LEUCEMIAS AGUDA Hematologia Clinica 2012

Transcripción

1 LEUCEMIAS AGUDA Hematologia Clinica 2012

2

3

4

5

6 Los transtornos mieloides clonales se producen por una mutación del ADN: en una célula troncal pluripotente o en un progenitor muy precoz La alteración a veces es evidente en un análisis citogenético y las mismas pueden producir: La expresión de genes de fusión que codifican proteínas de fusión que son oncogénicas. La sobreexpresión de genes que codifican moléculas fundamentales para el crecimiento celular. Infraexpresión de genes que codifican moléculas fundametales para el control de la muerte celular programada.

7 Mecanismos de leucemogénesis Stem Cell Progenitor Mieloide Clase I Defectos en la proliferación y sobrevida Clase II Defectos en la diferenciación Alteraciones Mieloproliferativas Crónicas Leucemias Agudas TKs desreguladas Alteración de factores de transcripción

8 Leucemias Agudas: Clasificación Leucemia Aguda no Linfática de diferenciación mínima (M0) inmadura (M1) con maduración (M2) promielocítica (M3) mielomonocítica (M4) monocítica (M5) eritroleucemia (M6) megacariocítica (M7) Leucemia Aguda Linfática pre B precoz pre B B T Bifenotípica Indiferenciada

9 Epidemiología. Etiología. Incidencia de las LA en la población general: 1-3 casos cada habitantes por año. Ligero predominio en el sexo masculino. Leucemias agudas linfoides en el adulto son el 15-20% de las LA. Leucemias agudas mieloides, aumenta su incidencia exponencialmente con la edad: menos de 1 caso/ /año en menores de 30 años a 14 casos/ /año a los 75 años.

10 Etiología. La etiología de las LA es desconocida. Factores asociados? Factores genéticos. Enfermedades congénitas. Factores externos: radiación Factores químicos No se ha demostrado etiología viral.

11

12 Manifestaciones clínicas. Leucemia aguda mieloide FALLO MEDULAR INFILTRACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS.

13 Manifestaciones clínicas. La infiltración medular Citopenias 80%Pacientes ANEMIA (Variable) 80-90% TROMBOPENIA PÚRPURA A CID ). HEMORRAGIAS (Desde LEUCOCITOS: Normales,Aumentados o Disminuidos. (Neutropenia) Fiebre

14 Infiltración Leucémica Cutánea----10% LMA (M4 Y M5). Infiltración Meningea, Solo en el 1% de Las LMA, Frecuentes en las recaidas (3%) Sobre todo en las M5. Hipertrofia gingival, sobre todo en las M5 (25-50%) Linfadenopatias y Visceromegalia en 10-25% de los casos. Hiperuricemia.

15 Leucemia mieloide aguda. (AML) LMA generalmente aparecen de novo Una minoría de casos son secundarios a quimioterapia o radioterapias previas. Pueden ser la culminación de un MDS o síndrome mieloproliferativo.

16 Un modelo de heterogeneidad LMA que postula que el evento leucemogénico ocurre en la stem cell primitiva, incrementando su autorrenovabilidad y suprimiendo la diferenciación normal. Hematology 2001;2001:

17 Patogénesis AML es el resultado de una mutación de una célula progenitora o de una célula más diferenciada. 80% de la mutación es el resultado de una translocación (reordenamiento de una región crítica de un protooncogen). Los genes de fusión, elaboran proteínas aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula.

18 Esta proteína que es un factor de trascripción y altera la diferenciación, la velocidad de crecimiento y sobrevida de los progenitores. En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias.

19 El diagnóstico de las leucemias es un procedimiento multipuntual y típicamente el primer punto del mismo consiste en el examen morfológico de la sangre periférica y la médula ósea.

