La bioética, la muerte anticipada y el derecho (*) - [ED, ]

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1 La bioética, la muerte anticipada y el derecho (*) - [ED, ] Por Barone, Daniel 1 La crisis del sistema sanitario y la relación médico-paciente El discurso neoliberal de las pasadas décadas ha sacralizado las reglas del mercado hasta un extremo tal que hoy la salud en gran medida es alcanzada por sus mismas reglas. El sistema asistencial en la actualidad conforma un complejo vínculo entre pacientes, empresas de medicina prepaga, obras sociales y médicos, lo que redunda en la confianza histórica que unía al paciente con el galeno. El desamparo del hospital público, cuando no se recurre a la protección jurisdiccional, queda entonces librado a la condición socioeconómica individual, fracturado entre los que acceden a sanatorios y clínicas privadas y los que mueren de enfermedades evitables. Por otro lado la amenaza de juicios por errores médicos incrementa la inseguridad en la atención sanitaria. El progreso a su vez, enfrenta a los médicos con situaciones inéditas que provocan conflictos éticos y jurídicos, y la probabilidad de nuevos daños. La obsesión ante posibles juicios por mala praxis termina por exacerbar los límites de la injerencia médica sobre la dignidad del paciente. Al presente, estas cuestiones conflictivas se han acrecentado y tornado notoriamente más complejas confluyendo en una crisis del sistema asistencial que deshumaniza la relación médico paciente disolviéndose por el principio de autoridad. En razón del imperativo tecnológico y de los posibles juicios por mala praxis, se prolonga la permanencia del enfermo en las Unidades de Terapia Intensiva más allá de lo debido, convirtiéndose numerosos casos, en una deformación ética al dilatar sin sentido el proceso de morir, en una cruel e irracional agonía de pacientes que están más allá de toda posibilidad actual de curación (encarnizamiento médico). La posición del enfermo por ende, pierde poder frente al natural deudor de la prestación, por lo que la relación médico paciente en este estado de crisis, se vuelve esencialmente no democrática. Este fenómeno ha conducido a la determinación de la futilidad del acto médico, y que desemboca en la instrumentación de decisiones anticipadas(1) como por ejemplo, los de

2 no reanimación (DNR), el establecimiento de criterios de ingreso, permanencia y egreso de las tales unidades asistenciales, la formulación de directrices para el retiro de los medios de soporte vital en pacientes irrecuperables v. gr. en estado vegetativo persistente, u otras situaciones análogas, con la consecuente formulación de la exigencia ética y su correlativo derecho a morir con dignidad. En el pasado, los médicos fueron depositarios de la confianza de los pacientes porque todos sus esfuerzos estaban destinados a la curación. Pero si los médicos empiezan a practicar una medicina de selección y comienzan a matar, entonces el factor absolutamente esencial en la relación médico-paciente esa confianza total quedará irremediablemente destruida. 2 La tecnociencia y la muerte intervenida Sostenemos que el actual avance biotecnológico modificó y desnaturalizó las significaciones de la concepción y de la muerte. La muerte anticipada no sólo se relaciona con el aborto, la eutanasia, el homicidio consentido, la asistencia al suicidio, sino que se extiende hacia un nuevo concepto denominado "muerte intervenida". La muerte intervenida pretende imponerse como proceso de intervención médica excluyente sobre la decisión, de manera posterior al diagnóstico, de interrumpir la aplicación de los soportes vitales sean ordinarios como avanzados, en aquellas situaciones que no configuran los supuestos de muerte cerebral, que puedan presentarse en los estados vegetativos y otras situaciones clínicas irreversibles. La aplicación del avance tecnocientífico en la práctica de la medicina asistencial de alta complejidad condujo al crucial dilema ético del fin de la vida: en cuanto a cómo establecer y describir la naturaleza del vínculo entre el soporte vital básico y la muerte(2). Algunos observadores clínicos registraron en la década del setenta la necesidad de plantear una conducta especial frente a aquellos pacientes con daño cerebral irreversible y normatizar las condiciones en las cuales debía efectuarse la ablación de órganos para los trasplantes de riñón, corazón, hígado y pulmón que ya habían comenzado a practicarse. El punto central parte del informe Harvard que enumeró las condiciones del examen clínico-neurológico por las que se afirmaba la condición de irreversibilidad. Fue la equiparación de este estado clínico con la muerte, a partir de la cual se tornaba aceptable

