calidad como lo objetivo de calidad. Se han definido lo proceo clave y lo procedimiento correpondiente, relacionado con la getión etratégica: planificación, dirección, organización, control. El Directorio cuenta ya a la fecha con un Reglamento Interno de Funcionamiento; igualmente, con un Reglamento Interno de Adminitración de Peronal, con un Reglamento de Adminitración de Biene y Servicio, con un Manual de Decripción de Cargo. Se han definido, aimimo, lo proceo de bioeguridad y de getión medioambiental vinculado al Centro de Salud. Se ha contituido el itema de getión de calidad y e han definido ya lo proceo epecífico de ete itema, en perpectiva de u certificación por parte del IBNORCA, habiéndoe ya elaborado: a) el manual de calidad y b) lo procedimiento documentado (control de documento, control de regitro, auditoria interna, control del producto no conforme, acción preventiva, acción correctiva). El Directorio de Getión percibe que hay una marcha má decidida y clara del etablecimiento hacia lo objetivo de calidad previto por la intervención.

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