Charles R. Stevens, M.D. Fellowship Trained in Anesthesia Pain Management

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1 Advanced Pain Associates Charles R. Stevens, M.D. Fellowship Trained in Anesthesia Pain Management Date: Su medico primario le refiri6 a Dr. Charles Stevens, que se especializa en el tratamiento del dolor. Estamos felices que usted se una a nuestra clinica, y esperamos manejar su dolor a su comodidad. Hemos hecho una consulta para para a las Debe usted de notificarnos con una anticipaci6n de 24 horas, si no pudiera asistir a su cita, para darle su Iugar a otro paciente. Habra un cobra de $25.00 par citas canceladas el mismo dia o de no presentarse a su cita. Adentro, encuentra su paquete de paciente nuevo, este paquete debe de estar llenado para Ia primera cita. Si no esta llenado completamente, su consulta sera cancelada y reprogramada. La encargada y enfermera de Ia oficina es Monica Crain. Pueden contactarnos con cualquier preocupaci6n a este numero , ella siempre esta disponible para nuestros pacientes. Tambien requerimos que traigan todo su medicamento en cada visita para poder verificar cuales medicamentos esta tomando. Esto es par su seguridad de su salud. Sera requerido a dar un muestra de orina en su primera visita para una Prueba de Drogas, y aproximadamente cada 3 meses despues de esa muestra. Llamaremos a su medico primario y le daremos Ia fecha y hora de su consulta. Gracias y esperamos servirle. Respetosamente, Dr. Charles Stevens y El Personal APA 1665 South Imperial Ave., SuiteD El Centro, CA (760) Phone (760) Fax

2 Charles R. Stevens, M.D. Poliza del paciente Gracias por elegir nuestra clfnica para el manejo de su dolor. Le damos Ia bienvenida y nos gustarfa tomar Ia oportunidad para proporcionarle informacion acerca de lo que debe esperar de su visita. Para un mejor servicio: Por favor Ilene completamente el paquete de informacion hacia el paciente. Esto nos permitini obtener una vision general sobre su historial de dolor. Si usted va a recibir una inyecci6n, por favor permita de minutos para su visita. Si esta tomando cualquier tipo de anticoagulantes (Coumadin, Plavix, Aspirina) por favor dejenos saber con anticipaci6n, para proveerle con instrucciones apropiadas acerca de como suspenderlos antes del procedimiento de inyecci6n. Su primera visita debeni de consistir de una consulta solamente. Si su medico le ha referido especificamente para un procedimiento de inyecci6n, inf6rmenos para programarle apropiadamente su cita. Tenga en cuenta que se requiere autorizaci6n previa para ciertas aseguradoras de salud que pudiesen retrasar el recibir una inyecci6n en su primera visita pero se le sera atendido en el modo mas apropiado. Co-pagos debenin s~ldarse al momento de su visita y para su conveniencia; cheques, efectivo y tarjetas de credito son aceptados. Por favor de traer consigo su(s) tarjetas de seguro medico. Le pedimos que si no le es posible mantener su cita, favor de comunicarnoslo por lo menos con 24 horas de anticipaci6n. No podremos atenderle apropiadamente si no mantiene sus citas perdidas o canceladas al minimo. Se lo agradecemos de antemano. Gracias por su comprensi6n y entendimiento hacia nuestra paliza financiera. Por favor dejenos saber si tiene alguna pregunta o inquietud. Un aviso sobre las Practicas de Privacidad podra obtenerse enviando una solicitud por escrito a nuestra oficina al 1665 South Imperial Ave. SuiteD, El Centro, CA Autorizo al Dr. Charles R. Stevens proporcionar informacion a la(s) compaii.ia(s) de seguro sobre mi enfermedad y tratamientos. Tambien autorizo todos los pagos medicos de los servicios medicos prestados ami dependiente o hacia mi persona. Firma del paciente/persona responsable/tutor Fecha: Autorizo Ia liberaci6n de mi expediente medico a cualquier compaii.ia de seguro, ajustador, examinador o abogado solicitado en referencia ami tratamiento. Una fotocopia debeni ser considerada efectiva y val ida como Ia original. Firma del paciente/persona responsable/tutor Fecha: Asignaci6n de Beneficios: Autorizo pago de beneficia medicos directamente a el Dr. Charles R. Stevens y Advanced Pain Associates por los servicios prestados a mi dependiente o hacia mi persona. Firma del paciente/persona responsable/tutor Fecha:

3 CHARLES R. STEVENS, M.D. ADVANCED PAIN ASSOCIATES Servicio de compensaci6n al trabajor Apellido: Nombre: Segundo: Direcci6n: Ciudad: Estado: C6digo Postal : Fecha de Nacimiento: Edad: SS#: Sexo: (F) (M) Estado Civil: #de Telefono: # de mensaje: # Trabajo: Nombre de persona en caso de emergencia: Relaci6n: #de Telefono: # alternative: # Trabajo: Medico Primario: #de Telefono: Medico que lo recomend6: # de Telefono: #de Telefax: #de Telefax: Preferencia de Farmacia: Farmacia segundaria: INFORMACION DE ASEGURANZA REQUERIDA: #de reclamo: Fecha de Lesion: Nombre de Ajustador: #de telefono: #de telefax: P61iza de seguro medico: Direcci6n: Ciudad: Estado: C6digo Postal: # de telefono: #de Telefax: #Alternative: #de UR Telefax: Partesdelcuerpocubiertas: Abogado: #de telefono: # de telefax: Empleador: Ocupaci6n: #de telefono: POLIZA DE CIT AS PERDIDAS 0 CANCELADAS: Habra un honorario de $25 d6lares por cada cita perdida o cancelada del mismo dia. Todas las citas debenin ser canceladas con 24 horas de anticipaci6n. Si habla despues del horario de servicio, puede dejar mensaje con nuestro servicio de mensajes. Se le advierte que su p6liza de seguro no cubre este honorario de citas perdidas o canceladas. Firma del paciente: Fecha:

4 Advanced Pain Associates Charles Stevens, M.D South Imperial Ave., Suite D El Centro, CA Phone: Fax: Informacion de Empleador de Worker's Comp. (durante su lesion) Nombre del paciente: Empleador: Supervisor: Direcci6n: Teh~fono: Teh~fax: Fecha de empleo: Fecha de Lesion: Ocupaci6n: Situaci6n en el empleo: (jubilado, empleado, etc.) Advanced Pain Associates

5 Si usted tiene o ha tenido alguno de los siguientes, favor de marcar de lo consiguiente: Constitucional D Anorexia D Fatiga D Perdida de peso D Nerviosismo D Escalofrfo D Fiebre D Desmayos D Entumecimiento D Intolerancia al frfo D Dolor de cabeza D Olvido D Sudores D Mareo D Obesidad D Jaquecas D Hinchazon facial D Aumento de peso D Perdida de suefio Cardiovascular (CV) D Angina de pecho D Irregularidad en las contracciones del corazon D Murmullo cardfaco D Congestion en el pecho D Dolor en el pecho D Presion en el pecho D Dolor de Ia pared tonicica D Claudicacion intermitente D Disnea D Disnea de esfuerzo D Edema D Palpitacion D Edema extremidad inferiord Sfncope D Falta de aliento (en cada situacion fuera de vertical) D Paroxfstica nocturna Orejas, Nariz, Garganta (ENT) D Dolor de oreja D Epistaxis (hemorragia nasal) D problemas auditivos D Perdida de Ia audicion D Ronquedad D Congestion nasal D flujo procedente del ofdo D Sinusitis D Roncar D Zumbido en los ofdos D Cambio de voz D Polipos nasales D Dolor de garganta Endocrina D Soplo D Intolerancia al frfo D Fatiga D Engrandecimiento de Ia gbindula tiroides D Presencia de pechos desarrollados en un hombre D La intolerancia al calor D Defecar excesivo D Aumento de Ia sudoracion D Hinchazon de las piernas D Que esta todo el tiempo sediento D Orina mucho D Aumento del ritmo cardfaco D Tremor Ojos D Diplopia D Resequedad en los ojos D Secrecion ocular D Eritema del ojo D Cuerpo extrafio en el ojo D Dolor en los ojos D Puntos en Ia vision D Fotofobia D Enfermedad que opaca el ojo D Cambio en Ia vision D Perdida de Ia vision Gastrointestinal (GI) D Dolor abdominal D Cambios en los habitos intestinales D Estrefiimiento D Diarrea D Indigestion D Hemorroides D Nausea D Sangrado rectal D Hinchazon y gases D Sangre en el vomito D Sangrado fecal D Ictericia D Excremento negro D La onicofagia D Vomitos Hematologia I Oncologia D Contusiones facilmente D Masa en el cuello D Tos con sangre D Enfermedad de los ganglios linfaticos D Sudores nocturnes D Palidez conjuntival D Sangrado Espontaneo Genitourinario Masculino (GU) D Supresion de Ia orina I Pocas ganas de orinar D Presencia de sangre en Ia orina D Retencion urinaria D Urgencia urinaria D Dificultad o dolor al orinar D La frecuencia urinaria D La incontinencia urinaria D Dolor en el flanco D Impotencia D Nocturia