20 MO Celular % de EB s/ el total de celulas nucleadas EB < 50% EB >50% % de blastos s/ el total de cèlulas nucleadas % de blastos s/ el total de celulas no eritroides Blastos >30% Blastos < 30 % Blastos <30% Blasto >30% M1 a M5 o M7 SMD M6

21 Métodos diagnósticos de importancia Morfología. Tinción de Romanowsky Diferenciación de blastos, maduración celular y reconocimiento de signos displásicos. Citoquímica. Mieloperoxidasa, Sudan Black B, esterasas, para determinar linajes involucrados. Citogenética. Detectar anormalidades cromosómicas,incluyendo aquellas de importancia pronóstica. Inmunofenotipo. Definir linaje de los blastos: mieloide, linfoide, bifenotípico.

22

23 Reacción n citoquímica Se define como aquella que por el empleo de uno o más reactivos químicos aplicados a la célula, en condiciones definidas, determina la formación de productos coloreados, insolubles, no difusibles, que permiten el reconocimiento microscópico de sustancias o grupos químicos definidos en su real ubicación citológica.

24 Finalidades Reconocimiento y diagnóstico celular y con ello el diagnóstico de la patología. LEUCEMIAS AGUDAS: PAS MIELOPEROXIDASA (MPO) SUDAN ESTERASAS ESPECÍFICAS Y NO ESPECÍFICAS.

25 Citoquímica de las células c normales.

26 Métodos diagnósticos de importancia RT-PCR cuantificación de células tumorales, permite determinar el número de copias del gen en cuestión. Útil en ERM Fluorescence In-Situ Hybridisation Puede detectar cambios de ploidías, translocaciones y deleciones en metafase e interfase nuclear. Histología-Biopsia-Inmunohistoquímica.

27

28 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo Antígenos de diferenciación: : antígenos cuya expresión n sobre la membrana celular depende del estadío o madurativo o diferenciación n celular. Se identifican con las siglas (CD) Inmunofenotipo:: conjunto de antígenos de diferenciación n expresados por la célula c y que se utilizan para clasificarla.

29 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo No existen antígenos de diferenciación específicos de células leucémicas. Existen antígenos de diferenciación preferentemente asociados lineas celulares.

30 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo Estudio por citometría de flujo permite determinar el inmunofenotipo celular. El inmunofenotipo de las células malignas generalmente es similar al de las células normales en algún estadío madurativo pero frecuentemente presenta aberraciones

31 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo Aberraciones 1- Infidelidad de linaje. 2- Sobreexpresiones antigénicas. 3- Asincronismos madurativos

32 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo APLICACIONES DEL INMUNOFENOTIPO Leucemias agudas: Asignación de linaje celular- clasificación. Identificación de estadío madurativo. Detección de aberraciones antigénicas. Útiles en la determinación de enfermedad residual mínima.

33 Métodos diagnósticos de importancia Inmunofenotipo VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS MARCADORES INMUNES LINAJE MAYOR INTERMEDIO MENOR LINFOIDES-B CD22 m/c CD79a m/c Ig mu m/c CD19 CD20 TdT LINFOIDES-T CD 3c/m TCR c/m CD2, CD5 CD7 TdT CD7 MIELOIDES MPO CD13, CD33,CD65,CD117 CD15,CD14,CD11b

34

35 Clasificación FAB de las Leucemias agudas mieloides M 0 Mieloblástica aguda con mínima diferenciación mieloide. M 1 Mieloblástica aguda sin maduración. M 2 Mieloblástica aguda con maduración. M 3 Promielocítica. M 4 Mielomonocítica aguda. M 4 Eos. Mielomonocítica aguda (var. Con eosinofilia) M 5a Monoblástica aguda. M 5b Monocítica. M 6 Eritroleucemia. M 7 Megacarioblástica.

36 El evento leucemogénico ocurre a distintos niveles del linaje comprometido Hematology 2001:

37 Subtipo denominaciòn % Blastos MO M1 M2 Mieloblastica c/minima diferenciaciòn Mieloblastica sin maduraciòn Mieloblastica c/maduraciòn > 30% M3 Promielocitica >30% promielo citos M3V Promielocitica variante Componete granulocitico >90 <10 <10 30 a 89 >10 <20 idem Componente monocìtico

38

39

40

41

42 Leucemias agudas mieloide con mínima m diferenciación n (M0) Morfología: Blastos muy indiferenciados, agranulares, citoplasma abundante con basofilia variable. Ocasionalmente configuración monocitoide Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O negativa. Mieloperoxidasa al M E positiva.(3%) Inmunofenotipo: Ac. Anti mieloperoxidasa +/-en el 50% de los casos y/ó CD13+ ó DC33+. Ag Linfoides específicos negativos. LMA con mínima diferenciación (FAB M0)Blastos indiferenciados. Citogenética: Sin anomalias específicas.

