Eco-doppler testicular y de pene en la urgencia. Cúando son necesarias otras pruebas?

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1 Eco-doppler testicular y de pene en la urgencia. Cúando son necesarias otras pruebas? Poster no.: S-0329 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Alcázar Peral, M. Cabrera González, B. LÓPEZ-BOTET ZULUETA, A. Franco López; Madrid/ES Palabras clave: Genital / Aparato reproductor masculino, Pelvis, UltrasonidosDoppler color, TC, Infección, Isquemia / Infarto, Trauma DOI: /seram2014/S-0329 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 21

2 Objetivo docente 1-Revisión de los hallazgos en el Eco-doppler de la patología aguda testicular y peneana. -Torsión cordón testicular -Torsión anejos testiculares -Orquiepididimitis y gangrena de Fournier -Traumatismo escrotal y peneano -Patología vascular peneana 2- Cuándo hay que realizar un TC o una angiografía de urgencias? 3-Otras cosas que me puedo encontrar: lesiones quísticas y sólidas visualizadas en la ecografía de urgencias -Hallazgos incidentales sin valor patológico -Hallazgos incidentales que requieren control evolutivo o exploraciones complementarias Revisión del tema TORSIÓN CORDÓN TESTICULAR -Urgencia quirúrgica -Se puede producir a cualquier edad, aunque más frecuente en menores de 25 años -Existen formas anatómicas predisponentes: gubernaculum testis largo, anomalía de la unión teste-epidídimo o un cordón largo. Clínica: Página 2 de 21

3 -Testículo ascendido y horizontalizado -Dolor súbito que puede irradiar a fosa iliaca o región inguinal -Frecuentemente el paciente ha presentado clínica similar que se resolvió espontáneamente -Signo de Prehn negativo Eco-doppler: -Ausencia de flujo, si bien, en caso de torsión incompleta, sólo habrá ausenca de flujo venoso y de fase diastólica arterial -"Remolino del cordón": encontraremos un cordón edematoso, que adquiere forma de remolino, adyacente al teste -En la fase aguda el teste puede ser discretamente hipoecogénico y estar levemente aumentado de tamaño -Puede asociar hidrocele, engrosamiento de capas testiculares e hiperemia y engrosamiento del epidídimo Fig. 1 on page 9 -En casos evolucionados el teste presentará ecogenicidad heterogéa y estará disminuido de tamaño, existiendo riesgo de sobreinfección Fig. 2 on page 10 TORSIÓN DE ANEJOS TESTICULARES -Se produce en edad pediátrica -El apéndice que con mayor frecuencia se afecta es el apéndice testicular Clínica: -Clínica menos intensa que en la torsión del cordón testicular Página 3 de 21

4 -Signo del punto azul (patognomónico) Eco-doppler: -Masa extratesticular de ecogenicidad variable sin flujo en el estudio doppler -Puede asociar hidrocele, engrosamiento de capas testiculares e hiperemia y engrosamiento del epidídimo Fig. 3 on page 11 ORQUIEPIDIDIMITIS -Suele ser una infección ascendente, ocasionada por bacterias del género Neisseria y Chlamidya en pacientes menores de 40 años y por E.Coli en pacientes de mayor edad -La orquitis aislada sin epididimitis es muy poco frecuente, siendo generalmente de origen viral Clínica: -Se produce dolor e inflamación progresiva -Signo de Prehn positivo Eco-doppler: -Engrosamiento de epidídimo, que puede asociar aumento de tamaño del teste -Teste normal, hiperecogénico o heterogéneo -Puede asociar hidrocele o piocele -Se acompaña de engrosamiento de cubiertas testiculares Página 4 de 21

5 -Presenta aumento de vascularización en el estudio doppler por disminución de las resistencias Fig. 4 on page 11 -Habrá que valorar la presencia de abscesos y hacer el diagnóstico diferencial con patología tumoral que puede estar subyacente al proceso agudo Fig. 5 on page 12 -En infecciones granulomatosas crónicas la vascularización puede ser normal TRAUMATISMO TESTICULAR Rotura testicular: -Disrupción túnica albugínea con irregularidad del contorno y alteración de la ecogenicidad -Pueden existeir zonas avasculares que habrá que desbridar -El tratamiento será quirúrgico -Si existe gran hematocele, puede impedir identificar una rotura testicular, por lo que habrá que realizar una exploración en quirófano Fractura testicular: -Se observa una línea hipoecogénica con una túnica albugínea íntegra Pseudoaneurisma intratesticular Dislocación: -Habrá que localizar el teste utilizando si es necesario la TC o la RM Hematoma intratesticular: -Pueden ser único o múltiples -En las primeras horas (12-24) son isoecogénicos o heterogéneos por lo que habrá que valorar repetir el estudio ecográfico Página 5 de 21