3 y lógica la interrupción del soporte mecánico respiratorio. La elaboración de la norma jurídica que proveyó el status legal a esta condición neurológica como sinónimo de muerte y la pormenorización de los exámenes requeridos para tal fin permitieron, con algunas variantes en cada país, disponer del marco jurídico adecuado y necesario para su implementación. No obstante, y después de tres décadas, no se ha logrado la identificación de la muerte cerebral o encefálica con la muerte misma a pesar de la generalizada aplicación de su normativa en la mayoría de los países del hemisferio occidental y también en muchos otros del resto del mundo. Estos tests para el diagnóstico de muerte cerebral ordenaron ciertamente todo este problema. Se aceptó desde entonces que el cese del funcionamiento del organismo como un todo comprendería: a) la pérdida permanente del funcionamiento cardiovascular y b) la pérdida total y permanente del funcionamiento del encéfalo completo. Este criterio denominado (whole brain criterion) es el que ha prevalecido en el tema de la muerte cerebral y sigue vigente a pesar de la objeción de algunos filósofos. Respecto al estado vegetativo persistente (EVP) en una entrevista efectuada al Dr. Gherardi(3) nos expresa que el EVP se trata de una injuria cerebral con variables grados de lesión del sistema nervioso en que no se cumplen los criterios aceptados de muerte cerebral. Hecho que demuestra que los estados vegetativos conforman un nuevo paradigma de las situaciones clínicas que han llevado a desarrollar con mucho énfasis un nuevo criterio de muerte denominada "neocortical" (high brain criterion), en los que la lesión neurológica irreversible se asienta en los centros superiores existentes en la corteza cerebral aunque con indemnidad del tronco cerebral, lo que preserva las funciones respiratoria y circulatoria. Los argumentos que defienden este criterio ponen todo el énfasis en que la pérdida absoluta e (?irreversible?) de las funciones cognoscitivas superiores (conciencia, comunicación, afectividad, etc.), y que plantean dilemas éticos a la hora de recurrir o no a los métodos tecnocientíficos disponibles en la medicina de alta complejidad. En estos casos hasta los procedimientos más simples como la (hidratación y nutrición) pueden ser igualmente artificiales. Se privilegia con mayor énfasis las características del paciente en quien se aplica y su intencionalidad que a la naturaleza del procedimiento mismo. La obligatoriedad en la administración de hidratación y nutrición, que fuera sostenida reiteradamente por algunos autores a los cuales adherimos, se contraponen a la visión de otros autores que comparten el criterio basado en la ética situacional, sustentando que la hidratación y la nutrición artificial posee solamente un valor simbólico en nuestra cultura: "matar de hambre y de sed". Si bien hay profesionales que sostienen que no existe hambre ni sed en el estado vegetativo, otros autores plantean dudas razonables respecto a la posible angustia de morir en esas condiciones, ya que no poder exteriorizar el sufrimiento no puede ser indicio de su ausencia. No obstante cualquiera de las dos visiones coinciden que el confort debe ser mantenido por medio de una adecuada humidificación de las mucosas que impedirán su laceración e infección.

4 Estos hechos que han originado grandes debates en torno a la Bioética, el último de los cuales se ha hecho internacionalmente popular, como el acaecido en Florida, EE.UU. v. gr. case "Terri Schiavo", Esta paciente no tenía dolor, no estaba moribunda, sino que se hallaba (?permanentemente?) en estado vegetativo y se la alimentaba por medio de una sonda parenteral. Cuando "su marido", en carácter de "curador necesario", requirió el cese de la hidratación artificial, se le dejó de dar alimentos y agua muriendo después de varios días. 3 Ética deforme, muerte anticipada Es evidente que frente a los sucesos señalados: la visión utilitaria de una medicina despersonalizada; el complejo vínculo entre pacientes, empresas de medicina prepaga, obras sociales y médicos; la crisis del resto del sistema asistencial; el avance biotecnológico; la inseguridad ante posibles juicios por mala praxis, y los posibles intereses inconfesables de quienes representan los mejores intereses del paciente, terminemos sumergidos en un contexto ético deforme. Si estamos inmersos en una ideología que lleva al hombre a considerar que no hay destino final y trascendente, que el derecho a la vida no es inviolable, que puede dejar de ser tutelado por el Estado cuando se considere conveniente, y que la felicidad individual es la meta suprema a la que debemos aspirar, sin analizar los medios ni los fines, el sentido del bien y del mal no queda diferenciado. Podríamos coordinar las ideas de vida y muerte con las ideas de bien y mal de un modo no unívoco. Lo que parece innegable es que la idea de muerte anticipada es indisociable de la idea de la vida, con sus determinaciones de bondad o de maldad. Y también se reconocerá que la coordinación, intersección de estos pares de ideas correlativas (vida/muerte, bien/mal) no es algo que pueda considerarse como una tarea autónoma, una tarea que pueda mantenerse en el recinto configurado por esos dos pares de ideas. En efecto, las ideas de estos dos pares, y los pares mismos, están a su vez vinculados a otras muchas ideas v. gr. la Vida, tanto en la tradición democrítea como en la tradición aristotélica, se vincula al Ser o al Acto, por lo que la Muerte se coordinará con el No-Ser o con la Nada. La coordinación entre las ideas de la Muerte y de la Nada constituye el horizonte de la llamada "filosofía existencial", el Ser para la muerte de Heidegger, o el Ser y la Nada de Sartre, es decir, la muerte como dada en la misma vida. Es sabido que en el mundo de seres irracionales no hay posibilidad de elección. Si éstos funcionan como deben, tal como fueron organizados, entonces sus conductas no pueden