6 Miscehineo D Aspiraci6n D Insomnia D Mareo D Sonrojo D Fiebre del heno D Tener hipo D Perdida de Ia memoria D Dolor de dientes Musculo/esqueletico D Dolor de las articulaciones D Dolor de espalda D Dolor muscular DEstiramiento del cuello D Dolor en las extremidades D Estiramiento de Ia parte posterior de Ia cintura D Inflamaci6n de las articulaciones Neurologico D Olvido de Ia lenguaje de resultas de una lesion cerebral D Perturbaci6n del sistema nervioso D Migrafia D Vertigo D Dificultad para articular palabras en ciertas enfermedades nerviosas D Anomalfas a! andar D Cambia en el estado mental D distorsi6n los sentidos D Convulsion D Espasmo I espasticidad Psicologico D Ansiedad D Abuso del alcohol D Despersonalizaci6nD Depresi6n D Miedo a morir D Sensaci6n de asfixia D Alucinaci6n D Cambia en el estado mental D Panico D Pensamientos Psic6ticos D Estres D Deficit en el Vocabulario D Des realizaci6n D Atarantamiento D Mala memoria D Ideaci6n Suicida Pulmonar D Radiograffa de t6rax anormal D Tos cr6nica D Corto de respiraci6n DAsma D Flema cr6nica D Jadeante D Sangre en el esputo D Tos D Bronquitis D Neumonfa Pie I D Encostrar D Contusiones facilmente D Edema D Erupci6n cutanea D Ulcera- No se curan D Ampollas tensas D Abrasion D Lesiones sin dolor Pecho D Masa en Ia seno D Dolor en el pecho D Pez6n agrietado D Pez6n irritaci6n D Hoyuelos en Ia pie! D Hinchaz6n Genitourinario Femenina D Falta de menstruaci6n D Dificultad o dolor a! orinar D Presencia de sangre en Ia orina D Nocturia D Retenci6n urinaria D Pezones Agrietados D Retracci6n del pez6n D sensibilidad D Supresi6n de Ia orina D Dolor en el flanco D Flujo mensual exagerado D Frecuencia urinaria D Urgencia urinaria D Secreci6n del pez6n D No lactancia D Los calicos menstruales D Dolor menstrual D La incontinencia urinaria D Desecho vaginal

7 Empleo: Presente empleador: Ocupacion:~~~ Ultimo dfa trabajado: fecha de retiro: Satisfaccion de trabajo: D Bien Es posible regresar a trabajar? D Regular D Si DMal DNo Su tipo de trabajo exige: Estar parado(a): D no D si Si es si, por cuanto tiempo? Manejar: D no D si Si es si, por cuanto tiempo? Caminar: D no D si Si es si, por cuanto tiempo? Cargar : D no D si Si es si, cuantas lbs. mas de 6-8 veces por hora? Si es si, cuantas lbs. menos de 6 veces por hora? Sentado(a): D no D si Si es si, cuantas horas por dfa? Cuando empezo su dolor? Comoempezosudolor? Ubicaciondesupeordolor: Otrospun~sdolorows: Quien era su empleador al momento de su lesion?-:----:----:-----~------: Cuanto tiempo se ha venido trabajando con este empleador en el momento de su lesion? Cual fue su fecha de contratacion? Cual era su puesto al momento de Ia lesion? Cuales eran sus tareas laborales habituales? Como resultado de esta lesion, cuales son los deberes de trabajo que usted no puede realizar ahora? Trabajo usted 8 horas diarias, cinco dfas a Ia semana? D Si D No Si noes asf, cuales fueron sus dfas de trabajo habitual y horario? Como se lastimo y cuales fueron su quejas iniciales tras el accidente? Cuando reporto el accidente? A quien Je informo de esto?

8 En donde se le fue visto inicialmente tras el accidente? Que tipo de tratamiento(s) a recibido a lo largo del tiempo? (por favor sea especifico. Ejemplo, Medicamentos, cirujia, injecciones, terapia ffsica) Le ayudo? Por cminto tiempo? Quien(es) fueron los medicos que le realizaron o prescribieron este/estos tratamientos? Alguna vez ha tenido dolor o una lesion en esta(s) partes del cuerpo antes? 0 Si 0 No Si es asf, esta usted bajo tratamiento para esta condicion? Con quien? Que tipo de tratamiento esta recibiendo? Donde estuvo empleado antes de este empleador? Cual era su puesto de trabajo y funcion? Cuando tiempo trabajo ahf? Tuvo algun tipo de lesion mientras estuvo empleado ahf? (Por favor refierase a cinco (5) anos antes de con el empleador con el cual trabajo al momento de su lesion o 3 empleadores, cualquiera que sea que tuviese mas tiempo) Tiene alguna condicion congenita o hereditaria? Ha servido en las fuerzas armadas? Si es asi, en que rama? Cual fue su tipo y rango? Cuanto tiempo sirvio en las fuerzas armadas? Sufrio alguna lesion(es)? Cuales son sus pasatiempos/ actividades de ocio? Como se han visto afectados sus pasatiempos/actividades de ocio como resultado de esta lesion? Hay algo cual no se le haya preguntado, que sienta sea de importancia dejarnos saber?

9 Sigue estando bajo tratamiento? Si es asf, que tipo de tratamiento se le presta en este memento? Hay algun(os) tratamientos recomendados aun pendientes que esten en espera de autorizacion o programacion? A rafz de Ia lesion, se incorporo a sus funciones laborales tiempo complete? Trabajo modificado? Fuera de trabajo? Por cminto tiempo? Esta trabajando ahora: Si esta trabajando actualmente, cual es su situacion laboral actual? Esta trabajando con algunas restricciones laborales actualmente? Describa su dolor: D Constante D Intermitente D Episodica (sin patron) D dolor D Apufialamiento D Punzante D Ardor D Presion D Tiro D Hormigueo, entumecimiento D caminado D Otro Que hace empeorar su dolor? Que hace mejorar su dolor? Pruebas y procedimientos de diagnostico completados D Imagenes de Resonancia Magnetica (MRI) D Tomograffa computarizada (CT) D Rayos X D Electromiograffa (EMG) DVelocidad de conduccion nerviosa (NCV) D Examenes de laboratorio DGammagraffa 6sea (Bone Scan) DOtro: Alergias: Lista de reacciones (ejemplo: erupcion cutanea, dificultad para respirar): Esta experimentando algo de lo siguiente? D Inexplicable tristeza D Incapacidad para disfrutar de actividades D Escena retrospectiva D Violencia ffsica D Fobias D Abuse Sexual D Perdida de apetito D Ataques de panico D Problemaldificultad para dormir: D para conciliar el suefio D durante el suefio; cuantas horas duerme? Siente Depresion (tristeza, vacio)? D No D Algo D Moderado D Significante Ha sido arrestado? --- Ha estado encarcelado? Hay algun acto legal relacionado con su dolor?