43

44

45 Leucemias agudas mieloide sin maduración n (M1) Morfología: Blastos agranulares (tipo I) o escasamente granulares (tipo II) de núcleo redondeado, cromatina laxa con varios nucleolos. En algunos casos bastones de Auer (generalmente únicos). Elementos monocíticos en menos del 10% de todas las células medulares. Citop. Escaso hialino ó debil/ basófilo.más del 90% infiltración de blastos en MO Citoquímica: Mieloperoxidasa al M O positiva (más del 3%) Inmunofenotipo: Ac. Anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b + Un 10 % son TdT y/ó CD7 + (aberrante). Citogenética: Sin anomalias específicas; 2% t(9;22) Molecular: Reordenamiento del gen EVI-1. Reordenamiento del gen MLL1. LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

46

47

48

49 Leucemias agudas mieloide con Promielocitos anormales y granulocitos displásicos. maduración n (M2) Morfología: Blastos 30 a 89%. Promielocitos a polimorfonuclear maduro 10 %. Células monocíticas en menos de 20 %. Frecuentes bastones de Auer. Eosinofilia menos del 10%. Citoquímica: Mieloperoxidasa +. Sudán +. Inmunofenotipo: Ac. anti MPO +, CD13+, CD33+, CD11b +, CD Frecuentemente CD 19+, CD56+, CD 2+, CD 7 +. Citogenética: t(8;21)(q22;q22) pérdida de cromosoma sexual. t(6;9)(p23,q34) Molecular: Gen Híbrido AML 1-ETO Gen Híbrido DEK- CAN. LMA con maduración (FAB M2) M.O esterasas combinadas. La coloración azul confirma la maduración granulocítica (cloroacetato esterasa)

50

51

52

53 M 2 t(8;21): Médula, MGG. M2. Blastos con regiones del aparato de golgi prominentes. Un largo basto de Auer. Note Eosinófilos anormales. t(8;21): Médula, MGG. Sudan Black B stain. Note intensa tinción de los blastos. Intensa tinción de las células en maduración y de los gránulos eosinófilos anormales.

54 Leucemias aguda promielocítica. (M3) (5-10% LMA) Morfología: = 30% de promielocitos atípicos. Variantes hipogranular, hipergranular, con granulación basófila y con citoplasma basófilo. Múltiples bastones de Auer, astillas. Núcleo hendido, bilobulado. Citoquímica: Mieloperoxidasa +++. Inmunofenotipo: Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, DR - CD En la forma hipogranular CD 2+. Citogenética: t(15;17)(q22;q12 ó 21) y otras. Leucemia aguda promielocítica hipergranular. (FAB M3): Médula ósea. MGG. Dos células mostrando múltiples bastones de Auer. Molecular: Gen Híbrido PML/RAR

55

56

57

58 LM 3 LAP hipergranular. (M3): MO coloración MPO. Intensa coloración citoplasmática. Múltiples bastones de Auer. (M3) hipergranular: Bone MO cloroacetato esterasa. La intensa coloración confirma la maduración después del estadío de blastos. Note múltiples bastones de Auer. Variante hipogranular (M3v): MO. MGG. Núcleos bilobulados, citoplasma basófilo agranular.