5 ser consideradas como buenas o malas en sí mismas. Pero el hombre socialmente integrado en cambio, reconoce las leyes en su propia naturaleza y es capaz de cumplirlas o no, porque el hombre posee libertad de actuar sobre la naturaleza misma y sobre la de otros seres e incluso emplearlos para sus propios fines, y es en este último argumento donde hay que agudizar nuestros sentidos. Si los actos del hombre pueden ser calificados de buenos o malos, según obren siguiendo la naturaleza misma de las cosas u obstruyéndola, entonces la moral es objetiva y no subjetiva, ya que simplemente al darse en la misma naturaleza de las cosas, significa que no es inventada por el hombre. Considerar que los cambios permanentes trastornan y convierten los valores morales como algo relativo, cambiante según los lugares y la época, no implica que no debamos revalorizarlos y adaptarlos a los cambios que impone la tecnociencia. La dignidad de la persona humana está más allá de las reflexiones biológicas, anatómicas, fisiológicas, bioéticas o jurídicas. Si bien es importante estar al corriente de que el hombre es un mamífero vertebrado, de fecundación y embriogénesis interna y cuenta con más o menos 46 cromosomas, estos datos no son suficientes para comprenderlo en toda su dimensión. El concepto técnico de la vida que propone entender la existencia y la conducta del hombre en términos materialistas y pragmáticos, dejando de lado la idea de que la vida humana es una realidad concreta de un ser capaz de amar y de servir a la humanidad, y que forma parte de una totalidad. Debemos esclarecer que el valor axiológico de mantener el propio ser, no significa una obligación de vivir en términos absolutos o a cualquier costo, sino que no es razonable matarse o intervenir directa o indirectamente en la vida de otro aun cuando este último padezca una enfermedad mortal e incurable, un EVP u otras situaciones clínicas irreversibles. Aun cuando el límite de la injerencia médica haya quedado estructurado en directivas anticipadas, es necesario un examen del decisorio, conforme a las circunstancias específicas de cada caso y a las alternativas actualizadas que ofrezcan las ciencias médicas. Considerando entonces, los extravíos éticos que dominan las bases mismas de la Bioética nacida en los EE.UU., podemos tolerar que una decisión vital pueda estar basada en una razonada y excluyente autodeterminación, pero debiera ser resistida cuando se presenta como una facultad delegada hacia un tercero, aun cuando la decisión sea compartida por un Comité de Ética; si se excluye del decisorio a otros familiares "responsables" del enfermo, y menos digerible cuando la disposición final se pretenda establecer sobre la base de la "voluntad presunta del paciente declarado incapaz", y superlativamente perverso cuando el incapaz no ha podido manifestar fidedignamente el

6 límite de la injerencia médica y los tipos de procedimientos biotecnológicos que resuelva rechazar o requerir(4) en determinadas situaciones clínicas, o cuando haya sido efectuada sin haber contado de manera previa con una información científica alternativa y apropiada; o cuando haya sido forzado(5) directa o indirectamente al abandono o rechazo de un tratamiento o soporte vital. Creemos que la falibilidad del juicio humano puede enervar el objeto no sólo de la medicina sino además, el de la justicia, con sus irreparables consecuencias. La vida como valor al preexistir a las leyes, a cualquier acto del gobierno y al propio Estado, imprime el deber genérico de preservarla, dignificarla y reestablecerla, ya que nadie tendrá un mejor derecho que aquel que le fue dado, por tanto, no hay derecho alguno para disponer de la vida de un semejante. No hay modo alguno de otorgar potestad para la disposición intencional de un bien que es anterior a nuestra propia existencia(6) exceptuando que exista una fehaciente y razonada manifestación personal y que la situación de clínica sea sin lugar a dudas, irreversible y fatal y no exista definitivamente ninguna alternativa terapéutica. Finalmente considerando a la ética en cuanto a la dirección y rectitud de los actos humanos, preciamos que sin ética o con una ética deformada, el riesgo de intervención licenciosa sobre la vida progresará fatal e indebidamente. Sin ética o con una ética deformada, será lícito cometer injusticias o no respetar los valores eternos de la condición humana. Por esta razón alegamos que el Juramento Hipocrático y los Derechos Humanos deben ser observados más que nunca, como el continente ético de la medicina y el de nuestro tiempo. 4 La eutanasia: y sus defectuosas definiciones Ríos de tinta se han escrito sobre la eutanasia y aún hoy entre los profesionales médicos y abogados, se la define erróneamente(7). Hoy se habla de eutanasia frente a enfermedades discapacitantes que no necesariamente hayan de desembocar en la muerte de quien la padece; para inducir un nacimiento de un bebe con determinadas malformaciones que la ciencia estima mortales, para luego abandonarlo; cuando se desconectan los medios artificiales de sostén vital; al rechazo a determinadas prácticas quirúrgicas o procedimientos terapéuticos, sin los cuales el individuo moriría. Hoy se habla de eutanasia cuando un cuadripléjico solicita y otro facilita la ingesta de una sustancia mortal; cuando la muerte del paciente obedece a la terapia contra el dolor; cuando el paciente mediante una directiva anticipada decide

