En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas

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1 En el Servicio de Urgencias y Emergencias Médicas

2 ARTÍCULO

3 ECOGRAFÍA EN LA PL Ha demostrado ser de utilidad en PL: Adultos con dificultad en la palpación de puntos de referencia. PL previas fallidas. La ecografía ha sido capaz de identificar puntos de referencia importantes para una PL satisfactoria en la mayoría de pacientes, también en pacientes obesos

4 HIPÓTESIS Determinar si la ecografía puede reducir el número de intentos de inserción de aguja requeridos para el éxito la PL: Disminución del dolor. Aumento de la satisfacción. Disminución de la proporción de PL traumáticas.

5

6 DISEÑO DEL ESTUDIO Ensayo prospectivo, controlado y aleatorizado comparar la PL dirigida con ecografía y la PL sin ecografía. TEMPORALIDAD Enero 2003 a Agosto 2004

7 LOCALIZACIÓN Y POBLACIÓN Departamento de Emergencias adultas Harbor UCLA Medical Center. Pacientes: adultos 18 años. Exclusión: <18 años. Pacientes/representantes no entregaron consentimiento informado. Rechazan participar. PL: profesionales en programa de formación de emergencias médicas. >10 PL previas con éxito.

8 PROTOCOLO DEL ESTUDIO Paciente llega al DE adultas Indicación PL Sobre con grupo de estudio. 2 grupos: PL ecodirigida o PL sin eco. Un único investigador: Inscribe a los pacientes y recoge los datos. Se le avisa vía busca que hay una PL en el DE. PGY3 (senior).

9 PL ECODIRIGDA Sentado o decúbito lateral. A nivel L3-L4. Ecógrafo: transductor lineal 7.5 MHz o transductor convexo 3.5 MHz, Aloka SSD 1400 (Aloka, Wallingford, CT). Localización L3-L4. Plano transverso línea longitudinal. Plano sagital línea transversal. Intersección localización PL. Si no LCR: PL + Eco nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO elegir PL tradicional nuevo espacio intervertebral NO ÉXITO elegir

10 TRANSVERSO SAGITAL

11

12 VARIABLES A ESTUDIO Primarias: Número de inserciones de aguja. Éxito de la PL: 1 ml de LCR no traumático (< 500 CR). Secundarias: Tiempo Traumática/ no traumática Dolor (escala visual analógica de 10cm) Satisfacción paciente (escala de Likert de 5 puntos) Información: facilidad palpación, indicación para PL, volumen de anestésico local, diagnóstico final.

13 ANALISIS DE DATOS Recogida de datos prospectiva Análisis: SAS y Stata SE. Datos categóricos: porcentajes y proporciones comparados con OR con IC 95% o el Test exacto de Fisher. Datos numéricos: mediana, rango IQR. Test de Wilcoxon para comparar variables. 50 Pacientes en cada grupo 90% de poder para detectar diferencias en el núm. de inserción de aguja de al menos 1.0 entre grupos, asumiendo una DS de +/- 1.5.

14

15 En momento de recoger datos no estudios controlados aleatorizados que evalúan el uso de la ecografía en la PL rutinaria en adultos. 100 pacientes: 50 PL ecodirigida 50 PL tradicional Edad media: 40 años (IQR años) 46% eran varones. Intervencionistas: 2º-3º año del programa de formación de urgencias y emergencias médicas adultas.

16 No hay diferencias entre los 2 grupos: Edad Sexo IMC Dificultad de palpar puntos de referencia. indicación para PL.

17 RESULTADOS Variables primarias: Éxito del proceso: Tradicional: 39 (78%) ECO: 38 (76%) Intentos de inserción de aguja: p = 0.24 Tradicional: Me 3; IQR: 1-8 o ECO: Me 5; IQR: 1-10 Variables secundarias, no diferencias significativas: Dolor, satisfacción del paciente, tiempo, PL traumática.

18

19 RESULTADOS Subgrupo difícil de palpar (n=51) no diferencias en éxito del proceso, número de veces de inserción de aguja ni dolor. Subgrupo IMC elevado: no diferencias en número de veces de inserción de aguja. IMC 27 kg/m2 (n=27): p = 0.12 Tradicional: Me 6; IQR 2-14 US: Me 4; IQR 2-6 IMC 32 kg/m2 (n= 15): p= 0.54 Tradicional: Me 5.5; IQR 2-14 US: Me 4; IQR 2-6

20

21

22 DISCUSIÓN El estudio, no ha demostrado mejorar los parámetros estudiados en la PL dirigida por ecografía en una población adulta no seleccionada. Disminución del poder de detectar pequeñas diferencias. Método de aprendizaje para US inadecuado?

23

24 Nomura et al.(2007) Diferencias significativas. Éxito PL: ECO: 96% vs 76% Tradicional: 73% vs 78% Diferencias entre ambos estudios Peterson et al. Muestra US realizada por Personal del DE (mismo que realiza PL) Nomura et al. Expertos ecógrafos PL realizada por 15% 1er año de formación A partir de 2º año de formación IMC cohorte US MEDIANA 29 kg/m2 MEDIA 26.1 kg/m2

25 Stiffler et al. (2007) ECO detecta puntos de referencia para PL en 75% de pacientes obesos. Muestra de pacientes obesos insuficiente para detectar diferencias Próximos estudios podrían centrase en esta población.

26

27 LIMITACIONES No enmascarado dolor y satisfacción. Población puede no ajustarse a la del DE adultas. Método de aprendizaje para realizar el procedimiento. Puede ser que los intervencionistas con más experiencia hayan mostrado diferencias en los parámetros estudiados. Retraso entre la recopilación de datos y el manuscrito de 10 años.

28

29 No hay ventajas en la utilización de la ecografía en la PL rutinaria. Es posible que si que sea beneficioso cuando se trate de pacientes cuyos puntos de referencia sean difíciles de palpar o con PL anteriores fallidas próximos estudios.

30 BIBLIOGRAFÍA Michael a. Peterson, Deepti Pisupati, Theodore W. Heyming et al. Ultrasound for Routine Lumbar Puncture. Academic Emercency Medicine 2014; 21: Alexandre Gnaho, Vinh Nguyen, Thierry Villevielle et al. Evaluación de la Profundidad del Espacio Subaracnoideo con el Uso del Ultrasonido. Rev Bras Anestesiol 2012; 62: 4, 1-5. Nomura JT, Leech SJ, Shenbagamurthi S, et al. A randomized controlled trial of ultrasound-assisted lumbar puncture. J Ultrasound Med 2007; 26: Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med 2007; 25:331-4.

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