Casos clínicos. Sara Rodríguez López Sara Ruiz González Mª José Cilleruelo Ortega Roi Piñeiro Pérez

Transcripción

1 Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid Casos clínicos Sara Rodríguez López Sara Ruiz González Mª José Cilleruelo Ortega Roi Piñeiro Pérez

2 Caso clínico 1 Niño 2 años MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y tos AP Bien vacunado Otitis de repetición Resto sin interés HISTORIA ACTUAL 3 días de evolución Fiebre hasta 40ºC Tos Hiporexia

3 Caso clínico EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales Taquipnea 40rpm. Discreto tiraje subcostal e intercostal Dificultad respiratoria

4 Caso clínico 1 Constantes vitales TA:109/66mmHg FC:120lpm FR:40rpm Sat O2:97%(aire ambiente) Tª:37.4ºC AC: rítmico, sin soplos AP: hipoventilación en base izquierda sin otros hallazgos Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso ORL: tímpanos y orofaringe normales NRL: activo y contento. No rigidez de nuca ni signos meníngeos

5 Caso clínico 1 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Leucocitos 8.88x10E3/microL (N 73.5%, L 19.3%, M 5.3%, E 1.8%, B 0.10%) Hb 12.5g/dL, Htº 35%, VCM 78.1fL Plaquetas E3/microL Bioquímica: Glucosa 106mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.4mg/dL, Na 137mmol/L, K 3.8mmol/L, Cl 103mmol/L, Bilirrubina 0.4mg/dL, GPT 14U/L, GOT 22U/L, GGT 14U/L, PCR >250mg/L

6 Caso clínico 1 Rx Tórax:

7 Caso clínico 1 Ecografía torácica Neumonía LII Derrame ecogénico Algún tabique en base Espesor máx 13mm.

8 Caso clínico 1 ACTITUD? 1 ALTA con amoxicilina 80mg/Kg 10 días 2 INGRESO con ampicilina 200mg/Kg 3 INGRESO con cefotaxima 200mg/kg

9 INGRESO con ampicilina 200mg/Kg

10 Caso clínico 1 EVOLUCIÓN Día 1: fiebre máx 38.2ºC Esperamos Días 2-6: Día 7 Afebril Normosaturación Mejor apetito Picos febriles Decaimiento Se decide, de acuerdo con los padres, mantener la antibioterapia IV durante 6-7 días actitud?

11 Caso clínico 1 Hemograma: Leucocitos x10e3/microl (N 78.2%, L 15%, M 6.20%, E 0.50%, B 0.10%) Hb 12.2g/dL, Htº 35%, VCM 79.6 fl Plaquetas E3/microL Bioquímica: Glucosa 44mg/dL, urea 24mg/dL, creat 0.2mg/dL, Na 133mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 97mmol/L, GOT 32U/L PCR 90.10mg/L

12 Caso clínico 1 Ecografía torácica Aumento del derrame Aumento del contenido ecogénico ( sigue siendo anecoico) Espesor máx 16mm.

13 Caso clínico 1 ACTITUD? 1 Continuamos con ampicilina 200mg/Kg 2-3 días más 2 Cambiamos a cefotaxima 200mg/kg + Vancomicina 60mg/kg 3 Derivamos a UCIP de La Paz para valorar drenaje

14 Cambiamos a cefotaxima 200mg/kg + Vancomicina 60mg/kg

15 Caso clínico 1 Días 8-9: 1-2 picos febriles al día Hipoventilación importante Excelente estado general No dificultad respiratoria Esperamos Día 10 Persiste fiebre Hipoventilación más marcada Ecografía torácica

16 Caso clínico 1 Compartimentado y loculado Tabiques ecogénicos Actitud? Espesor máx 30mm. Se deriva a UCIP de Hospital La Paz

17 Caso clínico 1 Día 11 Ingreso en UCIP Toracocentesis terapéutica Día Ingreso en planta de Hospitalización Cefotaxima + Clindamicina Febrícula primeras 24h BEG, no signos de dificultad respiratoria Pruebas complementarias

18 Caso clínico 1 Ecografías semanales Derrame pleural organizado Espesor máx 7-8mm Líquido pleural Leucocitos 1390(PMN 37%, MN 63%) Glucosa 65mg/dL Proteínas 5.1g/dL LDH 317UI/L Hemograma Leucocitos 4.00 x10e3/microl Hb 11.6g/dL, Htº 35%, VCM 84.9 fl Plaquetas E3/microL Bioquímica Glucosa 61mg/dL, urea 31mg/dL, creat 0.11mg/dL, Na 138mmol/L, K 5.4mmol/L, Cl 107mmol/L, GOT 58U/L PCR 2.9mg/L

19 Caso clínico 1 Microbiología: Cultivo líquido pleural: estéril Antígeno neumococo: negativo Mantoux: 0mm Al alta: Amoxicilina-clavulánico 80mg/kg Control clínico y radiológico una semana después