7 rechazar procedimientos biotecnológicos; o bien cuando un familiar o allegado de una persona incapaz, aquejado por una enfermedad mortal, lo mata directamente utilizando un instrumento para tal fin, o frente al recién nacido con graves malformaciones donde la/los progenitores producen su muerte a través de una conducta activa u omisiva. Aristóteles aseveraba que sólo podía encontrar una virtud cuando conocía dos vicios. En la actualidad algunos todavía especulan sosteniendo que el hombre de hoy, al estar demasiado ocupado para semejante desafío, demasiado débil e ignorante para asumir el débito vital de decidir, no advertirá el bien o el mal de una decisión, fundamentalmente cuando ésta quede librada al criterio de la ciencia o en las manos de un tercero licenciado por la norma o por el Estado. Este facilismo evita al hombre tener que elegir; como si resultara más cómodo reconocer un precepto médico incluso antitético, que ser moralmente responsable de uno mismo y de los demás. Consideramos a la eutanasia como un vicio, que se halla en el extremo de otra obscenidad al que llamamos distanasia: práctica médica que aleja de la muerte a través de recursos tecnológicos de alta complejidad en una determinación por prolongar la vida a cualquier costo y evitar la muerte, que merecería serios cuestionamientos éticos y jurídicos. Entendemos que en determinadas circunstancias de muerte clínica, estado vegetativo persistente o situaciones de deterioro irreversible o la fase terminal de una enfermedad de pronóstico infausto, no resulta inmoral ni antijurídico suspender los tratamientos distanásicos, cargados de irracionalidad y alto costo de sufrimiento, pero sin abandonar al enfermo ni suspender la hidratación artificial ni aun bajo su requerimiento previo. Si bien el concepto de muerte cerebral constituye hoy el momento a partir del que no se puede hablar de homicidio o de eutanasia, más allá de la consideración de la naturaleza normativa que indica la obligación para el médico de poner fin a toda actividad terapéutica, exceptuándose de la misma, cuando la finalidad es mantener los órganos activos para ser destinados al trasplante y tan sólo durante un tiempo estrictamente necesario, o en causales especificas donde se ha consentido conservar el soporte vital en mujeres embarazadas cerebralmente muertas, para llevar a término su gravidez, no debemos perder de vista el concepto el criterio de muerte neocortical (high brain criterion), ya que intenta imponerse desde los nuevos paradigmas planteados por la tecnociencia. 5 La razón eutanásica frustrada en la evidencia emocional

8 El simplismo con que suele plantearse a la opinión pública un tema tan complejo, lleva a dudar del valor real de las abundantes encuestas(8) a favor de la eutanasia que esgrimen sus partidarios, y cuyo objetivo es crear la falsa imagen de una "amplia demanda social". Como la terminología empleada es muy confusa, incluso para los entendidos, hay fundadas sospechas de que el encuestado contesta muchas preguntas tal como el encuestador pretendía. Nos hemos peguntado como lo aseveramos al comienzo de este trabajo, si no estaremos ante una campaña de marketing tendiente a crear una opinión pública favorable, técnica que en países, llámense desarrollados, ha sido muy útil en las campañas pro-aborto, pro-eutanasia y pro-homicidio consentido. Ahora, analicemos los argumentos esgrimidos para su legalización: La primera es la razón de la libertad o autonomía: cada persona tendría derecho a controlar su cuerpo y su vida incluso su muerte. La segunda, estima que la vida del paciente puede carecer de valor según criterios objetivos: dolores insoportables, estado terminal, EVP, senilidad avanzada, situación de grave postración física o psíquica. Aquí la elección del paciente puede ser una confirmación del juicio objetivo, pero en el caso de que no expresara su parecer el médico o los familiares pueden interpretar en vez del paciente su supuesto deseo de no permanecer vivo en tales condiciones: "voluntad presunta". Por tanto, lo que justifica aquí el homicidio por piedad no es la voluntad autónoma del paciente, sino el presunto y atípico amor compasivo del médico y sus familiares basado en la consideración ante quien presumiblemente la peticione. La petición del paciente como el histórico elemento esencial de la eutanasia, no es reconocida cuando el paciente se encuentre imposibilitado de requerirla. Nosotros sostenemos que aun cuando pueda requerirla, esta petición de muerte anticipada no conformaría necesariamente una base firme, porque es sabido en el contexto real de los hechos que pedir la muerte a menudo significa algo más: puede ser una petición de ayuda y compresión. En un cuadro ético deforme el silogismo es evidente(9): Si la dignidad es el fundamento de la vida humana, la enfermedad arrebata esa dignidad; ahora bien, "si una vida indigna deja de ser una vida humana, entonces el acto eutanásico no menoscaba el respeto de la vida humana". Actualmente, pese a la legalización de las conductas eutanásicas en algunos países, se está tomando mayor conciencia de que la muerte deliberada no puede considerarse como un remedio genuinamente médico en ninguna situación clínica; consiguiente la eutanasia como el suicidio ejecutivo o la muerte intervenida, son eventos que no se avienen al ser propio de la Medicina que como lo señalamos está al servicio de la salud y no de la