10 Medicamento y dosis Medicinas para el dolor: Dibuje su dolor Otros medicamentos: (Use el reverso para medicamentos adicionales) Historial quirurgico y de salud (paciente) 0 Problemas del coraz6n 0 Problemas estomacal/intestinal 0 Problemas de sangrado 0 Exposici6n Tuberculosis/ prueba positiva de pie! 0 Lesiones a Ia cabeza, desfallecimiento, mareos 0 SIDANIH 0 Enfermedad de transmisi6n sexual 0 Cancer (que tipo :../ 0 Convulsiones 0 Historial de equilibria/ Cafdas 0 Enfermedad de pulm6n: 0 Asma 0 enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica 0 Enfisema 0 Fiebre/escalofrfos 0 Problemas de rifi6n/urinarias 0 Problemas de Ia vista (resequedad, comez6n) 0 Enfermedad del hfgado 0 Hepatitis; 0 Cirrosis 0 Trastorno por deficit de atenci6n 0 Alta presion 0 Reflujo, hernia hiatal 0 Problemas de piel/encfas, resequedad bucal 0 Depresi6n: 0 Ansiedad 0 Ideas suicidas 0 Perdida de peso OR 0 aumento de peso Cuanto ; En cuanto tiempo? 0 Neurol6gico: 0 accidente cerebro vascular 0 Fracturas/lastimadura esqueletico 0 Perdida de funcionamiento intestino/vaginal 0 Tiroides 0 Problemaldebilidad muscular 0 Fibromialgia 0 Diabetes 0 Sudores nocturnos 0 Otros problemas medicos? Cirugias (Enliste extras al reverse de esta hoja):

11 Historial familiar: P = padre; M = madre S = hermano(a) Dolor cronico Fibromyalgia Abuso de sustancias Abuso de alcohol Problemas del corazon Migrafia Artritis Diabetes Depresion trastorno de sangrado Hipertension Suicidio Cancer; tipo: His to rial SociaVV ocacional D Casado( a) vive con el conyugue D nunca ha sido casado(a) Ddivorciado(a)/separado(a) D Viudo(a) D vive en union libre D vive solo(a) D Enliste de sus pasatiempos: Habitos D Cafefna/cantidad par dfa: Dfumar/ cantidad par dfa: D Alcohol/ cantidad par dfa: D Alguna vez ha usado alguna droga ilfcita? Si marco, que tipo? Certificacion (debe ser firmada par el paciente) Certifico que he respondido sinceramente todas las preguntas, y no he retenido deliberadamente cualquier informacion relativa a cualquiera de los problemas mencionados, pasado o presente Su firma Fecha Testigo Fecha Firma del medico de revision Fecha ALTO! (La siguiente seccion debeni ser usada SOLAMENTE por el medico) Anotaciones del medico :

12 Registro de medicamentos Paciente: Pecha de nacimiento: Numero de archivo: Medico quien Pecha de Nombre del medicamento, dosis y frecuencia prescribio medicina llllclo

13 Medical Justice Services Inc. PO Box Greensboro, NC MED-JUSTice Medical Justice : Patient-Physician Contract Template Language (Public Domain Disclosure and Anti-Defamation) The Internet has made it easy for one person to transmit information to thousands; indeed millions, with the click of a mouse. On occasion, such information transfer can cause irreparable damage to a physician's reputation. An unhappy patient can maliciously filter or fabricate information that places the physician in the worst possible light. Such venues include blog sites, chat rooms, web sites, and traditional print or broadcast media. Medical Justice has developed a mechanism intended to increase control of potentially damaging content- before it becomes a problem. Historically, a person who was defamed could find their remedy in the courts. But, two recent cases make it practically impossible to address many "Internet" issues after-the-fact. One case, Barrett', concluded that Internet Service Providers ("ISP") could not be held liable for republishing defamatory content, even if they were made aware of the falsity of the content. In other words, the ISPs were given free reign to avoid policing its sites. This is in spite of the fact that most web sites have a "Universal Terms of Service" agreement with web site owners, bloggers, and the like which reads: ISP reserves the right to terminate Services if Your usage of the Services results in, or is the subject of, legal action or threatened legal action, against ISP or any of its affiliates or partners, without consideration for whether such legal action or threatened legal action is eventually determined to be with or without merit. Except as set forth below, ISP may also cancel Your use ofthe Services, after thirty (30) days, if You are using the Services, as determined by ISP in its sole discretion, in association with.... morally objectionable activities. Morally objectionable activities will include, but not be limited to: activities designed to defame, embarrass, harm, abuse, threaten, slander or harass third parties. So, although ISPs have the ability to take down a disparaging web site, there does not appear to be any penalty to their sitting on the sidelines and doing nothing. More importantly, ISPs are given near immunity for allowing purely defamatory posts to litter their site. Threatening to sue such sites for defamation will often be followed by a letter stating they have neither the time nor resources to evaluate each and every claim. More importantly, Section 230 of the Communication Decency Act provides a safe harbor to allow them to post without legal accountability. The government says, if you have a beef, take it up with the individual who posted the commentary. Easier said than done. First, many posts are anonymous. Equally challenging is the "standard of proof." Recently, a disgruntled patient launched a web site talking about her so-called "surgery nightmare." The California appellate court ruled in 2007 that the site can stay up. The surgeon was judged to be a "public figure" and the standard for defamation in that case is clear and convincing evidence of a malicious intent. This threshold is tough to overcome in all but the most egregious of cases. The two cases described are based on California Jaw. They are binding in California. They are also likely to be perceived as "persuasive" in other states. The status quo allows a patient to defame a physician with select 1 Barrett v. Rosenthal, 146 P.3d 510 (Cal. 2006).