59

60 LMA M 3

61

62

63

64 RA RA RA RA Leucemia Promielocítica Aguda In APL with PML-RAR, En LPA higher con (phamacological) PML-RAR, mayor concentración concentrations (dosis of RA farmacológica) are needed de to AR detach es necesarias the HDAC para complex separar (variant el translocations complejo represor are insensitive) RA Sin3 N-cor RA RAR HDAC PML Bloqueo de la transcription Transcripción block Grignani F. et al., Nature 1998

65 -M4 Mielomonocitica aguda >30% >20% >20% M4 EOS M5a Mielomonocitica aguda c/eosinofilos Monoblastica aguda >30% >30% <20% >80% monoblastos M5b Monocìtica >30% <20% <80% monoblastos M6 Eritroleucemia >30% de mieloblastos >50% EB M7 Megacarioblàstica >30%

66 Leucemias aguda mielomonocítica. (M4) LMA, mielomonocítica (FAB M4): MO MGG. Note variación en el tamaño de los blastos y relación núcleo citoplasma. Morfología: Mieloblastos = 30%. Bastones de Auer. Monoblastos y elementos monocitoides = 20%. Variante morfológica con eosinofilia y células híbridas y variante con basófilos. Citoquímica: Mieloperoxidasa +, esterasas específicas +, Eo cloroacetoesterasa +. Inmunofenotipo: Ag mieloides y monocíticos + Ac.anti MPO +, CD13+, CD33+, CD 14 +,CD 15 +,CD4. CD2 + en variante con Eo HLADR+++ Citogenética: inversión del 16 (q13;q22) M4 Eo t(16;16)(p13;q22),etc. Molecular: Reordenamiento Gen MLL Gen Híbrido CBF/MYH 11 en Eo LMA, Mielomonocitica, tinción de esterasas combinada. Componente granulocítico azul (cloroacetoesterasa).componente monocítico marrón.

67

68

69 M 4 Eo Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos eosinófilos y preeosinófilos de características tintoriales basófilas (prominentes negro azulados).

70

71 M 4 Eo Inv(16), (FAB M4EO). Médula ósea. MGG. Leucemia Mielomonocitica con eosinófilos anormales y células con gránulos prominentes negro azulados. En general en s.p no hay eosinofilia, sólo se aprecia en MO.

72

73

74 LMA M 4

75

76 Leucemias aguda monocítica. LMA, monocítica (FAB M5): M O. MGG. Monoblastos grandes con núcleo central y abundante citoplasma. (M5) Morfología: Infiltración por elementos de la serie monocítica, mas o menos diferenciados. Variante morfológica 5a y 5b (otras variantes).monoblastos con citoplasma gris-pizarroso, seudópodos hialinos y núcleo redondo. Promonocitos y monocitos con núcleo plegado. Mb en proporción menor al 10% Citoquímica: Esterasas específicas inhibidas por fluroruro positivas Mieloperoxidasa +/-. Inmunofenotipo: CD13+, CD33+, CD 14+,CD4+, CD68+, HLA-DR + Citogenética:Reordenamiento 11q(23),t(8,16)(p11;p13) t(8;21)(q22;q22) etc. Molecular: Reordenamiento Gen MLL, gen PLAT, gen híbrido MOZ/CBP. LMA monocítica (FAB M5):M O tinción de esterasas combinada. Monoblastos teñidos marrones (esterasa no específica). Un neutrófilo azul (cloroacetoesterasa).

77

78

79 LMAM5a

80

81

82 LMA:M5b

83

84

85 LMA:M5

86

87 LMA:M5

88 Leucemias aguda mieloeritroide. LMA, eritroide (FAB M6): M O. Coloración MGG. La mayoría de las células son precursores eritroides anormales. (M6) Morfología: Serie eritroblástica en proporción igual o superior al 50% del total de células medulares. Mieloblastos tipo I y II en proporción igual o superior al 30% de todas las células no eritroides. Bastones Auer ocasionales. Habitual dishemopoyesis trilínea. LAM6 variante, más de 80% de proliferación eritroide con o sin hiato. Citoquímica: Eritroblastos PAS + en mazacotes, eritrocitos difuso. Inmunofenotipo: CD71+, Glicoforina A. Citogenética: Anomalías cromosómicas 5,7,8,21. Cariotipos complejos. Molecular:? LMA, eritroide (FAB M6): M O. coloración PAS. Todos los precursores contienen glucógeno, nunca presente en los precursores eritroides normales.

