La triple epidemia: VIH/SIDA, dependencia a sustancias y salud mental 14 de junio de 2012 Actualización en la salud reproductiva

Transcripción

1 La triple epidemia: VIH/SIDA, dependencia a sustancias y salud mental 14 de junio de 2012 Actualización en la salud reproductiva Carmen D. Zorrilla, MD Catedrática Obstetricia Y Ginecología Escuela de Medicina UPR Centro Estudios Materno-Infantiles carmen.zorrilla@upr.edu

2 HIV en Mujer/Temas a cubrir: Datos generales Manejo Inicial Consejería pre-concepción Citologia cervical y anal Métodos contraceptivos

3 Proporción de personas mayores de 15 años viviendo con el VIH que son mujeres (tendencias geográficas)

4 Mujer y VIH: diferencias por género Diferencias en carga viral temprano en la infección Diferencias en algunas infecciones oportunistas Diferencias en efectos secundarios y toxicidad con algunos medicamentos Necesidad de manejo especializado durante el embarazo Impacto de aspectos psicosociales y de entorno (determinantes sociales) Diferencias en acceso y calidad de servicios de salud

5 Manifestaciones clínicas Previo a la disponibilidad de pruebas de cernimiento como parte del cuidado de salud, se identificaban muchas mujeres con VIH por manifestaciones ginecológicas mas severas Vulvo-vaginitis por Candida Citología cervical anormal Inflamación pélvica Ulceras genitales (HSV, chancroid, syphilis, idiopaticas) Síntomas menstruales

6 VIH y el contexto social

7 Evaluación inicial: mujer con VIH Examen físico completo Laboratorios de rutina Confirmar HIV Carga viral, Genotipo CD4, CD8 Evaluar para otras ETS (GC/Chlamydia, Syphilis, Hepatitis, HSV) Pap Smear, HPV

8 Evaluación inicial: mujer con VIH Evaluar red de apoyo social Consejería de reducción de riesgo Planes de revelación del diagnóstico Opciones reproductivas Consejería Preconcepción Indicaciones para HAART

9 Otras evaluaciones Síntomas de otras infecciones (OI) Historial de terapia, y efectos secundarios Uso de sustancias (alcohol, cigarrillos, otras drogas) Prácticas sexuales, contracepción Evaluar para violencia doméstica Otros labs: LFT s, serologías para Toxo, CMV, lípidos (T Chol, HDL, LDL, TGC), posibles pruebas de inflamación (HS-CRP)

10 Monitoreo Cada 6 meses si los CD4 s >500 Cada 3 meses si hay síntomas o en terapia HAART En 4-6 semanas si comenzó terapia recientemente. Evaluar para síntomas y laboratorios

11 Antes de un embarazo El cuidado pre-concepción es importante para las mujeres que viven con el VIH, sobre todo si están tomando medicamentos antivirales Las opciones de terapia (HAART) son diferentes si se considera un embarazo Para toda paciente en cuidado de salud, un embarazo es una posibilidad real Todo profesional de salud debe asegurarse de evaluar para posibles embarazos

12 Consejería pre-concepción para mujeres viviendo con el VIH Discutir intenciones de embarazo durante el cuidado longitudinal Incluir información sobre metodos contraceptivos para reducir embarazos no planificados Incuir información sobre prácticas de sexo mas seguro, el descontinuar el uso de drogas, alcohol y cigarrillos Evaluar condición HIV y necesidad de uso de HAART Escoger HAART considerando eficacia, potencial teratogénico y efectos secundarios PHS Perinatal Guidelines September 14,

13 The virtual elimination of mother-to-child transmission of HIV is possible Estimated New HIV infections among children 0-14: Different scenarios for 25 countries

14 Para prevenir la transmisión perinatal del VIH se necesita: Evitar que las mujeres se infecten (prevención) Evitar embarazos no deseados Cernimiento prenatal y tratamiento con antivirales y otras estrategias Proveer servicios de calidad a mujeres con VIH