14 information. The physician ordinarily cannot counter without revealing confidential, protected information. The form language, if used by the physician, and signed by the patient, mandates bilateral obligations. The contract may be placed in the context ofhipaa privacy discussions. HIPAA mandates that the physician will not disclose any protected health information except as required by law or except as defined with the patient's agreement. The form states that the physician will not even approach the patient to pre-authorize release to sell protected health information for marketing by third parties. This is an additional privacy protection above and beyond that mandated by HIPAA or state confidentiality laws. It is important that if the physician chooses to use such language, the physician honor this clause. Nothing in the form prevents the patient from speaking about his or her care. Indeed, the patient can speak to any third party. The updated form enables and allows posting on the Internet. But the language, balances the legitimate rights of the patient with the physician. The form has a built-in safety net. If the patient posts onto the Internet, the copyright of that commentary is assigned to the doctor. So, the doctor has a powerful option to take damaging posts down. A housekeeping detail. If such language is used, it will be most effective if all patients sign such an agreement. The language notes that, as a matter of policy, the physician asks all patients to do so. This should be an effective way to address blogging by anonymous posters. Finally, for your information, the substantive language in the template has been reviewed by Office oflnspector General for U.S. Dept. Health and Human Services. The Office addresses issues related to HIP AA and Privacy. They concluded the template language does not clash with provisions of HIP AA. In sum, then, the Internet can be used to build or destroy the stature of a doctor. Proper safeguards, up front, can protect the most valuable asset a physician owns- his or her reputation. 2 2 Copyright. All rights reserved. Licensed use of the template language (or essentially similar language), in part or in whole, in any format, is granted only to current individual plan members of Medical Justice Services, Inc. and only for the time interval that the plan membership is documented as being active with prospective plan. License is not granted to non-member physicians who are partners, shareholders, or members of a corporate entity containing a Medical Justice member. Licenses are not granted related to the use of any trade-named product, trade-named professional service or procedure, and/or franchise entity. Further, there are no sublicense rights. Template language, if used, like all agreements, should be reviewed with your local counsel.

