RADIOTERAPIA EN CPNCP ESTADIO I

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2 RADIOTERAPIA EN CPNCP ESTADIO I Institut Català d Oncologia Hospital Duran i Reynals L Hospitalet de Ll. MD. Arnáiz Fernández Oncología Radioterápica Societat Catalano-Balear Oncologia 20 Abril 2010

3 CPNCP ESTADIFICACION ESTADIO I 6ªed/1997 7ªed/2010 N0 M0 T1 < ó = 2 cm T1a E IA 2-3 cm T1b E IA T2 3-5 cm T2a E IB 5-7 cm T2b E IIA > 7 cm T3 E IIB

4 CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Water J. Scott et al. Chest 2007;132; NCCN Practice guidelines in Oncology En pacientes sin contraindicacion medica CIR 2. EI no quirurgicos (comorbilidad local ó sistémica, ó negativa a la CIR) RDT externa TC (60-70 Gy) 3. Valoracion de terapias alternativas, ablacion percutanea (RDF) ó Radioterapia estereotactica extracraneal (SBRT)en Tumores Perifericos SBRT Alternativa válida a la Lobectomia en E I - Local control 90% a 5 a. (actuarial) - Supervivencia 60-80% a 5 a. (actuarial) - Toxicidades Grado III- IV <15-20% Menos invasiva que la toracotomia Menos costosa Proliferan los estudios

5 CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition) Water J. Scott et al. Chest 2007;132; NCCN Practice guidelines in Oncology EIA R0 Observacion; RDT adyuvante SG No indicada R1-2 ReCIR QT-RDT (54-70 Gy) (2B) RDT (54-70 Gy) (2B) EIB R0 Observacion; QT (2B) (pac. Alto riesgo) R1-2 ReCIR +QT QT-RDT (60-70 Gy)

6 CPNCP ESTADIO I TRATAMIENTO SI NO CIRUGIA NO ABSTENCION SISTEMÁTICA Todos los pacientes sin tratamiento, habían muerto al final del tercer año Rowell, NP, Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001; 56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd.

7 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP Pacientes con buen PS y tumores pequeños, tratados con RDT a Dosis 65 Gy. Aumentaba la SLE (posibilidad real de larga supervivencia y/ó curación). Dosoretz DE, Katin MJ, et al. Radiation Oncology, FL, USA. (Semin Radiation Oncology 1996). Revision de 10 estudios de pacientes medicamente inoperables (T1 T2, No) tratados con RDT exclusiva a Gy. SG a 5 a. 15%, pero 25% muerte por enfermedad intercurrente, 30% por enfermedad metastasica, y solo el 30% presentan recaida local exclusiva. Toxicidad G 3-5 <2%. Sibley GS. Radiation Oncology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27516, USA. (Cancer 1998).

8 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP 2000 paciente irresecables / 26 estudios retrospectivos no randomizados de RDT RADICAL (DT>40Gy) SG : 33%-72% a 2 a., 17%-55% a 3 a. y 0%-42% (30%) a 5 a. CHART vs 60Gy/6s 37% vs 24% a 2 a. SEC: 54%-93% a 2 a., 22%-56% a 3 a. y 13%-39% a 5 RC 33% (60 Gy) - 61% (72Gy) Recaida L 6%-70%. M1 25% de los pacientes. Las mejores tasas de respuesta y supervivencia eran en los tumores más pequeños y las dosis más altas de RDT Rowell, NP, Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001; 56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd.

9 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP Destacando que después de la radioterapia entre el 11 y el 43% de los paciente murieron por causas no relacionadas con la neoplasia, denotando el MAL ESTADO DE SALUD DE DICHOS PACIENTES. Rowell, NP, Williams, CJ. Radical radiotherapy for Stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax 2001; 56:628 and Biblioteca Cochrane Plus, número 3, Oxford, Update Software Ltd.

10 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP Existe un Downstaging 40% Estadios clínicos I. Estudio de 1869 pacientes Estadio clínico I / Solo 57% concordancia patológica. Los falsos negativos están disminuyendo gracias a una mejora en sensibilidad en el PET-TC: sensibilidad y especificidad (83% y 92%) respecto al TC Lopez-Encuentra, A, Garcia Luján, R,Rivas, JJ et al. Comparison between clinical and pathologic staging in 2,994 cases of lung cancer. Ann Thorac Sur 2005; 79:974.

11 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP Nuestros resultados contrastan claramente con los obtenidos en cirugía con estadios clínicos I % Superv % CL EI Cirugia 60-80% 60-80% EI* RDT** 15-45% 15-45% *Estadiados clinicamente/ pac. inoperables **RDT convencional Gy (6-7 s)

12 RADIOTERAPIA EN ESTADIO I CPNCP ES POSIBLE LA ESCALADA DE DOSIS? Estudios de Escalada de dosis con radioterapia 3D, técnicas de conformación y dosis/f 2.15 Gy Dosis de 83.8 Gy en pacientes V(20) <25% Dosis de 77.4 Gy en pacientes V(20) entre 25% y 36% Dosis superiores de hasta 90.3 Gy provocaban niveles no aceptables de toxicidad ( 2 muertes toxicas). Recaida ganglionar fuera del campo de irradiación <10% de los pacientes. Bradle J, Graham MV et al. Toxicity and outcome results of RTOG 9311: a phase I-II doseescalation study using three-dimensional conformal radiotherapy in patients with inoperable non-smallcell lung carcinoma.