9 muerte. Que haya variado la cosmovisión científica de la medicina tradicional del siglo XVII no significa que debamos modificar sus virtudes deontológicas. En el pasado las terapias contra el dolor no lograban efectividad como en la actualidad ante el padecimiento del paciente frente a una enfermedad mortal, como para pretender justificarla en este tiempo. A pesar de esta realidad, sus propiciadores intentan mantener el dolor como uno de sus elementos esenciales. Para argumentarla trasladan el dolor físico al dolor moral o psicológico, y al mismo tiempo el significado de la muerte se traslada la mayor de las veces del requerimiento individual a una decisión de liberación clínica o personal. Los promotores de la eutanasia al carecer de argumentos consistentes, de bases filosóficas, morales o jurídicas para sostener su posición, recurren finalmente a las evidencias emocionales, y a la sensibilización de la opinión pública. No son pocos los casos en que además existen intereses creados detrás de la muerte de alguien, donde se motiva al médico a adelantarse al óbito, más allá de que se tasen los honorarios médicos para "eutanasiar". Como ocurre con ciertos abogados que establecen honorarios profesionales para llevar a cabo, estafas procesales haciendo incurrir en errores a la propia justicia con todas las irreparables consecuencias. Es nuestro deseo que esta desconfianza no disminuya aún más ni anule el prestigio de la medicina. Todas las clases de eutanasias pronunciadas actualmente en sus distintas modalidades o formas más corrientes emplazadas por extensas bibliografías, o confunden el sentido semántico de la palabra o se trata de intentos de mudar su aires para que la misma sea aceptada por la sociedad. La eutanasia es, por su naturaleza, un peligro médico, que sólo afecta a médicos, enfermeras y a los que están en posición de garantes del enfermo, según se deduce de nuestra definición, ya que los rasgos propios de la eutanasia, lo que la diferencia de las otras formas de muerte provocada, son: el modo de inducirla y la intención "compasiva o liberadora para el enfermo que la requiere". Por ser la técnica y la compasión atributos muy propios del médico y de la enfermera competente, se explica que la condena deontológica de la eutanasia sea muy fuerte: ya que la eutanasia destruye el núcleo ético de la profesión médica. Cuando el médico rechaza la eutanasia, no está simplemente siguiendo sus convicciones morales o los preceptos de una tradición profesional milenaria: está siendo fiel a lo más genuino de su profesión. Cabe una reflexión: "ningún médico en la Argentina o en EE.UU. ha sido sometido a

10 juicio por permitir que un paciente muera una muerte natural o como desenlace inevitable de un padecimiento infausto, ya que cuando existe certeza de que el paciente está muriendo, los médicos con el consentimiento del enfermo o de los familiares pueden y deben usar su criterio para ayudarlos a decidir si van a continuar realizando o no ciertos esfuerzos terapéuticos que no han podido curar al paciente, y que llegado el caso pueden servir para posponer la muerte misma. Esto "nada" tiene que ver con la eutanasia pasiva, esto es, sentido común, que podemos denominar si prefieren, como conducta antidistanásica, que evita el encarnizamiento terapéutico o sea, la mala praxis médica. La única obligación del médico, entonces, es mantener al paciente confortable con los medios clínicos ordinarios y permitir que muera en paz. Nada más. 6 Cuidados paliativos entre dos vicios No es que la cuestión de la eutanasia sea correcta o equivocada, deseable o repugnante, práctica o impracticable, sino simplemente que se trata de algo irrelevante. Los cuidados paliativos que ayudan a vivir mejor la muerte sin ocultarla, experimentan un desarrollo mucho mayor no sólo en los países católicos, sino además en aquellos países que han legalizado o toleran judicialmente las muertes anticipadas(10). Los bioeticistas planteamos la necesidad de instalar las unidades de cuidados paliativos (UCP) en todos los centros asistenciales, para que los pacientes mueran en paz. Las UCP conforman el punto medio "la virtud aristotélica"de la obstinación terapéutica de la terapia intensiva y la muerte eutanásica, es decir que tienden a evitar tratamientos biotecnológicos que sólo prolongan de manera indebida el proceso de morir, como la muerte anticipada. Cuando el tratamiento no es eficaz, sólo caben medidas paliativas. De otro modo, caeríamos nuevamente en la discusión relacionada con el concepto distanásico o encarnizamiento terapéutico que supone una prolongación inútil de la agonía o una mejora sólo artificial de quien en definitiva, no tiene posibilidades de sobrevivir. La interrupción de tales medidas se la denomina "ortotanasia", "adistanasia" o "antidistanasia", medidas que propugnan el derecho a morir con dignidad y que consisten en la suspensión de los medios tecnológicos que ofrece la medicina de alta complejidad ante la inminencia de la muerte, o cuando hay una expresa manifestación por parte de quien elige tal modo de acabar sus días.