89

90

91

92

93

94 LMA:M6

95

96

97 LMA:M6

98

99

100 LMA:M6

101

102 LMA:M6 Reacciòn de PAS

103 Leucemias aguda megacarioblástica. (M7) Blastos con cromatina densa y citoplasma reticulado. Blastos CD61 positivo. Morfología: blastos de aspecto muy pleomorfo, gran variabilidad de tamaño, citoplasma basófilo, a veces con mamelones, aspecto seudolinfoide. Intensa fibrosis medular. Rara vez se observa desprendimiento plaquetario. Dishemopoyesis trilínea muy frecuente. Incide en niños con S. Down y en individuos con SMD previo o mielofibrosis idiopática, o fase terminal de LMC. Citoquímica:Perox. Negativa, PAS granular.perox por ME +. Inmunofenotipo:IIIa-CD61+,IIb/IIIa- CD41+,CD34-;TDT- Marcadores linfoides-, CD7 +. Citogenética: -7,+8, inv. 3. Forma asociada a síndrome de Down. LMA megacarioblástica:m.ósea coloración trephine H&E. Megacariocitos pequeños atípicos, fibrosis y megacarioblastos con núcleo denso.

104

105

106

107 LMA: M7

108 LMA: M7

109 Inmunocitoquimica anticuerpo CD 41

110 Clasificación n de la WHO de neoplasias hematológicas Clasificación de enfermedades malignas incluidas linfoides, mieloides, histiocíticas y mastocíticas.

111 De la clasificación n FAB a.la a WHO FAB 1976 : basada en Morfologia y citoquimica FAB 1986 : basada en Morfologia,inmunotipificación FAB 2001: basada en Morfologia inmunotipificación Citogenética y presentación clinica FAB 2001: basada en Morfologia inmunotipificación Citogenética,presentación clinica biología molecular

112

113

114

115

116 Leucemia Mieloide aguda LMA con translocaciones citogeneticas recurrentes. LMA con t(8;21)(q22;q22), Morfología específica. Fusion genes AML1/ETO detectable por RT-PCR LMA con t(15;17)(q22;q11-12), Leucemia aguda promielocítica y variantes, morfología específica. Fusion genes PML/RAR-alpha detectable por RT-PCR

117 Leucemia Mieloide Aguda LMA AML con translocaciones citogenéticas citogeneticas recurrentes. t(8;21):m O. MGG (FAB M1). t(8;21): M O. MG.(FAB M2).

118

119 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) LMAcon translocaciones citogenéticas recurrentes. LMA con inv(16)(p13q22) o t(16;16)(p13;q11), con anormales eosinobasofilos y eosinofilos, morfología específica. Fusion genes CBF /MYH1 1X detectable por RT-PCR LMA con 11q23 anormalidades, sin morfología específica. MLL fusion genes detectable por RT-PCR Esdudios sistemáticos demuestran que un número importante de estas translocaciones se pierden en el estudio citogenético de metafases. 1,2 1. Langabeer SE, Walker H, Gale RE et al. Br J Haem 1997; 96: Langabeer SE, Walker H, Rogers JR et al. Br J Haem 1997; 99: 925-8

120 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) LMAcon translocaciones citogenéticas recurrentes. LMA prom. hipergranular (FAB M3): M O MGG Inv(16), (FAB M4EO). M O. MGG.

121 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) LMA con displasia multilinage Dos subcategorías: 1. Con mielodisplasia previa. 2. Sin mielodisplasia previa. Requiere la presencia de: Diseritropoyesis: Celulas multinunucleares, defectuosa hemoglobinización, PAS positividad, cambios siderblásticos. Disgranulopoyesis Citoplasma hipogranular, pseudo-pelger-huet, binuclearidad, gránulos pseudo-chediak-higashi Dismegacariopoyesis Hiper- or hipo-lobulación nuclear, megacariocitos mononucleares pequeños, micromegacariocitos, megacarioblastos.

122 Leucemia Mieloide Aguda. LMA con displasia multilinaje LMA con displasia multilinage: MO. MGG. Note:pequeño megacariocito mononuclear y Neutrofilos hipogranulares y mal segmentados. LMA con displasia multilinage: MO. MGG Diseritropoyesis y neutrófilos hipogranulares.