13 LA LIMITACIÓN HAY QUE ENCONTRAR EL EQUILIBRIO ENTRE TOXICIDAD LA DOSIS CAPAZ DE CONTROLAR EL TUMOR Y EL RIESGO DE INDUCIR TOXICIDAD DOSIS (Fraccionamiento) VOLUMEN (Localización) TECNOLOGIA

14 LA LIMITACIÓN TOXICIDAD Efectividad DOSIS!"#! "!$ " "%" &'

15 LA LIMITACIÓN TOXICIDAD 1.-ESTADIFICACION 2.-ORGANOS DE RIESGO VOLUMEN

16 LA LIMITACIÓN TOXICIDAD ()* +,-,. * &)* +,,/,,.0 1,2 0,,. 1, 3 4)* +,,5,",,#,"!" 5)* +,,,2+,,0,,"#", 6)* +,,,,, #7,8,"#,"9,# TECNOLOGIA

17 STEREOTACTIC BODY RADIATION THERAPY (SBRT) en CPNCP Stereotactic Radiosurgery (SRS) administra muy altas dosis de irradiacion por sesión, a pequeño volumenes, con muy alta precisión Introducida en 1960 en el tratamiento de tumores primarios o metastásicos cerebrales. Adaptada al tratamiento de localizaciones extracraneales como pulmón, higado, lesiones paravertebrales (SBRT)

18 cerebral SBRT : INTRODUCCIÓN pulmón paravertebral higado

19 SBRT ESTUDIOS Autor Año Muestra / Ensayo Objetivo Estudio Mediana Seguimient. Tamaño Dosis Toxicidad Supervivencia. Mediana Control Local Brock J. Nov Clincal Oncology Revision Homogeneidad. Consenso ROTG a. 65% SLP 89% Rusthoven et al. St Joseph Hospital Fase I/II N 38pac Metastasis pulmonares Toxicidad, Control Local 15.4 m 4,2 ml Fase I: Fase II: 60Gy. X 3 fracc GIII 8% 19 m. 1 Año 100% 2 Años 96% RTOG / 2004 Cerrado 10/2006. ASTRO 2009 FASE II. N 59pac. Inoperables LP 55 evaluabl. Control Local (2 a.) 34 m <5 cm 44 T T2 20 x 3 60 Gy 18 x 3 54 Gy (Inhomog.ene.) GIII 13pac (24%) GIV 2pac (4%) 3 a Disease-free 48.6% (95% CI, 4-, 68%) Overall survival 56% (95% CI, 42.9%, 682%) 3 a. 98% (95% CI, 84%, 100%) RR 2 pac/2 a M1 11pac (20%) 6 pac RTOG-0813 Activado C May 2010 FASE I/II N 94 pac Inoperables Maxima Dosis Tolerada LC (MTD) FI Eficacia FII Control Local FII RTOG0618. Activado Dic 2007 FASE II Operables. (basado en el 0236) Control L > 90% 5 a (actuarial) SG 60-80% 5a. Tx GIII< 15-20% BBB

20 SBRT ESTUDIOS Autor Año Muestra / Ensayo Objetivo Estudio Mediana Seguimient. Tamaño Dosis Toxicidad Supervivencia. Mediana Control Local Estandar RTOG RTOG / 2004 Cerrado 10/2006. ASTRO 2009 RTOG / 2004 Cerrado 10/2006. FASE II. N 59pac. Inoperables 55 evaluabl. FASE II. N 59pac. Inoperables 55 evaluabl. Control Local (2 a.) Control Local (2 a.) 34 m <5 cm 44 T T2 34 m <5 cm 44 T T2 20 x 3 60 Gy 18 x 3 54 Gy (Inhomog.ene. ) 20 x 3 60 Gy 18 x 3 54.) GIII 13pac (24%) GIV 2pac (4%) GIII 13pac (24%) GIV 2p%) 3 a Disease-free 48.6% (95% CI, 4-, 68%) Overall survival 56% 3 (95% a CI, Disease-free 42.9%, 682%) 48.6% (95 3 a. 98% (95% CI, 84%, 100%) RR 2 pac/2 a M1 11pac (20%) 3 a. 98% 6 pac (95% CI, 84%, 100%) RR Ma Tumores no centrales

21 SBRT ESTUDIOS RTOG *** (*** SBRT FOR EARLY-STAGE NSCLC: THE PATTERN OF FAILURE IS DISTANT. JEFFREY D. BRADLEY, M.D et al. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. -, No. pp. 1 5, 2009)

22 SBRT OTROS ESTUDIOS EN MARCHA 1.- Phase III Study to Compare Surgery / Radiosurgery (Stereotactic Radiotherapy) Operable Stage IA NSCLC Who Are Fit to Undergo Primary Resection. ROSEL Primary Goal: Local and regional tumor control Secondary goals: Quality of life and treatment costs at 2- and 5-years. recruitment 2.- ICMJE Phase III Study to Compare CyberKnife Stereotactic Radiotherapy (CL 15 Gy x 4 fractions = 60 Gy; PL: 20 Gy x 3 fractions = 60 Gy) / Surgical Resection Operable Stage I NSCLC Primary Goal: Overall survival at 3 years. Secondary goals: Disease specific survival at 3 years. 3 year progression free survival at the treated primary tumor site Acute and/or chronic toxicities (G3) Predictive value of pre - post treatment PET -S in clinical outcome. recruitment 3.- Phase III Study to Compare Hypofractionated Radiotherapy (Stereotactic) / Conventional Radiotherapy Inoperable Early Stage I NSCL (CHISEL) Primary Objective: Local Control Not yet open for participant recruitment

23 TC 4D

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25 TC 4D

26 flat fap fsi *Diaphragm Motion measured between inspiration and expiration images

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