6 -A partir de las 24 horas suelen ser hipoecogénicos, siendo necesario hacer el diagnóstico diferencial con neoplasias, para lo que nos valdremos del Doppler Fig. 6 on page 13 -Es necesario controlarlos por el riesgo de infección que presentan, en cuyo caso aparecerá hiperemia periférica Hematoma escrotal o hematocele: -En fase aguda se presenta hiperecogénico -En estadíos crónicos será anecoico, con septos y niveles. -Se realizará cirugía si es cuantioso, para descartar rotura y evitar torsión. Fig. 7 on page 13 Hematoma pared Hematoma cordón: -Frecuente en cirugía de hernia inguinal INFECCIÓN PENEANA -Superficial: balanitis y celulitis -Profunda: cavernositis y abscesos Eco-doppler: -Se observará un aumento de la vascularización -Si se detectan abscesos, será necesario tratamiento quirúrgico TRAUMATISMO PENEANO Hematoma cubiertas: Página 6 de 21

7 -Realizar control clínico y ecográfico para detectar sobreinfección Fig. 8 on page 14 Rotura de cuerpos: -Valorar en el estudio ecográfico integridad de la túnica albugínea Rotura uretral: -Ante esta sospecha será necesario realizar una cistouretrografia miccional retrograda Fig. 9 on page 18 PATOLOGÍA VASCULAR PENEANA Trombosis de la vena dorsal del pene: -Encontraremos una vena con contenido hiperecogénico, no compresible y con ausencia de flujo en el estudio doppler Priapismo alto flujo: -No habrá riesgo de necrosis -Suele ser secundario a fístula arteriocavernosa -En el estudio de eco-doppler podremos detectar el shunt arteriocavernoso, si bien la técnica de elección será la arteriografía, que además, nos permitirá realizar el tratamiento Fig. 10 on page 17 Priapismo bajo flujo: -Riesgo de necrosis -Podemos detectar en el estudio ecográfico la ectasia de los cuerpos cavernosos, con nivel de eritrosedimentación Página 7 de 21

8 GANGRENA DE FOURNIER -Se trata de una gangrena genito-perineal con origen en el tracto genitourinario o en la región anorrectal -Se produce un eritema que evoluciona a gangrena, con presencia de enfisema subcutáneo, extendiéndose por planos fasciales -El tratamiento quirúrgico se debe de realizar de urgencia -Siempre habrá que realizar una TC ante la sospecha clínica de gangrena o ante la presencia de gas en el estudio ecográfico testicular o peneano Fig. 11 on page 15 OTRAS COSAS QUE ME PUEDO ENCONTRAR NEOPLASIAS -Más frecuentes intratesticulares -Pueden presentarse con clínica de testículo agudo. Realizar control ecográfico de pequeñas lesiones intratesticulares que simulen abscesos o hematomas Fig. 12 on page 15 MICROLITIASIS -Algunos estudios han mostrado un mayor riesgo para desarrollar una neoplasia testicular -Mayor riesgo de desarrollo de tumor si se asocian a atrofia o criptorquidia -Si son numerosas en general se recomienda control clínico y/ o ecográfico Fig. 12 on page 15 HIDROCELE Página 8 de 21

9 -No comunicante: reactivo a múltiples patologías -Comunicante: por permeabilidad de conducto peritoneovaginal Fig. 13 on page 16 QUISTE DEL CORDÓN -Suele verse en niños o adolescentes, se produce por un defecto de cierre del conducto peritoneovaginal en el tercio medio (equivalente al quiste de Nuck en las mujeres) Fig. 13 on page 16 -Puede complicarse por sangrado o infección VARICOCELE -Puede ser un hallazgo incidental o causar molestias o aumento del tamaño testicular -Si causa clínica o el paciente desea descendencia se puede plantear embolización o tratamiento quirúrgico Fig. 14 on page 17 QUISTES INTRATESTICULARES, DEL EPIDÍDIMO O ESPERMATOCELE y ECTASIA DE LA RETE TESTIS -Todas ellas son lesiones que no requieren tratamiento ni seguimiento Fig. 14 on page 17 HERNIA INGUINOESCROTAL -Puede contener tejido adiposo, asas intestinales u otros órganos intraabdominales -Como complicación postquirúrgica se pueden observar hematomas y seromas inguinales o del cordón Fig. 15 on page 19 Images for this section: Página 9 de 21