15 Cernimiento de VIH: Recomendaciones para EU Embarazadas: Cernimiento rutinario durante el cuidado prenatal Cernimiento Opt-out, no se necesita consentimiento aparte Repetir durante el 3er trimestre en areas con alta prevalencia (>1%) o instalaciones con 1/1,000 pruebas positivas Infantes: Prueba rápida en los infantes de madres sin cernimiento para facilitar profilaxis antiviral

16 Pruebas rápidas de VIH Facilitará el diagnóstico a personas que no saben que tienen el VIH Un resultado reactivo se considera preliminar y debe ser confirmado Muchos países utilizan dos tipos de pruebas rápidas como protocolo Gran utilidad durante el parto

17 Pruebas rápidas en PR Issues con la ley que reglamenta las pruebas de laboratorio Se enmendó la ley para permitir las pruebas rápidas en diversos escenarios

18 Patrón de nacimientos en mujeres con VIH antes y después de la disponibilidad de HAART A. Sharma, Minkoff et al Am J Obstet Gynecol 2007;196:541 Tasa de nacimientos vivos por 1,000 persona/yr N= 2,488 HIV+ vs. 974 HIV- La tasa de nacimientos vivos en EU aumentó en 150% en mujeres VIH+ luego de la disponibilidad de HAART comparado con 5% en las VIH- (P=.001) El aumento fue mayor en mujeres mayores de 35 años (P=.02), y con mayor educación (secundaria vs no P=.05)

19 Modos de transmisión El VIH se puede transmitir de madre a infante durante el embarazo, el parto o la lactancia. La mayor proporción de transmisión ocurre durante el parto (90-95%) La lactancia aumenta el riesgo de transmisión en un 16% y este riesgo se acumula con el tiempo Es importante por lo tanto que toda mujer que va a lactar tenga una prueba reciente de anticuerpos para el VIH

20 Mecanismos de acción (ARV) Inhiben la replicación viral y reducen la carga viral en los diferentes tejidos (tracto genital, plasma, leche materna) Tratamiento Pre-exposición/profiláctico del feto durante el embarazo con las drogas que cruzan la placenta Tratamiento Post-exposición del infante luego de nacido

21 Consideraciones en la decisión de la terapia antiretroviral en el embarazo Terapia individualizada: Por edad gestacional Recomendaciones de las guías Eficacia conocida de las diferentes combinaciones Efectos conocidos o desconocidos de los medicamentos en el embarazo, y el feto Rsistencia viral

22 Parejas sero-discordantes Se recomienda consulta con expertos para asistencia reproductiva de parejas sero-discordantes Cernimiento de ETS antes de intentos de embarazo En parejas con mujer HIV+/hombre HIV- lo mas seguro es la inseminacion artificial incluyendo la autoinseminación En parejas mujer HIV-/hombre HIV+ se debe considerar preparación de muestra de semen con inseminación intrauterina (IUI), IVF, intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Se recomienda ART en la pareja HIV+ si se busca un embarazo sobre todo si los CD4 <550, se debe esperar a la máxima supresión No hay información para recomendar PrEP en estos casos

23 Citología cervical (Pap) en mujeres con VIH Se recomienda repetir en 6 meses inicialmente Puede ser anual si los CD4 >500 No hay recomendaciones específicas sobre la prueba de VPH Un Pap anormal se evalúa por colposcopía y biopsia lo antes posible La correlación entre la citología, la colposcopía y las biopsia es alta * El riesgo de displasia en los resultados de ASC-US es mayor (15%)** Las lesiones tienden a ser multi-focales. *Anderson, JR, Paramsothy, P, Heilig, C, et al. Accuracy of Papanicolaou test among HIV-infected women. Clin Infect Dis 2006; 42:562. **Wright, TC, Moscarelli, RD, Dole, P,et al. Significance of mild cytological atypia in women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 1996; 87:515

24 High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference Vienna, Austria July 2010 Zorrilla C.D. 1,2, Scorsone A.M. 1,4, Tamayo-Agrait V. 1,2, Ortiz-Martínez A.P. 4,5, Febo- Vázquez I. 1,2, Piovanetti P. 1, Yamamura Y. 2,3, Venegas-Ríos H. 4 (NCRR) 5 U54 RR and (NIMH) 1R25MH % Prevalencia de HPV en 192 mujeres con VIH: CEMI 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 53.10% 31.80% 44.80% 23.40% 0.00% General Prevalence HPV-HR HPV-LR Both (HPV-HR and HPV-LR)