11 Una cosa es provocar la muerte y otra cosa bien distinta, es dejar que ella suceda según el orden natural de los acontecimientos, aunque algunos autores erróneamente llaman a esta acción por omisión eutanasia pasiva. Para atender mejor este concepto, estamos en condiciones de exponer que la eutanasia, como la distanasia son puntos extremos que prescinden atravesar el incuestionable puente ético, que se construye por medio de los cuidados paliativos. Eutanasia Ethos Distanasia Decide no opone resistencia a la enfermedad no hay certeza de muerte Medicina paliativa Decide

12 opone resistencia a la enfermedad hay certeza demuerte rechaza la muerte solicita la muerte anticipada muerte en el devenir natural Los tipos de enfermos en los que con mayor frecuencia se plantea la eutanasia son los que se encuentran en situación terminal; conviene delimitar algunos conceptos al respecto: El término "incurable", se refiere a la imposibilidad de mejorar o superar la enfermedad; "terminal" indica la cercanía de una muerte inevitable, aunque la enfermedad por su naturaleza pueda ser curable. Así, podemos encontrar enfermedades incurables terminales: v. gr. un cáncer con metástasis, y enfermedades en principio curables pero que han llevado al paciente a un estado "crítico" v. gr. una grave neumonía con depresión inmunitaria. Los enfermos incurables terminales o sus familiares son los principales peticionarios de la eutanasia; los enfermos curables en estado crítico no presentan mayores dificultades, ya que habitualmente se les brindan los cuidados máximos. La OMS recomienda actualmente señalar a la eutanasia en término genérico (ya sea activa o pasiva), pues algunos "entienden, erróneamente, que eutanasia pasiva es no instaurar o suspender tratamientos médicos inútiles, y esto es un error, ya que es un acto ético, por cuanto "constituye una práctica médica correcta", y rechazamos enfáticamente la clasificación de la eutanasia en los tipos voluntario e involuntario. En el caso de que no exista requerimiento ni voluntad del enfermo la conducta no subsume al tipo eutanásico, sino al homicidio del enfermo. Asimismo rechazamos la decisión por sustitución en manos de un curador y el acuerdo sobre la voluntad presunta, cuando no haya dejado una manifestación fehaciente y razonada de su voluntad.

13 Aun con el consentimiento de la víctima, la eutanasia es siempre provocada por otras personas; es un tipo de homicidio que merecería un tratamiento penal autónomo por sus características y elementos esenciales propios: a) un paciente con una enfermedad incurable y de pronóstico infausto, b) la presencia de dolores insoportables, c) el pedido consciente y reiterado del paciente por morir, d) la conmiseración por quien se muere. Faltando cualquiera de estos elementos esenciales la conducta será típica de homicidio en cualquiera de sus variantes. Desde el prisma del ejecutor: Si uno mismo es el que se provoca intencionadamente la muerte, dirigiendo su conducta a tal fin, estaríamos frente a un suicidio. El suicidio asistido se da cuando es el médico quien proporciona un fármaco letal al enfermo, pero es éste quien lo injiere v. gr. caso "Ramón Sanpedro Camean". Será suicidio ejecutivo cuando el paciente no dirige la acción final hacia el resultado muerte, sino que la acción final es dirigida por el médico o el personal sanitario, se da en el caso de que el paciente queriendo ingerir se halla imposibilitado de hacerlo, por tanto la dosis mortal es introducida en el organismo con la ayuda de un tercero. Debemos de una vez por todas no llamar eutanasia indirecta o como de consecuencia necesaria, a la aplicación de fármacos para aliviar el dolor u otros síntomas en un paciente terminal aunque ello produzca, indirecta e inevitablemente, un cierto acortamiento de la vida. Si se aplican convenientemente los principios éticos es no sólo aceptable sino aconsejable, ético y legalmente imperioso en determinadas ocasiones. Consideramos que dejar sufrir a un paciente cuando este padece fuertes dolores, es también un presupuesto de mala praxis médica, cuando la presencia de dolores insoportables no haya sido consentida por el paciente. Tampoco es eutanasia la omisión, el retiro o la interrupción de medios extraordinarios o desproporcionados para prolongar artificialmente la vida de un enfermo terminal, pues está ausente no sólo la acción positiva de matar sino además la posibilidad de una vida natural. A esto le llaman algunos autores "adistanasia". Es el médico consultando en algunos casos límite a otros colegas, o los comités de ética de algunos hospitales, los que deben determinar qué medios se pueden considerar proporcionados y cuáles desproporcionados para un paciente en una determinada circunstancia clínica, y que la decisión final no se establezca desde el autoritarismo, sino en el más sano resguardo democrático entre los familiares que asuman su cuota de responsabilidad ante el enfermo.