15 Idioma Muestra (Version 2.0.5): CONVENIO MUTUO El Dr. Charles Stevens MD y Advanced Pain Associates (a quienes en adelante se les referira colectivamente como "El Medico") convienen en proporcionar tratamiento a (en adelante referido como "El Paciente "). El Medico se enorgullece de poder extender un nivel de privacidad superior al requerido por Ia ley. Las leyes federales y estatales sobre privacidad son complejas. Desafortunadamente, algunos consultorios dentales tratan de encontrar trampas juridicas en estas I eyes. Por ejemplo, Ia ley prohibe a los Medicos recibir dinero por vender listas de pacientes o informacion medica a compafiias para que comercialicen sus productos o servicios directamente a los pacientes sin autorizacion. Sin embargo, algunas practicas dentales pueden legalmente sortear esta limitacion al tener un tercero que realice esta comercializacion. Aunque los datos personales nunca estan tecnicamente en posesion de Ia compafiia que vende sus productos o servicios, el paciente puede de cualquier forma ser encontrado mediante informacion comercial no deseada. El Medico cree que esta practica es inapropiada y noes conveniente para el paciente. Asimismo, el Medico conviene en que no proporcionara informacion medica con el fin de que se comercialice directamente con el paciente. Sin importar las trampas legales que se puedan ejercer sobre privacidad, el Medico nunca intentara favorecer su relacion con el Paciente al buscar el consentimiento del Paciente para Ia comercializacion de productos por parte de terceros. En relacion al tratamiento y proteccion del paciente como se menciona en el parrafo anterior: Si el Paciente prepara un comentario para publicar acerca del Medico, el Paciente transferira todos los derechos intelectuales, incluidos derechos de autor, al Medico sobre cualquier comentario escrito, pictorico o electronico. Dicha transferencia de derechos sera efectiva a partir de Ia creacion del comentario, antes de su publicacion. El Medico ha invertido una cantidad considerable de recursos financieros y comerciales en el desarrollo de su practica. Los comentarios publicados en paginas web, blogs y/o correspondencia masiva, aunque bien intencionada, podria dafiar seriamente Ia practica del Medico Finalmente, este convenio entrara en vigor y sera ejecutable por un periodo de cinco afios a partir de Ia ultima fecha en que el Medico presto sus servicios al Paciente o (b) por tres afios posteriores a Ia fecha determinacion de Ia relacion Medico-Paciente. Como politica del consultorio, el Medico esta requiriendo que todos los pacientes atendidos firmen el Convenio Mutuo para establecer que Ia publicacion o difusion de cualquier comentario anonimo o seudonimo sea cubierta por este convenio para todos los pacientes del Medico. Ademas, este convenio prevalecera en vigor por un mfnimo de tres afios posteriores a cualquier terminacion de Ia relacion Medico-Paciente. El Paciente y el Medico reconocen que cualquier violacion a los terminos de este Convenio puede resultar en un dafio serio e irreparable. Ademas de Ia compensacion por los dafios que resulten, el Paciente y el Medico acuerdan en el derecho de al recurso equitativo (incluyendo, sin limite alguno, desagravio por mandato judicial). Si Ia violacion a este convenio resulta en litigacion, Ia parte prevalente en Ia litigacion tundra derecho a costos, gastos y honorarios del abogado razonables asociados con Ia litigacion. El Paciente ha tenido Ia oportunidad de hacer preguntas y recibir explicaciones adecuadas y satisfactorias sobre el contenido de este convenio. AMBAS PARTES ACUERDAN LO ANTERIORMENTE ESTIPULADO, SIENDO EL DfA DE, DE 20 (EL PACIENTE) Charles R. Stevens, M.D. ADVANCED PAIN ASSOCIATES 1665 S. Imperial Ave Suite D. El Centro, CA 92243

16 Preambulo de Lenguaje, Plantilla de Muestra Nos da un gran orgullo nuestra reputaci6n para proporcionar los niveles mas altos de calidad en salud para nuestros pacientes. Sin embargo, nos damos cuenta que hay ocasiones en que nuestros pacientes pueden no estar satisfechos con el resultado de sus tratamientos. Tambien reconocemos estos casas y el paciente tiene todo el derecho de proceder legalmente si sien te que hemos sido negligentes de alguna manera. Nosotros respetamos ese derecho. Mientras algunas demandas medicas son justificadas, existen otras que se interponen de manera frfvola en nuestro pafs--demandas que persiguen seguros y que impactan las decisiones de Ia corte para pacientes que realmente merecen alguna compensaci6n. Creemos que si se tiene un acuerdo oportuno en el proceso del tratamiento relacionado con el uso de expertos certificados del comite nos ayudara a alcanzar una resoluci6n sabre cualquier problema. NUESTRO COMPROMISO CON USTEDES Nos comprometemos a utilizar unicamente testigos medicos expertos del Comite Americana de Especialidades Medicas (ABMS, por sus siglas en ingles) en cualquier situaci6n legal siguiendo el c6digo de etica de nuestra sociedad de especialidad nacional. Estos pasos aseguran que los testigos medicos han aprobado las evaluaciones y han demostrado su especialidad en el campo apegandose a un solido c6digo de etica. Demostramos este compromiso con ustedes con Ia firma de este formato. LO QUE LES PEDIMOS Les pedimos que ustedes o cualquier representante se comprometa tambien con este proceso, usando unicamente testigos medicos certificados por el comite sino estan satisfechos con su tratamiento y desean emprender una acci6n legal. Esperamos y creemos que nunca tendran que considerar hacer esto de nuevo, pero en caso de que asf sea, honraremos este compromiso con ustedes.