20 Caso clínico 2 Niña 4 años MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y tos AP Bien vacunada Broncoespasmos de repetición Resto sin interés HISTORIA ACTUAL 5 días de evolución Fiebre hasta 40ºC Tos y rinorrea Vómitos e hiporexia Últimas 24h: dolor costal izq y dolor abdominal

21 Caso clínico 2 EXPLORACIÓN FÍSICA Buen estado general. Bien hidratada, nutrida y perfundida Buena coloración de piel y mucosas. No lesiones petequiales Eupneica

22 Caso clínico Constantes vitales TA:110/71mmHg FC:167lpm FR:22rpm Sat O2:95%(aire ambiente) Tª:38.8ºC AC: rítmico, sin soplos AP: hipoventilación en base izquierda. Soplo tubárico 1/3 sup Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no doloroso ORL: tímpanos y orofaringe normales NRL: normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos

23 Caso clínico 2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Leucocitos 10.24x10E3/microL (N 81.8%, L 7.5%, M 10.4%, E 0.1%, B 0.20%) Hb 10.6g/dL, Htº 29.7%, VCM 74.6fL Plaquetas E3/microL Bioquímica: Glucosa 82mg/dL, urea 55mg/dL, creat 0.5mg/dL, Na 129mmol/L, K 4.2mmol/L, Cl 94mmol/L, Bilirrubina 0.7mg/dL, GPT 29U/L, GOT 40U/L, GGT 17U/L, PCR >250mg/L

24 Caso clínico 2 Rx Tórax:

25 Caso clínico 2 Ecografía torácica Condensación casi completa de lóbulo inferior izquierdo Derrame pleural con espesor máx 6mm.

26 Caso clínico 2 ACTITUD? INGRESO con ampicilina 200mg/Kg

27 Caso clínico 2 EVOLUCIÓN Días 1-3: picos febriles Esperamos Días 4-5: Febrícula Dolor torácico intermitente Días 9-10 Febrícula Trabajo respiratorio Decaimiento Cambio de tratamiento: Cefotaxima 200mg/kg Clindamicina 40mg/kg Con mejoría del dolor y sin fiebre Ecografía torácica y analítica

28 Caso clínico 2 Hemograma: Leucocitos x10e3/microl (N 78.1%, L 14.6%, M 5.8% ) Hb 10.3g/dL, Htº 31.3%, VCM 78.1 fl Plaquetas E3/microL Bioquímica: Na 135mmol/L, K 4.7mmol/L, Cl 101mmol/L PCR mg/L Ecografía torácica Derrame pleural con espesor máx 17mm Encapsulado y organizado Múltiples tabiques

29 Caso clínico 2 ACTITUD? TRASLADO a UCIP de La Paz

30 Caso clínico 2 Día Ingreso en UCIP Actitud expectante O2 en gafas nasales Día Ingreso en planta de Hospitalización Misma pauta antibiótica Afebril BEG, no signos de dificultad respiratoria PCR: 18mg/L RX tórax: mejoría de la condensación. Persiste línea de engrosamiento pleural ALTA con Amox/Clav 80mg/kg 15 días Glutaferro

31 Discusión Habríais trasladado a los pacientes? En caso de respuesta afirmativa, lo habríais trasladado antes? Consideráis que en un hospital sin UCIP deberíamos realizar toracocentesis? Os parece adecuado el uso de antibióticos? Os parece adecuado amoxicilina/clavulánico como tratamiento oral tras el alta? Qué etiología bacteriana podría explicar la evolución del caso?

32 Manejo del derrame pleural paraneumónico Sigue siendo un tema controvertido. Falta de estudios en niños MICROORGANISMOS ostreptococcus pneumoniae: microorganismo más frecuente, principalmente serotipo 1, sensible a Penicilina ostreptococcus pyogenes ostaphylococcus aureus: neumatoceles ohaemophilus influenzae tipo b oanaerobios: riesgo de aspiración ogram negativos: infecciones nosocomiales

33 TRATAMIENTO: 1.Antibioterapia empírica 1.To drain or not to drain En función de -fiebre tras 48-72h -alteración del estado general -signos de dificultad respiratoria -aumento del derrame en ecografía -reactantes de fase aguda Derrames pequeños sin compromiso respiratorio: Antibioterapia IV Moderados y graves y/o AEG, trabajo respiratorio, fiebre>72h: antibioterapia + drenaje

34 The diagnosis and management of empyema in children: acomprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. Journal of pediatrics surgery 2012 Clinical practice: treatment of childhood empyema, Eur J Pediatr (2009) 168: Pediatric Pulmonology 45: (2010). Management of Children With Empyema:Pleural Drainage Is Not Always Necessary Update on the causes, investigation and management of empyema in childhood Woolf Walker,1 Robert Wheeler,2 Julian Legg1. Arch Dis Child 2011;96: Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005

35 Revisión de los casos de derrame pleural del Hospital Puerta de Hierro Majadahonda