25 Distribución de infección por HPV en mujeres viviendo con el VIH (n=192) CEMI High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference

26 Prevalencia de serotipos de riesgo (CEMI) High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference

27 Vacuna Gardasil Se recomienda su uso, aunque no se ha demostrado su eficacia en VIH. Aprobada también para la prevención de cáncer anal Cáncer Invasivo de cervix El cáncer invasivo de cérvix es una de las condiciones que definen SIDA. Responde menos a tratamiento. Hace metástasis a lugares poco usuales. Tiene más riesgo de recurrencia.

28 Cáncer anal en mujeres con VIH Nuevos casos en los EU (2008): 5,070 (3,050 en mujeres) La prevalencia de VPH en el tracto anal en mujeres VIH + es de un 60-80% (vs 15-20% en la población general) El ACOG recomienda cernimiento con citología anal cada 2-3 años 16% de citologías anormales en mujeres con VIH (vs 4% en mujeres negativas) 9% con displasia severa Las pacientes con citología anormal deben ser referidas para anoscopía de alta resolución (HRA)

29 Métodos anticonceptivos para la mujer infectada con el VIH Métodos de barrera Anticonceptivos orales (hay interacciones con ARVs, se recomienda método adicional) Ortho-Evra (parcho semanal) Nuva Ring (anillo vaginal) Contraceptivos Inyectables (Depo- Provera): información contradictoria sobre interacción con ARVs Dispositivos intrauterinos: evaluar factores de riesgo para ETS Esterilización quirúrgica

30 Métodos contraceptivos y el VIH Los métodos hormonales pueden aumentar el riesgo de VIH en mujeres de alto riesgo Información conflictiva sobre contraceptivos hormonales y progresión de enfermeded: 2 estudios con 370 mujeres no encontraron impacto mientras que otro estudio con mujeres sin terapia encontró progresión con contraceptivos orales (13.2/100 mujeres años), comparado con el IUD Cu7 (8.6/100 mujeresaños); HR:1.5; 95% CI ) Los no-nucleósidos e inhibidores de proteasa alteran el citocromo P450, y pueden afectar los niveles de estradiol y progestágenos y afectar la eficacia de los anticonceptivos orales En general las mujeres con VIH pueden usar todos los métodos reversibles. Heikinheimo O, Lahteenmaki P; PMID: [PubMed - in process] Hum Reprod Update Mar-Apr;15(2): Epub 2008 Nov 1

31 Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC s Antiretroviral Interaction Recommendation Delavirdine Efavirenz Nevirapine Amprenavir Atazanavir Ethinyl estradiol levels may increase 37% increase in ethinyl estradiol No interaction with depomedroxyprogesterone Approximately 20% decrease in ethinyl estradiol No interaction with depomedroxyprogesterone Increase in ethinyl estradiol and norethindrone levels observed with amprenavir; 20% decrease in amprenavir levels 48% increase in ethinyl estradiol AUC, 110% increase in norethindrone AUC Clinical significance unknown Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Do not coadminister; use alternate method of contraception Use lowest effective dose or alternative methods

32 Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC s Antiretroviral Interaction Recommendation Darunavir/ritonavir Fosamprenavir Indinavir Potential decrease in ethinyl estradiol Increase in ethinyl estradiol and norethindrone levels observed with amprenavir; 20% decrease in amprenavir levels 26% increase in norethindrone; 24% increase in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Do not coadminister; Use alternate method of contraception No dose adjustment Lopinavir/ritonavir 42% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Nelfinavir 18% decrease in norethindrone; 47% decrease in ethinyl estradiol; no interaction with depomedroxyprogesterone Use alternative or additional method of contraception if using oral contraceptives Ritonavir 40% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method of contraception Saquinavir No data No data Tipranavir/ritonvir Approximately 50% decrease in ethinyl estradiol C max Use alternative or additional method of contraception