17 POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE CONVENIO DE RESOLUCION DE PROBLEMAS Yo, (escribir el nombre del Paciente/Tutor) sere referido (a) en este acto y de aquf en adelante como, "El Paciente/Tutor". Dr. Charles Stevens MD, (escribir el nombre del medico y su especialidad), sere representado(a) en este acto y de aquf en adelante como el "Medico". Entiendo que estoy celebrando una relacion contractual con el Medico para Ia atencion de Ia salud. Tambien entiendo que las demandas sin merito ni fundamento por malas pnicticas medicas tienen un efecto adverso en el costa y disponibilidad de los servicios medicos para los pacientes pudiendo resultar en dafio irreparable para el medico. Como consideracion adicional a Ia atencion profesional brindada para mi, el Paciente/Tutor por el Medico, acuerdo en no proceder legalmente dando inicio o avance a ninguna demanda sin merito ni fundamento por malas pnicticas medicas en contra del Medico. Si inicio o persigo accion legal contra una pnictica medica que merezca meritos, consiento en usar como testigos expertos (con respecto a los problemas relacionados con Ia atencion medica), solo a medicos del certificados por el Comite Americana de Especialidades Medicas en Ia misma especialidad del medico en cuestion. Ademas, consiento en que los medicos retenidos por mf y a mi favor, seran todos miembros disciplinados de American Board of Anesthesiology. Consiento en que el(los) experto(s) estara(n) obligado(s) a apegarse a las directrices del codigo de conducta definido por el American Board of Anesthesiology y el(los) experto(s) tambien se obligan a consentir completamente en que se realice una revision de Ia conducta de dicha sociedad y de sus miembros, Consiento en solicitar los servicios de un abogado contratado por mf y a un medico para que actue a mi favor como testigo experto para apegarse a estas disposiciones. Ademas, el Medico acepta de comun acuerdo las estipulaciones anteriores. Cada una de las partes acepta que Ia conclusion obtenida por una sociedad especializa a traves de un experto en el proceso sera utilizada para apoyar o refutar Ia evidencia de una demanda sin merito ni fundamento. El Paciente/Tutor y el Medico acuerdan que este Convenio se celebra entre las partes individualmente y sus respectivos sucesores, apoderados, representantes personales, conyuges y otros dependientes. El Medico y el Paciente/Tutor convienen en que estas disposiciones se aplicaran para cualquier demanda interpuesta por mala practica medica en base a una teorfa de contrato, negligencia, agresion o cualquier otra teorfa de remedio legal. El Paciente/Tutor reconoce que se le ha dado suficiente oportunidad para leer este convenio y para exponer cualquier duda cerca del contenido del mismo. Medico Vigente a partir de Ia fecha del tratamiento Paciente/Tutor Pecha de Ia Firma

18 CONVENIO MUTUO El Dr. Charles Stevens MD y Advanced Pain Associates (a quienes en adelante se les referini colectivamente como "El Medico ") convienen en proporcionar tratamiento a (en adelante referido como "El Paciente "). El Medico se enorgullece de poder extender un nivel de privacidad superior a! requerido por Ia ley. Las!eyes federales y estatales sobre privacidad son complejas. Desafortunadamente, algunos consultorios dentales tratan de encontrar trampas jurfdicas en estas!eyes. Por ejemplo, Ia ley prohfbe a los Medicos recibir dinero por vender listas de pacientes o informacion medica a compafifas para que comercialicen sus productos o servicios directamente a los pacientes sin autorizacion. Sin embargo, algunas pnicticas dentales pueden legalmente sortear esta limitacion a! tener un tercero que realice esta comercializacion. Aunque los datos personales nunca estan tecnicamente en posesion de Ia compafifa que vende sus productos o servicios, el paciente puede de cualquier forma ser encontrado mediante informacion comercial no deseada. El Medico cree que esta practica es inapropiada y no es conveniente para el paciente. Asimismo, el Medico conviene en que no proporcionara informacion medica con elfin de que se comercialice directamente con el paciente. Sin importar las trampas legales que se puedan ejercer sobre privacidad, el Medico nunca intentara favorecer su relacion con el Paciente a! buscar el consentimiento del Paciente para Ia comercializacion de productos por parte de terceros. En relacion a! tratamiento y protecci6n del paciente como se menciona en el parrafo anterior: Si el Paciente prepara un comentario para publicar acerca del Medico, el Paciente transferira todos los derechos intelectuales, incluidos derechos de autor, a! Medico sobre cualquier comentario escrito, pictorico o electronico. Dicha transferencia de derechos sera efectiva a partir de Ia creacion del comentario, antes de su publicacion. El Medico ha invertido una cantidad considerable de recursos financieros y comerciales en el desarrollo de su practica. Los comentarios publicados en paginas web, blogs y/o correspondencia masiva, aunque bien intencionada, podrfa dafiar seriamente Ia practica del Medico Finalmente, este convenio entrara en vigor y sera ejecutable por un periodo de cinco afios a partir de Ia ultima fecha en que el Medico presto sus servicios a! Paciente o (b) por tres afios posteriores a Ia fecha de terminacion de Ia relacion Medico-Paciente. Como polftica del consultorio, el Medico esta requiriendo que todos los pacientes atendidos firmen el Convenio Mutuo para establecer que Ia publicacion o difusion de cualquier comentario anonimo o seudonimo sea cubierta por este convenio para todos los pacientes del Medico. Ademas, este convenio prevalecera en vigor por un mfnimo de tres afios posteriores a cualquier terminacion de Ia relacion Medico-Paciente. El Paciente y el Medico reconocen que cualquier violacion a los terminos de este Convenio puede resultar en un dafio serio e irreparable. Ademas de Ia compensacion por los dafios que resulten, el Paciente y el Medico acuerdan en el derecho de a! recurso equitativo (incluyendo, sin lfmite alguno, desagravio por mandata judicial). Si Ia violacion a este convenio resulta en litigacion, Ia parte prevalente en Ia litigacion tundra derecho a costas, gastos y honorarios del abogado razonables asociadas con Ia litigacion. El Paciente ha tenido Ia oportunidad de hacer preguntas y recibir explicaciones adecuadas y satisfactorias sobre el contenido de este convenio. AMBAS PARTES ACUERDAN LO ANTERIORMENTE ESTIPULADO, SIENDO EL DiA DE, DE 200_ (EL PACIENTE) Charles R. Stevens, M.D. ADVANCED PAIN ASSOCIATES 1665 S. Imperial Ave SuiteD El Centro, CA 92243