10 Fig. 1: TORSIÓN TESTICULAR AGUDA: Paciente de 2 años con dolor súbito en teste izquierdo de 3 horas de evolución. Se evidencia hidrocele reactivo con engrosamiento de capas escrotales. Ausencia de flujo en testículo izquierdo, con vascularización conservada en el derecho. Se identifica un cordón espermático edematoso y sin flujo, "signo del remolino". La cirugía fue satisfactoria y se pudo restablecer el flujo testicular. Página 10 de 21

11 Fig. 2: TORSIÓN EVOLUCIONADA -Las dos imágenes de la izquierda corresponden a un paciente en tratamiento antibiótico desde hace cuatro días por sospecha de orquiepididimitis que acude a urgencias por persistencia de dolor testicular. Se observa un teste derecho discretamente heterogéneo, con engrosamiento de cubiertas y ausencia de flujo en el estudio doppler. Testículo contralateral con vascularización conservada. Se realizó orquiectomía. -Las imágenes de la izquierda corresponden a un paciente de 19 años que seis días antes consultó por dolor inguinal. El estudio ecográfico muestra un testículo muy heterogéneo de predominio hipoecogénico, asi como engrosamiento de cubiertas. En la cirugía se evidenció extensa necrosis hemorrágica, siendo un testículo no viable. Fig. 3: TORSIÓN DE HIDÁTIDE TESTICULAR Niño de cuatro años con dolor testicular izquierdo. A la exploración presentaba el signo del punto azul. La ecografía mostró una hidátide testicular (H) sin flujo, asi como hidrocele reactivo. La cabeza del epidídimo (E) y el teste (T) presentaban vascularización conservada. El tratamiento fue conservador. Página 11 de 21

12 Fig. 4: ORQUIEPIDIDIMITIS -Las imágenes superiores corresponden a un varón de 75 años con dolor testicular progresivo. Se evidencia un epidídimo engrosado e hipoecogénico con aumento de la vascularización en el estudio doppler. -El otro paciente, las dos figuras inferiores, presentaba una orquiepididimitis más avanzada. Presenta ecogenicidad heterogénea de teste y epidídimo, con aumento de la vascularización, hidrocele y eengrosamiento de cubiertas reactivo. Página 12 de 21

13 Fig. 5: ABSCESO ESCROTAL Y PIOCELE -La imagen de la izquierda corresponde a un piocele que se desarrolla en el contexto de una orquiepididimitis en un paciente de 35 años. Se evidencia lesión quística heterogénea con múltiples tabiques. -Las dos figuras de la derecha muestran un absceso intraescrotal de gran tamaño, que comprime el teste. Se trataba de un varón de 80 años con un proceso infeccioso de un mes de evolución, no se evidenciaba aumento del flujo en el estudio doppler. El estudio microbiológico dió como resultado un absceso tuberculoso. Fig. 6: HEMATOMA INTRATESTICULAR Lesión hipoecogénica en cara anterocaudal de testículo derecho, el paciente presenta como antecedente traumatismo directo con balón. No se evidencia vascularización intralesional. Se realizó control evolutivo con resolución de la lesión. Página 13 de 21

14 Fig. 7: HEMATOCELE Extensa hiperecogenicidad intraescrotal en relación con hematocele. El teste se encuentra comprimido por el contenido hemático, realizándose cirugía para descartar rotura testicular. Como antecedente el paciente sufrió traumatismo con monopatín. Fig. 8: HEMATOMA CUBIERTAS PENEANAS Paciente de 52 años con lesión quística evidenciada en ecografía peneana realizada tras traumatismo, compatible con Página 14 de 21

15 hematoma. Posterioremente el paciente desarrolla clínica infecciosa por lo que se realiza nuevo estudio sonográfico, ante la presencia de gas, se completa estudio con TC. La TC muestra colección con gas secundario a sobreinfección, por lo que fue necesario realizar desbridamiento. Fig. 11: GANGRENA DE FOURNIER Paciente de 52 años con signos infecciosos en región inguinoescrotal izquierda, ante la presencia de gas en el estudio ecográfico, se decide realizar TC. En la TC se observan extensos cambios inflamatorios con gas secundario a sobreinfección, sin afectación intraabdominal. Se realizó desbridamiento de urgencias. Página 15 de 21