14 No obstante, hay una serie de medios que hoy día se consideran habitualmente como ordinarios o proporcionados (la hidratación y la nutrición por boca o sonda nasogástrica como cuidados básicos mínimos que en principio, el médico estaría obligado a suministrar, salvo que se demostrare su inutilidad, su maleficencia o que estos hayan sido rechazados previamente por el paciente en un testamento vital o directiva anticipada. 7 Conclusión El sistema asistencial ha entrado en crisis y se ha deshumanizado la relación médico paciente. Esta relación en la actualidad se debate entre el paternalismo y la autonomía. Hemos expresado en otros ensayos doctrinarios(11) que en esta realidad anómica en la que estamos inmersos es preferible agregar una cuota de paternalismo que restar otra de orfandad, ya que si una decisión vital se basa sólo en el respeto de la autonomía del paciente, el hombre se encaminaría hacia la abandono y el desamparo. La confianza que unía al médico y al paciente se convirtió en un complejo vínculo entre paciente, empresas de medicina prepaga, obras sociales y médicos, y donde los progresos enfrentan a los médicos con situaciones inéditas que provocan deformaciones éticas y conflictos jurídicos. La probabilidad de nuevos daños y las presunciones legales en base a la regla del favor victimae, que satisfacen el interés de conseguir el resarcimiento por daños, empeora y vicia cíclicamente esta relación. Las tendencias que intentan deshacerse de las trabas morales, son las mismas que nos pretenden como testigos de la construcción multinacional de las renovadas culturas de la muerte, es decir, "estructuras del pecado", de las que Juan Pablo II ha hablado durante todo su papado. Una pequeña estructura puede ser pasada por alto como insignificante, y cuando llega a alcanzar el tamaño de un rascacielos se acepta como parte del paisaje urbano. La contracara de esta realidad se plasma en un sinnúmero de agrupaciones o entidades que impugnan al Juramento Hipocrático. En Estados Unidos existe la Sociedad para el Derecho a Morir (S.D.M.), originalmente llamada la Sociedad de la Eutanasia. Entre sus primeros miembros estuvieron Margaret Sanger, quien había ya fundado la organización pro-abortista Paternidad Planificada, y el Pastor Episcopal Joseph Fletcher, quien ayudó a popularizar la "ética de situación" en los Estados Unidos, siendo un vocero declarado tanto de la eutanasia como del aborto y que paradójicamente es considerado en la actualidad como un referente intelectual de la Bioética(12).

15 La medicina despersonalizada no es una verdadera medicina humana. Una medicina que se reserva el derecho de decidir quiénes deben conservar sus vidas y quiénes deben morir dado que sus vidas carecen de valor, se convierte en un esparcimiento de utilidades marginales. Una concepción que lleva a una práctica médica despersonalizada y fría, rompe la esfera espiritual o psico-afectiva del cuerpo doliente. Una ciencia que está al borde de enrolarse en el death control, constituye una contravención directa con el ethos de la ciencia de la salud. Nuestra intención es impedir la construcción de esta estructura a través de todo lo que esté a nuestro alcance, frenarla si fuera posible, desmantelarla, y aún más, reemplazarla con algo auténticamente misericordioso, como puede ser la implementación sistemática de Unidades de Cuidados Paliativos y el régimen de Internación Domiciliaria, para que las pacientes terminales mueran en paz rodeado de sus afectos más íntimos. No queremos perder la imagen distintivamente sana que tenemos de los médicos, cuya misión es una de las más maravillosas que la inteligencia ha creado. El médico siempre ha sido nuestro aliado en la lucha contra la enfermedad, a favor de la vida. La muerte nunca debe ser alentada a través de la medicina, por que sería una regresión histórica. Sólo actualizando la gran piedra angular de la historia de la Deontología Médica el Juramento Hipocrático (460 a. C.), volveremos al progreso y a la reivindicación final del hombre(13). voces: medicina prepaga - hospitales y sanatorios - bioética - médico - obras sociales - organismos internacionales - persona - derechos humanos - tecnología - aborto - derecho comparado - delitos contra las personas * - Nota de Redacción: Sobre el tema ver además los siguientes trabajos publicados en El Derecho: Eutanasia: su tratamiento en la doctrina y el derecho comparado, por Susana J. Facorro y Susana N. Vittadini Andres, ED, ; El debate éticojurídico en torno al ensañamiento terapéutico y la eutanasia, por Roberto Andorno, ED, ; El derecho a la vida: las ideas de Ronald Dworkin sobre el aborto y la eutanasia, por Ezequiel Coquet, ED, ; Para reflexionar sobre la eutanasia o sobre el seudo derecho de morir con dignidad, por Liliana A. Matozzo de Romualdi, ED, ; Eutanasia: una decisión personalísima, por Alberto Jorge Gowland, ED, ; Aportes para la discusión de la reforma penal argentina, por Armando S. Andruet (h.), El Derecho del 14 de agosto de 2006.