19 Advanced Pain Associates Charles R. Stevens, M.D S. Imperial Ave. SuiteD El Centro, CA DESIGNATED INDIVUALS AUTHORIZATION FORM FORMA DE AUTORIZACION DE INDIVIDUOS DESIGNADOS ENGLISH: I hereby authorize one or all of the designated parties below to request and receive the release of any protected healthcare information regarding my treatment, payment or administrative operations related to treatment and payment. I understand that the identity of the designated parties must be verified before the release of any information. ESPANOL: Por este media autorizo a una o todas las personas desgnadas en Ia lista de abajo para solicitar y recibir Ia revelacion de alguna informacion de salud con repecto ami tratamiento, pago o operaciones administrativas relacionadas con tratamiento y pago. Entiendo que Ia identidad de las personas designadas debe ser verificadas antes de Ia revelacion de alguna informacion. Authorized designees I Designados autorizados: Name I Nombre: Relationship I Parentesco: Name I Nombre: Relationship I Parentesco: Name I Nombre: Relationship I Parentesco: Name I Nombre: Relationship I Parentesco: Patient Name- please print I Nombre Del Paciente Patient Signature I Firma Del Paciente Date I Fecha

20 Contrato del Paciente con Advanced Pain Associates Acuerdo de sustancias opi<iceas controladas, informacion y consentimiento Medicamentos opiaceos se utilizan con criterio en el tratamiento de las condiciones de dolor benigno o maligno. Lo siguiente es un acuerdo y explicacion de cuestiones relacionadas con el tratamiento de trastornos dolorosos mediante el uso de medicamentos opiaceos y/o otras sustancias controladas. Estos medicamentos incluyen pero no se limitan a Ia Morfina (por ejemplo, MS continua, Kadian, MS IR) Oxicodona (por ejemplo, Percocet, Oxycontin, Roxicodone), Hidromorfona (dilauid), Hidrocodona (por ejemplo, Vicodin, Lortab, Norco), Propoxifeno (por ejemplo, Darvocet), Fentanil (por ejemplo, parche Duragesic, Actiq), Metadona, codeina (por ejemplo Tylenol No.3), las Benzodiacepinas (por ejemplo, Valium, Xanax), estimulantes (por ejemplo, Adderall, Ritalin), los barbituricos (por ejemplo, Fioricet, Fiorinel), etc. Efectos secundarios y riesgos: Debido a que estos medicamentos son potencialmente peligrosos, como lo son todos los medicamentos, los efectos secundarios y los riesgos se revisan con usted a! iniciar el tratamiento y posteriormente a intervalos periodicamente. Efectos secundarios/riesgos incluyen pero no se limita a reacciones alergicas, sedacion, somnolencia, depresion respiratoria (es decir, Ia respiracion lenta), retencion urinaria, represion del ciclo menstrual, desequilibrio hormonal, estrefiimiento, picazon, dependencia fisica, tolerancia, adiccion o Ia muerte. Precaucion: Medicamentos opiaceos pueden causar somnolencia. Bebidas alcoholicas deben evitarse o usarse con sumo cuidado y con moderacion despues de Ia aprobacion de su Medico de dolor a! tomar estos medicamentos. Conducir un vehiculo u operar maquinaria peligrosa puede no permitirse inicialmente hasta que se obtenga una dosis estable de estos medicamentos. Por lo general, Ia mayoria de los efectos secundarios despues del consumo de opiaceas desaparecen con el tiempo, con el uso continuo, excepto para Ia constipacion intestinal que debe ser abordado seriamente y tratado si llegase a ser necesario. Si se tomo Ia decision de terminar el tratamiento con opiaceas, hacerlo gradualmente en Iugar de interrumpirlo abruptamente para evitar los sintomas de abstinencia (ejemplo, aumento de dolor, agitacion, nausea, diarrea). Las siguientes condiciones deben ser seguidas yen acuerdo mientras el paciente esta bajo tratamiento con Advanced Pain Associates. En caso de algun incumplimiento con cualquiera de estas condiciones puede dar Iugar a darle de baja del servicio medico con nuestra practica. Advanced Pain Associates debe ser Ia (mica fuente para los medicamentos previamente revisados con usted (el paciente). El paciente no podra obtener estos medicamentos bajo otra fuente o medico excepto cuando se le haiga previamente aprobado por Advanced Pain Associates. El paciente entiende el objetivo del tratamiento es mejorar Ia calidad de vida y capacidad para funcionar en su vida cotidiana y/o trabajar. Estos parametros se evaluaran periodicamente para determinar los beneficios del tratamiento con opiaceas y consecuentemente ajustar Ia dosis del medicamento. El paciente es consciente de que le/ella debe tomar los medicamentos prescritos y siguiendo las instrucciones indicadas. Cualquier cambio en Ia dosis debe ser previamente aprobada por el medico con Advanced Pain Associates. El paciente se compromete a utilizar sola una farmacia cuya informacion de contrato y direccion proporcionada por el paciente a! medico o personal con Advanced Pain Associates. Si por cualquier razon otra farmacia es

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