16 Fig. 12: NEOPLASIA Y MICROCALCIFICACIONES -Paciente de 87 años con aumento de tamaño testicular con dolor inguinoescrotal. La ecografía muestra una masa hipoecogénica con vascularización. La anatomía patológica fue de leiomiosarcoma. El teste con múltiples microcalcificaciones corresponde a un adolescente de 19 años con molestias inespecíficas, sin antecedentes de interes. Además de las numerosas microcalcificaciones los testes eran discretamente atróficos con vascularización conservada. Se realiza control ecográfico y clínico cada 6-12 meses. Página 16 de 21

17 Fig. 13: HIDROCELE Y QUISTE CORDÓN ESPERMÁTICO -Imágenes superiores: hidrocele de aparición brusca secundario a colocación de válvula de derivación ventriculoperitoneal por hidrocefalia en niño de dos años. En el estudio ecográfico se demuestra conducto vaginal permeable. -Imágenes inferiores: lesión quística en tercio medio inguinal derecho en niño de 5 años con conducto vaginal proximal y terminal no permable. La lesión corresponde a un quiste del cordón espermático. Fig. 14: VARICOCELE, ECTASIA RETE TESTIS y QUISTE EPIDÍDIMO -Imagen superoizquierda: varicocele -Imagen inferoizquierda: ectasia rete testis -Imágenes derechas: dos quistes de epidídimo o espermatoceles de diferente tamaño y contenido Página 17 de 21

18 Fig. 10: PRIAPISMO Priapismo de alto flujo en paciente de 32 años. La imagen de Ecodoppler muestra flujo arterial conservado en arteria cavernosa izquierda con fístula de alto flujo hacia el cuerpo cavernoso. La imagen de arteriografía pretratamiento (izquierda) muestra la arteria pudenda izquierda y sus ramas, objetivándose un llenado precoz del cuerpo venoso ipsilateral por la existencia de una fístula arteriocavernosa. A la derecha se observan los cambios postembolización. Página 18 de 21

19 Fig. 9: CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL RETRÓGRADA cistouretrografía miccional retrógrada, sin evidencia de rotura uretral. Imágenes de Fig. 15: HEMATOMA INGUINOESCROTAL Ecografía en postoperatorio de hernia inguinal derecha. Se evidencia una gran colección quística que se extendía por todo el canal inguinal desplazando hacia medial el contenido escrotal. Página 19 de 21

20 Conclusiones El eco-doppler es la técnica de elección en la patología infecciosa, vascular y traumática testicular y peneana La torsión testicular es una urgencia quirúrgica, el testículo puede presentar una ecogenicidad conservada, por lo que será necesario valorar el flujo en el estudio doppler y buscar otros signos de torsión: signo del remolino del cordón o cambios reactivos de cubiertas y epidídimo En el caso de las orquiepididimitis la ecografía será imprescindible para detectar abscesos Ante la sospcha de gangrena de Fournier realizar siempre TC Son necesarios controles ecográficos ante la presencia de lesiones intratesticulares de pequeño tamaño sugestivas de abscesos o hematomas, ya que pueden ocultar neoplasias Se recomienda control ecográfico y clínico de hematomas testiculares y peneanos por su riesgo de sobreinfección Ante un gran hematocele es necesaria la exploración quirúrgica para descartar rotura testicular Si existe sospecha de rotura uretral será necesario realizar una cistouretrografia miccional retrógrada La angiografía será útil para diagnosticar y tratar un priapismo de alto flujo Bibliografía Shweta B, Vikram S. Role of US in Testicular and Scrotal Trauma. Radiographics. 2008; Vol.28: Laura LA, Meier HS. Imaging of Penile and Scrotal Emergencies. Radiographics. 2013; Vol.33: Deurdulian C, Mittelstaedt CA, Chong WK, Fielding JR. US of Acute Scrotal Trauma: Optimal Technique, Imaging Findings, and Management. Radiographics. 2007; Vol.27: Página 20 de 21

21 Dogra VS, Gottlieb RH, Rubens DJ, Liao L. Benign Intratesticular Cystic Lesions: US Features. Radiographics. 2001; Vol.21: S273-S281 Horstman WG, Middleton WD, Melson GL, Siegel BA. Radiographics. Color Doppler US of the scrotum. 1991; Vol.11: , Bertolotto M, Quaia E, Mucelli FP, Ciampalini S, Forgacs B, Gattuccio I. Radiographics. Color Doppler Imaging of Posttraumatic Priapism before and after Selective Embolization. 2003, Vol.23: , Página 21 de 21