16 1 - El cuestionamiento de la tradicional relación médico-paciente (asimétrica, vertical y paternalista, cuando no autoritaria) llevó al reconocimiento del paciente como agente moral, responsable en la atención de su salud, capaz de saber y decidir (y que cuenta con derechos a todo este respecto), y a la enunciación de numerosas cartas y declaraciones de derechos del paciente y en la sanción de leyes de igual contenido (v. gr., en la Argentina, la ley 3076 de la Provincia de Río Negro), contemplándose expresamente así, entre otros, el derecho a la disidencia terapéutica y al rechazo, limitación o supresión de un tratamiento por parte del paciente competente debidamente informado o de sus cuidadores primarios (cónyuge, parientes, representantes legales, otras personas a cargo), en caso de incompetencia del anterior. Asimismo, el Registro de actos de autoprotección creado hace un año por el Colegio de Escribanos Públicos bonaerense, es una instancia donde se deja constancia de directivas anticipadas sobre una eventual incapacidad o ineptitud psicofísica. 2 - Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. A definition of irreversible coma. JAMA 1968; 205: Doctor en Medicina por la Universidad de Buenos Aires. Encargado de Docencia en Bioética y profesor regular de Medicina Interna (Facultad de Medicina, UBA). Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Clínicas de Buenos Aires. Director del Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y del Comité de Ética del Hospital de Clínicas. 4 - En la Provincia de Buenos Aires a través del Registro de Actos de Autoprotección, se garantiza la privacidad y reserva de la información allí consignada, se podrá dejar constancia, mediante escritura pública, de un conjunto de actos voluntarios de carácter preventivo ante una eventual ineptitud psicofísica, como por ejemplo la designación de curador, la manifestación de voluntad o la determinación de disposiciones para su propia eventual incapacidad. Aclaramos que dejamos expresadas nuestras incertidumbres e insatisfacción, respecto a las modalidades y estructuras que la componen. 5 - Si en esta desviación ética que atraviesa la deontología médica se legisla a favor de la muerte intervenida o de la eutanasia en cualquiera de sus vertientes, el enfermo terminal irremediablemente optará por ella al sentirse moralmente obligado con su presencia. 6 - La vida nos es dada en razón de una naturaleza superior, que en grandes extensiones permanece fuera del alcance de las ciencias objetivas, cuyo usufructo frágil nos otorga el derecho a gozarla y el deber de protegerla ante cualquier hecho

17 arbitrario del hombre tendiente a reducir su natural finitud. Si bien al hombre se le reconoce desdichadamente el derecho esencial sobre su existencia cuando es plenamente capaz, es decir, el dominio sobre un valor fundamental que preside a todos los demás derechos, no debiera depender de su usufructuario de manera excluyente, sino que la decisión vital debe basarse en el valor que representa la plena competencia del ejercicio de la libertad individual y el valor que representa la seguridad jurídica. De allí que afirmemos que el derecho a la vida es un derecho de indisponibilidad relativa. 7 - Una encuesta formulada a estudiantes universitarios del último año en las carreras de Medicina y Derecho, demuestra que el concepto eutanásico está desnaturalizado desde su concepción etimológica. De todos los encuestados el 10% no responde, el 20% no sabe como definirla. El 70% restante reconoce su esencia -matar a otro a causa de (...)-, y el 35% del total aproximan una definición que involucra el pedido expreso del paciente o del enfermo; pero en cuanto a las situaciones específicas y los medios para emplazarla, el 90% de los encuestados reconocen su desconcierto al responder a los ítems, o refieren su desconcierto en el comentario final. Ref. URL: 8 - Ibídem. 9 - Puede apreciarse de forma implícita un razonamiento análogo en la mente de muchos partidarios de la legalización de la eutanasia, ya sean conscientes o no El conocimiento de los cuidados paliativos en la atención a los enfermos terminales, ha hecho que disminuya sensiblemente el apoyo a la eutanasia y del suicidio asistido entre los Oncólogos de los Estados Unidos, Holanda y Suecia. A finales de 1999, la American Medical Associaton (AMA) decidió apoyar en el Congreso una ley que prohibiría la cooperación al suicidio en todo el país Barone, Daniel, Jurisprudencia Internacional, case "Robert Wendland", California, EE.UU., LL, 2002-F La AMM, máximo organismo internacional en ética profesional, dice en su Declaración sobre la Eutanasia que: "La eutanasia, es decir, el acto deliberado de dar fin a la vida de un paciente, aunque sea por su propio requerimiento o a petición de sus familiares, es contraria a la ética".

18 13 - La Organización Mundial de la Salud la refiere como modelo sellando que la supervivencia del Código Hipocrático en la Deontología Médica radica fundamentalmente en la solidez de las bases establecidas para la relación médicoenfermo, en cuanto que la ética médica tiene que abarcar siempre y en todo lugar las verdades sobre los deberes del médico con sus pacientes y colegas. También, la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la OMS, reafirma los ideales hipocráticos en términos actuales: "Guardaré el máximo respeto a la vida humana desde su comienzo".

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