123 Leucemia Mieloide Aguda (LMA) Subcategorias LMA Terapia-relacionada. Relacionada con agentes alquilantes y radioterapia Relacionada con los inhibidores de la topoisomerasaii Otros tipos Usualmente muestran displasia granulocítica y displasia común trilínea.citoquímica debilmente + Puede estar precedida por una fase de Mielodisplasia. Frecuentemente muestra anormalidades cariotipicas. Médula ósea puede ser normo y hipocelular. Poca respuesta a quimioterapia intensiva.

124 Leucemia Mieloide Aguda. LMA terapia relacionada. LMA relacionada con agentes alquilantes: sangre periférica. Tinción de MGG. Neutrófilos displásicos, Blasto grande e indiferenciado.

125 Leucemia Mieloide Aguda LMA not otherwise categorised* * Este grupo de casos es clasificado por morfología y citoquímica solamente, y corresponde a los subtipos FAB M0, M1, M2, M4, M5, M6, and M7 con la adición de la nueva categoría Leucemia aguda basófila.

126 Leucemia Mieloide Aguda AML not otherwise categorised LMA, basofila: Médula Osea MGG. Basófilos anormales agranularescon núcleo bizarro con escasa segmentación nuclear. Leucemia aguda basófila:méduala ósea teñida con azul de toluidina. Tres basófilos anormales mostrando coloración roja brillantemeta cromática.

127 Anemia: Sígnos y síntomas palidez,fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea. Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías. Neutropenias: Exámen físico: fiebre, infecciones de piel, faringe, cavidades paranasales etc. hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías. Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocítica sarcoma granulocítico.

128 Laboratorio Aumento del ácido úrico y LDH. Alteraciones electrolíticas: Na :aumentado por diabetes insípida K : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis tumoral. Determinación de función renal: creatinina. Determinación del estado nutricional. Determinación del grupo y RH. Determinación de función cardiaca y pulmonar.

129

130

131

132

133 Leucemia Mieloide Aguda. Factores pronósticos en LMA 1,2 Edad Por encima de 50 años la velocidad de remisión completa cae progresivamente. Citogenética Tres grupos de riesgo definidos: Buena respuesta: pacientes con t(8;21), t(15;17) e inv/t(16) Respuesta intermedia: Normal, +8, +21, +22, 7q-, 9q-, anormal 11q23, todos los otros. pobre respuesta: pacientes con -7, -5, 5q-, abnormal 3q y cariotipos complejos. 1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92:

134 Leucemia Mieloide Aguda. Respuesta al tratamiento. Factores pronósticos en LMA 1,2 Pacientes con >20% blastos en la médula después del primer ciclo de tratamiento tienen cortas remisiones y poco promedio de sobrevida. LMA secundaria Pacientes con LMA seguida a quimioterapia o mielodisplasia tienen pobre respuesta. Mielodisplasia trilínea Baja remisión. 1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92:

135 Leucemia Mieloide Aguda. Quimioterapia intensiva Pacientes < 55 años: 80% remisiones Pacientes > 55 años: progresiva reducción en la velocidad de remisión. Transplante Stem cell Tratamiento y pronóstico de LMA 1,2 Autologo y allogeneico reduce la velocidad de recaída. IMPORTANCIA DE LA CITOGENÉTICA PARA EL PRONÓSTICO EN CHICOS Y ADULTOS grupo de buen pronóstico 91% remisiones, 65% sobrevida a los 5 años. 1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999;107: Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92:

136 Leucemia Mieloide Aguda. Pronóstico Intermedio Tratamiento y pronóstico de LMA 1,2 86% remisiones, 41% sobrevida a los 5 años Pronóstico malo 63% remisiones, 14% sobrevida a los 5 años. >20% blastos en M. O después del primer ciclo de tratamiento. Confiere mal pronóstico. 1. Wheatley K, Burnett AK, Goldstone AH et al. Br J Haem 1999; 107: Grimwade D, Walker H, Oliver F et al. Blood 1998; 92:

137 LMA M3 (PROMIELOCÍTICA TICA) Descripción en 1957; antracíclicos en 1973; ATRA en 1988 Es posible la cura de la mayoría de los pacientes en base al tto con ATRA + antraciclinas para inducción y consolidación y el mantenimiento basado en ATRA. Con esto 90-99% de RC y 85% de SVG a 3 años No trasplante en 1º RC (salvo raros casos con persistencia de enfermedad mínima residual al final de la consolidación). Sí trasplante (autólogo si PCR negativa en MO) en 2º RC

138 LMA Inducción: Citarabina + Mitoxantrona Intensificación con altas dosis C + M Con citogenético favorable: quimio convencional. Citogenético riesgo intermedio: controvertido Citogenético desfavorable: alotrasplante.

139 SITUACIONES ESPECIALES. 1.- FIEBRE E INFECCIONES 2.-SÍNDROME DE LISIS TUMORAL HIPERLEUCOCITOSIS. HIPERURICEMIA- HIPERPOTASEMIA-HIPOCALCEMIA HIPERFOSFATEMIA 3- HEMORRAGIAS. TROMBOCITOPENIA (PQ MENOR A 20000) CID- M3 INFECCIONES.

140

141

142

143 Leucemia mieloide aguda LMMA-M1 Observaciones En el dispersograma DIFF, los puntos se extienden desde el área de linfocitos y monocitos hacia zonas de mayor fluorescencia lateral (indicado por la flecha anaranjada), lo que sugiere la aparición de blastos. En el dispersograma IMI aparecen muchos puntos rojos en la zona donde la radiofrecuencia (RF) es baja (indicado por la flecha verde), lo que sugiere la presencia de blastos (77.5% medido por el método manual de conteo diferencial).

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154 Figure 1. Blasts may appear relatively undifferentiated Megacarioblastica Maslak, P. ASH Image Bank 2005;2005: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

155 Figure 2. Some blasts appear to have cytoplasmic blebs Megacarioblastica Maslak, P. ASH Image Bank 2005;2005: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

156 Figure 3. This blast appears to be shedding platelets - a clue to the lineage of the cell megacarioblastica Maslak, P. ASH Image Bank 2005;2005: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

157 Figure 1. Pictured is a blast from a patient with AML Maslak, P. ASH Image Bank 2005;2005: Copyright 2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

158 Figure 1. A type I myeloblast has a large nuclus with prominent nucleoli Maslak, P. ASH Image Bank 2003;2003: Copyright 2003 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

159 Figure 1. Type II myeloblasts have less than 20 granules in the cytoplasm Maslak, P. ASH Image Bank 2003;2003: Copyright 2003 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

160 Figure 3. Small number of granules are clustered in the cytoplasm of this myeloblast Maslak, P. ASH Image Bank 2003;2003: Copyright 2003 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

161 Figure 1. Sudan Black positivity is demonstrated in the blasts of a patient with AML (Sudan Black, 400x) Maslak, P. ASH Image Bank 2002;2002: Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

162 Figure 2. The lineage of the blasts may be difficult to assess based solely on morphology monocitica Maslak, P. ASH Image Bank 2004;2004: Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

163 Figure 2. The size of the granules can vary in the immature basophils LAbasofila Maslak, P. ASH Image Bank 2003;2003: Copyright 2003 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

164 Figure 2. At higher magnification of the cells shown on the previous slide, the nuclear convolutions are more apparent. Promielocitica hipogranular Lazarchick, J. ASH Image Bank 2004;2004: Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

165 Figure 1. Peripheral blood smear showing anisocytosis, erythroblasts with double or bilobed nuclei, and myeloblasts with distinct nucleoli (Wright's stain) Eritroleucemia Saito, T. et al. ASH Image Bank 2004;2004: Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

166 Figure 2. Bone marrow smear showing a dense admixture of myeloblasts and erythroblasts, one of which is binucleated (Wright's strain) Eritroleucemia Saito, T. et al. ASH Image Bank 2004;2004: Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

167